Un corso integrato di chirurgia dell'orecchio di dissezione (microscopica/endoscopica)

Tradizionalmente, la formazione chirurgica otologica consisteva in microscopiche dissezioni da cadavere. Tuttavia, negli ultimi decenni l'endoscopio ha cambiato in modo significativo la prospettiva chirurgica in campo otologico. Pertanto, il moderno chirurgo dell'orecchio e della base cranica laterale dovrebbe padroneggiare l'intero spettro degli approcci endoscopici e microscopici, con l'obiettivo di personalizzare la procedura e garantire il miglior risultato funzionale possibile. Questo lavoro propone un percorso di dissezione guidato e illustrato passo dopo passo, che include indicazioni per l'allestimento del laboratorio cadaveri e l'integrazione del microscopio e dell'endoscopio per migliorare l'uso di entrambi gli strumenti. L'alternanza dell'endoscopio e del microscopio consente al principiante di allenarsi alla corretta manipolazione degli strumenti in campo chirurgico in entrambe le viste ottiche. Questo aspetto è della massima importanza poiché non è consigliabile iniziare una tecnica senza praticare l'altra, poiché entrambe sono importanti e complementari nel moderno contesto della chirurgia otologica.

Tradizionalmente, la formazione chirurgica otologica consisteva nella dissezione microscopica su cadavere al fine di sviluppare sia procedure transcanalari che transmastoidee. Tuttavia, negli ultimi decenni l'endoscopio ha cambiato in modo significativo la prospettiva chirurgica. Al giorno d'oggi, un numero consistente di pazienti può beneficiare di interventi chirurgici endoscopici all'orecchio minimamente invasivi 1,2,3,4,5,6. Pertanto, il chirurgo otologo moderno dovrebbe padroneggiare l'intero spettro degli approcci endoscopici e microscopici, con l'obiettivo di adattare la procedura alla malattia e al paziente e garantire il miglior risultato funzionale possibile.

I corsi di dissezione sono notevolmente costosi a causa dei prezzi elevati dei campioni cadaverici e della necessità di attrezzature tecnologiche aggiornate (ad esempio, microscopio, endoscopio, telecamere e monitor ad alta definizione, trapani ad alta velocità, dispositivi piezoelettrici, ecc.). Inoltre, la disponibilità di cadaveri umani freschi è limitata e potrebbe essere ulteriormente limitata da questioni finanziarie e normative. Pertanto, sarebbe saggio massimizzare l'efficienza delle risorse per eseguire ogni possibile fase di dissezione microscopica ed endoscopica su un singolo campione.

Qui, presentiamo un protocollo che sistematizza tutte le fasi per un corso completo di dissezione dell'orecchio medio e della base cranica laterale che migliora l'esperienza del tirocinante su diverse procedure chirurgiche, sia con il microscopio che con l'endoscopio. Questo lavoro propone un percorso di dissezione guidato e illustrato passo dopo passo, comprese le indicazioni per l'allestimento del laboratorio cadaveri. Questo approccio innovativo consiste nell'integrazione del microscopio e dell'endoscopio, che vengono ripetutamente alternati durante il percorso di dissezione. In questo modo, il tirocinante può eseguire una dissezione graduale che preserva i punti di riferimento anatomici necessari per i successivi passaggi chirurgici, sfruttando l'uso di entrambi gli strumenti. Questo protocollo deriva dalla vasta esperienza del nostro team nell'insegnamento di entrambi gli approcci chirurgici in laboratorio di anatomia macroscopica. Infatti, questo metodo viene applicato da anni durante i corsi di dissezione sia nazionali che internazionali.

Il seguente protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Il comitato etico ha approvato il protocollo.

1. Preparazione del campione

1. Posizionare un materasso a vuoto sul tavolo di dissezione e coprirlo con una coperta sterile e riassorbibile. Appoggiare il campione anatomico in posizione chirurgica sul materasso con la testa ruotata sul lato controlaterale.
2. Coprire il campione con una coperta risparmiando l'orecchio esterno e la zona retroauricolare, proprio come in sala operatoria.
3. Considerare la possibilità di scansionare preliminarmente il campione attraverso la TC a fascio conico o tradizionale, per la guida radiologica durante la dissezione.
   NOTA: Si prega di consultare la Tabella dei materiali per un elenco completo delle attrezzature necessarie.

2. Per iniziare

1. Adottare una posizione seduta comoda di fronte al campione, regolare lo schermo dell'endoscopio e il microscopio.
2. Eseguire un bilanciamento del bianco della fotocamera.
3. Eseguire le seguenti operazioni in visione microscopica e/o endoscopica (Tabella 1).
   NOTA: La lettera all'inizio di ogni paragrafo, che indica lo strumento preferito per eseguire la dissezione (microscopio = M; endoscopio = E). M/E indica che la scelta della tecnica da adottare spetta al tirocinante in quella fase.

3. M: Incisione cutanea retroauricolare

1. Utilizzare un bisturi per eseguire un'incisione cutanea retroauricolare standard a circa 1 cm dietro il solco retroauricolare, coprendo 180° gradi del canale uditivo esterno (EAC).
   NOTA: La fascia autologa del muscolo temporale può essere prelevata per ulteriori passaggi (ad esempio, miringoplastica, ricostruzione dello scutum).
2. Denudare l'area ossea dietro e sopra il padiglione auricolare per mezzo di un elevatore periostale per posizionare i divaricatori autobloccanti prima dei passaggi successivi. È di particolare importanza scheletrare la radice zigomatica sopra l'EAC per eseguire l'epitimpanotomia in una fase successiva.

4. M: Mastoidectomia corticale (Figura 1)

1. Raccomandazioni generali sulla perforazione
   1. Iniziare la dissezione utilizzando la bava più grande possibile, poiché le piccole bave hanno un potenziale di penetrazione più elevato nell'osso e possono essere pericolose se non adeguatamente controllate.
   2. Esegui la maggior parte del lavoro con le sbavature da taglio. Riserva le frese diamantate per lavorare vicino a strutture delicate (ad es. nervo facciale, seno sigmoideo, fossa cranica dura).
   3. Tenere il trapano come una penna e provare ad applicare il trapano in una direzione tangenziale piuttosto che perpendicolare alle strutture da perforare per utilizzare l'equatore della fresa invece della sua punta.
   4. Applicare una pressione minima o nulla durante la perforazione.
   5. Inizia a perforare dalle strutture più pericolose, quando identificate, a quelle meno pericolose.
   6. Per aiutare a stabilizzare la mano del chirurgo e il trapano, posizionare il mignolo sulla testa del campione. Un altro accorgimento utile è quello di posizionare la ventosa tra una struttura importante e la bava. In questo modo, se si perde il controllo della bava, questa potrebbe colpire la ventosa invece che la struttura di interesse.
2. Iniziare a perforare la corteccia mastoidea utilizzando una grande fresa da taglio che identifichi la fossa cranica media (MCF) dura, approssimativamente a livello della cresta temporale. Il segnale che il livello della dura madre è vicino è solitamente fornito dalla comparsa del diverso colore durale attraverso l'osso e dal cambiamento del rumore della bava in un suono acuto.
3. Iniziare a perforare al livello previsto del seno sigmoideo, che si trova su una linea obliqua che collega il bordo posteriore della cresta temporale alla punta dell'osso mastoideo.
4. Unire le due linee di foratura create forando la tangente posteriore della parete posteriore dell'EAC, creando così il cosiddetto "triangolo di attacco".
5. Perforare l'osso al centro del triangolo approfondendo la cavità in modo uniforme e graduale. Saucerizzare la cavità per fornire una visualizzazione ottimale. Assottigliare l'osso sopra il seno sigmoideo e la dura madre MCF con una fresa diamantata (3-5 mm di diametro).
6. Seguire il piano MCF per identificare e aprire l'antro, ottenendo una visione adeguata sul canale semicircolare laterale (LSC).
7. Inclinare il campione lontano dal chirurgo per identificare il corpo e il breve processo dell'incudine. Fare attenzione a non toccarlo con bave rotanti per preservare intatta la catena ossiculare per i passaggi successivi.

5. M/E: Miringotomia (opzionale)

1. Far avanzare un biscotto per miringotomia verso il timpano ed eseguire un'incisione radiale in corrispondenza del quadrante timpanico antero-inferiore. L'incisione deve essere sufficientemente grande da ospitare un tubo di ventilazione.
2. Scegliere un tubo standard di tipo Donaldson con pinza Hartmann, introdurlo nell'EAC e posizionarlo sul timpano vicino all'incisione della miringotomia.
3. Utilizzando un gancio da 1,5 mm a 45°, ruotare la flangia interna attraverso l'incisione della miringotomia in modo che il tubo si trovi a cavallo della membrana timpanica.

6. M/E: Esplorazione dell'anatomia del lembo timpanomeatale e dell'orecchio medio (Figure 2 e 3)

1. Sollevare il lembo timpanomeatale mediante microscopio o endoscopio, a seconda delle preferenze del chirurgo. Un endoscopio a 0° è adeguato per questo passaggio. Regolare lo schermo dell'endoscopio per ottenere una posizione comoda del collo durante la dissezione.
2. Pulire l'EAC dal cerume e da eventuali detriti cutanei desquamati con il tubo di aspirazione e la pinza Hartman, se necessario.
   1. Taglia i peli dell'EAC con un paio di piccole forbici per evitare che l'endoscopio si sporchi durante ogni passaggio attraverso l'EAC. Tenere le lame delle forbici perpendicolari alla superficie EAC, per tagliare efficacemente i peli e non danneggiare la pelle.
3. Incidere la pelle EAC con un coltello rotondo dalle ore 11 alle ore 6.
   1. Sezionare delicatamente la cute dell'EAC con un elevatore, da laterale a mediale, fino a raggiungere l'anulus fibroso e lo spazio di Porsask.
   2. Sezionare la pars flaccida del processo laterale del martello tirandola inferiormente con la pinza di Hartmann. Sollevare il lembo timpanomeatale, tenendolo attaccato al manico del martello.
   3. Per completare l'elevazione del lembo, liberare l'impugnatura del martello dalla sua adesione al timpano, tirandolo con una pinza di Hartmann o sezionandolo con un uncino da superiormente a inferiormente.
   4. Al termine, staccare il timpano dall'umbus tagliandolo con le microforbici.
4. Esplorare l'anatomia dell'orecchio medio mediante endoscopio a 0° e 45°, come già descritto in un precedente protocollo⁷.
5. Nell'epitimpano, identificare il martello (collo, processo corto, manubrio e umbone; l'incudine (corpo, processo lungo, processo lenticolare, articolazione incudostapediale); il diaframma epitimpanico (legamenti malleolari anteriori e laterali, piega legamentosa incudomalleolare laterale); la colonna vertebrale anteriore e posteriore; la corda del timpano⁸; l'istmo timpanico e i modelli di ventilazione all'antro; il processo cocleariforme; il muscolo tensore del timpano; il tendine e il canale osseo; e la piega tensoriale.
6. Nel mesotimpano identificare: la staffa (testa, crus anteriore e posteriore, pedana); il tendine del muscolo stapediale; l'eminenza piramidale; l'osso del promontorio; e il nervo di Jacobson con arteria timpanica inferiore.
7. Nel retrotimpano identificare: il seno facciale⁹; il seno posteriore; il ponticolo; il seno timpano¹⁰; il subiculum; l'eminenza stiloide; il seno subtimpanico¹¹; l'osso fustis; la nicchia della finestra a tutto sesto con tegmen, pilastro anteriore e posteriore; la membrana rotonda della finestra; il canalicolo sottococleare¹²; e il finicolo.
8. Nell'ipotimpano, identificare le cellule ipotimpaniche e stimare la localizzazione del bulbo giugulare^13,14 se non visibile.
9. Nel protimpano identificare: il protinicolo¹⁵; l'arteria carotide interna (ICA); e la tromba di Eustachio (ET).

7. M/E: Miringoplastica (opzionale)

1. Rinfrescare i bordi della perforazione (ad esempio, foro per miringotomia) con un coltello allargando leggermente la perforazione. Misurare la perforazione con un gancio piegato. Tirare il lembo timpanomeatale anteriormente sulla faccia anteriore dell'EAC.
2. Rimodellare l'innesto scelto (ad es. fascia muscolare temporale, membrana eterologa) in base alle dimensioni della perforazione. Quindi, posizionarlo nell'EAC e posizionarlo sopra l'impugnatura del martello e sotto il labbro anteriore della perforazione, a contatto con il timpano.
3. Impacchettare la cavità timpanica, in particolare la zona antero-inferiore, con gelfoam imbevuto d'acqua, per sostenere l'innesto.
   NOTA: Il lembo timpanomeatale e l'innesto possono essere riposizionati per completare il passaggio.

8. M: Epitimpanotomia

1. Inizia dalla posizione posteriore e scegli una fresa di dimensioni sufficienti per adattarsi allo spazio tra la dura MCF e la parete superiore dell'EAC. Forare dalla direzione mediale a quella laterale, facendo attenzione a non toccare la catena ossiculare sottostante.
   NOTA: L'estensione anteriore dell'epitimpanotomia dovrebbe essere sufficiente per esporre lo spazio epitimpanico anteriore, che giace anteriormente al gesso.

9. M: Timpanotomia posteriore

1. Utilizzare una piccola fresa diamantata (1-2 mm di diametro) per aprire l'incavo facciale, partendo dall'osso sotto il breve processo dell'incudine (sotto il contrafforte) fino alla corda timpana. Quando si esegue questo passaggio, fare attenzione a non forare troppo anterolateralmente, mettendo a rischio l'anulus e il timpano.
2. Terminare la timpanotomia posteriore una volta che il triangolo tra il contrafforte. Perforare la corda del timpano e la porzione mastoidea del nervo facciale (FN), ottenendo un accesso adeguato al retrotimpano e alla nicchia della finestra rotonda (ad esempio, impianto cocleare).
3. Personalizzare l'estensione inferiore della timpanotomia posteriore ed estenderla sulla corda del timpano per migliorare la visualizzazione della fessura dell'orecchio medio. Per allargare la timpanotomia posteriore (recesso facciale esteso), sezionare la corda lungo il FN e dopo l'anulus, tutto l'osso anteriormente al FN, inferiore al piano dell'anulus e lateralmente al bulbo giugulare e l'ICA viene rimossa.

10. M: Decompressione della porzione mastoidea del nervo facciale (opzionale)

1. Identificare la cresta digastrica perforando la pneumatizzazione della punta mastoidea. La FN si trova in posizione anteromediale rispetto ad essa.
2. Iniziare l'identificazione del segmento mastoideo di FN con una grande bava di taglio, che viene spostata parallelamente alla FN, la cui posizione può essere stimata dalla posizione dell'LSC e dal breve processo dell'incudine.
3. Una volta che l'intero segmento della FN può essere visto attraverso l'osso, utilizzare una fresa diamantata (3-4 mm di diametro) per scheletrare fino a un totale di 270° del canale FN.
4. Rimuovere l'ultimo guscio di osso sottile che copre la FN utilizzando un uncino ricurvo, scoprendo così la FN dal secondo geno fino al forame stilomastoideo.
5. Utilizzando un nuovo coltello di castoro con il bordo affilato rivolto lontano dal nervo, incidere la guaina perineurale del nervo, completando la decompressione della porzione mastoidea del FN.

11. E: Atticotomia e rimozione della catena ossiculare (Figura 4)

1. Rimuovere la parete laterale dell'epitimpano (scutum) con la curette, il trapano o la piezochirurgia, se disponibile. Oltre lo strumento, fare attenzione a non disarticolare l'articolazione incudo-malleolare. Iniziare l'atticotomia dal bordo osseo libero inferiore e posteriore dell'EAC ed estendersi progressivamente verso l'alto, fino a esporre completamente l'articolazione incudo-malleolare.
2. Disarticolare l'articolazione incudo-stapediale con un coltello rotondo e rimuovere delicatamente l'incudine. Identificare il LSC, il tratto timpanico del FN, l'area gangliare genicolata, il processo cocleariforme, il tegmen timpano (già assottigliato e levigato attraverso l'epitimpanotomia microscopica).
3. Usa il punzone per martello per tagliare il collo del martello e spostare la testa del martello. Quindi, usa le forbici di Bellucci per tagliare il tendine del muscolo tensore del timpano e rimuovere il manico del martello.

12. M/E: Ossiculoplastica (opzionale)

1. Usa l'incus o la testa del martello. In vista microscopica, utilizzare il trapano per modellare l'innesto (rimuovere il processo lungo e corto dell'incudine o levigare i bordi della testa del martello). In entrambi i casi, eseguire un piccolo foro (circa 1 mm - uguale al diametro della fresa), per adattarsi alla testa della staffa.
2. In vista endoscopica, posizionare l'innesto intagliato nel condotto uditivo e, con il gancio, spostarlo delicatamente per posizionarlo sulla staffa, assicurandosi che venga mantenuto un buon contatto.
   NOTA: Inoltre, è possibile eseguire la ricostruzione della catena ossiculare mediante protesi in titanio, se disponibile, per provare un dispositivo spesso impiegato in situazioni di vita reale.

13. E: Decompressione del nervo facciale timpanico e accesso al ganglio genicolato²

1. Rimuovi il processo cocleariforme con la curette, libera il muscolo tensore del timpano dal suo canale e spostalo verso l'ET (puoi anche tagliarlo).
2. Usando la curette o il coltello rotondo, staccare delicatamente il canale di Falloppio che copre l'intero tratto timpanico del FN (dal processo cocleariforme alla zona del secondo genu). Questo osso è molto sottile e talvolta il nervo è già deiscente.
3. Forare il tegmen tympani per esporre la dura madre dell'MFC. Verificate la vista microscopica del tegmen tympani dall'approccio retroauricolare: immaginate la linea di esposizione durale nella fossa cranica posteriore (triangolo di attacco) che continua anteriormente con la dura del tegmen antri e del tegmen tympani.
4. Rimuovere qualsiasi osso tra la parte più prossimale del FN timpanico e la dura madre anteriore, per esporre il ganglio genicolato e il nervo petroso superiore maggiore (GSPN).
5. Allungando delicatamente la FN completamente liberata con l'ausilio di un dissettore curvo, si individuano il primo genu e la parte prossimale del segmento labirintico della FN, dirigendosi verso il canale uditivo interno, in direzione inferiore e mediale (rispetto al piano del segmento timpanico).
6. Si noti che parallelamente e anteriormente al ganglio genicolato si trova il nervo timpanico di Jacobson, che corre verso la dura madre MCF con un percorso inferiore-superiore.

14. M: Decompressione del sacco endolinfatico (Figura 5)

1. Completare la scheletratura del seno sigmoideo; la perforazione sulla sua parete mediale dovrebbe essere abbastanza profonda nell'osso della fossa cranica posteriore (PCF).
2. Completa la scheletrizzazione del canale semicircolare posteriore (PSC), cercando di non aprirlo, e individua la linea di Donaldson: questa linea passa attraverso il LSC, bisecando il PSC, puntando verso il seno sigmoideo.
3. Localizzare il sacco endolinfatico come un ispessimento della dura madre del PCF inferiore e mediale rispetto alla linea di Donaldson, in modo che l'area da perforare sia tra il PSC e il seno sigmoideo, e tra il seno petroso superiore e il bulbo giugulare, verso il recesso retrofacciale.
4. La posizione del sacco potrebbe essere variabile: cerca un ispessimento perlato bianco della dura madre o una sottile rete ipervascolare sulla dura madre. Usa la fresa diamantata per staccare leggermente la copertura ossea sulla sacca.
5. Identificare il dotto endolinfatico come un prolungamento apicale verso la PSC nella parte postero-superiore del sacco, spingendo delicatamente sul sacco stesso con un dissettore.
6. Apri la sacca con una falce o un coltello rotondo e identifica la sua parete mediale.

15. M: Approccio retrofacciale

1. Per simulare l'approccio retrofacciale, perforare le cellule retrofacciali, rimanendo parallele alla parete posteriore del terzo tratto del FN. I limiti di questo approccio sono la PSC e la coclea superiormente, la dura madre del PCF posteriormente (con il sacco endolinfatico già aperto) e il bulbo giugulare antero-inferiore.

16. E: Anatomia della nicchia a finestra rotonda e approccio transpromontoriale al canale acustico interno (Figura 6)

1. Per ottenere un'adeguata area chirurgica di manovra, utilizzare il trapano o la piezochirurgia per scheletrizzare: l'articolazione temporo-mandibolare (limite superficiale anteriore), l'ICA nella regione protimpanica (limite profondo anteriore) e il bulbo giugulare nella regione ipotimpanica (limite profondo inferiore). Gli altri punti di riferimento (MCF dura - limite superficiale superiore, il secondo segmento del FN - limite profondo superiore e il terzo segmento del FN - il limite posteriore) sono già stati scheletrati 16,17,18.
2. Utilizzando la curette, rimuovere il tegmen della finestra rotonda per identificare la membrana della finestra rotonda e per studiare la relazione con il canalicolo sottococleare e il fustide.
3. Dopo aver tagliato il tendine stapediale, rimuovere la staffa. E' possibile identificare l'incavo sferico mediante endoscopio a 0°.
4. Allargando la finestra ovale che si apre inferiormente verso la finestra rotonda usando la curette si allarga l'area del vestibolo.
   1. Identificare tre punti di riferimento sulla parete mediale del vestibolo (labirinto osseo vestibolare): il più basso è il recesso sferico (terminazione delle fibre nervose vestibolari inferiori), il più alto è il recesso ellittico (terminazione delle fibre nervose vestibolari superiori) e tra i due recessi potrebbe essere identificata la cresta vestibolare. Si noti che l'osso della regione del promontorio è spesso, quindi è necessario applicare una certa forza per rimuoverlo.
5. Rimuovi la membrana rotonda della finestra con un gancio e identifica la scala vestibolare, la scala timpanica e la lamina a spirale in mezzo.
6. Forare progressivamente lungo il promontorio con una piccola bava diamantata, sulla superficie laterale della coclea, per esporre le spire cocleari basali, medie e apicali e il modiolo. Per evitare danni, seguire le linee di dissezione parallele alle spire della coclea, perforando delicatamente la superficie ossea.
7. Per accedere alla parete mediale del labirinto osseo cocleare, rimuovere i setti ossei tra i giri cocleari e il modiolo.
8. Trapano per raggiungere il fondo del canale uditivo interno e possibilmente vedere l'ingresso del nervo cocleare in esso (a volte non è possibile distinguere chiaramente il nervo cocleare dopo un'ampia perforazione sul modiolo). Seguendo il segmento labirintico del FN, identificare la porzione intrameatale del FN e osservare la relazione con il nervo cocleare posteriore ad esso (i due nervi disegnano una figura a "Y" in quest'area)

17. M: Timpanoplastica con fondo della parete del canale (CWD)

1. Per eseguire la timpanoplastica CWD, la maggior parte dei passaggi sono già stati eseguiti (mastoidectomia corticale, epitimpanotomia, assottigliamento dell'EAC osseo posteriore, scheletrizzazione del FN). Forare la parete posteriore dell'EAC con una fresa da taglio. Appiattire il contrafforte anteriore (cresta ossea tra la parete posteriore dell'EAC e il tegmen tympani), così come il contrafforte posteriore (incudine), se mantenuto così lontano.

18. M: Labirintectomia e approccio translabirintico al canale uditivo interno (IAC) (Figura 7)

1. Completa la scheletratura dell'angolo sino-durale. Rimuovere il guscio dell'osso sopra il seno sigmoideo e la dura madre posteriore ad esso utilizzando una grande fresa diamantata. La dura madre MCF è scoperta in modo simile.
   NOTA: Comprendere la relazione tra i SCC è fondamentale per la labirintectomia. La dissezione del labirinto inizia con la scheletrizzazione del LSC, lungo il suo asse maggiore, per raggiungere la cosiddetta "linea blu", che è l'aspetto del labirinto membranoso al suo interno. La procedura continua analogamente con la perforazione del PSC e del canale semicircolare superiore (SSC). La SSC corre posteriormente e medialmente per creare la crus comune, collegandosi con la PSC. Quest'ultimo deve essere forato fino alla porzione più infero-anteriore, in prossimità del terzo tratto di FN.
2. Identificazione dell'arteria subarcuata nell'osso duro al centro del cerchio disegnato dal CSS.
3. Aprire il vestibolo, che si trova di fronte al crus comune, e allargare questa regione con perforazioni progressive per rimuovere tutto il labirinto membranoso (vestibolo e SCC).
4. Forare la copertura ossea della parte più mediale della dura madre del PCF e dell'MCF che ora sono raggiungibili dal trapano.
5. Identificare i margini della IAC: il margine superiore è una linea tra l'arteria subarcuata e l'ampolla SSC, che corre tra la FN anteriormente e l'angolo sino-durale posteriormente; il margine inferiore, parallelo a quello superiore, è segnato dalla linea tra l'ampolla della PSC antero-superiormente (area delle cellule retrofacciali) e il bulbo giugulare antero-inferiormente, verso la dura PCF posteriormente; il vestibolo segna l'estremità laterale dell'IAC (il fondo oculare)
6. Ottieni l'accesso all'IAC. Esistono due approcci:
   1. Approccio laterale: perforare la parete mediale del vestibolo e rilevare il cambiamento di colore durante la perforazione per identificare prima la cresta trasversale, quindi l'IAC. Procedere con la perforazione verso il poro acustico, assottigliando l'osso superiore e inferiore rispetto all'IAC, per ottenere un'esposizione di 270 gradi.
   2. Approccio mediale: Perforare lungo la PFC per identificare la IAC medialmente (intorno al poro), quindi procedere lateralmente e anteriormente, verso il fondo oculare.
7. Incidere la dura madre dell'IAC e cercare di identificare i nervi vestibolari superiore e inferiore, separati al fondo oculare dalla cresta trasversale; separarli con un uncino per identificare su un piano più mediale la porzione intrameatale del FN e il nervo cocleare, se conservati durante l'approccio transpromontoriale.

19. M: Approccio transotico

1. Dopo la scheletrizzazione dell'IAC, estendere l'approccio translabirintico anteriormente verso la coclea. Perforare le cellule infralabirintiche utilizzando una fresa di diamante, tra il bulbo giugulare inferiormente e la dura PCF medialmente.
   1. Perforare anche l'eventuale osso residuo nella zona anteriormente al segmento mastoideo del FN. Mantenere uno strato sottile di mediale lungo tutto il canale di Falloppio per sostenere il FN.
2. Completare la scheletratura dell'ICA nel protimpano verso la regione cocleare. La coclea è già stata perforata durante l'approccio transpromontoriale transcanalare endoscopico, così come la parete anteriore dell'IAC è stata aperta. Ricorda che il giro centrale della coclea è un punto di riferimento per il genere dell'arteria in questo approccio.
3. Rimuovere l'osso sovrastante la dura madre del PCF e che giace anteriormente all'IAC, per completare la scheletrizzazione dell'IAC. Al termine di questa dissezione, il nervo facciale giace come un ponte al centro del campo chirurgico.
4. Un'ulteriore scheletrizzazione dell'ICA è possibile per scoprire la sua porzione verticale e raggiungere l'apice petroso fino al livello del clivo medio, e per esporre la dura della superficie posteriore dell'osso temporale. Si potrebbe considerare che il reindirizzamento posteriore dell'FN garantisca un'ulteriore esposizione anteriore, in un approccio transotico modificato.

Abbiamo organizzato due corsi di dissezione presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena, in Italia, durante il periodo della pandemia COVID, per migliorare il processo di apprendimento degli specializzandi in otorinolaringoiatria. Infatti, l'attività della maggior parte dei Dipartimenti di Otorinolaringoiatria si è notevolmente ridotta durante il suddetto periodo, impattando sulle attività accademiche per i residenti che sono stati coinvolti anche nelle unità di terapia intensiva quando necessario¹⁹. È stato condotto uno studio preliminare delle immagini della scansione TC di ogni campione. Successivamente, un totale di 18 campioni di osso temporale sono stati sezionati da 18 tirocinanti seguendo i passaggi descritti nel presente articolo.

Figura 1. Orecchio sinistro. Vista microscopica. Mastoidectomia corticale. an, antrum; Dott., cresta digastrica; ks, setto di Koerner; LSC, canale semicircolare laterale; MCF-D, fossa cranica media; SDA, angolo sinodurale; SS, seno sigmoideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2. Orecchio destro. Vista endoscopica. Cavità timpanica dopo elevazione del lembo timpanomeatale, esplorazione delle regioni mesotimpanica e ipotimpanica. TMF, lembo timpanomeatale; fa, anulus fibroso; ba, anulus osseo; ce, eminenza accordale; se, eminenza stiloide; JBR, regione del bulbo giugulare; CT, corda timpani; in, incus; Pr, promontorio; jn, nervo di Jacobson; ps, colonna vertebrale posteriore; py, eminenza piramidale; p, ponticolo, st, seno timpano; STT, tendine stapediale; isj, articolazione incudo-stapediale; fn, nervo facciale (segmento timpanico); rw, finestra rotonda; ap, pilastro anteriore; teg, tegmen della finestra rotonda; pp, pilastro posteriore; proT, spazio protimpanico; pinna, finiculus, Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3. Orecchio destro. Vista endoscopica. Cavità timpanica dopo completa elevazione del lembo timpanomeatale, esplorazione del mesotimpano e dell'epitimpano. cp, processo cocleariforme; CT, corda timpani; in, incus; jn, nervo di Jacobson; ps, spazio Prussak; sc, scutum; st, seno timpano; TMF, lembo timpanomeatale; TTC, canale tensore del timpano. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4. Orecchio sinistro. Vista endoscopica. Disarticolazione della catena ossiculare ed esplorazione del sottotetto. cp, processo cocleariforme; CT, corda timpani; fn, nervo facciale; fs, seno facciale; GG, ganglio genicolato; LSC, canale semicircolare laterale; st, seno timpano; tt, tegmen tympani; TTC, canale tensore del timpano. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5. Orecchio destro. Vista microscopica. La linea gialla è la linea di Donaldson, un piano immaginario che passa attraverso il canale semicircolare laterale e divide in due il canale semicircolare posteriore (linea nera tratteggiata). La regione del sacco endolimpatico (area circolare gialla) si trova al di sotto del livello di questa linea, vicino alla flessione della fossa cranica posteriore della dura dal seno sigmoideo. LSC, canale semicircolare laterale; PSC, canale semicircolare posteriore; ss, seno sigmoideo; dottore, cresta digastrica, fn, nervo facciale; Ptym, timpanotomia posteriore; MCF-D, fossa cranica media; PCF-D, fossa cranica posteriore dura; p-EAC, parete posteriore del canale uditivo esterno. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6. Orecchio sinistro. Vista endoscopica. Approccio transpromontoriale: vista dopo la rimozione della staffa (pannello A) e dopo la dissezione iniziale del vestibolo e della coclea (pannello B). MCF, fossa cranica media; LSC, canale semicircolare laterale; GG, ganglio genicolato, fn, nervo facciale; Pr, promontorio; TTC, canale del tensore del timpano (aperto); jn, nervo di Jacobson; et, tromba di Eustachio; giubbotto, vestibolo; rw, finestra rotonda; SR, incavo sferico, ER, incavo ellittico; vc, cresta vestibolare; btC, turbo basale della coclea; sv, scala vestibuli; St, Scala Tympani; SL, lamina a spirale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7. Orecchio sinistro. Vista microscopica. Labirintotectomia. bu, contrafforte; fn, nervo facciale; LSC, canale semicircolare laterale; MCF-D, fossa cranica media; PSC, canale semicircolare posteriore; pt, timpanotomia posteriore; ss, seno sigmoideo; SSC, canale semicircolare superiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1.

Il manuale del corso integrato di dissezione microscopica ed endoscopica proposto è pensato per massimizzare la capacità di eseguire diversi approcci otologici su un singolo campione anatomico. Alternando i due strumenti, il tirocinante può eseguire una dissezione graduale che preserva i punti di riferimento anatomici necessari per le successive fasi chirurgiche, potenziando l'uso del microscopio e dell'endoscopio. Infatti, il moderno chirurgo dell'orecchio e della base cranica laterale dovrebbe padroneggiare l'intero spettro di questi approcci per personalizzare l'intervento rispetto all'estensione della malattia, garantendo al paziente il miglior risultato funzionale possibile. Come spesso accade nella formazione chirurgica, le prime esperienze vengono solitamente raccolte durante i corsi di dissezione. Infatti, mentre queste procedure possono essere apprese sui libri e condividendo esperienze con i mentori, le abilità manuali richiedono una pratica frequente. Tuttavia, la disponibilità di cadaveri umani è ridotta e potrebbe essere ulteriormente limitata da questioni economiche o autorizzazioni. Pertanto, sarebbe auspicabile la capacità di ottimizzare l'organizzazione di un laboratorio di anatomia macroscopica e l'utilizzo di un campione per eseguire il maggior numero possibile di procedure.

Inoltre, l'alternanza di endoscopio e microscopio consente al principiante di allenare la coordinazione tra l'occhio e lo strumento, nonché la corretta gestione degli strumenti in campo chirurgico in entrambe le viste ottiche. Questo aspetto è della massima importanza poiché non è consigliabile iniziare una tecnica senza praticare l'altra, essendo sia importante che complementare nel moderno contesto della chirurgia otologica. Ad esempio, è abbastanza comune convertire una timpanoplastica endoscopica transcanalare per un colesteatoma in una procedura combinata, in cui il chirurgo sfrutta il microscopio per eseguire una mastoidectomia corticale e rimuovere la malattia residua localizzata nell'antro e nella mastoide. Un altro esempio relativamente comune è l'applicazione dell'endoscopio nella chirurgia della base cranica laterale, dove il microscopio mantiene un ruolo di primo piano nella maggior parte degli approcci chirurgici. Questo tipo di corso di dissezione può essere facilmente replicato permettendo al partecipante di acquisire esperienza nella manipolazione dei tessuti, nel movimento degli strumenti e nelle fasi chirurgiche utilizzando sia il microscopio che l'endoscopio.

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da rivelare.

Nessuno