经皮双腔插管右心室辅助装置的插入、维护和移除

本方案详细描述了经皮双腔右心室辅助装置，并说明了安全植入、管理和移除该装置的分步说明。还包括有关其使用和解决最重要的单中心体验之一的复杂性的指南。

右心室 （RV） 休克的典型特征是中心静脉压 （CVP） 升高，肺动脉 （PA） 和肺毛细血管楔压 （PCWP） 正常至偏低，如果不及时治疗，仍然是全球发病率和死亡率的重要原因。治疗 RV 休克的疗法范围从药物治疗到持久或经皮机械循环支持 （MCS）。一种独特的 MCS 装置，一种经皮右心室辅助装置 （pRVAD），于 2014 年被美国食品和药物管理局 （FDA） 批准使用，其工作原理是通过具有体外机械支撑的单双腔导管暂时卸载 RV，并且能够将血液从右心房 （RA） 分流到主 PA。虽然最初被批准作为静脉-静脉体外膜肺氧合 （VV-ECMO） 装置，但这项工作将侧重于 RV 支持的使用，因为之前已经描述了动态 VV-ECMO 策略。导管最常通过右颈内静脉 （IJ） 插入 PA 并连接到外部泵，允许高达 5 L/min 的流量。该装置可能是治疗 RV 休克的有吸引力的选择，因为它具有经皮、微创插入和移除功能，并且能够在装置就位时允许患者下床活动。该协议详细讨论了设备、血流动力学影响、适应症、禁忌症、并发症、目前可用的文献研究，以及如何植入、管理和提取设备的分步说明，以及来自该设备最大的单中心体验之一的使用和故障排除并发症的指南。

右心室 （RV） 衰竭引起的心源性休克 （CS） 仍然是最具挑战性的心脏病理之一，预示着高死亡率和发病率¹。有三种主要病理状态可能导致 RV 衰竭：心肌收缩力丧失、容量超负荷和压力超负荷²。心脏移植后，右心室收缩力的丧失可能继发于心肌缺血、梗死或心肌炎或原发性移植物功能障碍引起的炎症³。相对于肠内或静脉摄入，右心室容量超负荷可能继发于右侧瓣膜关闭不全、分流或容量消除不足（例如，肾功能衰竭）⁴。右心室压力超负荷可能是由肺动脉高压 （pHTN） 恶化、肺动脉狭窄、急性肺栓塞或失代偿性左心衰竭引起的，这是 RV 衰竭的最常见原因⁵。经皮治疗方案已成为治疗 RV CS 的主要手段之一。除了药物治疗外，有多种设备可用于治疗 RV 衰竭，包括静脉-动脉体外膜肺氧合 （VA-ECMO）、开放/中枢右心室辅助装置 （RVAD）、Impella RP、TandemHeart RV 辅助装置和 Protek Duo²。

Protek Duo 是唯一具有双腔套管的微创经皮 RVAD （pRVAD），可在设备就位时允许行走⁶，并越来越多地用于 RV CS 以减轻 RV 的负担。虽然最初被批准作为静脉-静脉体外膜肺氧合 （VV-ECMO） 装置，但这项工作将侧重于其用于 RV 支持，因为动态 VV-ECMO 策略之前已经描述过⁷。它通过将血液从 RA 分流到肺动脉 （PA） 来减轻 RV 的负担，并允许选择连接带或不带氧合器的离心流体外连续流泵，以实现最佳的 RV 支持。该设备于 2014 年获得美国食品药品监督管理局 （FDA^{） 8} 的批准。它可以提供高达 4.5-5 L/min^{的流量 9,10}。它的双腔导管设计通过 RA 中的近端流入插管抽取血液，并通过中央 PA 将其流出，基本上绕过了 RV。

套管有两个不同的管腔，带有金属丝增强的主体。一个套管内有两个双向流动的同心通道，可在体外支持期间同时进行静脉引流和血液再输注。该装置的近端部分是分离且无接线的，允许外部夹紧以防止在植入和提取套管装置期间出现血流。为了准确定位装置，套管用远端和近端标记物标记，以确定插入深度。远端标志物不透射线，允许在放射成像上看到设备，以确定导管在右心房 （RA） 内的位置。除了标记外，导管的远端和中部还有开窗或孔。远端的六个侧孔允许血液从导管流出进入 PA。中轴孔允许脱氧血液从 RA 流入导管（图 1）。这种设计允许在需要体外循环 （CPB） 的整个手术过程中在术前、术中和术后使用该设备。例如，我们在耐用的左心室辅助装置 （LVAD） 之前单独使用或作为双心室临时支持的一部分使用该装置。然后在手术过程中将其转换为用于 CPB 的静脉引流管（通过将两个肢体连接到回路的静脉引流肢体），然后在术后恢复为 RA/PA 旁路以获得 RVAD 支持。此外，在 VA-ECMO 伴 LV 扩张的情况下，通过对 RA 和 PA 端口进行静脉引流，套管还用作左心室 （LV） 卸载/通气的 PA 通风口，再次在 CPB 手术的准备设置中，随后转换为 RVAD 支持。

目前有两种尺寸可供选择，即 29 Fr 或 31 Fr（图 2）。这些导管旨在优化插入的便利性，因此采用锥形设计，允许设备的远端部分安全地穿过所有心脏结构。具体来说，29 Fr 逐渐变细到 16 Fr，31 Fr 逐渐变细到 18 Fr。两种尺寸都由相同的材料制成。根据 FDA 的说法，两种尺寸在拉伸强度、通路完整性、扭结半径和溶血率方面相同。它们在套管刚度和压力流特性方面有所不同，这是随着套管直径的变化而预期的。尽管它们存在差异，但它们被确定为在功能上是等效的。较大的 Fr 大小通常用于需要更多血流量以实现最佳血流动力学支持的人¹¹。

使用 pRVAD 的一个重要适应症是难治性 RV 衰竭。这包括 LVAD 放置后 RV 衰竭状态、心脏切开术后状态、急性心肌梗死后或心脏移植后状态¹²。该装置通常与其他疗法结合使用，例如利尿剂、正性肌力药、血管加压药和肺血管扩张剂，以提供个体最佳的血流动力学支持，同时留出时间重塑天然 RV。该设备也被记录用于严重的 pHTN（如上例所述）和急性心肌炎¹³。根据我们的经验，我们已经在重症 pHTN 中使用 pRVADo 成功脱离支持和出院;然而，这种情况很少见，一般来说，鉴于 PA 内压力增加，在严重高血压的情况下避免使用 RVAD 支持，因此倾向于使用 VA-ECMO（如果需要长期支持，则采用动态移动策略）或 RA 对左心房旁路配置进行减压。

肺动脉搏动指数 （PAPI） 通常用于整体临床评估，以确定可能受益于该设备的微创管理的患者。PAPI 是一种经过验证的血流动力学指标，用于评估 RV 衰竭的程度和存在。它是使用收缩压 PA 减去舒张期肺压除以中心静脉压 （CVP） 计算得出的。PAPI 小于 0.9 的患者应考虑 RV 支持¹³。心脏功率输出量 （CPO） 可以用 PAPI 计算，以区分可能受益于 RV 支持治疗的患者。计算方法是将平均动脉压乘以心输出量，再除以 451。如果 CPO 小于 0.6，则可能需要治疗 RV 衰竭。如果 CPO 大于 0.6，则有解释和讨论可能的其他疗法的空间¹⁴。然而，如上所述，如果 PAPI 小于 0.9，大多数证据推荐 RV 治疗。最终，机械支持的决策基于临床评估，这些定量指标作为决策中的宝贵辅助手段。

使用这种机械循环支持 （MCS） 装置的禁忌症包括任何严重的血管或右心阻塞病变，包括现有的颈内静脉 （IJ） 静脉狭窄或血栓形成、严重的肺动脉瓣狭窄和先前的三尖瓣置换术，这妨碍了该设备的安全放置¹¹。一例在放置合适的 IJ Protek Duo 后出现急性上腔静脉 （SVC） 综合征，需要紧急重新配置替代支持策略。在没有三尖瓣严重狭窄的情况下，三尖瓣修复不是使用该装置的禁忌症。肺动脉瓣置换术 （PVR） 不是禁忌症，文献中有几篇报道称在 PVR¹⁵ 中使用该装置。使用 pRVAD 的相对禁忌症是由于该手术结扎了近端分支 PA 之一而有全肺切除术的病史，并且担心 PA 残端的金属丝或套管损伤或 RVAD 流对残端的压力过大。此外，在广泛胸部辐射的情况下，组织可能不允许扩张和放置套管，从而排除了 pRVAD 放置。

使用此 MCS 设备存在一些并发症。使用该装置治疗 RV 休克的一个潜在风险是揭示 LV 功能障碍或以前未被识别的双心室功能障碍。例如，有时，如果 RV 衰竭，由于 LV 明显充盈不足，LV 看起来是假正常的。然而，在 RVAD 就位的情况下，前流得到优化，增加 LV 充盈可能会揭示 LV 功能障碍。很多时候，这些患者可能需要转换为 VA-ECMO。此外，套管的促血栓形成性质使患者面临血栓栓塞事件的风险。为了解决这个问题，标准疗法是所有患者在抗凝治疗的同时进行治疗。然而，加用抗凝治疗有其自身的出血并发症风险，例如通路部位出血、胃肠道出血、出血性中风和肝素诱导的血小板减少症 （HITT） 风险¹⁶。由于出血并发症导致的抗凝治疗中断可导致泵血栓形成。在这种情况下，需要紧急更换设备。需要迅速阐明诊断，包括急性血流动力学恶化和装置流量低的其他原因，包括脓毒症或低血容量/出血。

尽管存在所有可能的并发症，但这种 pRVAD 在美国许多医院中越来越常见，用于 RV 衰竭的无创管理。其便携式设计使患者可以自由坐着、站着，甚至在适当位置固定的情况下走动。它甚至可以在设备断奶后在床边轻松取出。该设备已获得 FDA 批准，可使用长达 6 天，但有报道称其使用时间长达数周至数月¹⁷。该设备可用于 VV-ECMO 支持，方法是在使用该设备时随时向电路中添加氧合器¹⁸。31 Fr 设备还具有快速部署 （RD） 版本，如图 3 所示。RD 在文献中主要被引用为一种临时左心室支撑装置，用作与其他支撑装置的桥梁， 通过 根尖入路放置以提供微创 LV 支撑¹⁹。

与 Protek Duo 相比，Impella RP 是一种用于 RV 支撑的经皮装置，插入股静脉，需要严格的卧床休息，不允许行走。与提供离心流的 Protek Duo 相比，它还提供轴向流。离心流式装置的胃肠道相关出血事件较低，卒中发生率相当¹⁷。Impella RP 的常见并发症包括出血 （42.9%）、血管问题 （22.8%）、设备碎裂 （34.2%）、系统凝血 （17.1%） 和设备断开 （8.6%）²⁰。目前正在研究其他几种 RV 支持设备² 。它们将来可能会投放市场，但就目前而言，这种双套管装置作为短期治疗 RV 衰竭的无创经皮装置仍然是一个有吸引力的选择。

本方案由内布拉斯加大学医学中心人类研究伦理委员会批准。该协议遵循同一所大学人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 插入设备

注意：理想情况下，此过程需要在透视套件中执行，以确保设备准确放置。

1. 让患者做好准备。
   注意：任何 >18 岁的患者，无论男性还是女性，如果解剖结构适合适当进入和输送设备，则都有资格接受这种治疗。如果解剖结构合适，<18 岁的人也可以考虑使用该设备。
   1. 识别并公开访问站点。
      注意： 插入此套管装置有四个选项。它 可以通过右侧 IJ （首选）、左侧 IJ、左侧锁骨下静脉或右侧锁骨下静脉放置。
   2. 使用氯己定基或碘基制备溶液（参见 材料表），彻底清洁通路部位和周围区域。应用无菌铺巾以标准方式建立无菌区域。
2. 自我消毒。按照无菌技术擦洗、穿上长袍和手套。
3. 对超声机进行消毒。将无菌超声探头盖在超声换能器上（参见 材料表）。
4. 使用超声引导，识别静脉通路。
   注：使用超声探头上下扫描血管，排除目标血管内静脉流动的任何障碍。
5. 使用改良的 Seldinger 技术²¹，进入静脉。
   1. 通过将多达 10 mL 的 1% 利多卡因注射到通路部位的皮下组织中进行麻醉。
   2. 在超声引导下，使用 5 Fr 微穿刺针插管静脉。
   3. 在透视或经食管超声心动图 （TEE） 引导下，将微孔线穿过针头在静脉中 ~8-10 厘米处插入。取下针头，将电线留在原位。
      注意：确保始终握住导线以防止栓塞。
   4. 使用 10 刀片扩大穿刺部位，直接在垂直于金属丝的金属丝上做一个 0.5 cm 的小切口。
      注意：患者往往会在此步骤后直接出血。最好准备好设备以防止出血过多。此外，可能需要在切口部位涂抹 4 x 4 无菌纱布以清除多余的血液。
   5. 在电线上放置一个 5 Fr 护套。拆下电线，将护套留在原位。
   6. 然后，将一根 0.035 英寸的电线穿过 5 Fr 护套，并将其放大为 9 多腔通路导管 （MAC）。升级到 9 MAC 后，移除电线。
6. 放置护套后，使用透视或 TEE 引导以标准方式将 Swan Ganz 导管通过 9 Fr MAC（参见 材料表）漂浮。
   1. 将球囊尖端导管（参见 材料表）穿过护套 ~10-20 mm，然后用 1-2 cc 空气给球囊充气。
   2. 在透视下，将充气的球囊尖端导管通过三尖瓣和主 PA 推进到 RA 中。
7. 将一根直径为 0.035 英寸的硬丝（参见 材料表）穿过球囊尖端导管插入右侧 PA。
8. 放气球囊尖端导管后，取出天鹅，同时将硬丝留在原位。
9. 使用设备扩张器将扩张器一个接一个地放在最小到最大高达 26 Fr 的硬线上，使用顺序较大的扩张器（图 3）连续扩张通路部位。如果使用 31 Fr 套管，则扩张至 30 Fr。
   1. 同时将导丝保持在皮肤水平，并间歇性地保持压力以防止出血，左手适当，另一只手导航扩张器。
      注意：此 pRVAD 不附带 30 Fr 扩张器。此处替代了 30 Fr 气管扩张器（见 材料表）。另外，请注意，随后的每一次扩张都会增加通路部位的大小，因此每一次扩张都可能导致出血风险增加。
10. 根据患者的出血风险，静脉推注 （IV） 普通肝素以达到 ~250 的活化凝血时间 （ACT）。
    注意：对于出血风险较高的患者（例如，新鲜胸骨切开术），可能需要降低 ACT 目标。上面列出的 ACT 目标使用 Hemochron 设备（参见 材料表）。为了达到推荐的 ACT 目标，给予 70-100 单位/kg 的静脉注射普通肝素。如果初始推注未达到治疗性 ACT 水平，则可以根据达到的 ACT 水平给予额外的推注，但指南未提供确切的剂量建议。
11. 一旦获得治疗性 ACT，插入 pRVAD 装置。
    1. 将设备的导引器和套管组件推进到导丝上。
       注意：套管尺寸因患者而异。因此，套管组件的尺寸取决于所选的套管。
    2. 在将装置推过电线上的皮肤之前，将电线逆行推过装置，直到观察到电线从远端尖端出来。
    3. 观察并固定电线后，将导引器套管穿过电线上的皮肤。
    4. 将装置推进穿过三尖瓣和肺动脉瓣，通过主 PA 进入右侧 PA。
       注意：通过超声心动图、PA 导管上的心内压转导和/或透视确认正确定位。建议将设备深处部署到右侧 PA 中，然后将其拉回分叉处远端的适当位置，以避免将套管展开得太浅并防止设备脱垂到 RV 中，这可能是灾难性的。该设备也可以部署在左侧 PA 中，但在 RPA 中往往具有更平滑的曲线。
12. 当设备位于所需位置时，取下导引器和硬线（图 4）。
    1. 在用透视观察保持设备位置的同时，首先取下导引器，然后轻轻拉动硬线，直到整个线被移除。
    2. 将套管夹在近端和远端端口上（图 2）。
    3. 通过 TEE 和/或透视重新评估套管的位置。
       注意：通常，最初有意将设备尖端放置在右侧 PA 中，然后在电线和导引器伸出的情况下，轻轻缩回设备，直到尖端在 TEE 和透视成像上刚好靠近 PA 分叉处，并且至少超过肺动脉瓣 3-4 厘米。
13. 将设备套管固定到位。

2. 设备的连接、激活和维护

1. 脱气并连接设备套件中提供的标准管路。
   1. 在连接管道之前，确保电路已灌注并脱气。
   2. 使用液体与液体的接触将标有红色条纹的流出管连接到套管端口，以便回流血液（从泵到患者）。
   3. 使用流体与液体的接触将标有蓝色条纹的泵进流管连接到套管端口，以便引流血液（从患者到泵）。
2. 松开夹具。
3. 以每分钟 5,500 转 （RPM） 的速度启动离心泵。
   1. 逐渐增加泵的转速，直到达到所需的流量水平。
4. 重新检查泵的位置。
   注意：鉴于 TEE 出口处的颜色流动，在此阶段可以方便验证套管尖端的位置。
5. 固定泵。
   1. 使用 Voyager 背心（参见 材料表）或包裹物（图 5）固定泵，以保持设备稳定性并让患者舒适和行走。
6. 对设备进行维护。
   1. 通过每日胸片监测设备的位置。在设备安装时密切监测患者的血流动力学，以确保足够的血流动力学支持。
   2. 每 6 小时监测一次实验室，包括全血细胞计数、综合代谢组、电解质、乳酸和中央拉出的混合静脉饱和度。

3. 移除设备

1. 按照以下步骤脱机设备。
   1. 在监测血流动力学和心脏功能反应的同时，逐渐降低设备的速度。
      注意：通常，这是在获得超声心动图调节研究时进行的，重点是设备上流量较低的心脏功能。需要经常监测乳酸、混合静脉饱和度和肝/肾功能。如果在任何时候观察到 RV 功能恶化或通过异常实验室观察到终末器官功能障碍，则患者 RV 脱机失败，应继续支持。
2. 如果 RV 功能似乎适合移除设备并且患者充氧和通气良好，请降低速度并移除套管。
   1. 在取出套管之前，夹住近端和远端端口以防止血液渗漏。
   2. 取下套管。
      注意：一旦套管缩回心房侧端口暴露的位置，这些部位就会出血，因此需要平稳但快速地拉动套管。将 2-0 的 8 字形可吸收缝合线穿过皮肤或皮下组织，用于在入口部位止血。

该设备最初在一项大型随机对照试验后在美国获得 FDA 批准，该试验显示，使用VV_ECMO²² 年使用该设备治疗急性呼吸窘迫综合征的生存率提高了 31%。最终，它被批准为 RA 到 PA 旁路。然而，该设备尚未被批准用作 RVAD，尽管在许多主要中心，该设备在许多情况下已经被用作 RVAD 替代品。目前正在进行的多中心观察研究进一步评估该装置在电击环境中的情况。CS 的经皮支持之路漫长且不断发展。最初的 SHOCK 试验为休克经皮支撑装置铺平了道路。一项大型随机对照试验评估了主动脉内球囊反搏 （IABP） 作为经皮形式的心肺支持²³。自 SHOCK 试验首次亮相以来，已有多种设备进入市场用于治疗 CS，包括所描述的设备。

但是，几乎没有关于在 RV Shock 中使用这些设备的指导。例如，2019 年最新的心血管血管造影和介入学会 （SCAI） 专家共识声明仅简要提到了 RV 休克。它指出，它是一种独特的 CS 形式，具有高相关死亡率，并建议评估和监测 PA 血流动力学导管以进一步指导管理²⁴。

尽管缺乏专家共识指导，但重度 RV 衰竭的患病率正在增加。虽然我们对诊断 RV 衰竭的能力可能增长和/或 LV 辅助装置植入物和心脏移植的增加都会导致 RV 衰竭感到困惑，但被诊断为这种诊断的个体在 1 年²⁵ 天内的相关死亡率为 ~50%。大多数接受此类 MCS 评估的患者都进入了 SCAI D/E CS 期，分别是恶化和极端患者。

所描述的设备是一种临时微创 pRVAD，已被证明可以将该患者群体的 1 年死亡率大幅降低至 15%-19%^13,14。据认为，该装置通过改善多个血流动力学参数（例如平均动脉压、CVP、RA 压力、RV 卒中功、混合静脉饱和度、总心输出量）来实现这一目标，并允许降低总体升压器需求;因此，允许时间进行 RV 重塑，在单个中心研究中显示²⁶。尽管 RV 很脆弱，但它也往往非常有弹性，并且能够通过适当的治疗进行恢复，血栓动脉内膜切除术后的 CTEPH 人群证明了这一点²⁷。

文献中记录的该设备的并发症发生率各不相同。感染率、出血和栓塞事件可见于高达 40% 的病例或低至 10% 的病例²⁸。使用后深静脉血栓形成和肺栓塞也很常见。然而，目前没有关于使用后血凝块监测的建议或预防的建议。在 ~36% 的病例中可以看到残留的中度至重度 TR，在 ~14% 的病例中可以看到与装置相关的溶血，在 ~7% 的病例中可以看到套管移位。研究表明，85%-90% 的患者可以成功脱机^{该装置 29}。~11% 的病例可能需要转换为手术 RVAD³。大约 ~10% 的患者在 Support²⁹ 上死亡。院内全因死亡率为 15%，一年生存率高达 81%（表 1）^11,26,30,31。

图 1：标记的设备套管。 带有引导杆和零件标签的 RVAD 套管。此图经 Reference³² 许可转载。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：设备插管。 29 Fr、31 Fr 和 RD RVAD 插管。此图经 Reference³² 许可转载。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：设备扩张器。 它们用于通路部位的连续扩张。此图经 Reference³² 许可转载。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：设备流程图。 插图显示了设备在远端主 PA 内的正确放置。三个蓝色箭头表示静脉从 RA 引流到套管侧孔。红色箭头表示绕过 RV 将血液回流到主 PA 中。此图经 Reference³² 许可转载。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：经皮装置套管 RA 到 PA 旁路，带有 （A） 包裹和 （B） 背心。 VoyagerVest 套件不应用于已知对氯丁橡胶过敏的患者。此图经 Reference³² 许可转载。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：A. Protek Duo MCS 的并发症;B. 设备相关结果

右心室休克预示着异常高的死亡率。应在病程早期识别并积极治疗。Protek Duo 是用于治疗 RV 休克的尖端 MCS，可以放置在休克的任何 SCAI 阶段。放置设备的一些关键步骤包括：使用改良的 Seldinger 技术²¹ 获得通路，将通路部位顺序扩张至适当尺寸的 Fr 护套，将球囊尖端导管漂浮到主 PA 中，通过球囊尖端导管将刚性导丝引入主 PA，移除球囊尖端导管，静脉注射肝素， 最后在达到治疗性 ACT 水平后将装置推进到硬丝上。一旦 通过 透视或超声心动图确认设备位于正确位置，通过 PA 导管进行或不进行压力 波分析， 就可以移除导线和导引器，并将设备固定到位。在极少数紧急情况下，可以将该设备放置在使用 TEE 进行可视化和/或利用 PA 压力波形确认设备的正确位置旁边;然而，如果患者病情急性恶化，床旁需要支持设备，则转换为静脉-动脉 ECMO 或其他一些支持策略可能更合适。否则，该程序必须在透视室或手术室内进行。

文献中记录了此过程的几种变体。本文中介绍的方案来自我们的单中心经验。重要的是要认识到对概述的协议的几种可能的修改。一种修改是访问站点的选择。该程序的推荐通路部位是正确的 IJ 第¹⁰ 静脉。这种通路提供了进入右心的直接通道，并且已被证明是植入最不麻烦的通道。然而，手术医生可以通过左锁骨下静脉、左 IJ 或右锁骨下静脉³³ 植入该装置。它按偏好顺序列出，除了正确的锁骨下入路，该入路目前未用作选项，但在其他机构已取得成功。对于入路部位闭塞的患者，这些替代入路部位之一可能是首选。如果怀疑入路部位阻塞，建议在设备部署前使用多普勒超声观察左侧 IJ 和锁骨下入路部位，以评估通畅性。也可以进行静脉造影以评估通路。

使用替代访问时需要注意一些。使用左锁骨下入路遇到的一个问题是锁骨下血栓形成的重要发生率³⁴。由于这可能会阻碍未来使用锁骨下静脉进行透析通路，因此在预期需要透析的患者中谨慎使用锁骨下系统。通常，当使用左锁骨下入路时，31 Fr 尺寸的套管必须有足够的长度。鉴于进入右侧 PA 的过程非常曲折，左侧 IJ 方法更难使用。从左侧 IJ 静脉开始，有一个 90° 的急剧转弯进入无名静脉，然后进入上腔静脉 （SVC），从而进入 RA。这个最初添加的转弯与此访问权限可能会使程序专家难以进行第二次转弯进入 RA，然后第三次从 RA 通过 RV 进入主 PA。

正如使用这些单独的访问站点将设备套管尖端定位在主 PA 内可能很困难一样，程序医生可能会遇到让球囊尖端导管漂浮到正确位置的麻烦。这可能需要多次浮动尝试。值得注意的是，有两个要点使其难以浮动到位。一种是从 RV 进入 rightPA。如果出现问题，请尝试在收缩期间推进导管，并利用心室的推动和血液流动来帮助天鹅漂浮到位。第二名的挑战是从 SVC 到 RA。这在移植的心脏中很常见。有时在 SVC 缝合线和 PA 缝合线处形成脊，这可能会阻碍球囊尖端导管的通过。如果发生这种情况，请将电线上的护套换成更长的护套，穿过这个脊进入 RA。这将确保球囊尖端导管进入右心。此外，在移植时放置装置时，这通常是在胸部仍然开放时进行的，这可以确保装置通过时吻合口缝合线的完整性，并在装置无法成功部署时保留开放的 RVAD 选项。

在执行此过程之前，需要了解一些故障排除技巧。例如，有时，套管的刚度会导致它优先沿着下腔静脉 （IVC） 向下，而不是沿着导线的曲线进入和穿过三尖瓣。如果这不能用硬线解决，请考虑将套管留在 体内 一段时间。这将使套管从体内的温暖中软化，然后逐渐变得更具延展性，从而可以轻松作设备以遵循金属丝的曲线。解剖结构的变化也可能对作员构成挑战。小心较小的 SVC 解剖结构，这会增加 SVC 综合征的风险。手术过程中出血也可能是另一种并发症。尽管它不太常见，因为该方案使用低压静脉通路。应该会有一些出血;然而，通常可以避免大量出血。这可以通过对通路血管进行仔细的连续扩张来实现。在移除每个扩张器时，对通路部位近端的皮肤施加压力，以填塞血管。如果无法部署设备，则需要有其他支持选项。在手术结束时，还必须确保设备的正确定位，设备是安全的，并在靠近身体的套管外部应用衬垫，以避免头部、头皮、耳朵和其他身体部位的压力性溃疡附近。该装置本身是血栓形成的，使用时需要持续抗凝³⁵。任何抗凝禁忌症都是使用该设备的相对禁忌症。拔牙后也可能出现血栓。从 RA 的套管进入 RVOT 会遇到大量的血栓管型，并且以最少的经验，已经能够通过抗凝来控制这种情况。

三尖瓣反流 （TR） 是与使用这种 pRVAD 相关的可能并发症² 。当套管穿过三尖瓣 （TV） 时，它会阻塞电视小叶并抑制正确的小叶接合。通常，当套管就位时，这不是问题。然而，如果 TV 有残余损伤，则取出设备时可能会发现血流动力学显着的 TR。一种不太常见但可能更严重的并发症是设备相关性血小板减少症和溶血的发展。这有时会与 HITT¹⁶ 混淆，后者在该患者群体中也很常见。最后，可能会发生套管迁移。这是套管脱垂到 RV 或进入右侧或左侧 PA 的地方。虽然，如果套管偏向右侧或左侧 PA，则通常不会有害，具体取决于所需的流量和其他解剖学考虑。相反，套管太浅可能会有脱垂到肺动脉瓣以下的风险，这可能是血流动力学灾难性的。因此，装置的远端必须至少距肺动脉瓣 3-4 cm（下文将进一步讨论）。在患者运输和移动过程中必须小心固定套管，以避免套管位置移位。

与任何血管内物体或植入物一样，该设备有感染的风险，尤其是长时间使用。如果确认设备感染，则可能需要更换或转换为替代支持策略（例如 VA-ECMO）。在感染装置的可怕情况下，患者无法容忍支持中断，并且 VA-ECMO 不是一个可行的选择，在移除感染的右侧 IJ 装置之前放置了左锁骨下双套管装置，并且两个装置同时短暂地留在心脏中。因此，支持没有中断。

总之，所述设备目前是 FDA 批准的用于治疗 RV 衰竭的设备。此外，它的主要优点是允许串联行走、更高的患者舒适度和更低的感染率，因为它能够避免进入腹股沟。未来的研究和临床试验预计将进一步强调该设备在临床实践中的好处和结果。

Poonam Velagapudi 披露了与工业界的以下关系：议长局 - Abiomed、Opsens;顾问委员会 - Abiomed、Sanofi;膳食/差旅费 - Abiomed、波士顿科学、美敦力、凯西、菲尔普斯。

如果没有我的导师 Poonam Velagapudi 博士和 Anthony Castleberry 博士的特别支持以及内布拉斯加大学医学中心整个心血管和心胸科的支持，这份手稿是不可能完成的。没有使用任何资金来制作这篇论文。