Perkütan Çift Lümenli Kanül Sağ Ventrikül Destek Cihazının Takılması, Bakımı ve Çıkarılması

Mevcut protokol, perkütan çift lümenli sağ ventrikül destek cihazının ayrıntılı bir tanımını sağlar ve cihazın güvenli bir şekilde implante edilmesi, yönetilmesi ve çıkarılması ile ilgili adım adım talimatları gösterir. En önemli tek merkezli deneyimlerden birinden kaynaklanan kullanımı ve komplikasyonların giderilmesi hakkında rehberlik de dahil edilmiştir.

Sağ ventrikül (RV) şoku, klasik olarak yüksek santral venöz basınç (SVP), normal-düşük pulmoner arter (PA) ve pulmoner kapiller kama basınçları (PCWP) ile karakterizedir ve tedavi edilmediği takdirde dünya çapında önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. RV şokunun tedavisi için tedaviler, tıbbi yönetimden dayanıklı veya perkütan mekanik dolaşım desteğine (MCS) kadar uzanır. 2014 yılında Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kullanım için onaylanan perkütan bir sağ ventrikül destek cihazı (pRVAD) olan benzersiz bir MCS cihazı, RV'yi ekstrakorporeal mekanik destekli tek, çift lümenli bir kateter aracılığıyla geçici olarak boşaltarak çalışır ve kanı sağ atriyumdan (RA) ana PA'ya şant etme yeteneğine sahiptir. Başlangıçta venöz-venöz ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VV-ECMO) cihazı olarak onaylanmış olmasına rağmen, bu çalışma daha önce ayaktan VV-ECMO stratejileri tanımlandığı için RV desteğinin kullanımına odaklanacaktır. Kateter en yaygın olarak sağ iç juguler (IJ) venden PA'ya yerleştirilir ve harici bir pompaya bağlanır, bu da 5 L / dk'ya kadar akışa izin verir. Bu cihaz, perkütan, minimal invaziv yerleştirme ve çıkarma özelliği ve cihaz yerindeyken hastanın ambulasyonuna izin verme özelliği nedeniyle RV şokunun tedavisi için çekici bir seçim olabilir. Bu protokol, ekipmanı, hemodinamik etkileri, endikasyonları, kontrendikasyonları, komplikasyonları, literatürde şu anda mevcut olan araştırmaları ve cihazın nasıl implante edileceğine, yönetileceğine ve çıkarılacağına ilişkin adım adım talimatların yanı sıra cihazla ilgili en büyük, tek merkezli deneyimlerden birinden elde edilen kullanım ve komplikasyonların giderilmesine ilişkin rehberliği ayrıntılı olarak tartışır.

Sağ ventrikül (RV) yetmezliğine bağlı kardiyojenik şok (CS), yönetilmesi en zor kardiyak patolojilerden biri olmaya devam etmekte ve yüksek mortalite ve morbiditeye işaret etmektedir¹. RV yetmezliği ile sonuçlanabilecek üç ana patolojik durum vardır: miyokardiyal kontraktilite kaybı, hacim aşırı yüklenmesi ve aşırı basınç yükü². Kalp naklinden sonra, RV kasılma kaybı, miyokardit veya primer greft disfonksiyonunun neden olduğu miyokard iskemisi, enfarktüs veya iltihaplanmaya ikincil olabilir³. RV hacim aşırı yüklenmesi, sağ taraflı kapak yetmezliğine, şant veya yetersiz hacim eliminasyonuna (ör., böbrek yetmezliği) enteral veya intravenöz alıma^{göre 4}. RV basıncının aşırı yüklenmesi, RV yetmezliğinin en yaygın nedeni olan kötüleşen pulmoner hipertansiyon (pHTN), pulmoner stenoz, akut pulmoner emboli veya dekompanse sol taraflı kalp yetmezliğinden kaynaklanabilir⁵. Perkütan tedavi seçenekleri, RV CS tedavisi için temel dayanaklardan biri haline gelmiştir. Tıbbi tedavinin yanı sıra, RV yetmezliğini tedavi etmek için venöz-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO), açık/merkezi sağ ventrikül destek cihazı (RVAD), Impella RP, TandemHeart RV destek cihazı ve Protek Duo² dahil olmak üzere birden fazla cihaz mevcuttur.

Protek Duo, cihaz^{yerinde 6} iken ambulasyona izin veren çift lümenli kanüle sahip tek minimal invaziv perkütan RVAD'dir (pRVAD) ve RV CS'de RV'yi boşaltmak için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Başlangıçta bir venöz-venöz ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VV-ECMO) cihazı olarak onaylanmış olmasına rağmen, bu çalışma, ambulatuvar VV-ECMO stratejileri daha önce tanımlandığından, RV desteği için kullanımına odaklanacaktır⁷. RA'dan pulmoner artere (PA) kanı şönt ederek RV'yi boşaltır ve optimum RV desteğine izin vermek için oksijenatörlü veya oksijenatörsüz bir santrifüj akışlı ekstrakorporeal sürekli akış pompası takma seçeneğine izin verir. Cihaz, 2014 yılında Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından kullanım için ^{onaylanmıştır8}. 4,5-5 L/dk ^9,10'a kadar debi sağlayabilir. Çift lümenli kateter tasarımı, RA'daki proksimal giriş kanülü yoluyla kanı çeker ve esasen RV'yi atlayarak merkezi PA yoluyla dışarı atar.

Kanül, tel takviyeli bir gövdeye sahip iki farklı lümene sahiptir. Tek bir kanül içinde çift yönlü akış için iki eşmerkezli kanal, ekstrakorporeal destek sırasında eşzamanlı venöz drenaj ve kanın reinfüzyonuna izin verir. Cihazın proksimal kısmı ayrılır ve kablosuzdur, bu da kanül cihazının implantasyonu ve çıkarılması sırasında kan akışını önlemek için harici klemplemeye izin verir. Cihazın doğru konumlandırılması için kanül, yerleştirme derinliğini belirlemek için distal ve proksimal belirteçlerle işaretlenir. Distal belirteçler radyoopaktır ve kateterin sağ atriyum (RA) içindeki konumunu belirlemek için cihazın radyografik görüntülemede görüntülenmesine izin verir. İşaretlerle birlikte, kateterin distal ucunda ve orta kısmında fenestrasyonlar veya delikler vardır. Distal uçtaki altı yan delik, kanın kateterden PA'ya akmasına izin verir. Orta şaft delikleri, oksijeni alınmış kanın RA'dan katetere akmasına izin verir (Şekil 1). Bu tasarım, kardiyopulmoner baypas (CPB) gerektiren prosedürlerin sürekliliği boyunca cihazın ameliyat öncesi, sırası ve sonrası olarak kullanılmasını sağlar. Örneğin, cihaz tarafımızca izolasyonda veya dayanıklı bir sol ventrikül destek cihazından (LVAD) önce bi-ventriküler geçici desteğin bir parçası olarak kullanıldı. Daha sonra prosedür sırasında CPB için bir venöz drenaj kanülüne dönüştürüldü (iki uzvu devrenin venöz drenaj uzvuna bağlayan "Y" ile) ve daha sonra ameliyat sonrası RVAD desteği için RA/PA baypasına geri döndü. Ek olarak, kanül aynı zamanda hem RA hem de PA portlarına venöz drenaj uygulanarak LV distansiyonlu VA-ECMO ayarında sol ventrikül (LV) boşaltma/havalandırma için bir PA ventilasyonu olarak kullanıldı, yine CPB prosedürleri için hazırlık ayarında ve ardından RVAD desteğine dönüştürmede.

Şu anda 29 Fr veya 31 Fr olmak üzere iki boyut mevcuttur (Şekil 2). Bu kateterler, yerleştirme kolaylığını optimize etmek için tasarlanmıştır ve bu nedenle, cihazın distal kısmının tüm kardiyak yapılardan güvenli bir şekilde geçmesine izin vermek için konik bir tasarıma sahiptir. Spesifik olarak, 29 Fr, 16 Fr'ye ve 31 Fr, 18 Fr'ye incelir. Her iki boyut da aynı malzemelerden yapılmıştır. FDA'ya göre, her iki boyut da gerilme mukavemeti, yol bütünlüğü, bükülme yarıçapı ve hemoliz oranları açısından aynıdır. Kanül sertliği ve basınç-akış özellikleri açısından farklılık gösterirler, bu da kanül çapındaki bir değişiklikle beklenir. Farklılıklarına rağmen, işlevsel yeteneklerde eşdeğer oldukları belirlenmiştir. Daha büyük Fr boyutları tipik olarak optimal hemodinamik destek elde etmek için daha fazla kan akışına ihtiyaç duyanlar için kullanılır¹¹.

pRVAD'yi kullanmak için önemli bir gösterge, refrakter RV arızasıdır. Bu, LVAD yerleştirme sonrası RV başarısızlık durumunu, kardiyotomi sonrası durumu, akut miyokard enfarktüsü sonrası veya kalp nakli sonrası durumu^{içerir 12}. Bu cihaz genellikle diüretikler, inotropik ajanlar, vazopresörler ve pulmoner vazodilatörler gibi diğer tedavilerle birlikte kullanılır ve doğal RV'nin yeniden şekillenmesi için zaman tanırken bireysel bir optimal hemodinamik destek sağlar. Cihazın ayrıca yukarıdaki örnekte belirtildiği gibi şiddetli pHTN'de ve akut miyokardit^13'te kullanıldığı belgelenmiştir. Deneyimlerimize göre, pRVADin şiddetli pHTN kullanarak destekten başarılı bir şekilde sütten kesildik ve hastaneden taburcu olduk; bununla birlikte, bu tür vakalar nadirdir ve genel olarak, PA'lar içinde artan basınç göz önüne alındığında şiddetli hipertansiyon ortamında RVAD desteğinden kaçınılır ve bu nedenle PA'ların VA-ECMO (uzun süreli destek gerekiyorsa ambulatör stratejileri) veya mümkün olduğunda sol atriyum baypas konfigürasyonlarına RA ile dekompresyonu tercih edilir.

Pulmoner arter pulsatilite indeksi (PAPI), bu cihazla minimal invaziv tedaviden fayda görebilecek hastaları belirlemek için genel klinik değerlendirmede yaygın olarak kullanılır. PAPI, RV başarısızlığının derecesini ve varlığını değerlendirmek için doğrulanmış bir hemodinamik ölçümdür. Sistolik PA basıncı eksi diyastolik pulmoner basıncın merkezi venöz basınca (CVP) bölünmesiyle hesaplanır. PAPI'si 0.9'dan az olan hastalar RV desteği için düşünülmelidir¹³. Kardiyak güç çıkışı (CPO), RV destek tedavisinden fayda görebilecek hastaları ayırt etmek için PAPI ile hesaplanabilir. Ortalama arter basıncının kardiyak debi ile çarpılması ve 451'e bölünmesiyle hesaplanır. CPO 0.6'dan düşükse, RV yetmezliği tedavisi gerekebilir. CPO 0.6'dan büyükse, olası diğer tedavilerin yorumlanması ve tartışılması için yer vardır¹⁴. Bununla birlikte, çoğu kanıt, yukarıda belirtildiği gibi PAPI'nin 0.9'dan az olması durumunda RV tedavilerini önermektedir. Sonuç olarak, mekanik destek kararı, karar vermede değerli yardımcılar olarak bu nicel metriklerle yapılan klinik değerlendirmeye dayanmaktadır.

Bu mekanik dolaşım desteği (MCS) cihazının kullanımına ilişkin kontrendikasyonlar, mevcut iç juguler (IJ) ven darlığı veya trombozu, ciddi pulmoner stenoz ve cihazın güvenli bir şekilde yerleştirilmesini engelleyen önceki triküspit kapak replasmanı dahil olmak üzere herhangi bir ciddi vasküler veya sağ kalp obstrüktif patolojisini içerir¹¹. Akut süperior vena kava (SVC) sendromu olan bir olguda, uygun IJ Protek Duo yerleştirildikten sonra, alternatif bir destek stratejisine acil olarak yeniden yapılandırma gerekti. Triküspit kapakta ciddi darlık olmaması durumunda, triküspit kapak tamiri cihazın kullanımı için bir kontrendikasyon değildir. Pulmoner kapak replasmanı (PVR) bir kontrendikasyon değildir ve literatürde bu cihazın bir PVR¹⁵ içinde kullanımına dair birkaç rapor vardır. pRVAD kullanımına göreceli bir kontrendikasyon, bu prosedürle proksimal dal PA'larından birinin bağlanmasına bağlı bir pnömonektomi öyküsü ve PA kütüğünde tel veya kanül yaralanması veya RVAD akışı ile güdük üzerinde aşırı basınç endişesidir. Ek olarak, yaygın göğüs radyasyonu olan vakalarda, doku kanülün genişlemesine ve yerleştirilmesine izin vermeyebilir, bu da pRVAD yerleştirilmesini engeller.

Bu MCS cihazının kullanımıyla ilişkili çeşitli komplikasyonlar vardır. Cihazla RV şokunun tedavi edilmesiyle ilgili potansiyel bir risk, LV disfonksiyonunun veya daha önce tanınmayan bi-ventriküler disfonksiyonun maskesini kaldırmaktır. Örneğin, bazen, RV arızası ile, LV'nin önemli ölçüde yetersiz doldurulması nedeniyle LV psödonormal görünür. Bununla birlikte, bir RVAD yerindeyken, ileri akış optimize edilir ve LV'nin artan dolumu, LV disfonksiyonunun maskesini düşürebilir. Çoğu zaman, bu hastaların VA-ECMO'ya dönüştürülmesi gerekebilir. Ayrıca, kanülün protrombojenik doğası hastayı tromboembolik olaylar için risk altına sokar. Bu problemle mücadele etmek için, tüm hastaların antikoagülasyon ile birlikte tedavi edilmesi standart tedavidir. Bununla birlikte, antikoagülan tedavinin eklenmesi, erişim bölgesi kanaması, gastrointestinal sistem kanaması, hemorajik inme ve heparin kaynaklı trombositopeni (HITT) riski gibi kanama komplikasyonları için kendi riskine ^sahiptir16. Kanama komplikasyonlarına bağlı olarak antikoagülasyondaki kesintiler pompa trombozuna neden olabilir. Bu ayarda cihazın acil olarak değiştirilmesi gerekir. Sepsis veya hipovolemi / kanama dahil olmak üzere akut hemodinamik bozulma ve düşük cihaz akışı için diğer nedenlerin yanı sıra tanının hızlı bir şekilde açıklanması gerekir.

Tüm olası komplikasyonlarına rağmen, bu pRVAD, RV başarısızlığının noninvaziv yönetimi için Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok hastanede daha yaygın hale gelmektedir. Portatif tasarımı, uygun şekilde konumlandırılıp sabitlendiğinde hastaların serbestçe oturmasına, ayakta durmasına ve hatta yürümesine olanak tanır. Cihaz sütten kesildikten sonra yatak başında bile kolayca çıkarılabilir. Cihaz, 6 güne kadar kullanım için FDA onaylıdır, ancak^{haftalarca ila} aylarca kullanım raporları vardır 17. Cihaz¹⁸ kullanılırken herhangi bir noktada devreye oksijenatör eklenerek VV-ECMO desteği için kullanılabilir. 31 Fr cihazı ayrıca Şekil 3'te görülen hızlı dağıtım (RD) versiyonuna sahiptir. RD, literatürde esas olarak, minimal invaziv LV desteği sağlamak için apikal bir yaklaşımla yerleştirilen diğer destek cihazlarına bir köprü olarak kullanılan geçici bir sol ventrikül destek cihazı olarak atıfta bulunulmuştur¹⁹.

Protek Duo'nun aksine, Impella RP, femoral ven içine yerleştirilen, sıkı yatak istirahati gerektiren ve ambulasyona izin vermeyen RV desteği için kullanılan perkütan bir cihazdır. Ayrıca santrifüjlü bir akış sağlayan Protek Duo'ya kıyasla eksenel bir akış sağlar. Santrifüj akış cihazları, karşılaştırılabilir strok oranları ile daha düşük GI ile ilişkili kanama olaylarına sahiptir¹⁷. Impella RP'nin sık bildirilen komplikasyonları arasında kanama (%42.9), vasküler problemler (%22.8), cihaz parçalanması (%34.2), sistemin pıhtılaşması (%17.1) ve cihaz bağlantısının kesilmesi (%8.6) yer ^alır20. Diğer birkaç RV destek cihazı² şu anda incelenmektedir. Gelecekte piyasaya çıkabilirler, ancak şimdilik, bu çift kanül cihazı, RV yetmezliğinin kısa süreli tedavisi için noninvaziv bir perkütan cihaz olarak çekici bir seçim olmaya devam etmektedir.

Bu protokol, Nebraska Üniversitesi Tıp Merkezi'nin insan araştırmaları etik komitesi tarafından onaylanmıştır. Protokol, aynı üniversitenin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder.

1. Cihazın yerleştirilmesi

NOT: Cihazın doğru yerleştirilmesini sağlamak için bu prosedürün ideal olarak bir floroskopi odasında yapılması gerekir.

1. Hastayı hazırlayın.
   NOT: Erkek veya kadın, >18 yaş arası herhangi bir hasta, anatominin cihaza uygun erişim ve teslimat için uygun olması durumunda bu tedavi için uygundur. Anatomisi uygunsa 18 yaş < bireyler de cihaz için düşünülebilir.
   1. Erişim sitesini tanımlayın ve kullanıma sunun.
      NOT: Bu kanül cihazını takmak için dört seçenek vardır. Sağ IJ (tercih edilen), sol IJ, sol subklavyen veya sağ subklavyen ven yoluyla yerleştirilebilir.
   2. Kloroheksidin bazlı veya iyot bazlı hazırlama solüsyonu kullanarak (Malzeme Tablosuna bakınız), erişim bölgesini ve çevresini iyice temizleyin. Standart bir şekilde steril bir alan oluşturmak için steril bir örtü uygulayın.
2. Kendi kendini sterilize eder. Steril tekniği takip ederek fırçalayın, önlük ve eldiven giyin.
3. Ultrason makinesini sterilize edin. Ultrason dönüştürücüsünün üzerine steril bir ultrason probu kapağı yerleştirin (Malzeme Tablosuna bakın).
4. Ultrason rehberliğini kullanarak venöz erişimi tanımlayın.
   NOT: Ultrason probu ile damarı yukarı ve aşağı tarayarak hedef damar içindeki venöz akışa yönelik herhangi bir engeli ortadan kaldırın.
5. Modifiye edilmiş Seldinger tekniğini²¹ kullanarak damara erişim sağlayın.
   1. Erişim bölgesindeki deri altı dokusuna 10 mL'ye kadar% 1 lidokain enjekte ederek anestezi uygulayın.
   2. Ultrason rehberliğinde, 5 Fr'lik bir mikropunktur iğnesi kullanarak damarı kanüle edin.
   3. Floroskopi veya transözofageal ekokardiyografik (TEE) rehberliğinde, iğneden damarın içine ~ 8-10 cm bir mikropuntur teli yerleştirin. Teli yerinde bırakarak iğneyi çıkarın.
      NOT: Embolizasyonu önlemek için her zaman teli tuttuğunuzdan emin olun.
   4. 10 bıçaklı bir bıçak kullanarak delinme bölgesini genişletin ve doğrudan tel üzerinde tele dik olarak 0,5 cm'lik küçük bir kesi yapın.
      NOT: Hastalar bu adımı takiben doğrudan kanama eğilimindedir. Aşırı kanamayı önlemek için ekipmanın hazır bulundurulması iyidir. Ayrıca, fazla kanı temizlemek için kesi yerine 4 x 4 steril gazlı bez uygulanması gerekebilir.
   5. Telin üzerine 5 Fr'lik bir kılıf yerleştirin. Kılıfı yerinde bırakarak teli çıkarın.
   6. Ardından, 5 Fr kılıftan 0,035 inçlik bir kablo geçirin ve 9 çok lümenli erişim kateterine (MAC) yükseltin. 9 MAC'e yükseltildikten sonra kabloyu çıkarın.
6. Kılıf yerleştirildikten sonra, floroskopi veya TEE rehberliği kullanarak bir Swan Ganz kateterini 9 Fr MAC'den ( Malzeme Tablosuna bakınız) standart şekilde yüzdürün.
   1. Balon uçlu bir kateteri (Malzeme Tablosuna bakınız) kılıftan ~ 10-20 mm ilerletin ve ardından balonu 1-2 cc hava ile şişirin.
   2. Floroskopi altında, şişirilmiş balon uçlu kateteri triküspit kapak ve ana PA yoluyla RA'ya ilerletin.
7. Balon uçlu kateterden sağ PA'ya 0.035 inç çapında sert bir tel ( Malzeme Tablosuna bakın) yerleştirin.
8. Balon uçlu kateteri söndürdükten sonra, sert teli yerinde bırakarak kuğuyu çıkarın.
9. Cihaz dilatörlerini kullanarak 26 Fr'ye kadar en küçüğünden en büyüğüne kadar sert telin üzerine dilatörleri tek tek yerleştirerek sıralı olarak daha büyük dilatörler (Şekil 3) kullanarak erişim bölgesini seri olarak genişletin. 31 Fr'lik bir kanül kullanıyorsanız, 30 Fr'ye kadar genişletin.
   1. Teli aynı anda cilt seviyesinde tutun ve sol elinizle uygun şekilde kanamayı önlemek için aralıklı olarak basıncı koruyun ve diğer elinizle dilatörlerde gezinin.
      NOT: Bu pRVAD, 30 Fr dilatör ile birlikte gelmez. Burada 30 Fr Trakeal dilatör (Malzeme Tablosuna bakınız) ikame edilmiştir. Ayrıca, sonraki her dilatasyonun erişim bölgesi boyutunu artırdığını ve bu nedenle dilatasyondaki her adımın kanama riskinin artmasına neden olabileceğini unutmayın.
10. Hastanın kanama riskine bağlı olarak ~ 250 aktif pıhtılaşma süresi (ACT) elde etmek için intravenöz (IV) fraksiyone olmayan heparin boluslarını uygulayın.
    NOT: Kanama riski daha yüksek olan hastalar için ACT hedefinin daha düşük ayarlanması gerekebilir (ör., taze sternotomi). Yukarıda listelenen ACT hedefi bir Hemochron cihazı kullanır (bkz . Malzeme Tablosu). Önerilen ACT hedefine ulaşmak için 70-100 birim / kg IV fraksiyone olmayan heparin uygulayın. İlk bolus ile terapötik ACT seviyesine ulaşılamaması durumunda, elde edilen ACT seviyesine bağlı olarak ek boluslar uygulanabilir, ancak kesin doz önerileri kılavuzlar tarafından sağlanmamıştır.
11. Terapötik bir ACT elde edildiğinde, pRVAD cihazını yerleştirin.
    1. Cihazın tanıtıcısını ve kanül tertibatını kılavuz tel üzerinden ilerletin.
       NOT: Kanül boyutu hastadan hastaya değişir. Bu nedenle, kanül düzeneğinin boyutu seçilen kanüle bağlıdır.
    2. Cihazı telin üzerinden deriden itmeden önce, telin distal uçtan çıktığı görülene kadar teli cihazın içinden geriye doğru itin.
    3. Tel gözlemlendikten ve sabitlendikten sonra, tanıtıcı kanülü telin üzerindeki deriden ilerletin.
    4. Cihazı triküspit ve pulmoner kapakları geçerek ana PA'dan sağ PA'ya ilerletin.
       NOT: Doğru konumlandırma ekokardiyografi, PA kateteri üzerindeki intrakardiyak basınçların transdüksiyonu ve/veya floroskopi ile doğrulanır. Kanülün çok sığ yerleştirilmesini önlemek ve cihazın RV'ye sarkmasını önlemek için cihazı sağ PA'nın derinliklerine yerleştirmek ve ardından çatallanmanın hemen distalinde uygun konuma geri çekmek önerilir, bu da felaket olabilir. Cihaz ayrıca sol PA'da da konuşlandırılabilir, ancak RPA'da daha yumuşak bir eğriye sahip olma eğilimindedir.
12. Cihaz istenen konumdayken tanıtıcıyı ve sert kabloyu çıkarın (Şekil 4).
    1. Floroskopi ile görselleştirme altında cihazın konumunu korurken, önce tanıtıcıyı çıkarın ve ardından tüm tel çıkana kadar sert teli hafifçe çekin.
    2. Kanülü proksimal ve distal portlara kelepçeleyin (Şekil 2).
    3. TEE ve/veya floroskopi ile kanülün konumunu yeniden değerlendirin.
       NOT: Tipik olarak, cihaz başlangıçta kasıtlı olarak uç sağ PA'ya yerleştirilir ve daha sonra tel ve tanıtıcı dışarıdayken, cihaz, uç TEE ve floroskopik görüntülemede PA çatallanmasına hemen yakın olana ve pulmonik kapağı en az 3-4 cm geçene kadar nazikçe geri çekilir.
13. Cihaz kanülünü yerine sabitleyin.

2. Cihazın bağlanması, etkinleştirilmesi ve bakımı

1. Cihaz kitinde verilen standart boruyu havadan alın ve bağlayın.
   1. Boruyu bağlamadan önce devrenin astarlandığından ve havasının alındığından emin olun.
   2. Dönüş kanı tahliyesi için (pompadan hastaya) sıvıdan sıvıya temas kullanarak kırmızı şeritle işaretlenmiş çıkış hortumunu kanül portuna bağlayın.
   3. Kan tahliyesi için (hastadan pompaya) kanül portuna sıvıdan sıvıya temas kullanarak mavi şeritle işaretlenmiş pompa giriş hortumunu bağlayın.
2. Kelepçeleri serbest bırakın.
3. Santrifüj pompayı dakikada 5.500 devirden (RPM) başlayarak açın.
   1. İstenen akış seviyesine ulaşılana kadar pompa devirlerini kademeli olarak artırın.
4. Pompanın konumunu tekrar kontrol edin.
   NOT: Kanül ucunun konumunun doğrulanması, TEE'deki çıkış portlarındaki renk akışı göz önüne alındığında bu aşamada kolaylaştırılabilir.
5. Pompayı sabitleyin.
   1. Cihaz stabilitesini korumak ve hasta konforu ve ambulasyona izin vermek için yolcu yeleği (Malzeme Tablosuna bakın) veya sargı (Şekil 5) kullanarak pompayı sabitleyin.
6. Cihazın bakımını yapın.
   1. Günlük göğüs radyografileri ile cihazın konumunu izleyin. Yeterli hemodinamik desteği sağlamak için cihaz içerideyken hasta hemodinamiğini yakından izleyin.
   2. Tam kan sayımı, kapsamlı metabolik panel, elektrolitler, laktik asit ve merkezi olarak çekilmiş karışık venöz doygunluk dahil olmak üzere laboratuvarları her 6 saatte bir izleyin.

3. Cihazın çıkarılması

1. Aşağıdaki adımları izleyerek cihazı sütten kesin.
   1. Hemodinamik ve kardiyak fonksiyon yanıtını izlerken cihazın hızını kademeli olarak azaltın.
      NOT: Tipik olarak bu, cihazda daha düşük akışlarla kardiyak fonksiyona odaklanan bir ekokardiyogram kapatma çalışması elde edilirken gerçekleştirilir. Laktik asit, karışık venöz doygunluk ve karaciğer / böbrek fonksiyonu sık sık izlenmelidir. Herhangi bir noktada kötüleşen RV fonksiyonu veya anormal laboratuvarlar tarafından gözlenen son organ disfonksiyonu gözlenirse, hasta RV sütten kesmede başarısız olmuştur ve desteğe devam etmelidir.
2. RV işlevi cihazı çıkarmak için uygun görünüyorsa ve hasta iyi oksijenleniyor ve havalandırılıyorsa, hızı kesin ve kanülü çıkarın.
   1. Kanülü çıkarmadan önce, kan sızıntısını önlemek için proksimal ve distal portları kelepçeleyin.
   2. Kanülü çıkarın.
      NOT: Kanül, atriyal yan portların açığa çıktığı yere geri çekildiğinde, bu bölgeler kanar ve bu nedenle kanülün sorunsuz ama hızlı bir şekilde çekilmesi gerekir. Giriş bölgesinde hemostaz için deri veya deri altı dokudan 2-0 adet sekiz şeklinde emilebilir bir sütür yerleştirilir.

Cihaz ilk olarak büyük bir randomize kontrol denemesinden sonra Amerika Birleşik Devletleri'nde FDA izni aldı ve bu da VV_ECMO 22 olarak kullanılan cihazla akut solunum sıkıntısı sendromunun tedavisinde sağkalımda %^31'lik bir iyileşme olduğunu ortaya koydu. Sonunda, RA'dan PA'ya baypas olarak onaylandı. Bununla birlikte, cihaz henüz bir RVAD olarak kullanım için onaylanmamıştır, ancak birçok büyük merkezde, cihaz birçok durumda zaten bir RVAD ikamesi olarak kullanılmaktadır. Şu anda devam eden çok merkezli gözlemsel çalışmalar, bu cihazı şok ayarında daha fazla değerlendirmektedir. CS için perkütan desteğin yolu uzun olmuştur ve sürekli gelişmektedir. Orijinal SHOCK Denemesi, şokta perkütan destek cihazları için sınırları açtı. Büyük, randomize bir kontrol çalışması, intraaortik balon pompasını (IABP) perkütan bir kardiyopulmoner destek formu olarak değerlendirdi²³. SHOCK denemesinin ilk çıkışından bu yana, tarif edilen cihaz da dahil olmak üzere CS tedavisi için birkaç cihaz piyasaya çıktı.

Bununla birlikte, bu cihazların RV şokunda kullanılması konusunda çok az rehberlik vardır veya hiç yoktur. Örneğin, 2019'daki en son Kardiyovasküler Anjiyografi ve Müdahaleler Derneği (SCAI) uzman konsensüs beyanı, RV şokundan yalnızca kısaca bahseder. Yüksek ilişkili mortalite ile benzersiz bir CS formu olduğunu belirtir ve yönetimi daha da yönlendirmek için PA hemodinamik kateterlerinin değerlendirilmesini ve izlenmesini önerir²⁴.

Uzman konsensüs rehberliği olmamasına rağmen, ciddi RV başarısızlığının prevalansı artmaktadır. Her ikisi de RV başarısızlığına yatkın olan RV yetmezliğini teşhis etme yeteneğimizdeki olası büyüme ve/veya LV destek cihazı implantları ve kalp nakillerindeki artış ile şaşkına dönse de, bu tanıya sahip bir bireyin 1 yılda ilişkili ~%50 ölüm oranı vardır²⁵. Bu tip MCS için değerlendirilen hastaların çoğu, sırasıyla kötüleşen ve ekstremisis hastalar olan SCAI Evre D / E CS'ye iyi durumdadır.

Geçici bir minimal invaziv pRVAD olan tarif edilen cihazın, bu hasta popülasyonunda 1 yıllık mortalite oranını %15-%19'a büyük ölçüde düşürdüğü ^{gösterilmiştir13,14}. Cihazın bunu, ortalama arter basıncı, CVP, RA basıncı, RV inme çalışması, karışık venöz doygunluk, genel kardiyak debi gibi çoklu hemodinamik parametrelerde iyileşme yoluyla başardığı ve genel basınç gereksinimlerinde bir azalmaya izin verdiği düşünülmektedir; bu nedenle, tek merkezli bir çalışmada gösterilen RV tadilatı için zaman tanımak²⁶. RV kırılgan olmasına rağmen, tromboendarterektomi sonrası CTEPH popülasyonunda gösterildiği gibi, oldukça esnek olma ve uygun tedavi ile iyileşme yeteneğine sahip olma eğilimindedir²⁷.

Bu cihazla belgelenmiş komplikasyon oranları literatürde farklılık göstermektedir. Enfeksiyon oranları, kanama ve embolik olaylar vakaların %40'ına kadar veya vakaların %10'u kadar azında görülebilir²⁸. Kullanım sonrası derin ven trombozu ve pulmoner emboli de yaygındır. Bununla birlikte, kullanım sonrası pıhtı sürveyansı için güncel bir öneri veya profilaksi için öneriler yoktur. Olguların ~%36'sında rezidüel orta-şiddetli TR, olguların ~%14'ünde cihaza bağlı hemoliz ve ~%7'sinde kanül migrasyonu görülebilir. Çalışmalar, cihazın başarılı bir şekilde sütten kesilmesinin hastaların% 85 -% 90'ında elde edilebileceğini göstermiştir²⁹. Olguların ~% 11'inde cerrahi RVAD'ye dönüşüm gerekebilir³. Hastaların yaklaşık% 10'u destek^29'da ölüyor. Hastanede tüm nedenlere bağlı %15'lik bir mortalite oranı ve bir yılda %81'lik şaşırtıcı bir sağkalım oranı vardır (Tablo 1)11,26,30,31.

Şekil 1: Etiketli cihaz kanülü. Tanıtıcı ve parçaları etiketli RVAD kanülü. Bu şekil, Referans^32'nin izniyle çoğaltılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Cihaz kanülleri. 29 Fr, 31 Fr ve RD RVAD kanülleri. Bu şekil, Referans^32'nin izniyle çoğaltılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Cihaz dilatörleri. Erişim bölgesinin seri genişlemesi için kullanılırlar. Bu şekil, Referans^32'nin izniyle çoğaltılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cihaz akışı çizimi. Cihazın distal ana PA içine uygun şekilde yerleştirildiğini gösteren çizim. Üç mavi ok, RA'dan kanül yan deliklerine venöz drenajı gösterir. Kırmızı ok, RV'yi atlayarak kanın ana PA'ya reinfüzyonunu gösterir. Bu şekil, Referans^32'nin izniyle çoğaltılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Perkütan cihaz kanülü RA'dan PA'ya Baypas, (A) sargı ve (B) yelek ile. VoyagerVest kiti, neopren alerjisi olduğu bilinen hastalarda kullanılmamalıdır. Bu şekil, Referans^32'nin izniyle çoğaltılmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: A. Protek Duo MCS'nin Komplikasyonları; B. Cihazla ilgili sonuçlar

RV şoku, son derece yüksek mortaliteye işaret eder. Hastalık seyrinin erken dönemlerinde tanınmalı ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Protek Duo, şokun SCAI aşamalarından herhangi biri sırasında yerleştirilebilen, RV şokunun tedavisi için son teknoloji bir MCS'dir. Cihazın yerleştirilmesindeki birkaç kritik adım şunları içerir: modifiye edilmiş Seldinger tekniği²¹ kullanılarak erişim elde edilmesi, erişim bölgesinin uygun boyuttaki Fr kılıfına sıralı dilatasyonu, balon uçlu bir kateterin ana PA'ya yüzdürülmesi, balon uçlu kateterden ana PA'ya sert bir kılavuz tel sokulması, balon uçlu kateterin çıkarılması, IV heparinin uygulanması, ve son olarak, terapötik bir ACT seviyesi elde edildikten sonra cihazı sert tel üzerinde ilerletmek. Cihaz, PA kateteri aracılığıyla basınç dalgası analizi ile veya olmadan floroskopi veya ekokardiyografi yoluyla doğru konumda onaylandıktan sonra, tel ve tanıtıcı çıkarılabilir ve cihaz yerine sabitlenebilir. Nadir acil durumlarda, bu cihaz, görselleştirme için TEE kullanılarak ve/veya cihazın doğru konumlandırıldığını doğrulamak için PA basınç dalga biçimini kullanarak yanına yerleştirilebilir; bununla birlikte, bir hasta akut olarak kötüleşiyorsa ve yatak başında bir destek cihazına ihtiyaç duyuluyorsa, venöz-arteriyel ECMO'ya veya başka bir destek stratejisine dönüştürmek daha uygun olabilir. Aksi takdirde, bu prosedür bir floroskopi odasında veya bir ameliyathanede yapılmalıdır.

Literatürde belgelenmiş bu prosedürün çeşitli varyasyonları vardır. Bu yazıda sunulan protokol tek merkez deneyimimizden alınmıştır. Belirtilen protokolde yapılacak birkaç olası değişikliği tanımak önemlidir. Bir değişiklik, erişim sitesinin seçimi olacaktır. Bu prosedür için önerilen erişim yeri sağ IJ ven^10'dur. Bu erişim, doğru kalbe doğrudan erişim sağlar ve implante edilmesi en az zahmetli olduğu kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, prosedüristler bu cihazı sol subklavyen, sol IJ veya sağ subklavyen ven³³ yoluyla implante edebilirler. Halen bir seçenek olarak kullanılmayan ancak diğer kurumlarda başarılı olan doğru subklavyen yaklaşım dışında tercihe göre sıralanmıştır. Erişim yeri tıkanıklığı olan hastalarda bu alternatif erişim sitelerinden biri tercih edilebilir. Erişim yeri tıkanıklığından şüpheleniliyorsa, cihaz yerleştirilmeden önce açıklığı değerlendirmek için hem sol IJ hem de subklavyen erişim bölgelerinin bir doppler ultrason kullanılarak görüntülenmesi önerilir. Erişimi değerlendirmek için bir venogram da yapılabilir.

Alternatif erişimi kullanan birkaç uyarı vardır. Sol subklavyen yaklaşımın kullanılmasında karşılaşılan bir sorun, subklavyen trombozun önemsiz olmayan bir insidansıdır³⁴. Bu, subklavyen ven kullanılarak gelecekteki diyalize erişimi engelleyebileceğinden, diyalize ihtiyaç duyması beklenen hastalarda subklavyen sistem dikkatli bir şekilde kullanılmıştır. Tipik olarak, sol subklavyen yaklaşımı kullanırken, 31 Fr boyutunda bir kanülün yeterli uzunluğa sahip olması gerekir. Sol IJ yaklaşımının, sağ PA'ya son derece dolambaçlı seyri göz önüne alındığında kullanılması daha zordur. Sol IJ veninden, innominat ven'e girmek ve daha sonra RA'ya giden superior vena kavaya (SVC) geçmek için keskin bir 90° dönüş vardır. Bu erişimle başlangıçta eklenen bu dönüş, prosedüristin ikinci dönüşü RA'ya indirmesini ve ardından RA'dan RV üzerinden ana PA'ya üçüncü dönüşü yapmasını zorlaştırabilir.

Bu ayrı erişim bölgelerini kullanarak cihaz kanül ucunu ana PA içine yerleştirmek zor olabileceği gibi, prosedür uzmanı balon uçlu kateterin doğru konumlandırmaya yüzmesini sağlamakta sorun yaşayabilir. Bu, birden fazla yüzer deneme gerektirebilir. Özellikle, iki ana nokta pozisyona süzülmeyi zorlaştırır. Biri RV'den sağaPA. Sorun varsa, sistol sırasında kateteri ilerletmeyi ve kuğuyu pozisyona sokmaya yardımcı olmak için ventrikülün itmesini ve kan akışını kullanmayı deneyin. İkincilik mücadelesi SVC'den RA'ya. Bu, nakledilen kalplerde yaygındır. Bazen SVC sütür hattında ve PA sütür hattında balon uçlu kateterin geçişini engelleyebilecek bir çıkıntı gelişir. Böyle bir durumda, kılıfınızı telin üzerinden, bu çıkıntıyı geçerek RA'ya geçen daha uzun bir kılıf ile değiştirin. Bu, balon uçlu kateterin doğru kalbe erişmesini sağlayacaktır. Ek olarak, nakil sırasında bir cihazın yerleştirilmesiyle birlikte, bu genellikle göğüs hala açıkken yapılmıştır, bu da cihazın geçişi ile anastomoz sütür hatlarının bütünlüğünü sağlayabilir ve cihaz başarılı bir şekilde konuşlandırılamazsa açık RVAD seçeneklerini koruyabilir.

Bu prosedürü gerçekleştirmeden önce birkaç sorun giderme ipucunu bilmeniz gerekir. Örneğin, bazen, kanülün sertliği, telin triküspit kapağın içine ve boyunca eğrisini takip etmek yerine, tercihen inferior vena kava'dan (IVC) aşağı inmesine neden olabilir. Bu sert bir tel ile düzeltilmezse, kanülü bir süre in vivo bırakmayı düşünün. Bu, kanülün vücudun içindeki sıcaklıktan yumuşamasına ve daha sonra kademeli olarak daha yumuşak hale gelmesine izin vererek, telin eğrisini takip etmek için cihaz manipülasyonunun kolaylaştırılmasına izin verecektir. Anatomideki farklılıklar da operatörler için zorlayıcı olabilir. SVC sendromu riskini artıran daha küçük SVC anatomisi konusunda dikkatli olun. İşlem sırasında kanama da başka bir komplikasyon olabilir. Bu protokol düşük basınçlı venöz erişim kullandığından önemli bir komplikasyon olması daha az yaygın olmakla birlikte. Bir miktar kanama beklenmelidir; Bununla birlikte, büyük miktarlarda kanama tipik olarak önlenebilir. Bu, erişim kabının dikkatli bir şekilde sıralı dilatasyonu ile başarılabilir. Her bir dilatörün çıkarılması sırasında damarı tamponlamak için erişim bölgesine proksimal cilde kompresyon uygulayın. Cihazın dağıtılamaması durumunda destek için alternatif bir seçenek olması gerekir. Prosedürün sonunda, cihazın uygun şekilde konumlandırılması, cihazın güvenli olduğundan emin olmak ve baş, kafa derisi, kulaklar ve diğer vücut kısımlarında basınç ülserlerini önlemek için kanülün vücuda yakın dış kısımlarına dolgu uygulamak da önemlidir. Cihazın kendisi trombojeniktir ve kullanım sırasında sürekli antikoagülasyon gerektirir³⁵. Antikoagülasyona herhangi bir kontrendikasyon, bu cihazı kullanmak için göreceli bir kontrendikasyon olacaktır. Ekstraksiyonu takiben trombüs de oluşabilir. RA'dan RVOT'a gelen kanülden büyük bir trombüs alçısı ile karşılaşılır ve minimal deneyimle bunu antikoagülasyon ile yönetebilmişlerdir.

Triküspit yetersizliği (TR), bu pRVAD kullanımıyla ilişkili olası bir komplikasyondur² . Kanül triküspit kapaktan (TV) geçerken, TV broşürlerini tıkar ve uygun broşür püskürtülmesini engeller. Tipik olarak, kanül yerindeyken bu bir sorun değildir. Bununla birlikte, TV'de kalıntı hasarı varsa, cihaz ekstraksiyonu ile ortaya çıkan hemodinamik olarak anlamlı TR olabilir. Daha az yaygın ancak muhtemelen daha şiddetli bir komplikasyon, cihaza bağlı trombositopeni ve hemoliz gelişimidir. Bu bazen bu hasta popülasyonunda da yaygın olan HITT¹⁶ ile karıştırılabilir. Son olarak, kanül göçü meydana gelebilir. Bu, kanülün ya RV'ye sarktığı ya da sağ veya sol PA'lara ilerlediği yerdir. Bununla birlikte, kanül sağ veya sol PA'yı destekliyorsa, gerekli akışa ve diğer anatomik hususlara bağlı olarak genellikle zararlı değildir. Tersine, kanülün çok sığ olması, pulmonik kapağın altına sarkma riski taşıyabilir ve bu da hemodinamik olarak felaket olabilir. Bu nedenle, cihazın distal ucu pulmonik kapağın en az 3-4 cm distalinde olmalıdır (aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmıştır). Kanül pozisyonunun yerinden çıkmasını önlemek için kanül, hasta nakli ve hareketi sırasında gösterilen özenle sabitlenmelidir.

Herhangi bir intravasküler nesne veya implantta olduğu gibi, cihaz özellikle uzun süreli kullanımda enfeksiyon riski altındadır. Cihaz enfeksiyonu onaylanırsa, bunun değiştirilmesi veya alternatif bir destek stratejisine (ör. VA-ECMO) dönüştürülmesi gerekebilir. Enfekte bir cihazın hastanın desteğin kesilmesine tahammül edemeyeceği ve VA-ECMO'nun uygun bir seçenek olmadığı korkunç durumlarda, enfekte bir sağ IJ cihazı çıkarılmadan önce bir sol subklavyen dual kanül cihazı yerleştirildi ve her iki cihaz da kısa bir süre aynı anda kalpte kaldı. Bu nedenle, destekte herhangi bir kesinti olmadı.

Sonuç olarak, açıklanan cihaz şu anda RV arızasını tedavi etmek için FDA onaylı bir cihazdır. Ayrıca, ana avantajı, kasık erişimini önleme kabiliyeti nedeniyle tandem ambulasyona, daha yüksek hasta konforuna ve daha düşük enfeksiyon oranlarına izin vermesidir. Gelecekteki çalışmaların ve klinik çalışmaların, bu cihazın klinik uygulamadaki faydalarını ve sonuçlarını daha da vurgulaması beklenmektedir.

Poonam Velagapudi, endüstri ile aşağıdaki ilişkileri açıklamaktadır: Konuşmacı bürosu- Abiomed, Opsens; danışma kurulu- Abiomed, Sanofi; yemekler/seyahat masrafları- Abiomed, Boston Scientific, Medtronic, Chiesi, Phillps.

Bu el yazması, akıl hocalarım Dr. Poonam Velagapudi ve Dr. Anthony Castleberry'nin olağanüstü desteği ve Nebraska Üniversitesi Tıp Merkezi'ndeki tüm Kardiyovasküler ve Kardiyotorasik Bölümlerin desteği olmadan mümkün olmazdı. Bu makalenin hazırlanması için herhangi bir fon kullanılmamıştır.