통합(현미경/내시경) 절제 귀 수술 과정

전통적으로 이과 외과 교육은 현미경 시체 해부로 구성되었습니다. 그러나 지난 수십 년 동안 내시경은 이과 분야의 외과적 관점을 크게 변화시켰습니다. 따라서 현대의 귀 및 외측 두개골 기저 외과의는 시술을 맞춤화하고 최상의 기능적 결과를 보장하기 위해 내시경 및 현미경 접근법의 전체 스펙트럼을 마스터해야 합니다. 이 작업은 사체 실험실의 설정에 대한 표시와 두 장비의 사용을 향상시키기 위한 현미경과 내시경의 통합에 대한 표시를 포함하여 단계별 안내 및 그림 해부 과정을 제안합니다. 내시경과 현미경을 번갈아 가며 사용하면 초보자가 두 광학 시야 하에서 수술 분야의 기구를 올바르게 다루는 방법을 교육할 수 있습니다. 이 측면은 현대 이과 수술 환경에서 중요하고 상호 보완적이기 때문에 다른 기술을 연습하지 않고 시작하는 것은 바람직하지 않기 때문에 가장 중요합니다.

전통적으로 이과 외과 교육은 경관과 경유양돌기 절차를 모두 개발하기 위해 현미경 시체 해부로 구성되었습니다. 그러나 지난 수십 년 동안 내시경은 수술의 관점을 크게 바꾸어 놓았습니다. 요즘에는 일정한 수의 환자들이 최소 침습적 내시경 귀 수술의 혜택을 받을 수 있습니다 ^1,2,3,4,5,6. 따라서 현대의 이과 의사는 내시경 및 현미경 접근법의 전체 스펙트럼을 숙달하여 질병과 환자에 맞게 절차를 조정하고 최상의 기능적 결과를 보장하는 것을 목표로 해야 합니다.

해부 과정은 시체 표본의 가격이 비싸고 최신 기술 장비(예: 현미경, 내시경, 고화질 카메라 및 모니터, 고속 드릴, 압전 장치 등)가 필요하기 때문에 특히 비쌉니다. 더욱이, 신선한 인간 시체의 구출은 제한되어 있으며 재정 및 규제 문제로 인해 더욱 제한될 수 있습니다. 따라서 하나의 단일 검체에 대해 가능한 모든 현미경 및 내시경 해부 단계를 수행하기 위해 자원의 효율성을 극대화하는 것이 현명할 것입니다.

여기에서는 현미경과 내시경을 모두 사용하여 다양한 수술 절차에 대한 수련생의 경험을 향상시키는 포괄적인 중이 및 측면 두개골 기저 절제 과정을 위한 모든 단계를 체계화한 프로토콜을 제시합니다. 이 작업은 시체 실험실 설정에 대한 지시를 포함하여 단계별 안내 및 그림 해부 과정을 제안합니다. 이 혁신적인 접근 방식은 현미경과 내시경의 통합으로 구성되며, 이는 해부 과정 전반에 걸쳐 반복적으로 번갈아 가며 이루어집니다. 이를 통해 수련의는 추가 수술 단계에 필요한 해부학적 랜드마크를 보존하는 단계적 절개를 수행할 수 있으며, 두 기구를 모두 사용할 수 있습니다. 이 프로토콜은 전체 해부학 실험실에서 두 가지 수술 접근 방식을 모두 가르친 우리 팀의 광범위한 경험에서 비롯됩니다. 사실, 이 방법은 국내 및 국제 해부 과정에서 수년 동안 적용되어 왔습니다.

다음 프로토콜은 우리 기관의 인간 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다. 윤리위원회는 의정서를 승인했습니다.

1. 시편 준비

1. 해부 테이블 위에 진공 매트리스를 놓고 살균 및 재흡수성 담요로 덮습니다. 해부학적 표본을 머리가 반대쪽으로 회전한 상태로 매트리스 위에 수술 자세로 눕힙니다.
2. 수술실에서와 마찬가지로 외이와 후귀 영역을 보호하는 담요로 표본을 덮습니다.
3. 해부 중 방사선학적 안내를 위해 원뿔 빔 또는 기존 CT를 통해 표본을 예비 스캔할 수 있는 가능성을 고려하십시오.
   알림: 필요한 장비의 전체 목록은 재료 표를 참조하십시오.

2. 시작하기

1. 표본 앞에서 편안한 앉은 자세를 취하고 내시경 화면과 현미경을 조정합니다.
2. 카메라의 화이트 밸런스를 수행합니다.
3. 현미경 및/또는 내시경 시력에서 다음을 수행합니다(표 1).
   참고: 각 단락의 시작 부분에 있는 문자는 해부를 수행하는 데 선호되는 도구(현미경 = M, 내시경 = E)를 나타냅니다. M/E는 채택할 기술의 선택이 해당 단계에서 연수생에게 달려 있음을 나타냅니다.

3. M : 후이륜 피부 절개

1. 메스를 사용하여 외이도(EAC)의 180°를 덮는 후이구구에서 약 1cm 떨어진 표준 후이도 피부 절개를 수행합니다.
   참고: 측두근의 자가 근막은 추가 단계(예: 고장 성형술, 두피 재건술)를 위해 적출할 수 있습니다.
2. 골막 엘리베이터를 사용하여 귓바퀴 뒤와 위의 뼈 부위를 제거하여 다음 단계 전에 자체 유지 견인기를 배치합니다. 이후 단계에서 상음절개술을 수행하기 위해 EAC 위의 접합근을 골격화하는 것이 특히 중요합니다.

4. M: 피질 유양돌기 절제술(그림 1)

1. 시추에 대한 일반적인 권장 사항
   1. 작은 버는 뼈로 침투할 가능성이 더 높고 적절하게 제어하지 않으면 위험할 수 있으므로 가능한 가장 큰 버를 사용하여 해부를 시작합니다.
   2. 대부분의 뼈 작업은 버를 절단하여 수행합니다. 섬세한 구조(예: 안면 신경, S상 부비동, 중간 두개골 두개골 경막) 근처에서 작업하기 위해 다이아몬드 버를 예약합니다.
   3. 드릴을 펜처럼 잡고 드릴링 중인 구조물에 수직 방향이 아닌 접선 방향으로 드릴을 적용하여 끝 대신 버의 적도를 사용하십시오.
   4. 드릴링 중에는 압력을 최소화하거나 가하지 마십시오.
   5. 가장 위험한 구조물이 확인되면 가장 덜 위험한 구조물까지 시추를 시작합니다.
   6. 외과 의사의 손과 드릴을 안정시키기 위해 새끼 손가락을 표본의 머리에 올려 놓습니다. 또 다른 유용한 트릭은 중요한 구조와 버 사이에 빨판을 배치하는 것입니다. 이런 식으로 버의 제어력을 잃으면 관심 구조 대신 빨판에 부딪힐 수 있습니다.
2. 대략 측두엽 융기 수준에서 중간 두개골 fossa(MCF) dura를 식별하는 큰 절단 버를 사용하여 유양돌기 피질의 드릴링을 시작합니다. 경막의 수준이 가깝다는 신호는 일반적으로 뼈를 통한 다른 경막 색의 출현과 버의 소음이 고음으로 변화함에 의해 제공됩니다.
3. 측두융기의 뒤쪽 가장자리와 유양돌기 뼈의 끝을 연결하는 비스듬한 선에 있는 S자형 동(sS상 동)의 예상 수준에서 드릴을 시작합니다.
4. 후방 EAC 벽의 후방 접선을 뚫어 만든 두 개의 드릴링 라인을 결합하여 소위 "공격의 삼각형"을 만듭니다.
5. 삼각형 중앙의 뼈를 골고루 서서히 깊게 뚫어 뚫습니다. 최적의 시각화를 제공하기 위해 캐비티를 접시화합니다. S상 부비동과 MCF 경막의 뼈를 다이아몬드 버(직경 3-5mm)로 얇게 만듭니다.
6. MCF 평면을 따라 antrum을 식별하고 열어 측면 반고리관(LSC)에 대한 적절한 보기를 얻습니다.
7. 표본을 외과의로부터 멀리 기울여 신체와 incus의 짧은 과정을 식별합니다. 추가 단계를 위해 이소 사슬을 그대로 보존하기 위해 회전하는 버로 건드리지 않도록 주의하십시오.

5. M/E: Myringotomy(선택 사항)

1. 고막 쪽으로 myringotomy knife를 전진시키고 전후 고막 사분면에서 방사상 절개를 수행합니다. 절개 부위는 인공호흡 튜브를 수용할 수 있을 만큼 커야 합니다.
2. Hartmann 겸자가 있는 표준 Donaldson 유형 튜브를 선택하고 EAC에 삽입한 다음 myrackotomy 절개 부위에 가까운 고막에 놓습니다.
3. 1.5mm, 45° 후크를 사용하여 튜브가 고막을 가로지르도록 myrackotomy 절개를 통해 내부 플랜지를 회전합니다.

6. M/E: 고막 피판 및 중이 해부학 탐구(그림 2 및 3)

1. 외과의가 선호하는 현미경 또는 내시경을 사용하여 고막암 피판을 들어 올립니다. 이 단계에는 0° 내시경이 적합합니다. 내시경 화면을 조정하여 해부하는 동안 편안한 목 위치를 얻을 수 있습니다.
2. 필요에 따라 흡입 튜브와 Hartman 집게를 사용하여 귀지와 제거된 피부 찌꺼기에서 EAC를 청소합니다.
   1. EAC를 통과할 때마다 내시경이 더러워지는 것을 방지하기 위해 작은 가위로 EAC 모발을 다듬습니다. 가위의 날을 EAC 표면에 수직으로 유지하여 머리카락을 효과적으로 자르고 피부를 손상시키지 않도록 하십시오.
3. 둥근 칼로 EAC 피부를 11시 방향에서 6시 방향까지 절개합니다.
   1. 섬유성 고리와 Prussak 공간에 도달할 때까지 엘리베이터를 사용하여 측면에서 내측으로 EAC의 피부를 부드럽게 절개합니다.
   2. Hartmann 집게로 열등하게 당겨 malleus의 측면 돌기의 pars flaccida를 해부합니다. 고막의 손잡이에 부착된 상태로 고막을 들어 올립니다.
   3. 플랩 높이를 완료하려면 Hartmann 집게를 사용하여 당기거나 고리로 상부에서 하부로 해부하여 추골의 손잡이가 고막에 접착되는 것을 해제합니다.
   4. 마지막에는 마이크로 가위로 잘라 고막을 umbus에서 분리합니다.
4. 이전 프로토콜⁷에서 이미 설명한 것처럼 0° 및 45° 내시경을 사용하여 중이의 해부학적 구조를 탐색합니다.
5. epitympanum에서 malleus (목, 짧은 과정, manubrium 및 umbo, incus (몸체, 긴 과정, 렌티큘러 과정, incudostapedial joint), epitympanic diaphragm (전방 및 측면 malleolar ligaments, lateral incudomalleolar ligamental fold); 전방 및 후방 척추; chorda tympani⁸; 고막 협부 및 antrum의 환기 패턴, 달팽이관 돌기, 텐서 고막 근육, 힘줄 및 뼈 운하, 및 텐서 폴드.
6. mesotympanum에서 다음을 확인하십시오 : 등골 (머리, 전방 및 후방 crus, 발판); 등골 근육의 힘줄; 피라미드 모양의 탁월함; 곶 뼈; 그리고 하고막 동맥을 가진 제이콥슨 신경.
7. retrotympanum에서 다음을 확인하십시오 : 안면 부비동⁹; 후부비동; 폰티큘러스; 부비동 고막¹⁰; subiculum; 스타일로이드의 저명함; 고막하동(subtympanic sinus)¹¹; 푸스티스 뼈; tegmen, 전방 및 후방 기둥이있는 둥근 창문 틈새; 둥근 창 막; 달팽이관하관 canaliculus¹²; 그리고 피니큘러스.
8. 고막하부에서 저고막세포(hypotympanic cell)를 확인하고 보이지 않는 경우 경정맥구 ^13,14의 국소화를 추정합니다.
9. protympanum에서 다음을 식별합니다 : protiniculus¹⁵; 내부 경동맥(ICA); 및 유스타키오관(ET).

7. M/E: Myringoplasty(선택 사항)

1. 천공의 가장자리(예: myringotomy hole)를 칼로 천공을 약간 확대하여 새로 고칩니다. 구부러진 후크로 천공을 측정합니다. 고막을 EAC의 앞쪽으로 당깁니다.
2. 천공의 크기에 따라 선택한 이식편(예: 측두근막, 이종막)을 리모델링합니다. 그런 다음 EAC에 놓고 고막과 접촉하는 추골 손잡이 위와 천공의 앞쪽 입술 아래에 놓습니다.
3. 이식편을 유지하기 위해 고막강, 특히 전후 부위를 물에 적신 젤폼으로 포장합니다.
   참고: 고막 피판과 이식편을 재배치하여 단계를 완료할 수 있습니다.

8. M: 후음절개술

1. 후방 위치에서 시작하여 MCF dura와 EAC의 상벽 사이의 공간에 맞기에 충분한 크기의 버를 선택합니다. 내측에서 측면 방향으로 드릴링하고 아래에 있는 이소골 사슬을 건드리지 않도록 주의하십시오.
   참고: epitympanotomy의 전방 범위는 톱니바퀴 전방에 있는 전방 상부 공간을 노출하기에 충분해야 합니다.

9. M: 후방 고막 절개술

1. 작은 다이아몬드 버(직경 1-2mm)를 사용하여 안면 오목부를 엽니다. 이 단계를 수행할 때 전방으로 너무 멀리 뚫어 항문과 고막을 위험에 빠뜨리지 않도록 주의하십시오.
2. 후고막절개술을 한 번 부벽 사이의 삼각형으로 마무리합니다. 척삭 고막과 안면 신경(FN)의 유양돌기 부분을 드릴로 뚫어 후고막과 둥근 창 틈새(예: 인공와우)에 적절하게 접근할 수 있습니다.
3. 후고막절개술의 하부 신전을 조정하고 척삭 고막으로 확장하여 중이 구순열의 시각화를 개선합니다. 후고막절개술(extended facial recession)을 넓히기 위해 FN을 따라 척추를 횡단하고 고리를 따라 FN의 앞쪽, 고리면보다 아래쪽, 경정맥구의 측면 및 ICA의 측면에 있는 모든 뼈를 제거합니다.

10. M: 안면 신경의 유양돌기 부분의 감압(선택 사항)

1. 유양돌기 팁의 기압화를 드릴링하여 이위(digastric ridge)를 식별합니다. FN은 그것에 대해 전내측 위치에서 발견됩니다.
2. FN과 평행하게 이동되는 큰 절단 버로 FN의 유양돌기 세그먼트 식별을 시작하며, 이 버의 위치는 LSC의 위치와 incus의 짧은 과정에 의해 추정될 수 있습니다.
3. 뼈를 통해 FN의 전체 세그먼트를 볼 수 있게 되면 다이아몬드 버(직경 3-4mm)를 사용하여 FN 운하의 총 270°까지 골격화합니다.
4. 구부러진 갈고리를 사용하여 FN을 덮고 있는 얇은 뼈의 마지막 껍질을 제거하여 두 번째 속부터 스타일로마스토이드 구멍까지 FN을 드러냅니다.
5. 날카로운 경계가 신경에서 반대쪽을 향하는 새로운 비버 나이프를 사용하여 신경의 신경주위를 절개하여 FN의 유양돌기 부분의 감압을 완료합니다.

11. E: Atticotomy 및 이소쇄 제거(그림 4)

1. 가능한 경우 큐렛, 드릴 또는 압전 수술로 epitympanaum (scutum)의 측벽을 제거하십시오. 기구 너머에서 incudo-malleolar 관절을 분리하지 않도록 주의하십시오. EAC의 자유로운 하부 및 후방 뼈 가장자리에서 atticotomy를 시작하고 점진적으로 위쪽으로 확장하여 incudo-malleolar 관절을 완전히 노출시킵니다.
2. 둥근 칼로 등골 관절을 분리하고 인쿠스를 부드럽게 제거합니다. LSC, FN의 고막, 생식신경절 영역, 달팽이관 돌기, tegmen tympani(현미경 epitympanotomy를 통해 이미 얇아지고 매끄러워짐)를 확인합니다.
3. 추골 펀치를 사용하여 추골 목을 자르고 추골 머리를 변위시킵니다. 그런 다음 벨루치의 가위를 사용하여 텐서 고막 근육의 힘줄을 자르고 추골 손잡이를 제거합니다.

12. M/E: (선택) ossiculoplasty

1. incus 또는 malleus head를 사용하십시오. 현미경 보기에서 드릴을 사용하여 이식편을 모델링합니다(incus의 길고 짧은 과정을 제거하거나 malleus head의 가장자리를 매끄럽게 합니다). 두 경우 모두 등골 머리에 맞도록 작은 구멍(약 1mm - 버 직경과 동일)을 수행합니다.
2. 내시경으로 볼 수 있는 상태에서 조각된 이식편을 외이도에 놓고 고리로 부드럽게 움직여 등골 위에 놓고 양호한 접촉이 유지되도록 합니다.
   참고: 또한, 가능한 경우 티타늄 보철물을 사용하여 이소골 사슬 재건을 수행하여 실제 상황에서 자주 사용되는 장치를 사용해 볼 수 있습니다.

13. E: 고막성 안면 신경 감압 및 생식기 신경절에 대한 접근²

1. 큐렛으로 달팽이관 돌기를 제거하고, 텐서 고막 근육을 이도에서 분리하여 ET 쪽으로 이동시킵니다(절단할 수도 있음).
2. 큐렛이나 둥근 칼을 사용하여 FN의 고막 전체(달팽이관 돌기에서 2속 영역까지)를 덮고 있는 나팔관을 부드럽게 벗겨냅니다. 이 뼈는 매우 얇고 때로는 신경이 이미 탈락한 상태입니다.
3. tegmen tympani를 뚫어 MFC의 dura mater를 노출시킵니다. retroauricolar 접근법에서 tegmen tympani의 현미경 보기를 확인하십시오: tegmen antri 및 tegmen tympani의 경막과 함께 전방으로 계속되는 후방 두개골 fossa(공격의 삼각형)의 경막 노출 선을 상상하십시오.
4. 고막 FN의 가장 근위부 부분과 앞쪽 경막 사이의 뼈를 제거하여 생식기 신경절과 대상엽신경(GSPN)을 노출시킵니다.
5. 구부러진 해부기구의 도움으로 완전히 해제된 FN을 부드럽게 늘리고, FN의 미로 분절의 첫 번째 속과 근위 부분을 식별하여 하부 및 내측 방향(고막 분절의 평면에 대한 기준)으로 내부 청도를 향합니다.
6. 생식신경절(geniculate ganglion)과 평행하고 앞쪽에 있는 것은 제이콥슨(Jacobson)의 고막 신경(tympanic nerve of Jacobson)이며, 이 신경은 하위(inferor-to-superior path)로 MCF 경막(MCF dura)을 향해 뻗어 있습니다.

14. M: 내림프낭 감압술(그림 5)

1. S자 부비동의 골격화를 완료합니다. 내벽에 대한 드릴링은 후방 두개골 포사(PCF)의 뼈 깊숙이 들어가야 합니다.
2. 후반고리관(PSC)의 골격화를 완료하고, 열지 않으려고 노력하고, Donaldson의 선을 식별합니다: 이 선은 LSC를 통과하여 PSC를 이등분하고 S상 동을 가리킵니다.
3. 내림프낭을 Donaldson's line보다 하부와 내측에 있는 PCF의 경막이 두꺼워지도록 국소화하여 시추할 영역이 PSC와 S자형동 사이, 그리고 상엽동과 경정맥구 사이, 후안면 오목부 쪽이 되도록 합니다.
4. 주머니의 위치는 다양할 수 있습니다: 경막의 두꺼워지는 흰 진주 또는 경막의 미세한 과혈관 그물을 찾으십시오. 다이아몬드 버를 사용하여 주머니를 덮고 있는 뼈를 약간 벗겨냅니다.
5. 내림프관을 낭의 후상부에서 PSC를 향한 정점 확장으로 확인하고 해부기로 주머니 자체를 부드럽게 누릅니다.
6. 낫이나 둥근 칼로 주머니를 열고 내벽을 확인합니다.

15. M: 후안면 접근법

1. 후향 접근법을 시뮬레이션하려면 후향 안면 세포를 뚫고 FN의 세 번째 관의 후벽과 평행을 유지합니다. 이 접근법의 한계는 PSC와 달팽이관이 상부로, PCF의 경막이 후방으로(내림프낭이 이미 열려 있음) 및 경정맥 전구가 전후로 하부에 있다는 것입니다.

16. E: 내부 음향관에 대한 둥근 창 틈새 해부학 및 횡곶 접근 방식(그림 6)

1. 적절한 수술 부위를 조작하려면 드릴 또는 압전 수술을 사용하여 측두-하악 관절(전방 표면 한계), 고막 영역의 ICA(전방 깊은 한계) 및 저고막 영역(하한 깊은 한계)의 경정맥구를 골격화합니다. 다른 지표(MCF dura -superior superficial limit, FN의 두 번째 세그먼트 - superior deep limit, FN의 세 번째 segment - posterior limit)는 이미 골격화되었습니다 16,17,18.
2. 큐렛을 사용하여 둥근 창의 tegmen을 제거하여 둥근 창 막을 식별하고 달팽이관하 canaliculus 및 fustis와의 관계를 연구합니다.
3. 등골 힘줄을 자른 후 등골을 제거합니다. 0° 내시경을 통해 구형 오목부를 식별할 수 있습니다.
4. 큐렛을 사용하여 둥근 창문쪽으로 아래쪽으로 열리는 타원형 창을 넓히면 현관의 면적이 확대됩니다.
   1. 전정(전정 뼈 미로)의 내측에서 세 개의 랜드마크를 식별합니다: 가장 낮은 것은 구형 오목부(하부 전정 신경 섬유의 종결)이고, 가장 높은 것은 타원형 오목부(상전정 신경 섬유의 종결)이며, 두 오목한 곳 사이에서 전정 능선을 확인할 수 있습니다. 곶 부위의 뼈는 두껍기 때문에 이를 제거하기 위해 약간의 힘을 가해야 합니다.
5. 고리로 둥근 창 막을 제거하고 그 사이에 있는 scala vestibuli, scala tympani 및 나선형 얇은 판을 식별합니다.
6. 달팽이관의 측면 표면에 있는 작은 다이아몬드 버로 곶을 따라 점진적으로 드릴링하여 기저, 중간 및 정점 달팽이관 회전과 모디올러스를 노출시킵니다. 손상을 방지하려면 달팽이관의 회전과 평행하게 박리 선을 따라 뼈 표면을 부드럽게 뚫습니다.
7. 달팽이관 뼈 미로의 내벽에 접근하려면 달팽이관 회전과 모디올러스 사이에 있는 뼈 격막을 제거합니다.
8. 내이도의 안저에 도달하고 달팽이관 신경이 내부로 들어가는 것을 볼 수 있도록 드릴을 합니다(때로는 모디올러스를 광범위하게 드릴링한 후 달팽이관 신경을 명확하게 구별할 수 없음). FN의 미로 분절을 따라 FN의 육내 부분을 확인하고 그 뒤쪽에 있는 달팽이관 신경과의 관계를 관찰합니다(두 신경은 이 영역에서 "Y"자 모양을 그립니다)

17. M : 운하 벽 아래 (CWD) 고막 성형술

1. CWD 고막 성형술을 수행하기 위해 대부분의 단계가 이미 수행되었습니다(피질 유양 절제술, 외피 절제술, 후방 뼈 EAC 얇아짐, FN의 골격화). 절단 버로 EAC의 후벽을 뚫습니다. 앞쪽 지지대(EAC의 뒤쪽 벽과 tegmen tympani 사이의 뼈 볏)와 뒤쪽(incus) 지지대를 평평하게 합니다.

18. M: 내이도(IAC)에 대한 미로 절제술 및 경미로 접근(그림 7)

1. 중경막각의 골격화를 완료합니다. S상 부비동 위의 뼈 껍질을 제거하고 큰 다이아몬드 버를 사용하여 그 뒤쪽의 경막을 제거합니다. MCF 경막도 비슷하게 밝혀지지 않았습니다.
   참고: SCC 간의 관계를 이해하는 것은 미로 절제술의 기본입니다. 미로 해부는 LSC의 장축을 따라 골격화하는 것으로 시작하여 그 안에 있는 막질 미로의 모습인 소위 "파란색 선"에 도달합니다. 이 절차는 PSC와 상반고리관(SSC)의 시추와 유사하게 계속됩니다. SSC는 PSC와 연결하는 공통 crus를 생성하기 위해 후방 및 내측으로 실행됩니다. 후자는 FN의 세 번째 관에 가까운 가장 아래쪽 앞쪽 부분까지 뚫어야 합니다.
2. SSC에 의해 그려진 원의 중심에 있는 단단한 뼈의 아치하 동맥을 식별합니다.
3. 공통 crus 앞에 위치한 현관을 열고 점진적 드릴링으로 이 영역을 넓혀 모든 막 미로(현관 및 SCC)를 제거합니다.
4. 이제 드릴로 도달할 수 있는 PCF 및 MCF의 경막의 가장 내측 부분의 뼈 덮개를 드릴링합니다.
5. IAC의 가장자리를 식별합니다: 상부 가장자리는 아호하 동맥과 SSC 앰풀라 사이의 선으로, 전방의 FN과 후방의 중경막각 사이를 달리는 선입니다. 상부 가장자리와 평행 한 하위는 PSC ampulla 전상부 (후안면 세포의 영역)와 경정맥 전구 전후 하부 사이의 선으로 PCF 경막을 향해 후방으로 표시됩니다. 현관은 IAC(안저)의 측면 끝을 표시합니다
6. IAC에 액세스할 수 있습니다. 두 가지 접근 방식이 있습니다.
   1. 측면 접근 방식: 현관의 내측 벽을 드릴링하고 드릴링하는 동안 색상 변화를 감지하여 횡방향 능선을 먼저 식별한 다음 IAC를 식별합니다. porus acusticus를 향해 드릴링을 진행하여 IAC보다 상부 및 하부 뼈를 얇게 하여 270도 노출을 달성합니다.
   2. 내측 접근법: PFC를 따라 드릴링하여 IAC를 중앙(다공공 주변)으로 식별한 다음 안저를 향해 측면 및 전방으로 진행합니다.
7. IAC의 경막을 절개하고 안저에서 횡 능선에 의해 분리 된 상전정 신경과 하부 전정 신경을 식별하려고합니다. 갈고리로 분리하여 FN의 육내 부분과 달팽이관 신경을 더 내측 평면에서 식별하십시오.

19. M : Transotic 접근법

1. IAC의 골격화 후, 달팽이관 쪽으로 앞쪽으로 미로 횡단 접근법을 확장합니다. 다이아몬드 버를 사용하여 경정맥 구(jugular bulb)를 아래쪽으로, PCF 경막(PCF dura) 내측으로 뚫습니다.
   1. 또한 FN의 유양돌기 분절 앞쪽 영역에 남아 있는 뼈를 뚫습니다. FN을 지지하기 위해 모든 나팔관 내측의 얇은 층을 유지합니다.
2. 달팽이관 영역을 향한 고막에서 ICA의 골격화를 완료합니다. 달팽이관은 내시경 경운(transcanal transpromontorial) 접근 중에 이미 뚫렸으며, IAC의 전벽(anterior wall)이 개방되었습니다. 이 접근법에서 달팽이관의 중간 회전은 동맥 속의 랜드마크라는 점을 상기하십시오.
3. PCF 경막 위에 있고 IAC 앞쪽에 있는 뼈를 제거하여 IAC의 골격화를 완료합니다. 이 박리가 끝나면 안면 신경은 수술 영역의 중심에 다리로 놓여 있습니다.
4. ICA의 추가 골격화는 수직 부분을 밝히고 중클리부스 수준까지 페트로스 정점에 도달하고 측두골의 뒤쪽 표면의 경막을 노출시키는 것이 가능합니다. FN의 후방 경로 변경은 수정된 transotic 접근법에서 추가 전방 노출을 보장하기 위해 고려될 수 있습니다.

우리는 COVID 팬데믹 기간 동안 이비인후과 레지던트의 학습 과정을 향상시키기 위해 이탈리아 모데나 대학병원에서 두 개의 해부 과정을 조직했습니다. 실제로, 위에서 언급한 기간 동안 대부분의 이비인후과 활동이 크게 감소하여 필요할 때 중환자실에 참여했던 레지던트의 학업 활동에 영향을 미쳤다¹⁹. 모든 표본의 CT 스캔 이미지에 대한 예비 연구가 수행되었습니다. 그 후, 총 18개의 측두골 표본을 본 논문에 기술된 단계에 따라 18명의 훈련생이 해부했습니다.

그림 1. 왼쪽 귀. 현미경 view. 피질 유양돌기 절제술. an, antrum; Dr, 이위능선; ks, 쾨르너의 중격; lsc, 측면 반고리관; MCF-D, 중간 두개골 두개골 경막; SDA, 부각각; ss, S자 부비동. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2. 오른쪽 귀. 내시경 보기. 고막암 피판의 상승 후 고막강, 중고막 및 저고막 영역의 탐색. TMF, 고막질 피판; FA, 섬유성 고리; BA, 뼈 고리; CE, 현명함; se, styloid eminence; JBR, 경정맥구 영역; 코네티컷, chorda tympani; 에서, incus; Pr, 곶; jn, 제이콥슨 신경; PS, 후방 척추; py, 피라미드 형 탁월함; p, ponticulus, st, 부비동 고막; STT, 등골 힘줄; ISJ, 등골 관절; FN, 안면 신경(고막 분절); RW, 둥근 창; ap, 전방 기둥; teg, 둥근 창문의 tegmen; pp, 후방 기둥; proT, 고막 공간; fin, finiculus, 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3. 오른쪽 귀. 내시경 보기. 고막암 피판의 완전한 상승 후 고막강, 중고막 및 epitympanum의 탐색. CP, 달팽이관 과정; 코네티컷, chorda tympani; 에서, incus; jn, 제이콥슨 신경; ps, 프루삭 공간; 사우스 캐롤라이나, 스쿠툼; 성, 부비동 고막; TMF, 고막질 피판; TTC, 텐서 고막관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4. 왼쪽 귀. 내시경 보기. Ossicular chain disarticulation 및 다락방 탐사. CP, 달팽이관 과정; 코네티컷, chorda tympani; FN, 안면 신경; fs, 안면 부비동; gg, 생식신경절; lsc, 측면 반고리관; 성, 부비동 고막; TT, 테그멘 고막; TTC, 텐서 고막관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5. 오른쪽 귀. 현미경 view. 노란색 선은 Donaldson의 선으로, 측면 반고리관을 통과하고 후방 반고리관(검은색 점선)을 양분하는 가상의 평면입니다. 내림프낭 영역(노란색 원형 영역)은 이 선의 수준 아래에서 발견되며, S상 부비동에서 후방 두개골 두개골 경막의 구부러짐에 가깝습니다. lsc, 측면 반고리관; PSC, 후방 반고리관; ss, S자 부비동; Dr, digastric ridge, fn, 안면 신경; Ptym, 후방 고막 절개술; MCF-D, 중간 두개골 두개골 경막; PCF-D, 후방 두개골 포사 경막; p-EAC, 외이도의 후벽. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6. 왼쪽 귀. 내시경 보기. Transpromontorial 접근법: 등골 제거 후(패널 A) 및 전정과 달팽이관(패널 B)의 초기 절개 후 보기. MCF, 중간 두개골 와사; lsc, 측면 반고리관; gg, 생식기 신경절, fn, 안면 신경; Pr, 곶; TTC, 텐서 고막관 (개방); jn, 제이콥슨 신경; et, 유스타키오관; 조끼, 현관; RW, 둥근 창; sr, 구형 오목부, er, 타원형 오목부; vc, 전정 능선; btC, 달팽이관의 기저 turb; SV, 스칼라 전정; 세인트, 스칼라 팀파니; SL, 나선형 층. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7. 왼쪽 귀. 현미경 view. 미로 절제술. bu, 부벽; FN, 안면 신경; lsc, 측면 반고리관; MCF-D, 중간 두개골 두개골 경막; PSC, 후방 반고리관; PT, 후방 고막 절개술; ss, S자 부비동; SSC, 우수한 반고리관. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1.

제안된 통합 현미경 및 내시경 해부 과정 매뉴얼은 단일 해부학적 표본에 대해 다양한 이과학적 접근 방식을 수행할 수 있는 능력을 극대화하는 것으로 생각됩니다. 두 기구를 번갈아 가며 수련의는 추가 수술 단계에 필요한 해부학적 랜드마크를 보존하는 단계적 해부를 수행하여 현미경과 내시경의 사용을 향상시킬 수 있습니다. 실제로, 현대의 귀 및 외측 두개골 기저 외과의는 이러한 접근법의 전체 스펙트럼을 숙달하여 질병의 확장과 관련된 중재를 맞춤화하여 환자에게 최상의 기능적 결과를 보장해야 합니다. 외과 훈련에서 흔히 그렇듯이, 초기 경험은 일반적으로 해부 과정에서 수집됩니다. 사실, 이러한 절차는 책이나 멘토와 경험을 공유함으로써 배울 수 있지만, 수동 기술은 잦은 연습이 필요합니다. 그러나 인간 시체의 가용성이 줄어들고 경제적 문제나 승인으로 인해 더욱 제한될 수 있습니다. 따라서 전체 해부학 실험실의 조직을 최적화하고 표본을 활용하여 가능한 한 많은 절차를 수행하는 것이 바람직합니다.

또한 내시경과 현미경을 번갈아 사용하면 초보자가 눈과 기구 사이의 협응을 훈련할 수 있을 뿐만 아니라 두 가지 광학 시야 하에서 수술 분야에서 기구를 올바르게 취급할 수 있습니다. 이 측면은 현대 이과 수술 환경에서 중요하고 보완적인 다른 기술을 연습하지 않고 시작하는 것은 바람직하지 않기 때문에 가장 중요합니다. 예를 들어, 진주종에 대한 경운(酒魚) 내시경 고막 성형술을 외과의가 현미경을 사용하여 피질 유양돌기 절제술을 시행하고 전방과 유양돌기에 위치한 잔여 질환을 제거하는 복합 시술로 전환하는 것은 매우 일반적입니다. 비교적 흔한 또 다른 예는 외측 두개골 기저 수술에 내시경을 적용하는 것인데, 현미경은 대부분의 수술 방식에서 중요한 역할을 합니다. 이러한 유형의 해부 과정은 쉽게 복제할 수 있으므로 참가자는 현미경과 내시경을 모두 사용하여 조직 조작, 기구 이동 및 수술 단계에 대한 경험을 얻을 수 있습니다.

저자는 공개할 이해 상충이 없습니다.

없음