קורס ניתוחי אוזן משולב (מיקרוסקופי/אנדוסקופי)

באופן מסורתי, הכשרה כירורגית אוטולוגית כללה נתיחות גופות מיקרוסקופיות. עם זאת, במהלך העשורים האחרונים האנדוסקופ שינה באופן משמעותי את הפרספקטיבה הכירורגית בתחום האוטולוגי. לפיכך, מנתח האוזן ובסיס הגולגולת המודרני צריך לשלוט בכל קשת הגישות האנדוסקופיות והמיקרוסקופיות, במטרה להתאים את ההליך ולהבטיח את התוצאה התפקודית הטובה ביותר האפשרית. עבודה זו מציעה קורס דיסקציה מונחה ומאויר שלב אחר שלב, כולל אינדיקציות להקמת מעבדת הגופות ושילוב המיקרוסקופ והאנדוסקופ כדי לשפר את השימוש בשני המכשירים. החלפת האנדוסקופ והמיקרוסקופ מאפשרת לטירון לאמן את הטיפול הנכון במכשירים בתחום הכירורגי בשתי התצוגות האופטיות. להיבט זה יש חשיבות עליונה מכיוון שלא מומלץ להתחיל טכניקה מבלי לתרגל את השנייה, מכיוון ששניהם חשובים ומשלימים במסגרת ניתוחי האוטולוגית המודרנית.

באופן מסורתי, הכשרה כירורגית אוטולוגית כללה דיסקציה מיקרוסקופית של גופות על מנת לפתח פרוצדורות טרנס-קאנליות וטרנס-מסטואידיות. עם זאת, במהלך העשורים האחרונים האנדוסקופ שינה משמעותית את הפרספקטיבה הכירורגית. כיום, מספר עקבי של מטופלים יכולים להפיק תועלת מניתוחי אוזניים אנדוסקופיים זעיר פולשניים 1,2,3,4,5,6. לפיכך, על מנתח האוטולוגי המודרני לשלוט בכל קשת הגישות האנדוסקופיות והמיקרוסקופיות כאחד, במטרה להתאים את ההליך למחלה ולמטופל ולהבטיח את התוצאה התפקודית הטובה ביותר האפשרית.

קורסי דיסקציה יקרים במיוחד בשל המחירים הגבוהים של דגימות הגופות והצורך בציוד טכנולוגי עדכני (למשל, מיקרוסקופ, אנדוסקופ, מצלמות ומוניטורים בחדות גבוהה, מקדחות מהירות, מכשירים פיזואלקטריים וכו'). יתר על כן, הזמינות של גופות אדם טריות מוגבלת ועלולה להיות מוגבלת עוד יותר על ידי בעיות פיננסיות ורגולטוריות. לכן, יהיה זה חכם למקסם את יעילות המשאבים לביצוע כל שלב דיסקציה מיקרוסקופי ואנדוסקופי אפשרי על דגימה בודדת אחת.

כאן, אנו מציגים פרוטוקול המסדר את כל השלבים לקורס מקיף של דיסקציה מקיפה של האוזן התיכונה ובסיס הגולגולת הצדדית המשפר את הניסיון של המתאמן בפרוצדורות כירורגיות שונות, הן עם המיקרוסקופ והן עם האנדוסקופ. עבודה זו מציעה קורס דיסקציה מונחה ומאויר שלב אחר שלב, כולל אינדיקציות להקמת מעבדת הגופות. גישה חדשנית זו מורכבת משילוב של המיקרוסקופ והאנדוסקופ, אשר מתחלפים שוב ושוב במהלך הדיסקציה. על ידי כך, המתאמן יכול לבצע דיסקציה הדרגתית המשמרת את ציוני הדרך האנטומיים הדרושים לשלבים הכירורגיים הנוספים, תוך ניצול השימוש בשני המכשירים. פרוטוקול זה נובע מהניסיון הרב של הצוות שלנו בהוראת שתי הגישות הכירורגיות במעבדת אנטומיה גסה. למעשה, שיטה זו מיושמת במשך שנים במהלך קורסי נתיחה לאומיים ובינלאומיים כאחד.

הפרוטוקול הבא עוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו. ועדת האתיקה אישרה את הפרוטוקול.

1. הכנת הדגימה

1. הניחו מזרן ואקום על שולחן החיתוך וכסו אותו בשמיכה סטרילית וספיגה. הנח את הדגימה האנטומית במצב כירורגי על המזרן כשהראש מסובב לצד הנגדי.
2. מכסים את הדגימה בשמיכה החוסכת את האוזן החיצונית והאזור הרטרו-אאוריקולרי, בדיוק כמו בחדר הניתוח.
3. שקול את האפשרות לסרוק את הדגימה באופן ראשוני באמצעות קרן חרוט או CT מסורתי, להנחיה רדיולוגית במהלך הדיסקציה.
   הערה: אנא עיין בטבלת החומרים לרשימה מלאה של הציוד הנדרש.

2. תחילת העבודה

1. אמצו תנוחת ישיבה נוחה מול הדגימה, התאימו את מסך האנדוסקופ והמיקרוסקופ.
2. בצע איזון לבן של המצלמה.
3. בצע את הפעולות הבאות תחת ראייה מיקרוסקופית ו/או אנדוסקופית (טבלה 1).
   הערה: האות בתחילת כל פסקה, המציינת את הכלי המועדף לביצוע דיסקציה (מיקרוסקופ = M; אנדוסקופ = E). M/E מציין שבחירת הטכניקה לאמץ תלויה במתאמן באותו שלב.

3. M: חתך עור רטרו-אאוריקולרי

1. השתמש באזמל כדי לבצע חתך עור רטרו-אאוריקולרי סטנדרטי כ-1 ס"מ מאחורי החריץ הרטרו-אאוריקולרי, המכסה 180 מעלות של תעלת השמע החיצונית (EAC).
   הערה: ניתן לקצור את הפאשיה האוטולוגית של שריר הטמפורליס לשלבים נוספים (למשל, מירינגופלסטיקה, שחזור סקוטום).
2. הסירו את האזור הגרמי מאחורי ומעל האפרכסת באמצעות מעלית פריוסטאלית כדי למקם את המחזירים השומרים על עצמם לפני השלבים הבאים. יש חשיבות מיוחדת לשלד את השורש הזיגומטי מעל ה- EAC על מנת לבצע את האפיטימפנוטומיה בשלב מאוחר יותר.

4. M: כריתת מסטואידקטומיה בקליפת המוח (איור 1)

1. המלצות כלליות לגבי קידוחים
   1. התחל את הדיסקציה באמצעות הקוצים הגדולים ביותר האפשריים, מכיוון שלקוצים קטנים יש פוטנציאל חדירה גבוה יותר לעצם והם עלולים להיות מסוכנים אם לא נשלטים כראוי.
   2. בצע את רוב עבודת העצם עם חיתוך קוצים. מילואים קוצי יהלום לעבודה ליד מבנים עדינים (כלומר, עצב פנים, סינוס סיגמואידי, פוסה דורה גולגולתית אמצעית).
   3. החזק את המקדחה כמו עט ונסה ליישם את המקדחה בכיוון משיקי ולא בניצב למבנים הקודחים כדי להשתמש בקו המשווה של הקוצים במקום בקצהו.
   4. הפעל לחץ מינימלי או ללא לחץ במהלך הקידוח.
   5. התחל לקדוח מהמבנים המסוכנים ביותר, כאשר הם מזוהים, למבנים הפחות מסוכנים.
   6. כדי לעזור לייצב את ידו של המנתח ולקדוח, הנח את האצבע הקטנה על ראש הדגימה. טריק שימושי נוסף הוא למקם את הפראייר בין מבנה בעל חשיבות לבור. באופן זה, אם השליטה על הבור תאבד, היא עלולה לפגוע בפראייר במקום במבנה העניין.
2. התחל לקדוח את קליפת המסטואיד באמצעות בור חיתוך גדול המזהה את דורת הפוסה הגולגולתית האמצעית (MCF), בערך בגובה רכס הטמפורליס. האות לכך שרמת הדורה קרובה מסופק בדרך כלל על ידי הופעת הצבע הדוראלי השונה דרך העצם ועל ידי שינוי רעש הקוצים לצליל גבוה.
3. התחל לקדוח ברמה הצפויה של הסינוס הסיגמואידי, שנמצא על קו אלכסוני המחבר את הקצה האחורי של הרכס הטמפורלי לקצה עצם המסטואיד.
4. הצטרף לשני קווי הקידוח שנוצרו על ידי קידוח המשיק האחורי של דופן ה- EAC האחורית, ובכך ליצור את מה שמכונה "משולש ההתקפה".
5. קדחו את העצם במרכז המשולש על ידי העמקת החלל באופן שווה ובהדרגה. צלוחית את החלל כדי לספק את ההדמיה האופטימלית. דללו את העצם מעל הסינוס הסיגמואיד ודורה MCF עם קוץ יהלום (קוטר 3-5 מ"מ).
6. עקוב אחר מישור ה-MCF כדי לזהות ולפתוח את האנטרום, ולהשיג תצוגה נאותה על התעלה החצי עגולה לרוחב (LSC).
7. הטה את הדגימה הרחק מהמנתח כדי לזהות את הגוף ואת התהליך הקצר של האינקוס. הקפד להימנע מלגעת בו עם קוצים מסתובבים כדי לשמור על השרשרת האוסיקולרית שלמה לשלבים נוספים.

5. M/E: מירינגוטומיה (אופציונלי)

1. קדם סכין מירינגוטומיה לכיוון עור התוף ובצע חתך רדיאלי ברביע התוף הקדמי-נחות. החתך חייב להיות גדול מספיק כדי להכיל צינור אוורור.
2. בחר צינור סטנדרטי מסוג דונלדסון עם מלקחיים של הרטמן, הכנס ל- EAC והניח על עור התוף קרוב לחתך המירינגוטומיה.
3. בעזרת וו של 1.5 מ"מ, 45 מעלות, סובב את האוגן הפנימי דרך חתך המירינגוטומיה כך שהצינור משתרע על קרום התוף.

6. M/E: חקר האנטומיה של דש האוזן התיכונה והאוזן התיכונה (איור 2 ו-3 )

1. הרם את דש הטימפנומיטלי באמצעות מיקרוסקופ או אנדוסקופ, לפי העדפת המנתח. אנדוסקופ 0° מתאים לשלב זה. כוונן את מסך האנדוסקופ כדי להשיג תנוחת צוואר נוחה בזמן הניתוח.
2. נקה את ה-EAC משעוות אוזניים ומכל פסולת עור מפוזרת עם צינור היניקה ומלקחיים של הרטמן, לפי הצורך.
   1. חתוך את שיער ה- EAC עם זוג מספריים קטנים כדי למנוע מהאנדוסקופ להתלכלך בכל מעבר דרך ה- EAC. שמור את להבי המספריים בניצב למשטח ה- EAC, כדי לחתוך ביעילות את השערות ולא לפגוע בעור.
3. חתכו את עור ה-EAC עם סכין עגולה מהשעה 11 עד השעה 6.
   1. נתחו בעדינות את עור ה- EAC בעזרת מעלית, מהצד למדיאלי, עד שמגיעים לטבעת הסיבית ולחלל פרוסק.
   2. נתח את ה-pars flaccida של התהליך הרוחבי של ה-malleus על ידי משיכתו בצורה נחותה עם מלקחיים של הרטמן. הרם את דש הטימפנומיטל, והשאר אותו מחובר לידית ה-malleus.
   3. כדי להשלים את הרמת הדש, שחרר את ידית הפטיש מהיצמדות לעור התוף, על ידי משיכתו באמצעות מלקחיים של הרטמן או על ידי ניתוחו עם וו מעליון לנחות.
   4. בסוף, נתק את עור התוף מהאומבוס על ידי חיתוך בעזרת מספריים.
4. חקור את האנטומיה של האוזן התיכונה באמצעות אנדוסקופ 0° ו-45°, כפי שכבר תואר בפרוטוקול^{קודם 7}.
5. באפיטימפנום, זהה את ה-malleus (צוואר, תהליך קצר, מנובריום ואמבו; האינקוס (גוף, תהליך ארוך, תהליך עדשה, מפרק incudostapedial); הסרעפת האפיטימפנית (רצועות מלולריות קדמיות ורוחביות, קפל רצועות incudomalleolar לרוחב); עמוד השדרה הקדמי והאחורי; ה-chorda tympani⁸; איסטמוס התוף ודפוסי האוורור לאנטרום; תהליך השבלול; שריר הטנזור טימפני; הגיד והתעלה הגרמית; וקפל הטנזור.
6. במזוטימפנום, לזהות: הסטפס (ראש, קרוס קדמי ואחורי, לוחית רגל); הגיד של שריר סטפדיה; הבולטות הפירמידלית; עצם הצוק; ועצב ג'ייקובסון עם עורק תוף נחות.
7. ברטרוטימפנום, זהה: סינוס הפנים⁹; הסינוס האחורי; הפונטיקולוס; הסינוס tympani¹⁰; הסוביקולום; הבולטות הסטילואידית; הסינוס התת-טימפאני¹¹; עצם הפוסטיס; נישת החלון העגולה עם טגמן, עמוד קדמי ואחורי; קרום החלון העגול; התעלה התת-שבלולית¹²; והפיניקולוס.
8. בהיפוטימפנום, זהה תאים היפוטימימפניים והעריך את הלוקליזציה של נורת הצוואר^13,14 אם אינה נראית לעין.
9. בפרוטימפנום, זהה: הפרוטיניקולוס¹⁵; עורק הצוואר הפנימי (ICA); וצינור האוסטכיוס (ET).

7. M/E: מירינגופלסטיקה (אופציונלי)

1. רענן את שולי הנקב (למשל, חור מירינגוטומיה) בעזרת סכין המגדילה מעט את הנקב. מודדים את הנקב בעזרת וו כפוף. משוך את דש הטימפנומיטל מלפנים אל ההיבט הקדמי של ה-EAC.
2. עצב מחדש את השתל הנבחר (למשל, פאשיה שריר טמפורליס, קרום הטרולוגי) בהתאם לגודל הנקב. לאחר מכן, הנח אותו ב-EAC ומקם אותו מעל ידית ה-malleus ומתחת לשפה הקדמית של הנקב, במגע עם עור התוף.
3. ארזו את חלל התוף, במיוחד את האזור הקדמי, עם קצף ג'ל ספוג במים, כדי לתמוך בשתל.
   הערה: ניתן למקם מחדש את דש הטימפנומיטלי ואת השתל כדי להשלים את השלב.

8. M: אפיטימפנוטומיה

1. התחל מהמיקום האחורי, ובחר קוצים בגודל מספיק כדי להתאים לחלל שבין ה-MCF dura לקיר העליון של ה-EAC. קדחו מהכיוון המדיאלי לכיוון הרוחבי, הקפד לא לגעת בשרשרת העצתית הבסיסית.
   הערה: ההיקף הקדמי של האפיטימפנוטומיה אמור להספיק כדי לחשוף את החלל האפיטימפניאני הקדמי, השוכב מלפנים לגלגל השיניים.

9. M: טימפנוטומיה אחורית

1. השתמש בקוץ יהלום קטן (קוטר 1-2 מ"מ) כדי לפתוח את שקע הפנים, החל מהעצם מתחת לתהליך הקצר של האינקוס (מתחת לתמיכה) ועד לאקורדה טימפני. בעת ביצוע שלב זה, הקפד לא לקדוח יותר מדי קדימה, ולסכן את האנולוס ואת עור התוף.
2. סיים את הטימפנוטומיה האחורית פעם אחת המשולש בין התמיכה. קדחו את הקורדה טימפאני ואת החלק המסטואיד של עצב הפנים (FN), והשיגו גישה נאותה לרטרוטימפנום ולנישת החלון העגול (למשל, שתל שבלול).
3. התאם את ההרחבה הנחותה של הטימפנוטומיה האחורית והשתרע על פני האקורד טימפאני כדי לשפר את ההדמיה של שסע האוזן התיכונה. כדי להרחיב את הטימפנוטומיה האחורית (שקע פנים מורחב), יש לחצות את הכורדה לאורך ה-FN ובעקבות הטבעת, כל העצם הקדמית ל-FN, נחותה למישור הטבעת ולרוחב לפקעת הצוואר ו-ICA מוסרת.

10. M: הפחתת לחץ של החלק המסטואיד של עצב הפנים (אופציונלי)

1. זהה את הרכס הדיגסטרי על ידי קידוח פנאומטיזציה של קצה המסטואיד. ה-FN נמצא במצב אנטרומדיאלי ביחס אליו.
2. התחל לזהות את קטע המסטואיד של FN עם קוץ חיתוך גדול, המועבר במקביל ל-FN, שניתן להעריך את מיקומו על ידי מיקום ה-LSC והתהליך הקצר של ה-incus.
3. ברגע שניתן לראות את כל הקטע של ה-FN דרך העצם, השתמש בקוץ יהלום (קוטר 3-4 מ"מ) כדי ליצור שלד לסך של 270 מעלות של תעלת FN.
4. הסר את הקליפה האחרונה של עצם דקה המכסה את ה-FN באמצעות וו מעוקל, ובכך חשוף את ה-FN מהסוג השני עד לנקב הסטילומסטואיד.
5. בעזרת סכין בונה חדשה עם הגבול החד הפונה הרחק מהעצב, חתכו את המעטפת הפרי-עצבית של העצב, והשלימו את הדקומפרסיה של חלק המסטואיד של ה-FN.

11. E: אטיקוטומיה והסרת שרשרת עצמות (איור 4)

1. הסר את הקיר הצדדי של האפיטימפנום (scutum) עם הקורט, המקדחה או הפיזוכירורגיה, אם זמין. מעבר לכלי, היזהר לא לפרק את המפרק האינקודו-מאלולרי. התחל באטיקוטומיה מהקצה הגרמי התחתון והאחורי החופשי של ה-EAC, והמשיך בהדרגה כלפי מעלה, כדי לחשוף לחלוטין את המפרק האינקודו-מאליולרי.
2. פרק את המפרק האינקודו-סטפדיאלי בעזרת סכין עגולה, והסר בעדינות את האינקוס. זהה את ה- LSC, מערכת התוף של ה- FN, אזור הגנגליון הגניקולטי, תהליך השבלול, הטגמן טימפאני (כבר מדולל ומוחלק באמצעות האפיטימפנוטומיה המיקרוסקופית).
3. השתמש באגרוף המלאוס כדי לחתוך את צוואר המלאוס ולעקור את ראש המלאוס. לאחר מכן, השתמש במספריים של בלוצ'י כדי לחתוך את הגיד של שריר הטנזור טימפאני ולהסיר את ידית המלאוס.

12. M/E: אוסיקולופלסטיקה (אופציונלי)

1. השתמש באינקוס או בראש המלאוס. בתצוגה מיקרוסקופית, השתמש במקדחה כדי לדגמן את השתל (הסר את התהליך הארוך והקצר של האינקוס או החלק את קצוות ראש המלאוס). בשני המקרים, בצע חור קטן (בסביבות 1 מ"מ - זהה לקוטר הבר), כך שיתאים לראש הסטפס.
2. בתצוגה אנדוסקופית, הנח את השתל המגולף בתעלת האוזן, ועם הקרס, הזז אותו בעדינות כדי למקם אותו על הסטפס, וודא שמגע טוב נשמר.
   הערה: יתר על כן, ניתן לבצע שחזור שרשרת עצמות באמצעות תותבת טיטניום, אם זמינה, כדי לנסות מכשיר המשמש לעתים קרובות בחיים האמיתיים.

13. E: הפחתת לחץ של עצב הפנים התוף וגישה לגנגליון הגניקולטי²

1. הסר את תהליך השבלול עם הקורט, שחרר את שריר הטנזור טימפני מתעלתו והזיז אותו לכיוון ה-ET (ניתן גם לחתוך אותו).
2. בעזרת הקורט או הסכין העגולה, מקלפים בעדינות את תעלת החצוצרות המכסה את כל דרכי התוף של ה-FN (מתהליך השבלול ועד לאזור הדור השני). עצם זו דקה מאוד ולפעמים העצב כבר מתפרק.
3. קדחו את הטגמן טימפאני כדי לחשוף את הדורה מאטר של ה-MFC. בדוק את התצוגה המיקרוסקופית של הטגמן טימפאני מהגישה הרטרו-אוריקולרית: דמיין את קו החשיפה הדוראלי בפוסה הגולגולתית האחורית (משולש ההתקפה) ממשיך מלפנים עם הדורה של הטגמן אנטרי וטגמן טימפני.
4. הסר כל עצם בין החלק הפרוקסימלי ביותר של ה-FN התוף לבין הדורה הקדמית, כדי לחשוף את הגנגליון הגניקולטי ואת העצב הפטרוזלי העליון הגדול יותר (GSPN).
5. מתיחה עדינה של ה-FN המשוחרר לחלוטין בעזרת דיסקטור כפוף, זהה את הסוג הראשון ואת החלק הפרוקסימלי של קטע המבוך של ה-FN, לכיוון תעלת השמע הפנימית, בכיוון נחות ומדיאלי (ביחס למישור של קטע התוף).
6. שימו לב שמקביל וקדמי לגנגליון הגניקולטי נמצא העצב התוף של ג'ייקובסון, העובר לכיוון ה-MCF dura עם נתיב נחות לעליון.

14. M: הפחתת לחץ בשק אנדולימפטי (איור 5)

1. השלם את השלד של הסינוס הסיגמואידי; הקידוח על הדופן המדיאלית שלו צריך להיות עמוק מספיק לתוך עצם הפוסה הגולגולתית האחורית (PCF).
2. השלם את השלד של התעלה החצי עגולה האחורית (PSC), נסה לא לפתוח אותה, וזהה את קו דונלדסון: קו זה עובר דרך ה- LSC, חוצה את ה- PSC, מצביע על הסינוס הסיגמואידי.
3. מקם את השק האנדולימפטי כעיבוי של הדורה של ה-PCF התחתון והמדיאלי לקו דונלדסון, כך שהאזור שיש לקדוח יהיה בין ה-PSC לסינוס הסיגמואידי, ובין הסינוס הפטרוזלי העליון לנורת הצוואר, לכיוון השקע הרטרו-פנים.
4. מיקום השק יכול להיות משתנה: חפש עיבוי פנינה לבנה של הדורה או רשת היפר-וסקולרית עדינה על הדורה. השתמש בקוץ היהלום כדי לקלף מעט את כיסוי העצם על השק.
5. זהה את הצינור האנדולימפטי כהרחבה אפיקלית לכיוון ה-PSC בחלק האחורי-עליון של השק, ודחף בעדינות את השק עצמו עם דיסקטור.
6. פתח את השק בעזרת מגל או סכין עגולה וזהה את הדופן האמצעית שלו.

15. M: גישה רטרופאלית

1. כדי לדמות גישה רטרופציאלית, קדחו את התאים הרטרו-פנים, תוך שמירה על הקיר האחורי של המסלול השלישי של ה-FN. הגבולות של גישה זו הם ה- PSC והשבלול בצורה מעולה, הדורה של ה- PCF מאחור (כאשר השק האנדולימפטי כבר נפתח) ונורת הצוואר אנטרו-נחותה.

16. ה: אנטומיה של נישת חלון עגול וגישה טרנס-פרומונטוריאלית לתעלה האקוסטית הפנימית (איור 6)

1. כדי להשיג אזור תמרון כירורגי הולם, השתמש במקדחה או בפיזו-כירורגיה כדי ליצור שלד: המפרק הטמפורו-מנדיבולרי (גבול שטחי קדמי), ה-ICA באזור הפרוטימפניאני (גבול עמוק קדמי) ונורת הצוואר באזור ההיפוטימיפני (גבול עמוק נחות). ציוני הדרך האחרים (MCF dura - גבול שטחי עליון, המקטע השני של ה-FN - גבול עמוק עליון, והמקטע השלישי של FN - הגבול האחורי) כבר הושלדו 16,17,18.
2. בעזרת הקורט, הסר את הטגמן של החלון העגול כדי לזהות את קרום החלון העגול, ולחקור את הקשר עם התעלה התת-שבלולית והפוסטיס.
3. לאחר חיתוך הגיד הסטפדיאלי, הסר את הסטפס. ניתן לזהות את השקע הכדורי באמצעות אנדוסקופ 0°.
4. הרחב את פתח החלון הסגלגל בצורה נחותה לכיוון החלון העגול באמצעות הקורט ואזור הפרוזדור מוגדל.
   1. זהה שלושה ציוני דרך על הקיר המדיאלי של הפרוזדור (מבוך גרמי שיווי משקל): הנמוך ביותר הוא השקע הכדורי (סיום סיבי העצב הווסטיבולרי התחתון), הגבוה ביותר הוא השקע האליפטי (סיום סיבי העצב הווסטיבולרי העליונים) ובין שתי השקעים ניתן לזהות את הפסגה הווסטיבולרית. שימו לב שהעצם של אזור הצוק עבה, ולכן יש להפעיל כוח מסוים כדי להסיר אותה.
5. הסר את קרום החלון העגול בעזרת וו, וזהה את הסקאלה ווסטיבולי, סקאלה טימפאני והלמינה הספירלית שביניהם.
6. קדחו בהדרגה לאורך הצוק עם קוץ יהלום קטן, על פני השטח הצדדיים של השבלול, כדי לחשוף את סיבובי השבלול הבסיסיים, האמצעיים והאפיקליים ואת המודיולוס. כדי למנוע נזק, עקוב אחר קווי החיתוך במקביל לסיבובי השבלול, וקדח בעדינות את המשטח הגרמי.
7. כדי לקבל גישה לדופן המדיאלית של מבוך השבלול הגרמי, הסר את המחיצה הגרמית בין סיבובי השבלול למודיולוס.
8. קדחו כדי להגיע לפונדוס של תעלת השמע הפנימית ואולי לראות את כניסת עצב השבלול לתוכו (לפעמים לא ניתן להבחין בבירור בעצב השבלול לאחר קידוח נרחב על המודיולוס). לאחר מקטע המבוך של ה-FN, זהה את החלק התוך-בשר של ה-FN וצפה בקשר עם עצב השבלול האחורי אליו (שני העצבים מציירים דמות "Y" באזור זה)

17. M: טימפנופלסטיקה של דופן התעלה (CWD)

1. לביצוע טימפנופלסטיקה של CWD, רוב השלבים כבר בוצעו (כריתת מסטואידקטומיה קליפת המוח, אפיטימפנוטומיה, דילול ה- EAC הגרמי האחורי, שלד של ה- FN). קדחו את הקיר האחורי של ה- EAC בעזרת קוץ חיתוך. שטח את התמיכה הקדמית (הפסגה הגרמית בין הדופן האחורית של ה-EAC לבין הטגמן טימפני), כמו גם את התמיכה האחורית (incus), אם נשמר עד כה.

18. M: גישת כריתת מבוך וטרנסלברינתין לתעלת השמע הפנימית (IAC) (איור 7)

1. השלם את השלד של הזווית הסינו-דוראלית. הסר את מעטפת העצם מעל הסינוס הסיגמואיד ואת הדורה האחורית אליו באמצעות קוץ יהלום גדול. ה-MCF dura נחשף באופן דומה.
   הערה: הבנת הקשר בין SCCs היא בסיסית לכריתת מבוך. דיסקציה של המבוך מתחילה בשלד של ה-LSC, לאורך הציר הראשי שלו, כדי להגיע למה שמכונה "הקו הכחול", שהוא הופעת המבוך הקרומי בתוכו. ההליך ממשיך באופן דומה עם קידוח ה-PSC והתעלה החצי עגולה העליונה (SSC). ה-SSC פועל אחורי ומדיאלי כדי ליצור את ה-crus המשותף, המתחבר ל-PSC. יש לקדוח את האחרון עד לחלק הנחות-קדמי ביותר, קרוב למסלול השלישי של FN.
2. זיהוי העורק התת-קשתי בעצם הקשה במרכז המעגל שצויר על ידי ה-SSC.
3. פתח את הפרוזדור, שנמצא מול ה-crus המצוי, והרחיב את האזור הזה עם קידוח מתקדם כדי להסיר את כל המבוך הקרומי (פרוזדור ו-SCC).
4. קדחו את הכיסוי הגרמי של החלק המדיאלי ביותר של הדורה של ה-PCF וה-MCF שכעת ניתן להגיע אליהם באמצעות המקדחה.
5. זהה את שולי ה-IAC: השוליים העליונים הם קו בין העורק התת-קשתי לאמפולה SSC, העובר בין ה-FN מלפנים לזווית הסינו-דוראלית מאחור; השוליים התחתונים, המקבילים לעליונים, מסומנים על ידי הקו שבין PSC ampulla antero-superior (אזור התאים הרטרו-פנים) לבין נורת הצוואר אנטרו-נחותה, לכיוון ה-PCF dura מאחור; הפרוזדור מסמן את הקצה הצדדי של ה-IAC (הפונדוס)
6. קבל גישה ל-IAC. ישנן שתי גישות:
   1. גישה רוחבית: קדחו את הדופן המדיאלית של הפרוזדור וזהו שינוי צבע בזמן הקידוח כדי לזהות תחילה את הפסגה הרוחבית, ולאחר מכן את ה-IAC. המשיכו בקידוח לכיוון הנקבוביות האקוסטיקוס, תוך דילול העצם העליונה והנחותה מה-IAC, כדי להשיג חשיפה של 270 מעלות.
   2. גישה מדיאלית: קדחו לאורך ה-PFC כדי לזהות את ה-IAC מדיאלית (סביב הנקבוביות), ואז המשיכו לרוחב ולפנים, לכיוון הפונדוס.
7. לחתוך את הדורה של ה-IAC ולנסות לזהות את העצבים הווסטיבולריים העליונים והנחותים, המופרדים בפונדוס על ידי הפסגה הרוחבית; הפרד אותם עם וו כדי לזהות במישור מדיאלי יותר את החלק התוך-בשר של ה-FN ועצב השבלול, אם נשמר במהלך הגישה הטרנס-פרומונטוריאלית.

19. M: גישה טרנסוטית

1. לאחר השלד של ה-IAC, הרחב את גישת הטרנסלברינתין מלפנים לכיוון השבלול. קדחו את תאי האינפרא-לברינתין באמצעות קוץ יהלום, בין נורת הצוואר בצורה נחותה ל-PCF dura מדיאלית.
   1. קדחו גם כל עצם שנותרה באזור הקדמי למקטע המסטואיד של ה-FN. שמרו שכבה דקה של התעלה המדיאלית בכל התעלה החצוצרנית כדי לתמוך ב-FN.
2. השלם את השלד של ה-ICA בפרוטימפנום לכיוון אזור השבלול. השבלול כבר נקדח במהלך הגישה האנדוסקופית הטרנס-פרומונטוריאלית, כמו גם הדופן הקדמית של ה-IAC נפתחה. נזכיר כי הסיבוב האמצעי של השבלול הוא ציון דרך לסוג העורק בגישה זו.
3. הסר את העצם המכסה את דורת ה-PCF ומונחת לפני ה-IAC, כדי להשלים את השלד של ה-IAC. בתום דיסקציה זו, עצב הפנים שוכב כגשר במרכז השדה הכירורגי.
4. שלד נוסף של ה-ICA אפשרי לחשוף את חלקו האנכי ולהגיע לקודקוד הפטרוזי עד לגובה האמצע, ולחשוף את הדורה של המשטח האחורי של העצם הטמפורלית. ניתן לשקול ניתוב מחדש אחורי של ה-FN כדי להבטיח חשיפה קדמית נוספת, בגישה טרנסוטית שונה.

ארגנו שני קורסי נתיחה בבית החולים האוניברסיטאי של מודנה, איטליה בתקופת מגיפת הקורונה, כדי לשפר את תהליך הלמידה של תושבי אף אוזן גרון. למעשה, הפעילות של רוב מחלקות אף אוזן גרון פחתה משמעותית במהלך התקופה הנ"ל, מה שהשפיע על הפעילות האקדמית של המתמחים שהיו מעורבים גם ביחידות לטיפול נמרץ^{בעת הצורך 19}. נערך מחקר ראשוני של תמונות סריקת ה-CT של כל דגימה. לאחר מכן, בסך הכל נותחו 18 דגימות עצם טמפורליות על ידי 18 מתאמנים בעקבות השלבים המתוארים במאמר זה.

איור 1. אוזן שמאל. תצוגה מיקרוסקופית. כריתת מסטואידקטומיה בקליפת המוח. an, antrum; ד"ר, רכס דיגסטרי; ks, המחיצה של קורנר; lsc, תעלה חצי עגולה לרוחב; MCF-D, פוסה דורה גולגולתית אמצעית; SDA, זווית סינודורלית; SS, סינוס סיגמואידי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2. אוזן ימין. מבט אנדוסקופי. חלל התוף לאחר הגבהה של דש הטימפנומיטלי, חקר האזורים המזוטימפניים וההיפוטימימפניים. tmf, דש טימפנומיטלי; fa, טבעת סיבית; ba, טבעת גרמית; ce, הוד אקורדי; se, בולטות סטילואידית; JBR, אזור פקעת הצוואר; ct, chorda tympani; in, incus; Pr, promontorium; jn, עצב ג'ייקובסון; ps, עמוד השדרה האחורי; py, בולטות פירמידלית; p, ponticulus, st, sinus tympani; STT, גיד סטפדיאלי; isj, מפרק incudo-stapedial; fn, עצב פנים (קטע תוף); rw, חלון עגול; AP, עמוד קדמי; teg, tegmen של החלון העגול; pp, עמוד אחורי; proT, מרחב פרוטימפני; fin, finiculus, אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3. אוזן ימין. מבט אנדוסקופי. חלל התוף לאחר הגבהה מלאה של דש הטימפנומיטל, חקר המזוטימפנום והאפיטימפנום. cp, תהליך שבלול; ct, chorda tympani; in, incus; jn, עצב ג'ייקובסון; ps, מרחב פרוסק; sc, scutum; st, sinus tympani; tmf, דש טימפנומיטלי; TTC, תעלת טנזור טימפני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4. אוזן שמאל. מבט אנדוסקופי. פירוק שרשרת עצמות וחקר עליית הגג. cp, תהליך שבלול; ct, chorda tympani; fn, עצב פנים; fs, סינוס פנים; gg, גנגליון גנקולטי; lsc, תעלה חצי עגולה לרוחב; st, sinus tympani; tt, tegmen tympani; TTC, תעלת טנזור טימפני. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5. אוזן ימין. תצוגה מיקרוסקופית. הקו הצהוב הוא הקו של דונלדסון, מישור דמיוני העובר דרך התעלה החצי עגולה הצדדית וחוצה את התעלה החצי עגולה האחורית (קו שחור מקווקו). אזור השק האנדולימפטי (אזור עגול צהוב) נמצא מתחת למפלס קו זה, קרוב לכיפוף הפוסה דורה הגולגולתית האחורית מהסינוס הסיגמואידי. lsc, תעלה חצי עגולה לרוחב; psc, תעלה חצי עגולה אחורית; ss, סינוס סיגמואידי; ד"ר, רכס דיגסטרי, FN, עצב פנים; פטים, טימפנוטומיה אחורית; MCF-D, פוסה דורה גולגולתית אמצעית; PCF-D, פוסה דורה גולגולתית אחורית; p-EAC, הקיר האחורי של תעלת השמע החיצונית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6. אוזן שמאל. מבט אנדוסקופי. גישה טרנס-פרומונטוריאלית: מבט לאחר הסרת הסטפס (פאנל A) ולאחר דיסקציה ראשונית של הפרוזדור והשבלול (פאנל B). MCF, פוסה גולגולתית אמצעית; lsc, תעלה חצי עגולה לרוחב; gg, גנגליון גניקולטי, fn, עצב פנים; Pr, promontorium; TTC, תעלת טנזור טימפאני (נפתחה); jn, עצב ג'ייקובסון; et, צינור אוסטכיה; אפוד, פרוזדור; rw, חלון עגול; sr, שקע כדורי, er, שקע אליפטי; vc, סמל שיווי משקל; btC, טורב הבסיס של השבלול; sv, scala vestibuli; st, סקאלה טימפני; SL, למינה ספירלית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7. אוזן שמאל. תצוגה מיקרוסקופית. כריתת מבוך. bu, תמיכה; fn, עצב פנים; lsc, תעלה חצי עגולה לרוחב; MCF-D, פוסה דורה גולגולתית אמצעית; psc, תעלה חצי עגולה אחורית; pt, טימפנוטומיה אחורית; ss, סינוס סיגמואידי; SSC, תעלה חצי עגולה עליונה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1.

מדריך הקורס המשולב המשולב המוצע לדיסקציה מיקרוסקופית ואנדוסקופית נחשב למקסם את היכולת לבצע גישות אוטולוגיות שונות על דגימה אנטומית אחת. על ידי החלפת שני המכשירים, המתאמן יכול לבצע דיסקציה הדרגתית המשמרת את ציוני הדרך האנטומיים הדרושים לשלבים הכירורגיים הנוספים, ומשפר את השימוש במיקרוסקופ ובאנדוסקופ. למעשה, מנתח האוזן ובסיס הגולגולת המודרני צריך לשלוט בכל קשת הגישות הללו כדי להתאים את ההתערבות ביחס להרחבת המחלה, ולהבטיח למטופל את התוצאה התפקודית הטובה ביותר האפשרית. כפי שקורה לעתים קרובות בהכשרה כירורגית, החוויות הראשוניות נאספות בדרך כלל במהלך קורסי דיסקציה. למעשה, בעוד שניתן ללמוד את הנהלים הללו בספרים ועל ידי שיתוף חוויות עם מנטורים, המיומנויות הידניות דורשות תרגול תכוף. עם זאת, זמינותן של גופות אדם מצטמצמת ועלולה להיות מוגבלת עוד יותר על ידי סוגיות כלכליות או אישורים. לפיכך, היכולת לייעל את הארגון של מעבדת אנטומיה גסה וניצול דגימה לביצוע כמה שיותר פרוצדורות יהיו רצויות.

בנוסף, ההחלפה של אנדוסקופ ומיקרוסקופ מאפשרת לטירון לאמן את התיאום בין העין למכשיר כמו גם את הטיפול הנכון במכשירים בתחום הכירורגי בשתי התצוגות האופטיות. להיבט זה יש חשיבות עליונה מכיוון שלא מומלץ להתחיל טכניקה מבלי לתרגל את השנייה, בהיותה חשובה ומשלימה במסגרת ניתוחי האוטולוגית המודרנית. לדוגמה, זה די נפוץ להמיר טימפנופלסטיקה אנדוסקופית טרנס-תעלה עבור כולסטאטומה להליך משולב, שבו המנתח מנצל את המיקרוסקופ כדי לבצע כריתת מסטואיד קליפת המוח ולהסיר את המחלה השיורית הממוקמת באנטרום ובמסטואיד. דוגמה נוספת נפוצה יחסית היא יישום האנדוסקופ בניתוח בסיס הגולגולת לרוחב, כאשר המיקרוסקופ שומר על תפקיד בולט ברוב הגישות הניתוחיות. ניתן לשכפל בקלות סוג זה של קורס דיסקציה המאפשר למשתתף לצבור ניסיון במניפולציה של רקמות, תנועת מכשירים וצעדים כירורגיים באמצעות מיקרוסקופ ואנדוסקופ.

למחברים אין ניגוד אינטרסים לחשוף.

ללא