Entegre (Mikroskobik/Endoskopik) Diseksiyon Kulak Cerrahisi Kursu

Geleneksel olarak, otolojik cerrahi eğitimi mikroskobik kadavra diseksiyonlarından oluşuyordu. Bununla birlikte, son yıllarda endoskop otolojik alandaki cerrahi bakış açısını önemli ölçüde değiştirmiştir. Bu nedenle, modern kulak ve lateral kafa tabanı cerrahı, prosedürü uyarlamak ve mümkün olan en iyi fonksiyonel sonucu garanti etmek amacıyla endoskopik ve mikroskobik yaklaşımların tüm spektrumuna hakim olmalıdır. Bu çalışma, kadavra laboratuvarının kurulumu için endikasyonlar ve her iki aletin kullanımını geliştirmek için mikroskop ve endoskopun entegrasyonu da dahil olmak üzere adım adım rehberli ve resimli bir diseksiyon kursu önermektedir. Endoskop ve mikroskobun değişimi, aceminin her iki optik görünüm altında cerrahi alandaki aletlerin doğru kullanımını eğitmesine izin verir. Bu husus son derece önemlidir, çünkü modern otolojik cerrahi ortamında her ikisi de önemli ve tamamlayıcı olduğundan, diğerini uygulamadan bir tekniğe başlamak tavsiye edilmez.

Geleneksel olarak otolojik cerrahi eğitim, hem transkanal hem de transmastoid prosedürleri geliştirmek için mikroskobik kadavra diseksiyonundan oluşuyordu. Bununla birlikte, son yıllarda endoskop cerrahi bakış açısını önemli ölçüde değiştirmiştir. Günümüzde, minimal invaziv endoskopik kulak ameliyatlarından tutarlı sayıda hasta fayda sağlayabilmektedir 1,2,3,4,5,6. Bu nedenle, modern otolojik cerrah, prosedürü hastalığa ve hastaya göre uyarlamak ve mümkün olan en iyi fonksiyonel sonucu garanti etmek amacıyla hem endoskopik hem de mikroskobik yaklaşımların tüm spektrumuna hakim olmalıdır.

Kadavra örneklerinin yüksek fiyatları ve güncel teknolojik ekipmana (mikroskop, endoskop, yüksek çözünürlüklü kameralar ve monitörler, yüksek hızlı matkaplar, piezoelektrik cihazlar vb.) ihtiyaç duyulması nedeniyle diseksiyon kursları oldukça pahalıdır. Ayrıca, taze insan kadavralarının mevcudiyeti sınırlıdır ve finansal ve düzenleyici sorunlar nedeniyle daha da kısıtlanabilir. Bu nedenle, tek bir numune üzerinde olası herhangi bir mikroskobik ve endoskopik diseksiyon adımını gerçekleştirmek için kaynakların verimliliğini en üst düzeye çıkarmak akıllıca olacaktır.

Burada, kursiyerin hem mikroskop hem de endoskop ile farklı cerrahi prosedürler konusundaki deneyimini artıran kapsamlı bir orta kulak ve lateral kafa tabanı diseksiyon kursu için tüm adımları sistematik hale getiren bir protokol sunuyoruz. Bu çalışma, kadavra laboratuvarının kurulumu için endikasyonlar da dahil olmak üzere adım adım rehberli ve resimli bir diseksiyon kursu önermektedir. Bu yenilikçi yaklaşım, diseksiyon kursu boyunca tekrar tekrar değiştirilen mikroskop ve endoskopun entegrasyonundan oluşur. Bunu yaparak, kursiyer, her iki aletin kullanımından yararlanarak, daha sonraki cerrahi adımlar için gereken anatomik işaretleri koruyan aşamalı bir diseksiyon yapabilir. Bu protokol, ekibimizin kaba anatomi laboratuvarında her iki cerrahi yaklaşımı da öğretme konusundaki geniş deneyiminden kaynaklanmaktadır. Aslında bu yöntem hem ulusal hem de uluslararası diseksiyon kurslarında yıllardır uygulanmaktadır.

Aşağıdaki protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Etik kurul protokolü onayladı.

1. Numunenin hazırlanması

1. Diseksiyon masasına bir vakumlu yatak yerleştirin ve steril ve emilebilir bir battaniyeyle örtün. Anatomik numuneyi, baş karşı tarafa döndürülmüş şekilde şilte üzerine cerrahi pozisyonda yerleştirin.
2. Numuneyi, tıpkı ameliyathanede olduğu gibi dış kulağı ve retroauriküler alanı koruyan bir battaniye ile örtün.
3. Diseksiyon sırasında radyolojik rehberlik için numuneyi koni ışını veya geleneksel BT ile önceden tarama olasılığını göz önünde bulundurun.
   NOT: Gerekli ekipmanın tam listesi için lütfen Malzeme Tablosuna bakın.

2. Başlarken

1. Numunenin önünde rahat bir oturma pozisyonu alın, endoskop ekranını ve mikroskobu ayarlayın.
2. Kameranın beyaz dengesini gerçekleştirin.
3. Mikroskobik ve/veya endoskopik görüş altında aşağıdakileri gerçekleştirin (Tablo 1).
   NOT: Her paragrafın başında yer alan ve diseksiyon yapmak için tercih edilen aleti belirten harf (mikroskop = M; endoskop = E). M/E, benimsenecek tekniğin seçiminin o adımdaki kursiyere bağlı olduğunu gösterir.

3. M: Retroauriküler cilt insizyonu

1. Dış kulak yolunun (EAC) 180° derecelerini kaplayan retroauriküler sulkusun yaklaşık 1 cm arkasında standart retroauriküler cilt kesisi yapmak için bir neşter kullanın.
   NOT: Temporalis kasının otolog fasyası daha sonraki adımlar için hasat edilebilir (ör., miringoplasti, scutum rekonstrüksiyonu).
2. Aşağıdaki adımlardan önce kendi kendini tutan ekartörleri yerleştirmek için kulak kepçesinin arkasındaki ve üzerindeki kemikli alanı bir periosteal asansör vasıtasıyla temizleyin. Epitimpanotomiyi daha sonraki bir aşamada gerçekleştirmek için elmacık kökünü EAC'nin üzerinde iskeletleştirmek özellikle önemlidir.

4. M: Kortikal mastoidektomi (Şekil 1)

1. Delme ile ilgili genel öneriler
   1. Küçük çapaklar kemiğe daha yüksek penetrasyon potansiyeline sahip olduğundan ve yeterince kontrol edilmezse tehlikeli olabileceğinden, mümkün olan en büyük çapağı kullanarak diseksiyona başlayın.
   2. Kemik işlerinin çoğunu çapakları keserek gerçekleştirin. Hassas yapıların yakınında çalışmak için elmas çapakları ayırın (ör. fasiyal sinir, sigmoid sinüs, orta kraniyal fossa dura).
   3. Matkabı bir kalem gibi tutun ve ucu yerine çapak ekvatorunu kullanmak için matkabı, delinmekte olan yapılara dik yerine teğet yönde uygulamaya çalışın.
   4. Delme sırasında minimum basınç uygulayın veya hiç baskı uygulamayın.
   5. Tespit edildiklerinde en tehlikeli yapılardan en az tehlikeli olanlara kadar delmeye başlayın.
   6. Cerrahın elini ve matkabını stabilize etmeye yardımcı olmak için küçük parmağınızı numunenin başına yerleştirin. Bir başka yararlı numara da, enayi önemli bir yapı ile çapak arasına yerleştirmektir. Bu sayede çapağın kontrolü kaybedilirse ilgilenilen yapı yerine enayi vurabilir.
2. Yaklaşık olarak temporalis sırtı seviyesinde, orta kraniyal fossa (MCF) durasını tanımlayan büyük bir kesme çapağı kullanarak mastoid korteksi delmeye başlayın. Dura seviyesinin yakın olduğuna dair sinyal, genellikle kemik yoluyla farklı dural rengin ortaya çıkması ve çapak sesinin tiz bir sese dönüşmesiyle sağlanır.
3. Temporal sırtın arka kenarını mastoid kemiğin ucuna bağlayan eğik bir çizgi üzerinde bulunan sigmoid sinüsün beklenen seviyesinde delmeye başlayın.
4. Posterior EAC duvarının posterior tanjantının delinmesiyle oluşturulan iki delme hattını birleştirin, böylece "saldırı üçgeni" olarak adlandırılır.
5. Boşluğu eşit ve kademeli olarak derinleştirerek üçgenin ortasındaki kemiği delin. En iyi görselleştirmeyi sağlamak için boşluğu tabaklayın. Sigmoid sinüs ve MCF dura üzerindeki kemiği elmas bir çapak (3-5 mm çapında) ile inceltin.
6. Antrumu tanımlamak ve açmak için MCF düzlemini takip edin ve lateral yarım daire kanalı (LSC) üzerinde yeterli bir görüş elde edin.
7. Vücudu ve incus'un kısa sürecini tanımlamak için numuneyi cerrahtan uzağa eğin. Daha sonraki adımlar için kemikçik zincirini sağlam tutmak için dönen çapakla dokunmaktan kaçınmaya dikkat edin.

5. M / E: Miringotomi (isteğe bağlı)

1. Bir miringotomi bıçağını kulak zarına doğru ilerletin ve antero-inferior timpanik kadranda radyal bir insizyon yapın. Kesi, bir ventilasyon tüpünü barındıracak kadar büyük olmalıdır.
2. Hartmann forsepsli standart bir Donaldson tipi tüp seçin, EAC'ye yerleştirin ve kulak zarı üzerine miringotomi insizyonuna yakın bir yere yerleştirin.
3. 1,5 mm, 45°'lik bir kanca kullanarak, tüp kulak zarını aşacak şekilde iç flanşı miringotomi insizyonu boyunca döndürün.

6. M/E: Timpanomeatal flep ve orta kulak anatomisi eksplorasyonu (Şekil 2 ve 3)

1. Cerrahın tercihine göre timpanomeatal flebi mikroskop veya endoskop ile kaldırın. Bu basamak için 0°'lik bir endoskop yeterlidir. Diseksiyon sırasında rahat bir boyun pozisyonu elde etmek için endoskop ekranını ayarlayın.
2. EAC'yi kulak kirinden ve pul pul dökülmüş cilt kalıntılarından gerektiği gibi emme borusu ve Hartman forseps ile temizleyin.
   1. EAC'den her geçiş sırasında endoskopun kirlenmesini önlemek için EAC saçını bir çift küçük makasla kesin. Tüyleri etkili bir şekilde kesmek ve cilde zarar vermemek için makasın bıçaklarını EAC yüzeyine dik tutun.
3. EAC kaplamasını yuvarlak bir bıçakla saat 11 konumundan saat 6 konumuna kadar kesin.
   1. EAC'nin cildini, fibröz halka ve Prussak boşluğuna ulaşılana kadar yanaldan mediale doğru bir asansörle nazikçe inceleyin.
   2. Malleus'un lateral sürecinin pars flaccida'sını Hartmann forseps ile aşağı çekerek diseksiyon yapın. Timpanomeatal flebi malleusun sapına bağlı tutarak yükseltin.
   3. Flep yükselmesini tamamlamak için, malleusun sapını bir Hartmann forseps kullanarak çekerek veya üstten aşağıya doğru bir kanca ile diseksiyon yaparak kulak zarına yapışmasından kurtarın.
   4. Sonunda kulak zarını mikromakasla keserek umbustan ayırın.
4. Daha önceki bir protokolde^{anlatıldığı} gibi 0° ve 45° endoskop ile orta kulak anatomisini keşfedin 7.
5. Epitimpanumda, malleus (boyun, kısa süreç, manubrium ve umbo; inkus (gövde, uzun süreç, merceksi süreç, incudostapedial eklem); epitympanic diyafram (anterior ve lateral malleolar ligamentler, lateral incudomalleolar ligamental kıvrım); ön ve arka omurga; korda timpani⁸; timpanik isthmus ve antruma ventilasyon paternleri; kokleariform süreç; tensör timpani kası; tendon ve kemik kanalı; ve tensör kıvrımı.
6. Mesotimpanumda şunları tanımlayın: stapes (baş, ön ve arka crus, ayak plakası); stapedial kasın tendonu; piramidal üstünlük; burun kemiği; ve inferior timpanik arter ile Jacobson siniri.
7. Retrotimpanumda şunları tanımlayın: yüz sinüsü⁹; posterior sinüs; pontikül; sinüs timpanisi¹⁰; subiculum; stiloid üstünlük; subtimpanik sinüs¹¹; Fustis kemiği; teğmen, ön ve arka direkli yuvarlak pencere nişi; yuvarlak pencere zarı; subkoklear kanalikül¹²; ve finiculus.
8. Hipotimpanumda, hipotimpanik hücreleri tanımlayın ve görünür değilse juguler ampulün^13,14 lokalizasyonunu tahmin edin.
9. Protimpanumda şunları tanımlayın: protiniculus¹⁵; internal karotis arter (ICA); ve östaki borusu (ET).

7. M / E: Miringoplasti (isteğe bağlı)

1. Perforasyonun kenarlarını (örn. miringotomi deliği) perforasyonu hafifçe büyüten bir bıçakla yenileyin. Deliği bükülmüş bir kanca ile ölçün. Timpanomeatal flebi öne doğru EAC'nin ön yüzüne çekin.
2. Seçilen grefti (ör. temporalis kas fasyası, heterolog membran) perforasyonun boyutuna göre yeniden şekillendirin. Ardından, EAC'ye yerleştirin ve kulak zarı ile temas edecek şekilde malleusun sapının üzerine ve perforasyonun ön dudağının altına yerleştirin.
3. Grefti sürdürmek için timpanik boşluğu, özellikle anteroinferior bölgeyi suyla ıslatılmış jel köpük ile paketleyin.
   NOT: Timpanomeatal flep ve greft, adımı tamamlamak için yeniden konumlandırılabilir.

8. M: Epitimpanotomi

1. Arka pozisyondan başlayın ve MCF dura ile EAC'nin üst duvarı arasındaki boşluğa sığacak şekilde yeterli boyutta bir çapak seçin. Alttaki kemikçik zincirine dokunmamaya dikkat ederek medialden lateral yöne doğru delin.
   NOT: Epitimpanotominin ön kapsamı, dişlinin önünde uzanan ön epitimpanik boşluğu açığa çıkarmak için yeterli olmalıdır.

9. M: Posterior timpanotomi

1. Yüz girintisini açmak için küçük bir elmas çapak (1-2 mm çapında) kullanın, kemikten kısa inkus işleminin altından (payandanın altında) korda timpaniye kadar. Bu adımı gerçekleştirirken, anulus ve kulak zarını tehlikeye atarak anterolateral olarak çok fazla delmemeye dikkat edin.
2. Arka timpanotomiyi payanda arasındaki üçgeni bir kez bitirin. Korda timpaniyi ve fasiyal sinirin (FN) mastoid kısmını delin, retrotimpanuma ve yuvarlak pencere nişine (örn. koklear implant) yeterli erişim sağlayın.
3. Posterior timpanotominin alt uzantısını uyarlayın ve orta kulak yarığının görselleştirilmesini iyileştirmek için korda timpanisinin üzerine uzatın. Posterior timpanotomiyi (uzatılmış yüz girintisi) genişletmek için, kordayı FN boyunca geçirin ve anulusu takiben, FN'nin önündeki, anulus düzleminin altındaki ve juguler ampulün lateralindeki tüm kemik ve İKA çıkarılır.

10. M: Fasiyal sinirin mastoid kısmının dekompresyonu (isteğe bağlı)

1. Mastoid ucun pnömatizasyonunu delerek digastrik sırtı tanımlayın. FN, buna göre anteromedial bir pozisyonda bulunur.
2. FN'nin mastoid segmentinin, FN'ye paralel olarak hareket ettirilen büyük bir kesme çapağı ile tanımlanmasına başlayın, konumu LSC'nin konumu ve incus'un kısa süreci ile tahmin edilebilir.
3. FN'nin tüm segmenti kemikten görülebildiğinde, FN kanalının toplam 270°'sine kadar iskelet oluşturmak için bir elmas çapak (3-4 mm çapında) kullanın.
4. Kavisli bir kanca kullanarak FN'yi kaplayan son ince kemik kabuğunu çıkarın, böylece FN'yi ikinci cinsten stilomastoid foramenlere kadar ortaya çıkarın.
5. Keskin kenarlığı sinirden uzağa bakacak şekilde yeni bir Kunduz bıçağı kullanarak, sinirin perinöral kılıfını kesin ve FN'nin mastoid kısmının dekompresyonunu tamamlayın.

11. E: Attikotomi ve kemikçik zincirinin çıkarılması (Şekil 4)

1. Epitympanum'un (scutum) yan duvarını küret, matkap veya varsa piezocerrahi ile çıkarın. Aletin ötesinde, incudo-malleolar eklemi parçalamamaya dikkat edin. Attikotomiyi EAC'nin serbest alt ve arka kemik kenarından başlatın ve inküdo-malleolar eklemi tamamen ortaya çıkarmak için kademeli olarak yukarı doğru uzatın.
2. İnküdo-stapedial eklemi yuvarlak bıçakla ayırın ve inkusu nazikçe çıkarın. LSC'yi, FN'nin timpanik yolunu, genikülat ganglion alanını, kokleariform süreci, tegmen timpani'yi (mikroskobik epitimpanotomi yoluyla zaten inceltilmiş ve yumuşatılmış) tanımlayın.
3. Malleus boynunu kesmek ve malleus kafasını yerinden çıkarmak için malleus yumruğunu kullanın. Ardından, tensör timpani kasının tendonunu kesmek için Bellucci'nin makasını kullanın ve malleus sapını çıkarın.

12. M / E: Osiküloplasti (isteğe bağlı)

1. İncus veya malleus kafasını kullanın. Mikroskobik görünüm altında, grefti modellemek için matkabı kullanın (incusun uzun ve kısa sürecini çıkarın veya malleus başının kenarlarını düzeltin). Her iki durumda da, stapes kafasını takmak için küçük bir delik (yaklaşık 1 mm - çapak çapı ile aynı) gerçekleştirin.
2. Endoskopik görünüm altında, oyulmuş grefti kulak kanalına yerleştirin ve kanca ile stapes üzerine yerleştirmek için hafifçe hareket ettirin ve iyi bir temasın sağlandığından emin olun.
   NOT: Ayrıca, gerçek hayatta sıklıkla kullanılan bir cihazı denemek için varsa titanyum protez vasıtasıyla kemikçik zincir rekonstrüksiyonu yapmak da mümkündür.

13. E: Timpanik fasiyal sinir dekompresyonu ve genikülat gangliona erişim²

1. Kokleariform işlemi küretle ile çıkarın, tensör timpani kasını kanalından serbest bırakın ve ET'ye doğru yer değiştirin (ayrıca kesebilirsiniz).
2. Küret veya yuvarlak bıçağı kullanarak, FN'nin tüm timpanik yolunu kaplayan Fallop kanalını nazikçe soyun (kokleariform süreçten ikinci genu alanına kadar). Bu kemik çok incedir ve bazen sinir zaten ayrışmıştır.
3. MFC'nin dura materini ortaya çıkarmak için tegmen timpanisini delin. Retroauricolar yaklaşımdan tegmen timpaninin mikroskobik görünümünü kontrol edin: tegmen antri ve tegmen timpaninin durası ile anterior olarak devam eden posterior kraniyal fossadaki (saldırı üçgeni) dural maruziyet çizgisini hayal edin.
4. Genikülat ganglionu ve daha büyük superior petrosal siniri (GSPN) ortaya çıkarmak için timpanik FN'nin en proksimal kısmı ile anterior dura arasındaki herhangi bir kemiği çıkarın.
5. Tamamen serbest kalmış FN'yi bükülmüş bir disektör yardımıyla nazikçe gererek, FN'nin labirent segmentinin ilk genu ve proksimal kısmını, iç kulak kanalına doğru, alt ve medial bir yönde (timpanik segmentin düzlemine göre) tanımlayın.
6. Genikülat gangliona paralel ve anteriorun, Jacobson'un timpanik siniri olduğunu ve bu sinirin MCF dura'ya aşağıdan üste doğru ilerlediğini unutmayın.

14. M: Endolenfatik kese dekompresyonu (Şekil 5)

1. Sigmoid sinüsün iskeletleşmesini tamamlayın; medial duvarındaki delinme, posterior kraniyal fossanın (PCF) kemiğine yeterince derin olmalıdır.
2. Posterior yarım daire kanalının (PSC) iskeletleşmesini tamamlayın, açmamaya çalışın ve Donaldson çizgisini tanımlayın: bu çizgi LSC'den geçer, PSC'yi ikiye böler ve sigmoid sinüsü işaret eder.
3. Endolenfatik kesesi PCF'nin durasının Donaldson çizgisine göre alt ve medial kalınlaşması olarak lokalize edin, böylece delinecek alan PSC ile sigmoid sinüs arasında ve superior petrosal sinüs ile juguler ampul arasında, retrofasiyal girintiye doğru olur.
4. Kesenin yeri değişken olabilir: duranın beyaz inci kalınlaşması veya dura üzerinde ince bir hipervasküler ağ arayın. Kese üzerindeki kemik kaplamasını hafifçe soymak için elmas çapağı kullanın.
5. Endolenfatik kanalı, kesenin postero-superior kısmında PSC'ye doğru apikal bir uzantı olarak tanımlayın ve kesenin kendisini bir disektör ile hafifçe itin.
6. Kesesi orak veya yuvarlak bir bıçakla açın ve medial duvarını belirleyin.

15. M: Retrofasiyal yaklaşım

1. Retrofasiyal yaklaşımı simüle etmek için, FN'nin üçüncü yolunun arka duvarına paralel kalacak şekilde retrofasiyal hücreleri delin. Bu yaklaşımın sınırları, üstte PSC ve koklea, posteriorda PCF'nin durası (endolenfatik kese zaten açıkken) ve antero-inferiorda juguler ampuldür.

16. E: Yuvarlak pencere niş anatomisi ve iç akustik kanala transpromontorial yaklaşım (Şekil 6)

1. Yeterli cerrahi manevra alanı elde etmek için, iskeletleştirmek için matkap veya piezocerrahi kullanın: temporo-mandibular eklem (ön yüzeysel sınır), protimpanik bölgedeki ICA (ön derin sınır) ve hipotimpanik bölgedeki juguler ampul (alt derin sınır). Diğer yer işaretleri (MCF dura - üstün yüzeysel sınır, FN'nin ikinci segmenti - üstün derin limit ve FN'nin üçüncü segmenti - arka sınır) zaten iskeletleştirilmiştir 16,17,18.
2. Küret kullanarak, yuvarlak pencere zarını tanımlamak ve subkoklear kanalikül ve frestis ile ilişkiyi incelemek için yuvarlak pencerenin tegmenini çıkarın.
3. Stapedial tendonu kestikten sonra stapesleri çıkarın. 0° endoskop ile küresel girintiyi tanımlamak mümkündür.
4. Oval pencereyi, küreti kullanarak yuvarlak pencereye doğru aşağı doğru genişletin ve giriş alanı genişletilir.
   1. Vestibülün medial duvarında (vestibüler kemikli labirent) üç yer işareti tanımlayın: en düşük olanı küresel girintidir (inferior vestibüler sinir liflerinin sonlandırılması), en yüksek eliptik girintidir (üst vestibüler sinir liflerinin sonlandırılması) ve iki girinti arasında, vestibüler tepe tanımlanabilir. Promontorial bölgenin kemiğinin kalın olduğuna dikkat edin, bu nedenle onu çıkarmak için bir miktar kuvvet uygulanmalıdır.
5. Yuvarlak pencere zarını bir kanca ile çıkarın ve skala vestibuli, skala timpani ve aradaki spiral laminayı belirleyin.
6. Bazal, orta ve apikal koklear dönüşleri ve modiolleri ortaya çıkarmak için kokleanın yan yüzeyinde küçük bir elmas çapak ile promontorium boyunca aşamalı olarak delin. Hasarı önlemek için, kokleanın dönüşlerine paralel olarak diseksiyon çizgilerini takip edin ve kemikli yüzeyi nazikçe delin.
7. Koklear kemikli labirentin medial duvarına erişmek için, koklear dönüşler ve modiol arasındaki kemikli septayı çıkarın.
8. İç kulak yolunun fundusuna ulaşmak ve muhtemelen koklear sinirin içine girişini görmek için delin (bazen modiol üzerinde kapsamlı bir delme işleminden sonra koklear siniri net bir şekilde ayırt etmek mümkün değildir). FN'nin labirent segmentini takiben, FN'nin intrameatal kısmını tanımlayın ve onun arkasındaki koklear sinir ile olan ilişkiyi gözlemleyin (iki sinir bu alanda bir "Y" figürü çizer)

17. M: Kanal duvarı aşağı (CWD) timpanoplasti

1. CWD timpanoplasti yapmak için, adımların çoğu zaten gerçekleştirilmiştir (kortikal mastoidektomi, epitimpanotomi, posterior kemik EAC'nin incelmesi, FN'nin iskeletleştirilmesi). EAC'nin arka duvarını bir kesme çapağı ile delin. Şimdiye kadar tutulursa, ön payandayı (EAC'nin arka duvarı ile tegmen timpani arasındaki kemikli tepe) ve ayrıca arka (incus) payandanı düzleştirin.

18. M: Labirentektomi ve iç kulak yoluna (IAC) translabirent yaklaşımı (Şekil 7)

1. Sino-dural açının iskeletleştirilmesini tamamlayın. Sigmoid sinüsün üzerindeki kemik kabuğunu ve arkasındaki durayı büyük bir elmas çapak kullanarak çıkarın. MCF dura da benzer şekilde ortaya çıkarılmıştır.
   NOT: SCC'ler arasındaki ilişkiyi anlamak labirentektomi için esastır. Labirent diseksiyonu, LSC'nin ana ekseni boyunca iskeletleştirilmesiyle başlar ve içindeki zarlı labirentin görünümü olan "mavi çizgi" ye ulaşır. Prosedür benzer şekilde PSC'nin ve superior yarım daire kanalının (SSC) delinmesiyle devam eder. SSC, PSC ile bağlantı kurarak ortak crus'u oluşturmak için posterior ve medial çalışır. Sonuncusu, FN'nin üçüncü yoluna yakın olan en alt ön kısma kadar delinmelidir.
2. SSC tarafından çizilen dairenin ortasındaki sert kemikteki subarcuate arteri tanımlayın.
3. Ortak crus'un önünde yer alan antreyi açın ve tüm membranöz labirenti (antre ve SCC'ler) çıkarmak için bu bölgeyi aşamalı delme ile genişletin.
4. Artık matkapla ulaşılabilen PCF ve MCF'nin durasının en medial kısmının kemikli kapağını delin.
5. IAC'nin kenarlarını tanımlayın: üst kenar, subarcuate arter ile SSC ampulla arasında, FN anterior ve posterior sino-dural açı arasında uzanan bir çizgidir; üst kenara paralel olan alt kenar, PSC ampulla antero-superior (retrofasiyal hücrelerin alanı) ile juguler ampul antero-inferior olarak, posterior olarak PCF dura'ya doğru olan çizgi ile işaretlenir; giriş, IAC'nin (fundus) lateral ucunu işaretler
6. IAC'ye erişim kazanın. İki yaklaşım vardır:
   1. Yanal yaklaşım: Girişin medial duvarını delin ve önce enine tepeyi, ardından IAC'yi tanımlamak için delme sırasında renk değişimini tespit edin. 270 derecelik maruz kalma elde etmek için ilacın üstündeki ve altındaki kemiği incelterek porus acusticus'a doğru delmeye devam edin.
   2. Medial yaklaşım: IAC'yi medial olarak (gözenek çevresinde) tanımlamak için PFC boyunca delin, ardından fundusa doğru yanal ve önde ilerleyin.
7. IAC'nin durasını kesin ve fundusta enine tepe ile ayrılan üst ve alt vestibüler sinirleri tanımlamaya çalışın; transpromontorial yaklaşım sırasında korunursa, FN'nin intrameatal kısmını ve koklear siniri daha medial bir düzlemde tanımlamak için bunları bir kanca ile ayırın.

19. M: Transotik yaklaşım

1. IAC'nin iskeletleşmesinden sonra, translabirent yaklaşımını kokleaya doğru öne doğru uzatın. İnfralabirent hücrelerini, juguler ampul inferior ve PCF dura medial arasında bir elmas çapak kullanarak delin.
   1. FN'nin mastoid segmentinin önündeki alanda kalan herhangi bir kalıntı kemiği de delin. FN'yi desteklemek için tüm Fallop kanalının medialinin ince bir tabakasını tutun.
2. ICA'nın protimpanumdaki iskeletleşmesini koklear bölgeye doğru tamamlayın. Endoskopik transkanal transpromontorial yaklaşım sırasında koklea delinmiş ve IAC'nin ön duvarı açılmıştır. Kokleanın orta dönüşünün, bu yaklaşımda arterin geni için bir dönüm noktası olduğunu hatırlatın.
3. IAC'nin iskeletleşmesini tamamlamak için PCF dura'nın üzerindeki ve IAC'nin önünde yatan kemiği çıkarın. Bu diseksiyonun sonunda fasiyal sinir cerrahi alanın merkezinde bir köprü şeklinde uzanmaktadır.
4. İKA'nın daha fazla iskeletleştirilmesi, dikey kısmını ortaya çıkarmak ve orta klivus seviyesine kadar petröz apekse ulaşmak ve temporal kemiğin arka yüzeyinin durasını ortaya çıkarmak için mümkündür. FN'nin posterior rerotatasyonunun, modifiye edilmiş bir transotik yaklaşımda daha fazla anterior maruziyeti garanti ettiği düşünülebilir.

KBB asistanlarının öğrenme sürecini geliştirmek için COVID pandemi döneminde İtalya Modena Üniversite Hastanesi'nde iki diseksiyon kursu düzenledik. Aslında, Kulak Burun Boğaz Bölümlerinin çoğunun aktivitesi yukarıda belirtilen dönemde önemli ölçüde azalmış ve gerektiğinde yoğun bakım ünitelerinde de yer alan asistanların akademik faaliyetlerini etkilemiştir¹⁹. Her numunenin CT tarama görüntülerinin bir ön çalışması yapıldı. Daha sonra, toplam 18 temporal kemik örneği, bu makalede açıklanan adımları izleyerek 18 kursiyer tarafından diseke edildi.

Şekil 1. Sol kulak. Mikroskobik görünüm. Kortikal mastoidektomi. bir, antrum; Dr, Digastrik Sırt; ks, Koerner'in septumu; LSC, lateral yarım daire kanalı; MCF-D, orta kraniyal fossa dura; SDA, Sinodural açı; SS, sigmoid sinüs. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2. Sağ kulak. Endoskopik görünüm. Timpanomeatal flebin yükselmesinden sonra timpanik boşluk, mezotimpanik ve hipotimpanik bölgelerin keşfi. TMF, timpanomeatal flep; FA, lifli halka; BA, kemikli halka; ce, kordal üstünlük; se, stiloid üstünlük; JBR, juguler ampul bölgesi; CT, korda timpanisi; içinde, incus; Pr, promontorium; jn, Jacobson siniri; ps, arka omurga; py, piramidal üstünlük; P, Pontikül, St, sinüs timpanisi; stt, stapedial tendon; ISJ, inküdo-stapedial eklem; FN, fasiyal sinir (timpanik segment); RW, yuvarlak pencere; ap, ön direk; teg, yuvarlak pencerenin tegmeni; PP, arka sütun; proT, protimpanik uzay; fin, finiculus, Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3. Sağ kulak. Endoskopik görünüm. Timpanomeatal flebin tamamen yükselmesinden sonra timpanik boşluk, mezotimpanum ve epitimpanumun keşfi. CP, kokleariform süreç; CT, korda timpanisi; içinde, incus; jn, Jacobson siniri; ps, Prussak uzayı; sc, scutum; Aziz, sinüs timpanisi; TMF, timpanomeatal flep; TTC, tensör timpani kanalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4. Sol kulak. Endoskopik görünüm. Kemikçik zincir dezartikülasyonu ve tavan arası eksplorasyonu. CP, kokleariform süreç; CT, korda timpanisi; fn, fasiyal sinir; FS, yüz sinüsü; gg, genikülat ganglion; LSC, lateral yarım daire kanalı; Aziz, sinüs timpanisi; tt, tegmen timpani; TTC, tensör timpani kanalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5. Sağ kulak. Mikroskobik görünüm. Sarı çizgi, yanal yarım daire biçimli kanaldan geçen ve arka yarım daire biçimli kanalı ikiye bölen hayali bir düzlem olan Donaldson çizgisidir (noktalı siyah çizgi). Endolympahtik kese bölgesi (sarı dairesel alan) bu çizginin seviyesinin altında, sigmoid sinüsten posterior kraniyal fossa duranın bükülmesine yakın bulunur. LSC, lateral yarım daire kanalı; PSC, posterior yarım daire kanalı; SS, sigmoid sinüs; DR, Digastrik Sırt, FN, Fasiyal Sinir; Ptim, posterior timpanotomi; MCF-D, orta kraniyal fossa dura; PCF-D, posterior kraniyal fossa dura; p-EAC, dış kulak yolunun arka duvarı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6. Sol kulak. Endoskopik görünüm. Transpromontorial yaklaşım: stapes çıkarıldıktan sonra (panel A) ve vestibül ve kokleanın ilk diseksiyonundan sonra (panel B) görünüm. MCF, orta kraniyal fossa; LSC, lateral yarım daire kanalı; GG, genikülat ganglion, FN, fasiyal sinir; Pr, promontorium; TTC, tensör timpani kanalı (açık); jn, Jacobson siniri; et, östaki borusu; yelek, antre; RW, yuvarlak pencere; SR, küresel girinti, ER, eliptik girinti; vc, vestibüler tepe; btC, kokleanın bazal turb; SV, Scala Vestibuli; Aziz, Scala Timpani; SL, spiral lamina. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7. Sol kulak. Mikroskobik görünüm. Labirentektomi. bu, payanda; fn, fasiyal sinir; LSC, lateral yarım daire kanalı; MCF-D, orta kraniyal fossa dura; PSC, posterior yarım daire kanalı; PT, posterior timpanotomi; SS, sigmoid sinüs; SSC, üstün yarım daire kanalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1.

Önerilen entegre mikroskobik ve endoskopik diseksiyon kursu el kitabının, tek bir anatomik örnek üzerinde farklı otolojik yaklaşımları gerçekleştirme yeteneğini en üst düzeye çıkaracağı düşünülmektedir. İki aleti değiştirerek, kursiyer, mikroskop ve endoskopun kullanımını artıran, daha sonraki cerrahi adımlar için gereken anatomik işaretleri koruyan kademeli bir diseksiyon yapabilir. Aslında, modern kulak ve lateral kafa tabanı cerrahı, hastaya mümkün olan en iyi fonksiyonel sonucu garanti ederek, hastalığın yayılmasına göre müdahaleyi uyarlamak için bu yaklaşımların tüm spektrumuna hakim olmalıdır. Cerrahi eğitimde sıklıkla olduğu gibi, ilk deneyimler genellikle diseksiyon kursları sırasında toplanır. Aslında, bu prosedürler kitaplarda ve mentorlarla deneyimler paylaşılarak öğrenilebilirken, manuel beceriler sık sık pratik gerektirir. Bununla birlikte, insan kadavralarının mevcudiyeti azalır ve ekonomik sorunlar veya yetkilendirmeler nedeniyle daha da sınırlanabilir. Bu nedenle, brüt bir anatomi laboratuvarının organizasyonunu optimize etme yeteneği ve bir numunenin mümkün olduğu kadar çok prosedürü gerçekleştirmek için kullanılması arzu edilir.

Ek olarak, endoskop ve mikroskobun değişimi, aceminin göz ile alet arasındaki koordinasyonu ve her iki optik görünüm altında cerrahi alandaki aletlerin doğru kullanımını eğitmesine olanak tanır. Bu husus son derece önemlidir, çünkü modern otolojik cerrahi ortamında hem önemli hem de tamamlayıcı olan bir tekniğe diğerini uygulamadan başlamak tavsiye edilmez. Örneğin, bir kolesteatom için transkanal endoskopik timpanoplastiyi, cerrahın kortikal mastoidektomi yapmak ve antrum ve mastoidde bulunan kalıntı hastalığı çıkarmak için mikroskoptan yararlandığı kombine bir prosedüre dönüştürmek oldukça yaygındır. Nispeten yaygın bir başka örnek, mikroskobun cerrahi yaklaşımların çoğunda önemli bir rol oynadığı lateral kafa tabanı cerrahisinde endoskopun uygulanmasıdır. Bu tür bir diseksiyon kursu, katılımcının hem mikroskop hem de endoskop kullanarak doku manipülasyonu, alet hareketi ve cerrahi adımlarda deneyim kazanmasına izin vererek kolayca tekrarlanabilir.

Yazarların ifşa edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Hiç kimse