Un curso de cirugía de oreja con disección integrada (microscópica/endoscópica)

Tradicionalmente, la formación quirúrgica otológica consistía en disecciones cadavéricas microscópicas. Sin embargo, durante las últimas décadas el endoscopio ha cambiado significativamente la perspectiva quirúrgica en el campo otológico. Por lo tanto, el cirujano moderno de oreja y base lateral del cráneo debe dominar todo el espectro de abordajes endoscópicos y microscópicos, con el objetivo de adaptar el procedimiento y garantizar el mejor resultado funcional posible. Este trabajo propone un curso de disección guiado e ilustrado paso a paso, que incluye indicaciones para la configuración del laboratorio de cadáveres y la integración del microscopio y el endoscopio para mejorar el uso de ambos instrumentos. La alternancia del endoscopio y el microscopio permite al principiante entrenar el correcto manejo de los instrumentos en el campo quirúrgico bajo ambas vistas ópticas. Este aspecto es de suma importancia, ya que no es recomendable comenzar una técnica sin practicar la otra, ya que ambas son importantes y complementarias en el ámbito de la cirugía otológica moderna.

Tradicionalmente, el entrenamiento quirúrgico otológico consistía en la disección cadavérica microscópica con el fin de desarrollar procedimientos tanto transcanales como transmastoides. Sin embargo, durante las últimas décadas el endoscopio ha cambiado significativamente la perspectiva quirúrgica. Hoy en día, un número constante de pacientes pueden beneficiarse de las cirugías endoscópicas mínimamente invasivas del oído 1,2,3,4,5,6. Por lo tanto, el cirujano otológico moderno debe dominar todo el espectro de abordajes endoscópicos y microscópicos, con el objetivo de adaptar el procedimiento a la enfermedad y al paciente y garantizar el mejor resultado funcional posible.

Los cursos de disección son notablemente caros debido a los altos precios de los especímenes cadavéricos y a la necesidad de equipos tecnológicos actualizados (por ejemplo, microscopio, endoscopio, cámaras y monitores de alta definición, taladros de alta velocidad, dispositivos piezoeléctricos, etc.). Además, la disponibilidad de cadáveres humanos frescos es limitada y podría verse aún más restringida por cuestiones financieras y reglamentarias. Por lo tanto, sería prudente maximizar la eficiencia de los recursos para realizar cualquier posible paso de disección microscópica y endoscópica en una sola muestra.

Aquí, presentamos un protocolo que sistematiza todos los pasos para un curso completo de disección de la base del oído medio y lateral del cráneo que mejora la experiencia del aprendiz en diferentes procedimientos quirúrgicos, tanto con el microscopio como con el endoscopio. Este trabajo propone un curso de disección guiado e ilustrado paso a paso, que incluye indicaciones para la configuración del laboratorio de cadáveres. Este enfoque innovador consiste en la integración del microscopio y el endoscopio, que se alternan repetidamente a lo largo del curso de disección. De este modo, el alumno puede realizar una disección escalonada que conserva los puntos de referencia anatómicos necesarios para los siguientes pasos quirúrgicos, aprovechando el uso de ambos instrumentos. Este protocolo deriva de la amplia experiencia de nuestro equipo en la enseñanza de ambos abordajes quirúrgicos en el laboratorio de anatomía macroscópica. De hecho, este método se ha aplicado durante años durante cursos de disección tanto nacionales como internacionales.

El siguiente protocolo sigue los lineamientos del comité de ética en investigación humana de nuestra institución. El comité de ética aprobó el protocolo.

1. Preparación de la muestra

1. Coloque un colchón de vacío sobre la mesa de disección y cúbralo con una manta estéril y reabsorbible. Coloque el espécimen anatómico en posición quirúrgica sobre el colchón con la cabeza girada hacia el lado contralateral.
2. Cubra el espécimen con una manta que proteja el oído externo y el área retroauricular, al igual que en el quirófano.
3. Considere la posibilidad de escanear preliminarmente el espécimen a través de un haz cónico o una tomografía computarizada tradicional, para obtener orientación radiológica durante la disección.
   NOTA: Consulte la Tabla de Materiales para obtener una lista completa del equipo necesario.

2. Primeros pasos

1. Adopte una posición sentada cómoda frente a la muestra, ajuste la pantalla del endoscopio y el microscopio.
2. Realice un balance de blancos de la cámara.
3. Realice lo siguiente bajo visión microscópica y/o endoscópica (Tabla 1).
   NOTA: La letra al principio de cada párrafo, que indica la herramienta preferida para realizar la disección (microscopio = M; endoscopio = E). M/E indica que la elección de la técnica a adoptar depende del alumno en ese paso.

3. M: Incisión cutánea retroauricular

1. Utilice un bisturí para realizar una incisión cutánea retroauricular estándar aproximadamente 1 cm detrás del surco retroauricular, cubriendo 180° grados del conducto auditivo externo (CAE).
   NOTA: La fascia autóloga del músculo temporal se puede extraer para pasos posteriores (por ejemplo, miringoplastia, reconstrucción con escuto).
2. Desnudar la zona ósea por detrás y por encima de la aurícula mediante un elevador perióstico para colocar los retractores autorretenedores antes de los siguientes pasos. Es de particular importancia esqueletizar la raíz cigomática por encima del EAC para realizar la epitmpanotomía en un paso posterior.

4. M: Mastoidectomía cortical (Figura 1)

1. Recomendaciones generales sobre la perforación
   1. Comience la disección utilizando la fresa más grande posible, ya que las rebabas pequeñas tienen un mayor potencial de penetración en el hueso y pueden ser peligrosas si no se controlan adecuadamente.
   2. Realice la mayor parte del trabajo de hueso con rebabas de corte. Reserve las fresas de diamante para trabajar cerca de estructuras delicadas (es decir, nervio facial, seno sigmoideo, duramadre de la fosa craneal media).
   3. Sostenga el taladro como un bolígrafo y trate de aplicar el taladro en una dirección tangencial en lugar de perpendicular a las estructuras que se están perforando para usar el ecuador de la rebaba en lugar de su punta.
   4. Aplique una presión mínima o nula durante la perforación.
   5. Comience a perforar desde las estructuras más peligrosas, una vez identificadas, hasta las menos peligrosas.
   6. Para ayudar a estabilizar la mano del cirujano y el taladro, coloque el dedo meñique en la cabeza del espécimen. Otro truco útil es colocar la ventosa entre una estructura de importancia y la rebaba. De esta manera, si se pierde el control de la rebaba, puede golpear la ventosa en lugar de la estructura de interés.
2. Comience la perforación de la corteza mastoidea con una fresa de corte grande que identifique la duramadre de la fosa craneal media (MCF), aproximadamente al nivel de la cresta temporal. La señal de que el nivel de la duramadre está cerca suele ser proporcionada por la aparición de un color dural diferente a través del hueso y por el cambio en el ruido de la rebaba a un sonido agudo.
3. Comience a perforar en el nivel esperado del seno sigmoideo, que se encuentra en una línea oblicua que conecta el borde posterior de la cresta temporal con la punta del hueso mastoideo.
4. Unir las dos líneas de perforación creadas al perforar la tangente posterior de la pared EAC posterior, creando así el llamado "triángulo de ataque".
5. Perfora el hueso en el centro del triángulo profundizando la cavidad de manera uniforme y gradual. Saucerizar la cavidad para proporcionar una visualización óptima. Adelgace el hueso sobre el seno sigmoideo y la duramadre MCF con una fresa de diamante (3-5 mm de diámetro).
6. Siga el plano MCF para identificar y abrir el antro, logrando una visión adecuada sobre el canal semicircular lateral (LSC).
7. Incline el espécimen lejos del cirujano para identificar el cuerpo y la corta apófisis del yunque. Tenga cuidado de evitar tocarlo con rebabas giratorias para preservar la cadena osicular intacta para pasos posteriores.

5. M/E: Miringotomía (opcional)

1. Avance un bisturí de miringotomía hacia el tímpano y realice una incisión radial en el cuadrante timppánico anteroinferior. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para acomodar un tubo de ventilación.
2. Elija un tubo estándar tipo Donaldson con pinzas Hartmann, introdúzcalo en el EAC y colóquelo en el tímpano cerca de la incisión de la miringotomía.
3. Con un gancho de 1,5 mm y 45°, gire el reborde interior a través de la incisión de la miringotomía de modo que el tubo se extienda a ambos lados de la membrana timpánica.

6. M/E: Colgajo timpanomeatal y exploración de la anatomía del oído medio (Figuras 2 y 3)

1. Elevar el colgajo timpanomeatal por medio de un microscopio o endoscopio, según prefiera el cirujano. Un endoscopio de 0° es adecuado para este paso. Ajuste la pantalla del endoscopio para lograr una posición cómoda del cuello durante la disección.
2. Limpie el EAC de la cera del oído y cualquier residuo de piel descamada con el tubo de succión y las pinzas Hartman, según sea necesario.
   1. Recorte el vello del EAC con unas tijeras pequeñas para evitar que el endoscopio se ensucie durante cada paso por el EAC. Mantenga las hojas de las tijeras perpendiculares a la superficie EAC, para cortar eficazmente los pelos y no dañar la piel.
3. Incida la piel EAC con un cuchillo redondo desde las posiciones de las 11 en punto hasta las 6 en punto.
   1. Diseccionar suavemente la piel del EAC con un elevador, de lateral a medial, hasta llegar al anillo fibroso y al espacio de Prussak.
   2. Diseccionar la pars flaccida de la apófisis lateral del martillo tirando de ella inferiormente con pinzas de Hartmann. Eleve el colgajo timpanomeatal, manteniéndolo unido al mango del martillo.
   3. Para completar la elevación del colgajo, libere el mango del martillo de su adherencia al tímpano, tirando de él con una pinza de Hartmann o diseccionándolo con un gancho de arriba a abajo.
   4. Al final, separa el tímpano del umbus cortándolo con unas microtijeras.
4. Explorar la anatomía del oído medio mediante endoscopio de 0° y 45°, como ya se describió en un protocolo previo⁷.
5. En el epitímpano, identifique el martillo (cuello, apófisis corta, manubrio y umbo; el yunque (cuerpo, apófisis larga, apófisis lenticular, articulación incudostapedial); el diafragma epitimpánico (ligamentos maleolares anterior y lateral, pliegue ligamentoso incudomaleolar lateral); la columna vertebral anterior y posterior; la cuerda timpánica⁸; el istmo timpánico y los patrones de ventilación al antro; la apófisis coclear; el músculo tensor del tímpano; el tendón y el canal óseo; y el pliegue tensorial.
6. En el mesotímpano, identifique: el estribo (cabeza, crus anterior y posterior, placa del pie); el tendón del músculo estapedial; la eminencia piramidal; el hueso del promontorio; y el nervio Jacobson con arteria timpánica inferior.
7. En el retrotímpano, identifique: el seno facial⁹; el seno posterior; el Pontículo; el sinusal tímpano¹⁰; el subículo; la eminencia estiloides; el seno subtímico¹¹; el hueso fustis; el nicho redondo de la ventana con tegmen, pilar anterior y posterior; la membrana redonda de la ventana; el canalículo subcoclear¹²; y el finículo.
8. En el hipotímpano, identificar las células hipotimpánicas y estimar la localización del bulbo yugular^13,14 si no es visible.
9. En el protímpano, identifique: el protínico¹⁵; la arteria carótida interna (ACI); y la trompa de Eustaquio (ET).

7. M/E: Miringoplastia (opcional)

1. Refresque los bordes de la perforación (p. ej., orificio de miringotomía) con un cuchillo agrandando ligeramente la perforación. Mide la perforación con un gancho doblado. Tire del colgajo timpanomeatal anteriormente sobre la cara anterior del CAE.
2. Remodelar el injerto elegido (p. ej., fascia del músculo temporal, membrana heteróloga) de acuerdo con el tamaño de la perforación. A continuación, colóquelo en el EAC y colóquelo sobre el mango del martillo y debajo del labio anterior de la perforación, en contacto con el tímpano.
3. Rellene la cavidad timpánica, especialmente el área anteroinferior, con espuma de gel empapada en agua, para sostener el injerto.
   NOTA: El colgajo timpanomeatal y el injerto se pueden reposicionar para completar el paso.

8. M: Epitomanotomía

1. Comience desde la posición posterior y elija una rebaba de tamaño suficiente para encajar en el espacio entre la duramadre MCF y la pared superior del EAC. Taladre desde la dirección medial hasta la lateral, teniendo cuidado de no tocar la cadena osicular subyacente.
   NOTA: La extensión anterior de la epitomanotomía debe ser suficiente para exponer el espacio epitpánico anterior, que se encuentra anteriormente al engranaje.

9. M: Timpanotomía posterior

1. Utilice una pequeña fresa de diamante (1-2 mm de diámetro) para abrir el hueco facial, comenzando desde el hueso por debajo de la apófisis corta del yunque (debajo del contrafuerte) hasta la cuerda timpánica. Al realizar este paso, tenga cuidado de no perforar demasiado anterolateralmente, poniendo en peligro el anillo y el tímpano.
2. Finalizar la timpanotomía posterior una vez finalizado el triángulo entre el contrafuerte. Perforar la cuerda timpánica y la porción mastoidea del nervio facial (FN), logrando un acceso adecuado al retrotímpano y al nicho redondo de la ventana (por ejemplo, implante coclear).
3. Adapte la extensión inferior de la timpanotomía posterior y extiéndala sobre la cuerda timpánica para mejorar la visualización de la hendidura del oído medio. Para ensanchar la timpanotomía posterior (receso facial extendido), se secciona la cuerda a lo largo de la FN y siguiendo el anillo, se extirpa todo el hueso anterior a la FN, inferior al plano del anillo y lateral al bulbo yugular y a la ICA.

10. M: Descompresión de la porción mastoidea del nervio facial (opcional)

1. Identifique la cresta digástrica perforando la neumatización de la punta de la mastoides. El FN se encuentra en posición anteromedial con respecto al mismo.
2. Iniciar la identificación del segmento mastoideo de FN con una gran rebaba de corte, que se mueve paralela a la FN, cuya posición se puede estimar por la posición del LSC y el corto proceso del yunque.
3. Una vez que se pueda ver todo el segmento del FN a través del hueso, use una fresa de diamante (3-4 mm de diámetro) para esqueletizar hasta un total de 270 ° del canal FN.
4. Retire la última cáscara de hueso delgado que cubre el FN con un gancho curvo, descubriendo así el FN desde el segundo genu hasta el agujero estilomastoideo.
5. Con un nuevo bisturí de castor con el borde afilado en dirección opuesta al nervio, haga una incisión en la vaina perineural del nervio, completando la descompresión de la porción mastoidea del FN.

11. E: Atticotomía y extracción de la cadena osicular (Figura 4)

1. Extirpar la pared lateral del epitmpano (escudo) con la cureta, el taladro o la piezocirugía, si está disponible. Más allá del instrumento, tenga cuidado de no desarticular la articulación incudo-maleolar. Iniciar la atticotomía desde el borde óseo libre inferior y posterior del CAE, y extenderse progresivamente hacia arriba, hasta exponer completamente la articulación incudo-maleolar.
2. Desarticule la articulación incudo-estapedial con un cuchillo redondo y retire suavemente el yunque. Identifique el LSC, el tracto timppánico de la FN, el área del ganglio geniculado, la apófisis coclear, el tegmen timpántropo (ya adelgazado y suavizado a través de la epitomía microscópica).
3. Usa el puñetazo de martillo para cortar el cuello del martillo y desplazar la cabeza del martillo. Luego, use las tijeras de Bellucci para cortar el tendón del músculo tensor del tímpano y quitar el mango del martillo.

12. M/E: Osiculoplastia (opcional)

1. Usa el yunque o la cabeza del martillo. Bajo la vista microscópica, use el taladro para modelar el injerto (elimine el proceso largo y corto del yunque o alise los bordes de la cabeza del martillo). En ambos casos, realice un pequeño orificio (alrededor de 1 mm, igual que el diámetro de la rebaba), para colocar la cabeza del estribo.
2. Bajo vista endoscópica, coloque el injerto tallado en el canal auditivo y, con el gancho, muévalo suavemente para colocarlo en el estribo, asegurándose de que se mantenga un buen contacto.
   NOTA: Además, es posible realizar la reconstrucción de la cadena osicular mediante prótesis de titanio, si está disponible, para probar un dispositivo que se emplea a menudo en situaciones de la vida real.

13. E: Descompresión del nervio facial timppánico y acceso al ganglio geniculado²

1. Retira la apófisis coclear con la cureta, libera el músculo tensor del tímpano de su canal y desplázalo hacia el ET (también puedes cortarlo).
2. Con la cureta o el cuchillo redondo, despegue suavemente el canal de Falopio que cubre todo el tracto timppánico de la FN (desde la apófisis coclear hasta el área del segundo genu). Este hueso es muy delgado y a veces el nervio ya está dehiscente.
3. Taladre el tegmen del tímpano para exponer la duramadre del MFC. Compruebe la vista microscópica del tegmen timpánimo desde el abordaje retroauricular: imagine la línea de exposición dural en la fosa craneal posterior (triángulo de ataque) continuando anteriormente con la duramadre del tegmen antri y el tegmen timpano.
4. Extirpar cualquier hueso entre la parte más proximal de la FN timpánica y la duramadre anterior, para exponer el ganglio geniculado y el nervio petroso superior mayor (GSPN).
5. Estirando suavemente la FN completamente liberada con la ayuda de un disector doblado, identifique el primer género y la parte proximal del segmento laberíntico de la FN, en dirección al conducto auditivo interno, en dirección inferior y medial (respecto al plano del segmento timpático).
6. Nótese que paralelo y anterior al ganglio geniculado se encuentra el nervio timpánico de Jacobson, que corre hacia la duramadre MCF con un camino de inferior a superior.

14. M: Descompresión del saco endolinfático (Figura 5)

1. Completar la esqueletización del seno sigmoideo; la perforación en su pared medial debe ser lo suficientemente profunda en el hueso de la fosa craneal posterior (PCF).
2. Completar la esqueletización del canal semicircular posterior (PSC), tratando de no abrirlo, e identificar la línea de Donaldson: esta línea pasa a través del LSC, dividiendo el PSC, apuntando al seno sigmoideo.
3. Localizar el saco endolinfático como un engrosamiento de la duramadre de la PCF inferior y medial a la línea de Donaldson, de modo que el área a perforar esté entre la PSC y el seno sigmoideo, y entre el seno petroso superior y el bulbo yugular, hacia el receso retrofacial.
4. La ubicación del saco puede ser variable: busque un engrosamiento perlado blanco de la duramadre o una fina red hipervascular en la duramadre. Use la fresa de diamante para despegar ligeramente la cubierta ósea del saco.
5. Identificar el conducto endolinfático como una prolongación apical hacia la PSC en la parte posterosuperior del saco, empujando suavemente el propio saco con un disector.
6. Abra el saco con una hoz o un cuchillo redondo e identifique su pared medial.

15. M: Abordaje retrofacial

1. Para simular el abordaje retrofacial, perfore las células retrofaciales, permaneciendo paralelas a la pared posterior del tercer tracto de la FN. Los límites de este abordaje son la PSC y la cóclea en la parte superior, la duramadre de la PCF en la parte posterior (con el saco endolinfático ya abierto) y el bulbo yugular en la antero-inferior.

16. E: Anatomía del nicho de la ventana redonda y abordaje transpromontorio del canal acústico interno (Figura 6)

1. Para conseguir un área quirúrgica de maniobra adecuada, se utiliza el taladro o la piezocirugía para esqueletizar: la articulación temporo-mandibular (límite superficial anterior), la ACI en la región protimpánica (límite profundo anterior) y el bulbo yugular en la región hipotimpánica (límite profundo inferior). Los otros puntos de referencia (MCF duramadre - límite superficial superior, el segundo segmento de la FN - límite profundo superior y el tercer segmento de la FN - el límite posterior) ya fueron esqueletizados 16,17,18.
2. Con la cureta, retire el tegmen de la ventana redonda para identificar la membrana de la ventana redonda y estudiar la relación con el canalículo subcoclear y el fustis.
3. Después de cortar el tendón estapedial, retire el estribo. Es posible identificar el rebaje esférico mediante endoscopio de 0°.
4. Ensancha la ventana ovalada que se abre inferiormente hacia la ventana redonda usando el cureta y el área del vestíbulo se amplía.
   1. Identificar tres puntos de referencia en la pared medial del vestíbulo (laberinto óseo vestibular): el más bajo es el receso esférico (terminación de las fibras nerviosas vestibulares inferiores), el más alto es el receso elíptico (terminación de las fibras nerviosas vestibulares superiores) y entre los dos recesos, se podría identificar la cresta vestibular. Tenga en cuenta que el hueso de la región promontorio es grueso, por lo que se debe aplicar cierta fuerza para eliminarlo.
5. Retire la membrana redonda de la ventana con un gancho e identifique la escala vestibuli, la escala timpánica y la lámina en espiral en el medio.
6. Perforar progresivamente a lo largo del promontorio con una pequeña fresa de diamante, en la superficie lateral de la cóclea, para exponer las curvas cocleares basales, medias y apicales y el modiolo. Para evitar daños, siga las líneas de disección paralelas a las vueltas de la cóclea, perforando suavemente la superficie ósea.
7. Para acceder a la pared medial del laberinto óseo coclear, extraiga los tabiques óseos entre los giros cocleares y el modiolo.
8. Taladro para llegar al fondo del conducto auditivo interno y posiblemente ver la entrada del nervio coclear en él (a veces no es posible distinguir claramente el nervio coclear después de una perforación extensa en el modiolo). Siguiendo el segmento laberíntico de la FN, identifique la porción intrameatal de la FN y observe la relación con el nervio coclear posterior a ella (los dos nervios dibujan una figura de "Y" en esta área)

17. M: Timpanoplastia de pared de canal hacia abajo (CWD)

1. Para realizar la timpanoplastia con CWD, ya se han realizado la mayoría de los pasos (mastoidectomía cortical, epimimpanotomía, adelgazamiento del EAC óseo posterior, esqueletización de la FN). Taladre la pared posterior del EAC con una fresa de corte. Aplanar el contrafuerte anterior (cresta ósea entre la pared posterior del EAC y el tegmen timpano), así como el contrafuerte posterior (incus), si se mantiene hasta ahora.

18. M: Laberintectomía y abordaje translaberíntico del conducto auditivo interno (CAI) (Figura 7)

1. Completar la esqueletización del ángulo sino-dural. Retire la cáscara de hueso sobre el seno sigmoideo y la duramadre posterior a él con una fresa de diamante grande. La duramadre MCF se descubre de manera similar.
   NOTA: Comprender la relación entre los CCE es fundamental para la laberintectomía. La disección del laberinto comienza con la esqueletización del LSC, a lo largo de su eje mayor, para llegar a la llamada "línea azul", que es la aparición del laberinto membranoso en su interior. De manera similar, el procedimiento continúa con la perforación del PSC y el canal semicircular superior (SSC). El SSC corre posterior y medial para crear los crus comunes, conectando con el PSC. Este último debe ser perforado hasta la porción más infero-anterior, cerca del tercer tracto de FN.
2. Identificación de la arteria subarcuada en el hueso duro en el centro del círculo dibujado por el SSC.
3. Abrir el vestíbulo, que está situado frente a los crus comunes, y ensanchar esta región con perforaciones progresivas para eliminar todo el laberinto membranoso (vestíbulo y CCE).
4. Taladre la cubierta ósea de la parte más medial de la duramadre de la PCF y la MCF a la que ahora puede llegar la broca.
5. Identificar los márgenes de la IAC: el margen superior es una línea entre la arteria subarcuada y la ampolla SSC, que discurre entre la FN anterior y el ángulo sinodural posterior; el margen inferior, paralelo al superior, está marcado por la línea entre la ampolla de la CEP antero-superior (área de las células retrofaciales) y el bulbo yugular antero-inferior, hacia la duramadre de la PCF posteriormente; el vestíbulo marca el extremo lateral del IAC (el fondo de ojo)
6. Obtén acceso al IAC. Hay dos enfoques:
   1. Abordaje lateral: Perfore la pared medial del vestíbulo y detecte el cambio de color mientras perfora para identificar primero la cresta transversal y luego el IAC. Proceda con la perforación hacia el porus acusticus, adelgazando el hueso superior e inferior al IAC, para lograr una exposición de 270 grados.
   2. Abordaje medial: Perforar a lo largo del PFC para identificar el IAC medialmente (alrededor del poro), luego proceda lateral y anteriormente, hacia el fondo de ojo.
7. Incidir en la duramadre de la IAC y tratar de identificar los nervios vestibulares superior e inferior, separados en el fondo por la cresta transversal; sepárelos con un gancho para identificar en un plano más medial la porción intrameatal de la FN y el nervio coclear, si se conserva durante el abordaje transpromontorial.

19. M: Enfoque transótico

1. Después de la esqueletización de la IAC, extienda el abordaje translaberíntico anteriormente hacia la cóclea. Perfore las células infralaberínticas con una fresa de diamante, entre el bulbo yugular inferiormente y la duramadre de PCF medialmente.
   1. Perfore también cualquier hueso residual en el área anterior al segmento mastoideo del FN. Mantenga una capa delgada de la parte medial de todo el canal de Falopio para sostener el FN.
2. Completar la esqueletización del ICA en el protímpano hacia la región coclear. La cóclea ya ha sido perforada durante el abordaje transpromontorial transpromontorio transcanal endoscópico, así como la pared anterior de la CAI. Recuerde que el giro medio de la cóclea es un punto de referencia para el genu de la arteria en este enfoque.
3. Extirpar el hueso que recubre la duramadre del PCF y que se encuentra anterior al IAC, para completar la esqueletización del IAC. Al final de esta disección, el nervio facial se encuentra como un puente en el centro del campo quirúrgico.
4. Es posible una mayor esqueletización del ACI para descubrir su porción vertical y alcanzar el ápice pétreo hasta el nivel del clivo medio, y exponer la duramadre de la superficie posterior del hueso temporal. Se podría considerar el redireccionamiento posterior de la FN para garantizar una mayor exposición anterior, en un abordaje transótico modificado.

Organizamos dos cursos de disección en el Hospital Universitario de Módena, Italia, durante el período de pandemia de COVID, para mejorar el proceso de aprendizaje de los residentes de ORL. De hecho, la actividad de la mayoría de los Servicios de Otorrinolaringología se redujo significativamente durante el período mencionado, impactando en las actividades académicas de los residentes que también estaban involucrados en las unidades de cuidados intensivos cuando era necesario¹⁹. Se realizó un estudio preliminar de las imágenes de tomografía computarizada de cada espécimen. Posteriormente, un total de 18 especímenes de hueso temporal fueron diseccionados por 18 aprendices siguiendo los pasos descritos en el presente trabajo.

Figura 1. Oreja izquierda. Vista microscópica. Mastoidectomía cortical. an, antro; DR, cresta digástrica; ks, tabique de Koerner; LSc: canal semicircular lateral; MCF-D: duramadre de la fosa craneal media; SDA: ángulo sinodural; SS: seno sigmoideo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2. Oreja derecha. Vista endoscópica. Cavidad timpánica tras elevación del colgajo timpanomeatal, exploración de las regiones mesotimpánica e hipotimpánica. TMF: colgajo timpanomeatal; fa: anillo fibroso; ba, anillo óseo; CE, eminencia cordal; se, eminencia estiloides; jbr: región del bulbo yugular; TC, chorda tympani; en, yunque; Pr: promontorio; jn, nervio de Jacobson; ps: espina posterior; py, eminencia piramidal; p, pontículo, st, sinus tímpano; STT: Tendón estapedial; ISJ: articulación incudo-estapedial; fn: nervio facial (segmento timpánico); RW, ventana redonda; AP: pilar anterior; Teg, Tegmen de la ventana redonda; pp, pilar posterior; proT: espacio protimpánico; fin, finiculus, Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3. Oreja derecha. Vista endoscópica. Cavidad timpánica tras elevación completa del colgajo timpanomeatal, exploración del mesetómpano y del epitímpano. CP: apófisis coclear; TC, chorda tympani; en, yunque; jn, nervio de Jacobson; ps, espacio Prussak; sc, escudo; st, seno timpano; TMF: colgajo timpanomeatal; TTC: canal tensorial del tímpano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4. Oreja izquierda. Vista endoscópica. Desarticulación de la cadena osicular y exploración del ático. CP: apófisis coclear; TC, chorda tympani; fn: nervio facial; FS: seno facial; gg: ganglio geniculado; LSc: canal semicircular lateral; st, seno timpano; tt, tegmen tympani; TTC: canal tensorial del tímpano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5. Oreja derecha. Vista microscópica. La línea amarilla es la línea de Donaldson, un plano imaginario que pasa a través del canal semicircular lateral y divide en dos el canal semicircular posterior (línea negra punteada). La región del saco endolinfático (área circular amarilla) se encuentra por debajo del nivel de esta línea, cerca de la flexión de la duramadre de la fosa craneal posterior desde el seno sigmoideo. LSc: canal semicircular lateral; PSC: canal semicircular posterior; SS: seno sigmoideo; dr, cresta digástrica, fn, nervio facial; Ptímpano: timpanotomía posterior; MCF-D: duramadre de la fosa craneal media; PCF-D: duramadre de la fosa craneal posterior; p-EAC: pared posterior del conducto auditivo externo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6. Oreja izquierda. Vista endoscópica. Abordaje transpromontorial: vista después de la extracción del estribo (panel A) y después de la disección inicial del vestíbulo y la cóclea (panel B). MCF: fosa craneal media; LSc: canal semicircular lateral; gg, ganglio geniculado, fn, nervio facial; Pr: promontorio; TTC: canal tensor del tímpano (abierto); jn, nervio de Jacobson; et, trompa de Eustaquio; chaleco, vestíbulo; RW, ventana redonda; sr, rebaje esférico, er, rebaje elíptico; VC: cresta vestibular; btC: turba basal de la cóclea; sv, scala vestibuli; St, Scala Tympani; SL, lámina en espiral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7. Oreja izquierda. Vista microscópica. Laberintectomía. bu, contrafuerte; fn: nervio facial; LSc: canal semicircular lateral; MCF-D: duramadre de la fosa craneal media; PSC: canal semicircular posterior; pt: timpanotomía posterior; SS: seno sigmoideo; SSC: canal semicircular superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1.

Se cree que el manual del curso de disección microscópica y endoscópica integrada propuesto maximiza la capacidad de realizar diferentes enfoques otológicos en una sola muestra anatómica. Al alternar los dos instrumentos, el aprendiz puede realizar una disección escalonada que conserva los puntos de referencia anatómicos necesarios para los pasos quirúrgicos posteriores, mejorando el uso del microscopio y el endoscopio. De hecho, el cirujano moderno de oído y base lateral de cráneo debe dominar todo el espectro de estos abordajes para adaptar la intervención con respecto a la extensión de la enfermedad, garantizando al paciente el mejor resultado funcional posible. Como suele ocurrir en la formación quirúrgica, las experiencias iniciales suelen recogerse durante los cursos de disección. De hecho, si bien estos procedimientos se pueden aprender en libros y compartiendo experiencias con mentores, las habilidades manuales requieren práctica frecuente. Sin embargo, la disponibilidad de cadáveres humanos es reducida y podría verse aún más limitada por cuestiones económicas o autorizaciones. Por lo tanto, sería deseable la capacidad de optimizar la organización de un laboratorio de anatomía macroscópica y la utilización de un espécimen para realizar tantos procedimientos como sea posible.

Además, la alternancia de endoscopio y microscopio permite al principiante entrenar la coordinación entre el ojo y el instrumento, así como el correcto manejo de los instrumentos en el campo quirúrgico bajo ambas vistas ópticas. Este aspecto es de suma importancia ya que no es recomendable comenzar una técnica sin practicar la otra, siendo a la vez importante y complementario en el ámbito de la cirugía otológica moderna. Por ejemplo, es bastante común convertir una timpanoplastia endoscópica transcanal para un colesteatoma en un procedimiento combinado, donde el cirujano aprovecha el microscopio para realizar una mastoidectomía cortical y eliminar la enfermedad residual localizada en el antro y la mastoides. Otro ejemplo relativamente común es la aplicación del endoscopio en la cirugía lateral de la base del cráneo, donde el microscopio mantiene un papel destacado en la mayoría de los abordajes quirúrgicos. Este tipo de curso de disección se puede replicar fácilmente, lo que permite al participante adquirir experiencia en la manipulación de tejidos, el movimiento de instrumentos y los pasos quirúrgicos utilizando tanto el microscopio como el endoscopio.

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

Ninguno