Um Curso de Cirurgia de Orelha de Dissecção Integrada (Microscópica/Endoscópica)

Tradicionalmente, o treinamento cirúrgico otológico consistia em dissecções microscópicas de cadáveres. No entanto, nas últimas décadas, o endoscópio mudou significativamente a perspectiva cirúrgica no campo otológico. Assim, o cirurgião moderno da base da orelha e lateral do crânio deve dominar todo o espectro de abordagens endoscópicas e microscópicas, com o objetivo de adequar o procedimento e garantir o melhor resultado funcional possível. Este trabalho propõe um curso de dissecação guiado e ilustrado passo a passo, incluindo indicações para a montagem do laboratório de cadáveres e a integração do microscópio e endoscópio para potencializar o uso de ambos os instrumentos. A alternância do endoscópio e do microscópio permite que o novato treine o manuseio correto dos instrumentos no campo cirúrgico sob ambas as incidências ópticas. Este aspecto é de extrema importância, pois não é aconselhável iniciar uma técnica sem praticar a outra, pois ambas são importantes e complementares no cenário moderno da cirurgia otológica.

Tradicionalmente, o treinamento cirúrgico otológico consistia em dissecção microscópica de cadáveres para desenvolver procedimentos transcanal e transmastóideo. No entanto, nas últimas décadas, o endoscópio mudou significativamente a perspectiva cirúrgica. Atualmente, um número consistente de pacientes pode se beneficiar de cirurgias endoscópicas minimamente invasivas da orelha 1,2,3,4,5,6. Assim, o cirurgião otológico moderno deve dominar todo o espectro das abordagens endoscópica e microscópica, com o objetivo de adequar o procedimento à doença e ao paciente e garantir o melhor resultado funcional possível.

Os cursos de dissecação são notavelmente caros devido aos altos preços dos espécimes cadavéricos e à necessidade de equipamentos tecnológicos atualizados (por exemplo, microscópio, endoscópio, câmeras e monitores de alta definição, brocas de alta velocidade, dispositivos piezoelétricos, etc.). Além disso, a disponibilidade de cadáveres humanos frescos é limitada e pode ser ainda mais restrita por questões financeiras e regulatórias. Portanto, seria sensato maximizar a eficiência dos recursos para realizar qualquer possível etapa de dissecção microscópica e endoscópica em uma única amostra.

Aqui, apresentamos um protocolo que sistematiza todas as etapas para um curso abrangente de dissecção da base do crânio da orelha média e lateral que aprimora a experiência do aluno em diferentes procedimentos cirúrgicos, tanto com o microscópio quanto com o endoscópio. Este trabalho propõe um curso de dissecação guiado e ilustrado passo a passo, incluindo indicações para a montagem do laboratório de cadáveres. Essa abordagem inovadora consiste na integração do microscópio e do endoscópio, que são alternados repetidamente ao longo do curso de dissecção. Ao fazer isso, o estagiário pode realizar uma dissecção gradual que preserva os marcos anatômicos necessários para as próximas etapas cirúrgicas, explorando o uso de ambos os instrumentos. Este protocolo deriva da vasta experiência da nossa equipa no ensino de ambas as abordagens cirúrgicas no laboratório de anatomia macroscópica. De fato, esse método é aplicado há anos em cursos de dissecação nacionais e internacionais.

O protocolo a seguir segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição. O comitê de ética aprovou o protocolo.

1. Preparação da amostra

1. Posicione um colchão a vácuo na mesa de dissecação e cubra-o com uma manta estéril e reabsorvível. Coloque a peça anatômica em posição cirúrgica no colchão com a cabeça girada para o lado contralateral.
2. Cubra a amostra com um cobertor poupando a orelha externa e a área retroauricular, assim como na sala de cirurgia.
3. Considere a possibilidade de escanear preliminarmente a amostra por meio de feixe cônico ou TC tradicional, para orientação radiológica durante a dissecção.
   NOTA: Consulte a Tabela de Materiais para obter uma lista completa dos equipamentos necessários.

2. Primeiros passos

1. Adote uma posição sentada confortável na frente da amostra, ajuste a tela do endoscópio e o microscópio.
2. Efetue um balanço de brancos da câmara.
3. Realize o seguinte sob visão microscópica e/ou endoscópica (Tabela 1).
   NOTA: A letra no início de cada parágrafo, indicando a ferramenta preferida para realizar a dissecção (microscópio = M; endoscópio = E). M/E indica que a escolha da técnica a adotar cabe ao estagiário nessa etapa.

3. M: Incisão retroauricular da pele

1. Use um bisturi para realizar a incisão cutânea retroauricular padrão cerca de 1 cm atrás do sulco retroauricular, cobrindo 180° graus do conduto auditivo externo (MAE).
   NOTA: A fáscia autóloga do músculo temporal pode ser colhida para etapas posteriores (por exemplo, miringoplastia, reconstrução do escudo).
2. Desnude a área óssea atrás e acima da aurícula por meio de um elevador periosteal para colocar os afastadores auto-retentores antes das etapas seguintes. É de particular importância esqueletizar a raiz zigomática acima do MAE para realizar a epitimpanotomia em uma etapa posterior.

4. M: Mastoidectomia cortical (Figura 1)

1. Recomendações gerais sobre perfuração
   1. Inicie a dissecção usando a maior broca possível, pois as pequenas rebarbas têm maior potencial de penetração no osso e podem ser perigosas se não forem controladas adequadamente.
   2. Execute a maior parte do trabalho ósseo com rebarbas de corte. Rebarbas de diamante de reserva para trabalhar perto de estruturas delicadas (ou seja, nervo facial, seio sigmóide, fossa dura craniana média).
   3. Segure a broca como uma caneta e tente aplicá-la em uma direção tangencial em vez de perpendicular às estruturas que estão sendo perfuradas para usar o equador da rebarba em vez de sua ponta.
   4. Aplique pressão mínima ou nenhuma pressão durante a perfuração.
   5. Comece a perfurar desde as estruturas mais perigosas, quando identificadas, até as menos perigosas.
   6. Para ajudar a estabilizar a mão e a broca do cirurgião, coloque o dedo mindinho na cabeça da amostra. Outro truque útil é colocar a ventosa entre uma estrutura de importância e a rebarba. Desta forma, se o controle da rebarba for perdido, ela pode atingir o sugador em vez da estrutura de interesse.
2. Comece a perfurar o córtex mastóideo usando uma grande broca de corte identificando a dura-máter da fossa craniana média (FCM), aproximadamente no nível da crista temporal. O sinal de que o nível da dura-máter está próximo é geralmente fornecido pelo aparecimento da cor dural diferente através do osso e pela mudança no ruído da rebarba para um som agudo.
3. Comece a perfurar no nível esperado do seio sigmóide, que está em uma linha oblíqua conectando a borda posterior da crista temporal à ponta do osso mastóideo.
4. Junte as duas linhas de perfuração criadas pela perfuração da tangente posterior da parede posterior do MAE, criando assim o chamado "triângulo de ataque".
5. Perfure o osso no centro do triângulo aprofundando a cavidade de maneira uniforme e gradual. Saucerize a cavidade para fornecer a visualização ideal. Dilua o osso sobre o seio sigmóide e a dura-máter do MCF com uma broca de diamante (3-5 mm de diâmetro).
6. Siga o plano do MCF para identificar e abrir o antro, obtendo uma visão adequada do canal semicircular lateral (LSC).
7. Incline a amostra para longe do cirurgião para identificar o corpo e o curto processo da bigorna. Tome cuidado para evitar tocá-lo com uma rebarba rotativa para preservar a cadeia ossicular intacta para outras etapas.

5. M/E: Miringotomia (opcional)

1. Avance uma faca de miringotomia em direção ao tímpano e faça uma incisão radial no quadrante tímpano ântero-inferior. A incisão deve ser grande o suficiente para acomodar um tubo de ventilação.
2. Escolha um tubo padrão do tipo Donaldson com pinça Hartmann, introduza no EAC e coloque no tímpano próximo à incisão da miringotomia.
3. Usando um gancho de 1,5 mm, 45°, gire o flange interno através da incisão de miringotomia de modo que o tubo se estenda pela membrana timpânica.

6. M/E: Retalho timpanomeatal e exploração da anatomia da orelha média (Figura 2 e 3)

1. Elevar o retalho timpanomeatal por meio de microscópio ou endoscópio, conforme preferência do cirurgião. Um endoscópio de 0° é adequado para esta etapa. Ajuste a tela do endoscópio para obter uma posição confortável do pescoço durante a dissecação.
2. Limpe o EAC da cera do ouvido e de quaisquer detritos de pele descamados com o tubo de sucção e a pinça Hartman, conforme necessário.
   1. Apare o cabelo do EAC com uma tesoura pequena para evitar que o endoscópio fique sujo durante cada passagem pelo EAC. Mantenha as lâminas da tesoura perpendiculares à superfície do EAC, para cortar efetivamente os pelos e não danificar a pele.
3. Incise a pele EAC com uma faca redonda das 11 horas às 6 horas.
   1. Dissecar suavemente a pele do MAE com um elevador, de lateral para medial, até atingir o anel fibroso e o espaço de Prussak.
   2. Dissecar a pars flácida do processo lateral do martelo puxando-a inferiormente com uma pinça de Hartmann. Eleve o retalho timpanomeatal, mantendo-o preso à alça do martelo.
   3. Para completar a elevação do retalho, libere a alça do martelo de sua adesão ao tímpano, puxando-o com uma pinça Hartmann ou dissecando-o com um gancho de superior para inferior.
   4. No final, retire o tímpano do umbus cortando-o com uma microtesoura.
4. Explore a anatomia da orelha média por meio de endoscópio de 0° e 45°, conforme já descrito em protocolo^anterior7.
5. No epitímpano, identificar-se o martelo (pescoço, processo curto, manúbrio e umbo; bigorna (corpo, processo longo, processo lenticular, articulação incudostapedial); diafragma epitimpânico (ligamentos maleolares anterior e lateral, prega ligamentar incudomaleolar lateral); coluna anterior e posterior; corda do tímpano⁸; istmo timpânico e padrões de ventilação para o antro; processo cocleariforme; músculo tensor do tímpano; tendão e canal ósseo; e prega tensorial.
6. No mesotímpano, identifique: o estribo (cabeça, cruz anterior e posterior, platina); o tendão do músculo estapediano; a eminência piramidal; o osso promontório; e o nervo de Jacobson com artéria timpânica inferior.
7. No retrotímpano, identifique: o seio facial⁹; o seio posterior; o pontículo; o seio do tímpano¹⁰; o subículo; a eminência estilóide; o seio subtimpânico¹¹; o osso de fustis; o nicho da janela redonda com tegmen, pilar anterior e posterior; a membrana da janela redonda; o canalículo subcoclear¹²; e o finiculus.
8. No hipotímpano, identificar as células hipotimpânicas e estimar a localização do bulbo jugular^13,14 se não for visível.
9. No protímpano, identifique: o protinículo¹⁵; a artéria carótida interna (ACI); e a trompa de Eustáquio (TE).

7. M/E: Miringoplastia (opcional)

1. Atualize as bordas da perfuração (por exemplo, orifício de miringotomia) com uma faca ampliando levemente a perfuração. Meça a perfuração com um gancho dobrado. Puxe o retalho timpanomeatal anteriormente para a face anterior do MAE.
2. Remodele o enxerto escolhido (por exemplo, fáscia do músculo temporal, membrana heteróloga) de acordo com o tamanho da perfuração. Em seguida, coloque-o no MAE e posicione-o sobre a alça do martelo e sob o lábio anterior da perfuração, em contato com o tímpano.
3. Embale a cavidade timpânica, especialmente a área anteroinferior, com gelfoam embebido em água, para sustentar o enxerto.
   NOTA: O retalho timpanomeatal e o enxerto podem ser reposicionados para completar a etapa.

8. M: Epitimpanotomia

1. Comece pela posição posterior e escolha uma broca de tamanho suficiente para caber no espaço entre a dura-máter do MCF e a parede superior do EAC. Perfure da direção medial para a lateral, tomando cuidado para não tocar na cadeia ossicular subjacente.
   NOTA: A extensão anterior da epitimpanotomia deve ser suficiente para expor o espaço epitimpânico anterior, anteriormente à engrenagem.

9. M: timpanotomia posterior

1. Use uma pequena broca de diamante (1-2 mm de diâmetro) para abrir o recesso facial, começando do osso abaixo do processo curto da bigorna (abaixo do contraforte) até a corda do tímpano. Ao executar esta etapa, tome cuidado para não perfurar muito anterolateralmente, comprometendo o anel e o tímpano.
2. Termine a timpanotomia posterior uma vez que o triângulo entre o contraforte. Perfure a corda do tímpano e a porção mastóidea do nervo facial (FN), obtendo um acesso adequado ao retrotímpano e ao nicho da janela redonda (por exemplo, implante coclear).
3. Adapte a extensão inferior da timpanotomia posterior e estenda sobre a corda do tímpano para melhorar a visualização da fenda da orelha média. Para alargar a timpanotomia posterior (recesso facial estendido), transeccionar a corda ao longo do NF e, seguindo o anel, todo o osso anterior ao FN, inferior ao plano do anel e lateral ao bulbo jugular e ACI é removido.

10. M: Descompressão da porção mastóidea do nervo facial (opcional)

1. Identifique a crista digástrica perfurando a pneumatização da ponta da mastóide. O FN é encontrado em uma posição anteromedial em relação a ele.
2. Iniciar a identificação do segmento mastóideo da FN com uma grande broca de corte, que é movida paralelamente à FN, cuja posição pode ser estimada pela posição da LSC e pelo processo curto da bigorna.
3. Uma vez que todo o segmento do FN possa ser visto através do osso, use uma broca de diamante (3-4 mm de diâmetro) para esqueletizar até um total de 270 ° do canal FN.
4. Remova a última concha de osso fino que cobre o FN usando um gancho curvo, descobrindo assim o FN do segundo geno até o forame estilomastóideo.
5. Usando uma nova faca Beaver com a borda afiada voltada para longe do nervo, faça uma incisão na bainha perineural do nervo, completando a descompressão da porção mastóidea do FN.

11. E: Aticotomia e remoção da cadeia ossicular (Figura 4)

1. Remova a parede lateral do epitímpano (escudo) com a cureta, a broca ou a piezocirurgia, se disponível. Além do instrumento, tome cuidado para não desarticular a articulação incudomaleolar. Inicie a aticotomia a partir da borda óssea inferior e posterior livre do MAE e estenda progressivamente para cima, para expor completamente a articulação incudo-maleolar.
2. Desarticule a articulação incudo-estapediana com uma faca redonda e remova suavemente a bigorna. Identificar o LSC, o trato timpânico do FN, a área do gânglio geniculado, o processo cocleariforme, o tegmen tympani (já afinado e alisado pela epitimpanotomia microscópica).
3. Use o punção de martelo para cortar o pescoço do martelo e deslocar a cabeça do martelo. Em seguida, use a tesoura de Bellucci para cortar o tendão do músculo tensor do tímpano e remova o cabo do martelo.

12. M/E: Ossiculoplastia (opcional)

1. Use a bigorna ou a cabeça do martelo. Sob visão microscópica, use a broca para modelar o enxerto (remova o processo longo e curto da bigorna ou alise as bordas da cabeça do martelo). Em ambos os casos, faça um pequeno furo (cerca de 1 mm - o mesmo que o diâmetro da rebarba), para encaixar a cabeça do estribo.
2. Sob visão endoscópica, coloque o enxerto esculpido no canal auditivo e, com o gancho, mova-o suavemente para posicioná-lo no estribo, certificando-se de que um bom contato seja mantido.
   NOTA: Além disso, é possível realizar a reconstrução da cadeia ossicular por meio de prótese de titânio, se disponível, para experimentar um dispositivo frequentemente empregado em situações da vida real.

13. E: Descompressão do nervo facial timpânico e acesso ao gânglio geniculado²

1. Remova o processo cocleariforme com a cureta, libere o músculo tensor do tímpano de seu canal e desloque-o em direção ao TE (você também pode cortá-lo).
2. Usando a cureta ou a faca redonda, retire suavemente o canal de Falópio cobrindo todo o trato timpânico do FN (do processo cocleariforme até a área do segundo gênero). Este osso é muito fino e às vezes o nervo já está deiscente.
3. Perfure o tegmen tympani para expor a dura-máter do MFC. Verifique a visão microscópica do tegmen tympani a partir da abordagem retroauricar: imagine a linha de exposição dural na fossa craniana posterior (triângulo de ataque) continuando anteriormente com a dura-máter do tegmen antri e tegmen tympani.
4. Remova qualquer osso entre a parte mais proximal do NF timpânico e a dura-máter anterior, para expor o gânglio geniculado e o nervo petroso superior maior (GSPN).
5. Alongando suavemente a NF completamente liberada com o auxílio de um dissector dobrado, identificar o primeiro geno e a parte proximal do segmento labiríntico da NF, em direção ao conduto auditivo interno, no sentido inferior e medial (em relação ao plano do segmento timpânico).
6. Observe que paralelo e anterior ao gânglio geniculado está o nervo timpânico de Jacobson, que corre em direção à dura-máter da FCM com um trajeto inferior a superior.

14. M: Descompressão do saco endolinfático (Figura 5)

1. Complete a esqueletização do seio sigmóide; a perfuração em sua parede medial deve ser profunda o suficiente no osso da fossa craniana posterior (PCF).
2. Complete a esqueletização do canal semicircular posterior (CEP), tentando não abri-lo, e identifique a linha de Donaldson: esta linha passa pelo CES, dividindo o CEP, apontando para o seio sigmóide .
3. Localize o saco endolinfático como um espessamento da dura-máter do PCF inferior e medial à linha de Donaldson, de modo que a área a ser perfurada fique entre a CEP e o seio sigmóide, e entre o seio petroso superior e o bulbo jugular, em direção ao recesso retrofacial.
4. A localização do saco pode ser variável: procure um espessamento de pérola branca da dura-máter ou uma rede hipervascular fina na dura-máter. Use a rebarba de diamante para descascar levemente a cobertura óssea do saco.
5. Identifique o ducto endolinfático como uma extensão apical em direção ao CEP na parte póstero-superior do saco, empurrando suavemente o próprio saco com um dissector.
6. Abra o saco com uma foice ou faca redonda e identifique sua parede medial.

15. M: Abordagem retrofacial

1. Para simular a abordagem retrofacial, perfurar as células retrofaciais, permanecendo paralelas à parede posterior do terceiro trato do NF. Os limites dessa abordagem são a CEP e a cóclea superiormente, a dura-máter do PCF posteriormente (com o saco endolinfático já aberto) e o bulbo jugular ântero-inferior.

16. E: Anatomia do nicho da janela redonda e abordagem transpromontorial do meato acústico interno (Figura 6)

1. Para obter área cirúrgica adequada de manobra, use a broca ou piezocirurgia para esqueletizar: a articulação temporo-mandibular (limite superficial anterior), a ACI na região protimpânica (limite profundo anterior) e o bulbo jugular na região hipotimpânica (limite inferior profundo). Os outros pontos de referência (FCM dura-superior superficial, segundo segmento do FN - limite superior profundo e terceiro segmento do FN - limite posterior) já foram esqueletizados16,17,18.
2. Usando a cureta, remova o tegmen da janela redonda para identificar a membrana da janela redonda e estudar a relação com o canalículo subcoclear e o fustis.
3. Depois de cortar o tendão estapediano, remova o estribo. É possível identificar o recesso esférico por meio de endoscópio de 0°.
4. Alargue a janela oval abrindo inferiormente em direção à janela redonda usando a cureta e a área do vestíbulo é ampliada.
   1. Identifique três pontos de referência na parede medial do vestíbulo (labirinto ósseo vestibular): o mais baixo é o recesso esférico (terminação das fibras do nervo vestibular inferior), o mais alto é o recesso elíptico (terminação das fibras do nervo vestibular superior) e entre os dois recessos, a crista vestibular pode ser identificada. Observe que o osso da região promontorial é espesso, portanto, alguma força deve ser aplicada para removê-lo.
5. Remova a membrana da janela redonda com um gancho e identifique a escala vestibular, a escala do tímpano e a lâmina espiral no meio.
6. Perfure progressivamente ao longo do promontório com uma pequena broca de diamante, na superfície lateral da cóclea, para expor as voltas cocleares basais, médias e apicais e o modíolo. Para evitar danos, siga as linhas de dissecção paralelas às voltas da cóclea, perfurando suavemente a superfície óssea.
7. Para obter acesso à parede medial do labirinto ósseo coclear, remova os septos ósseos entre as voltas cocleares e o modíolo.
8. Perfure para alcançar o fundo do canal auditivo interno e possivelmente ver a entrada do nervo coclear nele (às vezes não é possível distinguir claramente o nervo coclear após uma extensa perfuração no modíolo). Seguindo o segmento labiríntico do NF, identifique a porção intrameatal do NF e observe a relação com o nervo coclear posterior a ele (os dois nervos desenham uma figura em "Y" nesta área)

17. M: Timpanoplastia da parede do canal para baixo (CWD)

1. Para a realização da timpanoplastia da CWD, a maioria das etapas já foi realizada (mastoidectomia cortical, epitimpanotomia, afinamento do MAE ósseo posterior, esqueletização do FN). Perfure a parede posterior do EAC com uma rebarba de corte. Achate o contraforte anterior (crista óssea entre a parede posterior do MAE e o tegmen tympani), bem como o contraforte posterior (bigorna), se mantido tão longe.

18. M: Labirintectomia e abordagem translabiríntica do conduto auditivo interno (CIA) (Figura 7)

1. Complete a esqueletização do ângulo sino-dural. Remova a casca do osso sobre o seio sigmóide e a dura-máter posterior a ele usando uma grande broca de diamante. A dura-máter MCF é igualmente descoberta.
   NOTA: Compreender a relação entre os CECs é fundamental para a labirintectomia. A dissecção do labirinto inicia-se com a esqueletização do LSC, ao longo de seu eixo maior, para atingir a chamada "linha azul", que é a aparência do labirinto membranoso em seu interior. O procedimento também continua com a perfuração do PSC e do canal semicircular superior (SSC). O SSC corre posterior e medial para criar o crus comum, conectando-se com o PSC. Este último deve ser perfurado até a porção mais ínfero-anterior, próximo ao terceiro trato de FN.
2. Identifique a artéria subarqueada no osso duro no centro do círculo desenhado pelo SSC.
3. Abra o vestíbulo, que está situado em frente à cruz comum, e alargue esta região com perfuração progressiva para remover todo o labirinto membranoso (vestíbulo e CCAs).
4. Perfure a cobertura óssea da parte mais medial da dura-máter do PCF e do MCF que agora são alcançáveis pela broca.
5. Identificar as margens do CIA: a margem superior é uma linha entre a artéria subarqueada e a ampola do SSC, correndo entre o FN anteriormente e o ângulo sino-dural posteriormente; a margem inferior, paralela à superior, é marcada pela linha entre a ampola do CEP ântero-superiormente (área das células retrofaciais) e o bulbo jugular ântero-inferior, em direção à dura-máter do PCF posteriormente; o vestíbulo marca a extremidade lateral do IAC (o fundo)
6. Obtenha acesso ao IAC. Existem duas abordagens:
   1. Abordagem lateral: perfure a parede medial do vestíbulo e detecte a mudança de cor durante a perfuração para identificar primeiro a crista transversal e, em seguida, o IAC. Prossiga com a perfuração em direção ao poro acústico, afinando o osso superior e inferior ao IAC, para obter uma exposição de 270 graus.
   2. Abordagem medial: perfure ao longo do PFC para identificar o IAC medialmente (ao redor do poroso) e, em seguida, prossiga lateral e anteriormente, em direção ao fundo.
7. Incisar a dura-máter do CIA e tentar identificar os nervos vestibulares superior e inferior, separados no fundo pelo transverso separe-os com um gancho para identificar em um plano mais medial a porção intrameatal do NF e o nervo coclear, se preservados durante a abordagem transpromontorial.

19. M: Abordagem transótica

1. Após a esqueletização do CIA, estenda a abordagem translabiríntica anteriormente em direção à cóclea. Perfure as células infralabirínticas usando uma broca de diamante, entre o bulbo jugular inferiormente e a dura-máter PCF medialmente.
   1. Perfure também qualquer osso residual na área anterior ao segmento mastóideo do FN. Mantenha uma fina camada do canal de Falópio medial para suportar o FN.
2. Complete a esqueletização da ACI no protímpano em direção à região coclear. A cóclea já foi perfurada durante a abordagem transpromontorial transcanal endoscópica, assim como a parede anterior do CIA foi aberta. Lembre-se de que a volta do meio da cóclea é um marco para o geno da artéria nesta abordagem.
3. Remova o osso que recobre a dura-máter do PCF e que se encontra anteriormente ao IAC, para completar a esqueletização do IAC. No final desta dissecção, o nervo facial está deitado como uma ponte no centro do campo cirúrgico.
4. Mais esqueletização da ACI é possível para descobrir sua porção vertical e atingir o ápice petroso até o nível do clivus médio e expor a dura-máter da superfície posterior do osso temporal. O redirecionamento posterior do FN pode ser considerado para garantir uma exposição anterior adicional, em uma abordagem transótica modificada.

Organizamos dois cursos de dissecação no Hospital Universitário de Modena, Itália, durante o período de pandemia de COVID, para aprimorar o processo de aprendizagem dos residentes de otorrinolaringologia. De fato, a atividade da maioria dos Departamentos de Otorrinolaringologia reduziu significativamente durante o período supracitado, impactando as atividades acadêmicas dos residentes que também estavam envolvidos nas unidades de terapia intensiva quando^{necessário19}. Foi realizado um estudo preliminar das imagens de tomografia computadorizada de cada espécime. Em seguida, um total de 18 espécimes de osso temporal foram dissecados por 18 estagiários seguindo as etapas descritas no presente trabalho.

Figura 1. Orelha esquerda. Visão microscópica. Mastoidectomia cortical. um, antro; dr, cume digástrico; ks, septo de Koerner; LSC, canal semicircular lateral; MCF-D, dura-máter da fossa craniana média; SDA, ângulo sinodural; ss, seio sigmóide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. Orelha direita. Visão endoscópica. Cavidade timpânica após elevação do retalho timpanomeatal, exploração das regiões mesotimpânica e hipotimpânica. TMF, retalho timpanomeatal; FA, anel fibroso; ba, anel ósseo; ce, eminência cordal; se, eminência estilóide; JBR, região do bulbo jugular; CT, Chorda do tímpano; em, bigorna; Pr, promontório; jn, nervo de Jacobson; ps, espinha posterior; py, eminência piramidal; p, pontículo, st, seio timpano; TTT, tendão estapediano; ISJ, articulação incudo-estapediana; FN, nervo facial (segmento timpânico); rw, janela redonda; AP, pilar anterior; teg, tegmen da janela redonda; pp, pilar posterior; proT, espaço protimpânico; barbatana, finiculus, Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. Orelha direita. Visão endoscópica. Cavidade timpânica após elevação completa do retalho timpanomeatal, exploração do mesotímpano e epitímpano. CP, processo cocleariforme; CT, Chorda do tímpano; em, bigorna; jn, nervo de Jacobson; ps, espaço de Prussak; sc, escudo; st, seio do tímpano; TMF, retalho timpanomeatal; TTC, tensor do canal do tímpano. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Orelha esquerda. Visão endoscópica. Desarticulação da cadeia ossicular e exploração do sótão. CP, processo cocleariforme; CT, Chorda do tímpano; FN, nervo facial; fs, seio facial; gg, gânglio geniculado; LSC, canal semicircular lateral; st, seio do tímpano; TT, Tegmen tympani; TTC, tensor do canal do tímpano. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5. Orelha direita. Visão microscópica. A linha amarela é a linha de Donaldson, um plano imaginário que passa pelo canal semicircular lateral e divide o canal semicircular posterior (linha preta pontilhada). A região do saco endoolímpico (área circular amarela) encontra-se abaixo do nível dessa linha, próxima à flexão da dura-máter da fossa craniana posterior do seio sigmóide. LSC, canal semicircular lateral; PSC, canal semicircular posterior; ss, seio sigmóide; dr, crista digástrica, FN, nervo facial; Ptym, timpanotomia posterior; MCF-D, dura-máter da fossa craniana média; PCF-D, dura-máter da fossa craniana posterior; p-EAC, parede posterior do conduto auditivo externo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6. Orelha esquerda. Visão endoscópica. Abordagem transpromontorial: incidência após a retirada do estribo (painel A) e após a dissecção inicial do vestíbulo e da cóclea (painel B). FCM, fossa craniana média; LSC, canal semicircular lateral; gg, gânglio geniculado, FN, nervo facial; Pr, promontório; TTC, tensor do canal do tímpano (aberto); jn, nervo de Jacobson; et, trompa de Eustáquio; colete, vestíbulo; rw, janela redonda; sr, recesso esférico, er, recesso elíptico; CV, crista vestibular; btC, turb basal da cóclea; SV, Scala vestibuli; st, scala tympani; sl, lâmina espiral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7. Orelha esquerda. Visão microscópica. Labirintectomia. bu, contraforte; FN, nervo facial; LSC, canal semicircular lateral; MCF-D, dura-máter da fossa craniana média; PSC, canal semicircular posterior; TP, timpanotomia posterior; ss, seio sigmóide; SSC, canal semicircular superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1.

Acredita-se que o manual do curso de dissecção microscópica e endoscópica integrada proposto maximize a capacidade de realizar diferentes abordagens otológicas em uma única amostra anatômica. Ao alternar os dois instrumentos, o estagiário pode realizar uma dissecção gradual que preserva os marcos anatômicos necessários para as etapas cirúrgicas posteriores, aprimorando o uso do microscópio e do endoscópio. De fato, o cirurgião moderno da base da orelha e lateral do crânio deve dominar todo o espectro dessas abordagens para adequar a intervenção em relação à extensão da doença, garantindo ao paciente o melhor resultado funcional possível. Como costuma acontecer no treinamento cirúrgico, as experiências iniciais geralmente são coletadas durante os cursos de dissecção. Na verdade, embora esses procedimentos possam ser aprendidos em livros e compartilhando experiências com mentores, as habilidades manuais exigem prática frequente. No entanto, a disponibilidade de cadáveres humanos é reduzida e pode ser ainda mais limitada por questões econômicas ou autorizações. Assim, seria desejável a capacidade de otimizar a organização de um laboratório de anatomia macroscópica e a utilização de um espécime para realizar o maior número possível de procedimentos.

Além disso, a alternância de endoscópio e microscópio permite que o novato treine a coordenação entre o olho e o instrumento, bem como o manuseio correto dos instrumentos no campo cirúrgico sob ambas as vistas ópticas. Este aspecto é de extrema importância, pois não é aconselhável iniciar uma técnica sem praticar a outra, sendo importante e complementar no cenário moderno da cirurgia otológica. Por exemplo, é bastante comum converter uma timpanoplastia endoscópica transcanal para um colesteatoma em um procedimento combinado, onde o cirurgião aproveita o microscópio para realizar uma mastoidectomia cortical e remover a doença residual localizada no antro e na mastóide. Outro exemplo relativamente comum é a aplicação do endoscópio na cirurgia da base lateral do crânio, onde o microscópio mantém um papel de destaque na maioria das abordagens cirúrgicas. Este tipo de curso de dissecção pode ser facilmente replicado, permitindo que o participante ganhe experiência em manipulação de tecidos, movimentação de instrumentos e etapas cirúrgicas usando microscópio e endoscópio.

Os autores não têm conflito de interesses a divulgar.

Nenhum