Курс комплексной (микроскопической/эндоскопической) диссекционной хирургии уха

Традиционно отологическая хирургическая подготовка состояла из микроскопических трупных вскрытий. Однако за последние десятилетия эндоскоп существенно изменил хирургические перспективы в области отоологии. Таким образом, современный хирург уха и бокового основания черепа должен владеть всем спектром эндоскопических и микроскопических подходов с целью адаптации процедуры и обеспечения наилучшего функционального результата. В этой работе предлагается пошаговый управляемый и иллюстрированный курс вскрытия, включающий указания по созданию лаборатории для трупов и интеграцию микроскопа и эндоскопа для улучшения использования обоих инструментов. Чередование эндоскопа и микроскопа позволяет новичку тренировать правильное обращение с инструментами в операционном поле под обоими оптическими ракурсами. Этот аспект имеет первостепенное значение, поскольку не рекомендуется начинать одну технику, не отрабатывая другую, так как обе они важны и дополняют друг друга в современной отологической хирургии.

Традиционно отологическая хирургическая подготовка состояла из микроскопической трупной диссекции с целью разработки как трансканальных, так и трансмастоидных процедур. Однако за последние десятилетия эндоскоп существенно изменил хирургические взгляды. В настоящее время стабильное число пациентов могут получить пользу от минимально инвазивных эндоскопических операций на ухе 1,2,3,4,5,6. Таким образом, современный хирург-отолог должен владеть всем спектром как эндоскопических, так и микроскопических подходов, с целью адаптации процедуры к заболеванию и пациенту и гарантировать наилучший возможный функциональный результат.

Курсы вскрытия особенно дороги из-за высокой стоимости трупных образцов и потребности в современном технологическом оборудовании (например, микроскопе, эндоскопе, камерах и мониторах высокой четкости, высокоскоростных дрели, пьезоэлектрических устройствах и т.д.). Кроме того, доступность свежих человеческих трупов ограничена и может быть дополнительно ограничена финансовыми и нормативными проблемами. Таким образом, было бы разумно максимально эффективно использовать ресурсы для выполнения любого возможного этапа микроскопической и эндоскопической диссекции на одном образце.

В этой статье мы представляем протокол, который систематизирует все этапы комплексного курса по диссекции среднего уха и бокового основания черепа, который расширяет опыт слушателя в различных хирургических процедурах, как с микроскопом, так и с эндоскопом. В этой работе предлагается пошаговый курс по проведению и иллюстрированному вскрытию, включая показания к созданию лаборатории по исследованию трупов. Этот инновационный подход заключается в интеграции микроскопа и эндоскопа, которые многократно чередуются на протяжении всего курса диссекции. Таким образом, обучаемый может выполнить ступенчатую диссекцию, которая сохраняет анатомические ориентиры, необходимые для дальнейших хирургических шагов, используя использование обоих инструментов. Этот протокол основан на обширном опыте нашей команды в обучении обоим хирургическим подходам в лаборатории общей анатомии. На самом деле, этот метод применяется в течение многих лет как на национальных, так и на международных курсах по препарированию.

Следующий протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований человека нашего учреждения. Комитет по этике утвердил протокол.

1. Подготовка образца

1. Положите вакуумный матрас на стол для вскрытия и накройте его стерильным и рассасывающимся одеялом. Уложите анатомический образец в хирургическом положении на матрас с повернутой в контралатеральную сторону головой.
2. Накройте образец одеялом, щадящим наружное ухо и ретроаурикулярную область, как и в операционной.
3. Рассмотрите возможность предварительного сканирования образца с помощью конусно-лучевой или традиционной компьютерной томографии для радиологического контроля во время вскрытия.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Полный список необходимого оборудования см. в Таблице материалов .

2. Начало работы

1. Примите удобное сидячее положение перед образцом, отрегулируйте экран эндоскопа и микроскопа.
2. Выполните балансировку белого камеры.
3. Выполните следующие действия под микроскопическим и/или эндоскопическим зрением (Таблица 1).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Буква в начале каждого абзаца, указывающая на предпочтительный инструмент для проведения диссекции (микроскоп = М; эндоскоп = Е). М/Э указывает на то, что выбор техники для внедрения остается за обучаемым на этом этапе.

3. M: Ретроаурикулярный разрез кожи

1. С помощью скальпеля выполните стандартный ретроаурикулярный разрез кожи примерно в 1 см позади ретроаурикулярной борозды, охватывающий 180° градусов наружного слухового прохода (ЭАС).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Аутологичная фасция височной мышцы может быть собрана для дальнейших шагов (например, мирингопластики, реконструкции скутума).
2. Обнажите костную область позади и над ушной раковиной с помощью надкостничного лифта, чтобы разместить самоудерживающиеся ретракторы перед следующими шагами. Особенно важно скелетировать скуловой корень над ЭАК для выполнения эпитимпанотомии на более позднем этапе.

4. M: Кортикальная мастоидэктомия (Рисунок 1)

1. Общие рекомендации по сверлению
   1. Начинайте диссекцию с максимально возможного количества заусенцев, так как мелкие заусенцы имеют более высокий потенциал проникновения в кость и могут быть опасны, если их не контролировать должным образом.
   2. Выполняйте большую часть костных работ с режущими заусенцами. Резервные алмазные заусенцы для работы вблизи деликатных структур (т.е. лицевого нерва, сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки черепной ямки).
   3. Держите сверло как ручку и старайтесь применять сверло в тангенциальном, а не перпендикулярном направлении к бурильным конструкциям, чтобы использовать экватор заусенца, а не его кончик.
   4. Во время бурения прилагайте минимальное давление или не оказывайте его вовсе.
   5. Начинайте бурение от наиболее опасных конструкций, когда они будут выявлены, к наименее опасным.
   6. Чтобы помочь стабилизировать руку хирурга и сверло, поместите мизинец на головку образца. Еще один полезный трюк заключается в том, чтобы поместить присоску между важной конструкцией и заусенцем. Таким образом, если контроль над заусенцем потерян, он может ударить по присоске, а не по интересующей структуре.
2. Начните сверление коры сосцевидного отростка с помощью большого режущего заусенца, определяющего твердую мозговую оболочку средней черепной ямки (MCF), примерно на уровне височного гребня. Сигналом о том, что уровень твердой мозговой оболочки близок, обычно служит появление различного цвета твердой мозговой оболочки через кость и изменение шума заусенца на высокочастотный звук.
3. Начинайте сверление на предполагаемом уровне сигмовидного синуса, который находится на косой линии, соединяющей задний край височного гребня с кончиком сосцевидной кости.
4. Соедините две линии сверления, созданные путем сверления задней касательной задней стенки EAC, создав таким образом так называемый «треугольник атаки».
5. Высверлите косточку в центре треугольника, углубляя полость равномерно и постепенно. Сделайте полость блюдцем, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию. Истончите кость над сигмовидным синусом и твердой мозговой оболочкой MCF с помощью алмазного заусенца (диаметр 3-5 мм).
6. Следуйте плоскости MCF, чтобы определить и открыть антральный отдел, достигнув адекватного обзора латерального полукружного канала (LSC).
7. Наклоните образец в сторону от хирурга, чтобы идентифицировать тело и короткий отросток инкуса. Будьте осторожны, чтобы не прикасаться к нему вращающимся заусенцем, чтобы сохранить цепочку косточек нетронутой для дальнейших шагов.

5. М/Э: Миринготомия (по желанию)

1. Продвиньте нож для миринготомии по направлению к барабанной перепонке и выполните радиальный разрез в передне-нижнем барабанном квадранте. Разрез должен быть достаточно большим, чтобы в него могла поместиться вентиляционная трубка.
2. Выберите стандартную трубку типа Donaldson с щипцами Гартмана, введите ее в EAC и поместите на барабанную перепонку рядом с разрезом миринготомии.
3. С помощью крючка 1,5 мм под углом 45° поверните внутренний фланец через разрез миринготомии так, чтобы трубка пересекала барабанную перепонку.

6. М/Э: Исследование анатомического лоскута барабанной кости и анатомии среднего уха (Рисунок 2 и 3)

1. Поднимите тимпаноматальный лоскут с помощью микроскопа или эндоскопа, по желанию хирурга. Для этого этапа достаточно эндоскопа с углом наклона 0°. Отрегулируйте экран эндоскопа, чтобы добиться удобного положения шеи во время препарирования.
2. При необходимости очистите EAC от ушной серы и любых отшелушенных остатков кожи с помощью отсасывающей трубки и щипцов Хартмана.
   1. Подстригайте волосы EAC с помощью маленьких ножниц, чтобы эндоскоп не загрязнялся при каждом прохождении через EAC. Держите лезвия ножниц перпендикулярно поверхности EAC, чтобы эффективно срезать волоски и не повредить кожу.
3. Надрежьте кожу EAC круглым ножом от положения «11 часов» до «6 часов».
   1. Аккуратно рассекайте кожу ЭАЦ с помощью элеватора, от бокового к медиальному, пока не будет достигнуто фиброзное кольцо и пруссакское пространство.
   2. Рассекайте pars flaccida латерального отростка лодыжки, подтягивая ее снизу щипцами Гартмана. Приподнимите тимпаноматальный лоскут, удерживая его прикрепленным к ручке молоточка.
   3. Чтобы завершить поднятие лоскута, освободите ручку молотенка от ее сцепления с барабанной перепонкой, потянув ее с помощью щипцов Гартмана или рассекая крючком сверху вниз.
   4. В конце отсоедините барабанную перепонку от умба, разрезав ее микроножницами.
4. Исследуйте анатомию среднего уха с помощью эндоскопа 0° и 45°, как уже было описано в предыдущем протоколе⁷.
5. В эпитимпане определите лодыжку (шею, короткий отросток, манубриум и умбон; инкус (корпус, длинный отросток, лентикулярный отросток, инкудостапедиальный сустав); эпитимпанальную диафрагму (передние и латеральные маллеолярные связки, латеральную инкудомалеолярную связочную складку); передний и задний отделы позвоночника; хорду тимпанов⁸; барабанный перешеек и вентиляционные отверстия антрального отдела; кохлеарный отросток; напряженную тимпаническую мышцу; сухожилие и костный канал; и тензорную складку.
6. В мезотимпане определите: стремечко (голова, передний и задний голени, подножка); сухожилие стапедиальной мышцы; пирамидальное возвышение; кость мыса; и нерв Якобсона с нижней барабанной артерией.
7. В ретротимпане определить: лицевой синус⁹; заднюю пазуху; понтикул; синус тимпани¹⁰; субикулум; шиловидное возвышение; подбарабанный синус¹¹; бедренная кость; круглая оконная ниша с тегменами, передней и задней колоннами; круглая оконная мембрана; подкохлеарный канал¹²; и финикулус.
8. В гипотимпане определить гипотимпанальные клетки и оценить локализацию яремной луковицы^13,14, если она не видна.
9. В протимпане определите: протиникулус¹⁵; внутренняя сонная артерия (ВСА); и евстахиева труба (ЭТ).

7. М/Э: Мирингопластика (по желанию)

1. Освежите края перфорации (например, отверстие для миринготомии) ножом, слегка увеличивая перфорацию. Измерьте перфорацию с помощью изогнутого крючка. Потяните тимпаноматальный лоскут спереди на переднюю часть EAC.
2. Ремоделируйте выбранный трансплантат (например, височную мышечную фасцию, гетерологичную мембрану) в соответствии с размером перфорации. Затем поместите его в EAC и расположите над ручкой молотенка и под передней губой перфорации, в контакте с барабанной перепонкой.
3. Намазайте барабанную полость, особенно переднюю нижнюю область, гельпеной, смоченной водой, чтобы поддерживать трансплантат.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Тимпаноматальный лоскут и трансплантат могут быть перемещены для завершения этапа.

8. M: Эпитимпанотомия

1. Начните с заднего положения и выберите заусенец достаточного размера, чтобы поместиться в пространство между твердой мозговой оболочкой MCF и верхней стенкой EAC. Сверлите от медиального к боковому направлению, стараясь не задеть нижележащую цепь слуховых косточек.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Передняя площадь эпитимпанотомии должна быть достаточной для обнажения переднего эпитимпанального пространства, лежащего спереди от зубца.

9. M: Задняя тимпанотомия

1. С помощью небольшого алмазного заусенца (диаметром 1-2 мм) откройте лицевой углубление, начиная от кости ниже короткого отростка инкуса (ниже контрфорса) до хорды тимпанов. При выполнении этого шага следите за тем, чтобы не сверлить слишком далеко в переднебоковом направлении, подвергая опасности анулюс и барабанную перепонку.
2. Завершите заднюю тимпанотомию сразу треугольником между контрфорсом. Просверлите хорду тимпанов и сосцевидную часть лицевого нерва (FN), обеспечив достаточный доступ к ретретимпану и круглой оконной нише (например, кохлеарный имплантат).
3. Подогните нижнее продолжение задней тимпанотомии и протяните над хордой тимпанов, чтобы улучшить визуализацию расщелины среднего уха. Для расширения задней тимпанотомии (расширенного лицевого углубления) пересекают хорду вдоль ФН и вслед за кольцевым кольцом удаляют всю кость впереди ФН, ниже плоскости кольца и латеральнее яремной луковицы и ВСА.

10. M: Декомпрессия сосцевидного отростка лицевого нерва (по желанию)

1. Определите двужелудочный гребень с помощью сверления пневматизации кончика сосцевидного отростка. FN находится в переднемедиальном положении относительно него.
2. Идентификацию сосцевидного сегмента ФН начинают с большого режущего заусенца, который перемещается параллельно ФН, положение которого можно оценить по положению ЛСК и короткому отростку инкуса.
3. Как только весь сегмент FN будет виден через кость, используйте алмазный заусенец (диаметром 3-4 мм) для скелетирования в общей сложности до 270° канала FN.
4. С помощью изогнутого крючка удалите последнюю оболочку тонкой кости, покрывающей FN, обнажив таким образом FN от второго рода до шиломастовидного отверстия.
5. С помощью нового бобрового ножа острым краем в сторону от нерва надрезайте периневральную оболочку нерва, завершив декомпрессию сосцевидной части ФН.

11. E: Аттикотомия и удаление цепи слуховых косточек (Рисунок 4)

1. Удалите боковую стенку эпитимпана (скутума) с помощью кюретки, бормашины или пьезохирургии, если таковая имеется. За пределами инструмента будьте осторожны, чтобы не расчленить инкудо-маллеолярный сустав. Начинайте аттикотоию со свободного нижнего и заднего костного края EAC и постепенно расширяйтесь вверх, чтобы полностью обнажить инкудо-маллеолярный сустав.
2. Расчлените инкудо-стапедиальный сустав круглым ножом, и аккуратно удалите инкус. Определите LSC, барабанный тракт FN, область коленчатого ганглия, кохлеарный отросток, tegmen tympani (уже истонченный и сглаженный с помощью микроскопической эпитимпанотомии).
3. Используйте пробойник, чтобы разрезать горловину и сместить головку молотенка. Затем с помощью ножниц Беллуччи разрежьте сухожилие напрягающей тимпанной мышцы и удалите рукоятку молотенка.

12. М/Э: Оссикулопластика (по желанию)

1. Используйте либо накидку, либо головку молоточек. Под микроскопом используйте сверло для моделирования прививки (удалите длинный и короткий отросток накала или сгладьте края головки молочевки). В обоих случаях сделайте небольшое отверстие (около 1 мм - столько же, сколько диаметр заусенца), чтобы подогнать головку стремени.
2. Под эндоскопическим зрением поместите резной трансплантат в ушной канал и с помощью крючка аккуратно переместите его, чтобы расположить на стремечке, убедившись, что хороший контакт сохраняется.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Кроме того, можно выполнить реконструкцию цепи слуховых косточек с помощью титанового протеза, если таковой имеется, чтобы опробовать устройство, часто используемое в реальных условиях.

13. E: Декомпрессия барабанного нерва лицевого нерва и доступ к коленчатому ганглию²

1. Удалите улитчатый отросток с помощью кюретки, освободите напряженную тимпанную мышцу из ее канала и сместите его в сторону ЭТ (можно также разрезать).
2. С помощью кюретки или круглого ножа аккуратно отклейте фаллопиев канал, охватывающий весь барабанный тракт ФН (от улитчатого отростка до области второго рода). Эта кость очень тонкая, и иногда нерв уже раскрывается.
3. Просверлите тимпани тегмен, чтобы обнажить твердую мозговую оболочку MFC. Проверьте микроскопический вид tegmen tympani с точки зрения ретроауриколарного доступа: представьте себе линию обнажения дуральной оболочки в задней черепной ямке (треугольник атаки), продолжающуюся спереди твердой мозговой оболочкой tegmen antri и tegmen tympani.
4. Удалите любую кость между наиболее проксимальной частью барабанной перепонки FN и передней твердой мозговой оболочкой, чтобы обнажить коленчатый ганглий и большой верхний петрозальный нерв (GSPN).
5. Осторожно растягивая полностью освобожденный ФН с помощью изогнутого диссектора, определите первый гену и проксимальную часть лабиринтного сегмента ФН, идущую к внутреннему слуховому проходу, в нижнем и медиальном направлении (относительно плоскости барабанного сегмента).
6. Обратите внимание, что параллельно и спереди коленчатого ганглия находится барабанный нерв Якобсона, который идет к твердой мозговой оболочке MCF по пути от нижнего к верхнему.

14. M: Декомпрессия эндолимфатического мешка (Рисунок 5)

1. Завершить скелетирование сигмовидного синуса; сверление на его медиальной стенке должно быть достаточно глубоким в кость задней черепной ямки (ЗКК).
2. Завершите скелетизацию заднего полукружного канала (ПСК), стараясь его не открывать, и определите линию Дональдсона: эта линия проходит через ЛСК, деля ПСК пополам, указывая на сигмовидный синус.
3. Локализуйте эндолимфатический мешок в виде утолщения твердой мозговой оболочки ПХФ ниже и медиальнее линии Дональдсона, таким образом, чтобы область, которую необходимо просверлить, находилась между ПСХ и сигмовидным синусом, а также между верхним петрозальным синусом и яремной луковицей, по направлению к ретрофациальному углублению.
4. Расположение мешочка может быть различным: ищите белое жемчужное утолщение твердой мозговой оболочки или мелкую гиперваскулярную сетку на твердой мозговой оболочке. С помощью алмазного заусенца слегка снимите костное покрытие на мешочке.
5. Определите эндолимфатический проток как апикальное продолжение по направлению к ПСК в задне-верхней части мешка, осторожно надавливая на сам мешок диссектором.
6. Откройте мешочек серпом или круглым ножом и определите его медиальную стенку.

15. M: Ретрофациальный доступ

1. Чтобы смоделировать ретрофациальный доступ, просверлите ретрофациальные клетки, оставаясь параллельными задней стенке третьего тракта ФН. Границами этого подхода являются ПСХ и улитка сверху, твердая мозговая оболочка ПКФ сзади (с уже открытым эндолимфатическим мешком) и яремная луковица в передне-нижнем направлениях.

16. E: Анатомия ниши с круглым окном и транспромонториальный доступ к внутреннему слуховому каналу (рис. 6)

1. Чтобы добиться адекватной хирургической области маневрирования, используйте бормашину или пьезохирургию для скелетирования: височно-нижнечелюстного сустава (передний поверхностный предел), ВСА в протимпанальной области (передний глубокий предел) и яремной луковицы в гипотимпанальной области (нижний глубокий предел). Остальные ориентиры (MCF dura - верхний поверхностный предел, второй сегмент FN - верхний глубинный предел, и третий сегмент FN - задний предел) уже скелетированы 16,17,18.
2. С помощью кюретки удалите тегмены круглого окна, чтобы определить мембрану круглого окна, а также изучить взаимосвязь с подкохлеарным каналикулом и фустисом.
3. После разрезания стапедиального сухожилия удалите стремечко. Определить сферическое углубление можно с помощью эндоскопа 0°.
4. Расширяют овальный оконный проем снизу в сторону круглого окна с помощью кюретки и увеличивают площадь тамбура.
   1. Определите три ориентира на медиальной стенке преддверия (вестибулярный костный лабиринт): самый низкий — сферическое углубление (окончание нижних вестибулярных нервных волокон), самое высокое — эллиптическое углубление (окончание верхних вестибулярных нервных волокон) и между двумя углублениями можно определить вестибулярный гребень. Обратите внимание, что кость промонториальной области толстая, поэтому для ее удаления следует приложить некоторую силу.
5. Снимите круглую оконную мембрану с помощью крючка и определите scala vestibuli, scala tympani и спиральную пластинку между ними.
6. Постепенно просверлите вдоль промонториума с помощью небольшого алмазного заусенца, на боковой поверхности улитки, чтобы обнажить базальные, средние и апикальные повороты улитки и модиолус. Чтобы избежать повреждений, следите за линиями рассечения параллельно поворотам улитки, аккуратно сверлив костную поверхность.
7. Чтобы получить доступ к медиальной стенке костного лабиринта улитки, удалите костные перегородки между поворотами улитки и модиолусом.
8. Сверлить так, чтобы добраться до глазного дна внутреннего слухового прохода и по возможности увидеть вход в него кохлеарного нерва (иногда не удается четко различить кохлеарный нерв после обширного сверления на модиолусе). Следуя за лабиринтным сегментом ФН, определите внутримеатальную часть ФН и понаблюдайте за взаимоотношениями с кохлеарным нервом, расположенным позади него (два нерва рисуют цифру «Y» в этой области)

17. M: Тимпанопластика стенки канала вниз (CWD)

1. Для выполнения тимпанопластики CWD большинство этапов уже выполнено (кортикальная мастоидэктомия, эпитимпанотомия, истончение задней костной ЭАК, скелетизация ФН). Просверлите заднюю стенку ЭАС режущим заусенцем. Расплющите передний контрфорс (костный гребень между задней стенкой EAC и tegmen tympani), а также задний (incus) контрфорс, если держать его так далеко.

18. M: Лабиринтектомия и транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу (РНК) (Рисунок 7)

1. Завершите скелетирование сино-дурального угла. Удалите костную оболочку над сигмовидным синусом и твердой мозговой оболочкой позади него с помощью большого алмазного заусенца. Твердая мозговая оболочка MCF также обнажена.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Понимание взаимосвязи между ПКК имеет основополагающее значение для лабиринтэктомии. Рассечение лабиринта начинается со скелетирования ЛСК вдоль его главной оси, чтобы достичь так называемой «синей линии», которая представляет собой появление мембранного лабиринта внутри него. Процедура аналогичным образом продолжается при бурении ЧОП и верхнего полукружного канала (ССК). SSC проходит сзади и медиально, чтобы создать общую голень, соединяясь с PSC. Последний должен быть просверлен до самого нижнего переднего участка, близкого к третьему тракту ФН.
2. Определите субаркуативную артерию в твердой кости в центре круга, нарисованного ССК.
3. Откройте преддверие, которое расположено перед обыкновенной голени, и расширьте эту область с помощью прогрессивного сверления, чтобы удалить весь перепончатый лабиринт (преддверие и SCC).
4. Просверлите костную оболочку самой медиальной части твердой мозговой оболочки PCF и MCF, до которой теперь можно добраться с помощью сверла.
5. Определите края НКК: верхний край представляет собой линию между субдугуатной артерией и ампулой ССК, проходящую между ФН спереди и синодуральным углом сзади; нижний край, параллельный верхнему, отмечен линией между ампулой ПСК в передне-верхнем направлении (область ретрофациальных клеток) и яремной луковицей в передне-нижнем направлении, по направлению к твердой мозговой оболочке ПХФ кзади; тамбур обозначает боковой конец РХК (глазное дно)
6. Получите доступ к IAC. Существует два подхода:
   1. Боковой подход: Просверлите медиальную стенку преддверия и определите изменение цвета во время сверления, чтобы сначала определить поперечный гребень, а затем РХХ. Продолжайте сверление в направлении porus acusticus, истончая кость, верхнюю и нижнюю по отношению к IAC, чтобы достичь 270-градусного воздействия.
   2. Медиальный доступ: Просверлите вдоль ПФК, чтобы определить РХК медиально (вокруг поруса), затем двигайтесь латерально и спереди по направлению к глазному дну.
7. Надрезать твердую мозговую оболочку РЖК и попытаться выявить верхний и нижний вестибулярные нервы, разделенные у глазного дна поперечным гребнем; Разделите их крючком, чтобы идентифицировать в более медиальной плоскости внутримеатальную часть ФН и кохлеарный нерв, если они сохранились при транспромонториальном доступе.

19. M: Трансотический подход

1. После скелетирования РХК продлите транслабиринтный доступ спереди по направлению к улитке. Просверлите инфралабиринтные клетки с помощью алмазного заусенца, между яремной луковицей снизу и твердой мозговой оболочкой PCF медиально.
   1. Просверлите также любую остаточную кость в области перед сосцевидным отростком сегмента FN. Сохраняйте тонкий слой медиального канала по всему фаллопиеву каналу для поддержки FN.
2. Завершите скелетизацию ВСА в протимпане по направлению к улитковой области. При эндоскопическом транспромонториальном доступе уже просверлина улитка, а также вскрыта передняя стенка РХЛ. Напомним, что средний поворот улитки является ориентиром для гену артерии при таком подходе.
3. Удалите кость, расположенную над твердой мозговой оболочкой ФХЛ и лежащую перед РЖК, чтобы завершить скелетизацию РХК. В конце этого рассечения лицевой нерв лежит в виде моста в центре операционного поля.
4. Дальнейшая скелетизация ВСА возможна для вскрытия его вертикальной части и достижения каменистой верхушки до уровня средней части зубчатой оболочки, а также для обнажения твердой мозговой оболочки задней поверхности височной кости. При модифицированном трансотическом подходе можно рассматривать заднее изменение маршрута ФН как гарантирующее дальнейшую переднюю экспозицию.

В период пандемии COVID мы организовали два курса по вскрытию в Университетской больнице Модены, Италия, чтобы улучшить процесс обучения ЛОР-ординаторов. Фактически, деятельность большинства оториноларингологических отделений значительно снизилась за указанный период, что повлияло на академическую деятельность ординаторов, которые также привлекались к работе в отделениях интенсивной терапии, когда это было необходимо^. Было проведено предварительное изучение изображений каждого образца с помощью компьютерной томографии. После этого в общей сложности 18 образцов височной кости были препарированы 18 стажерами в соответствии с этапами, описанными в настоящей статье.

Рисунок 1. Левое ухо. Микроскопический вид. Кортикальная мастоидэктомия. an, antrum; dr, дигастральный гребень; ks, перегородка Кернера; lsc, латеральный полукружный канал; MCF-D, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; sda, синодуральный угол; ss, сигмовидный синус. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2. Правое ухо. Эндоскопический вид. Барабанная полость после поднятия тимпаномитального лоскута, исследования мезотимпанальной и гипотимпанальной областей. tmf, тимпаноматальный лоскут; fa, фиброзное кольцо; ba, костное кольцо; ce, хордовое возвышение; se, шиловидное возвышение; jbr, область яремной луковицы; CT, Chorda tympani; in, incus; Пр, промонториум; jn, нерв Якобсона; ps, задний отдел позвоночника; py — пирамидальное возвышение; p, ponticulus, st, sinus tympani; STT, стапедиальное сухожилие; ISJ, инкудо-стапедиальный сустав; fn — лицевой нерв (барабанный сегмент); rw, круглое окно; ap, передний столб; тег, тегмен круглого окна; ПП — задний столб; proT, протимпанальное пространство; fin, finiculus, Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3. Правое ухо. Эндоскопический вид. Барабанная полость после полного поднятия тимпанометального лоскута, исследования мезотимпана и эпитимпана. ХП, улитковый отросток; CT, Chorda tympani; in, incus; jn, нерв Якобсона; ps, пруссакское пространство; sc, скутум; св., синус тимпани; tmf, тимпаноматальный лоскут; TTC, тензорный тимпанный канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4. Левое ухо. Эндоскопический вид. Расчленение цепи косточек и исследование чердака. ХП, улитковый отросток; CT, Chorda tympani; fn — лицевой нерв; fs — лицевой синус; gg, коленчатый ганглий; lsc, латеральный полукружный канал; св., синус тимпани; тт, тегмен тимпани; TTC, тензорный тимпанный канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5. Правое ухо. Микроскопический вид. Желтая линия — это линия Дональдсона, воображаемая плоскость, проходящая через латеральный полукружный канал и делящая пополам задний полукружный канал (пунктирная черная линия). Область эндолимпахтического мешка (желтая круглая область) находится ниже уровня этой линии, близко к изгибу твердой мозговой оболочки черепной ямки от сигмовидного синуса. lsc, латеральный полукружный канал; psc, задний полукружный канал; ss — сигмовидный синус; dr, дигастральный гребень, fn, лицевой нерв; Птим, задняя тимпанотомия; MCF-D, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; PCF-D, твердая мозговая оболочка черепной ямки; p-EAC, задняя стенка наружного слухового прохода. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6. Левое ухо. Эндоскопический вид. Транспромонториальный доступ: вид после удаления стремени (панель А) и после первоначального рассечения преддверия и улитки (панель В). MCF, средняя черепная ямка; lsc, латеральный полукружный канал; gg, коленчатый ганглий, fn, лицевой нерв; Пр, промонториум; ТТК, тензорный тимпанный канал (открыт); jn, нерв Якобсона; et, евстахиева труба; жилет, тамбур; rw, круглое окно; sr — сферическая выемка, er — эллиптическая выемка; VC, вестибулярный гребень; btC, базальная мозговая оболочка улитки; sv, scala vestibuli; улица, Скала Тимпани; SL, спиральная пластинка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7. Левое ухо. Микроскопический вид. Лабиринтектомия. бу, контрфорс; fn — лицевой нерв; lsc, латеральный полукружный канал; MCF-D, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; psc, задний полукружный канал; pt, задняя тимпанотомия; ss — сигмовидный синус; SSC, верхний полукружный канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1.

Предполагается, что предлагаемое комплексное руководство по микроскопической и эндоскопической диссекции позволит максимально расширить возможности выполнения различных отологических подходов к одному анатомическому образцу. Чередуя два инструмента, обучаемый может выполнить ступенчатую диссекцию, которая сохраняет анатомические ориентиры, необходимые для дальнейших хирургических этапов, улучшая использование микроскопа и эндоскопа. На самом деле, современный хирург уха и бокового основания черепа должен владеть всем спектром этих подходов, чтобы адаптировать вмешательство с учетом распространения заболевания, гарантируя пациенту наилучший возможный функциональный результат. Как это часто бывает при обучении хирургии, первоначальный опыт обычно накапливается во время курсов вскрытия. На самом деле, в то время как об этих процедурах можно узнать из книг и поделиться опытом с наставниками, ручные навыки требуют частой практики. Тем не менее, доступность человеческих трупов ограничена и может быть дополнительно ограничена экономическими проблемами или разрешениями. Таким образом, желательна возможность оптимизации организации общей анатомической лаборатории и использование образца для выполнения как можно большего числа процедур.

Кроме того, чередование эндоскопа и микроскопа позволяет новичку тренировать координацию между глазом и инструментом, а также правильное обращение с инструментами в операционном поле под обоими оптическими параметрами. Этот аспект имеет первостепенное значение, поскольку не рекомендуется начинать одну технику, не отрабатывая другую, поскольку она важна и дополняет друг друга в современной отологической хирургии. Например, довольно часто трансканальную эндоскопическую тимпанопластику при холестеатоме превращают в комбинированную процедуру, при которой хирург использует микроскоп для выполнения кортикальной мастоидэктомии и удаления остаточного заболевания, расположенного в антральном отделе и сосцевидном отростке. Другим относительно распространенным примером является применение эндоскопа в хирургии латерального основания черепа, где микроскоп играет заметную роль в большинстве хирургических подходов. Этот тип диссекционного курса может быть легко воспроизведен, что позволяет участнику получить опыт работы с тканями, движения инструментов и хирургических шагов с использованием как микроскопа, так и эндоскопа.

У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.

Никакой