Un cours de chirurgie de l’oreille par dissection intégrée (microscopique/endoscopique)

Traditionnellement, la formation chirurgicale otologique consistait en des dissections cadavériques microscopiques. Cependant, au cours des dernières décennies, l’endoscope a considérablement changé la perspective chirurgicale dans le domaine otologique. Ainsi, le chirurgien moderne de l’oreille et de la base latérale du crâne devrait maîtriser tout le spectre des approches endoscopiques et microscopiques, dans le but d’adapter la procédure et de garantir le meilleur résultat fonctionnel possible. Ce travail propose un parcours de dissection guidé et illustré étape par étape, incluant des indications pour la mise en place du laboratoire de cadavres et l’intégration du microscope et de l’endoscope pour améliorer l’utilisation des deux instruments. L’alternance de l’endoscope et du microscope permet au novice de s’entraîner à la manipulation correcte des instruments dans le domaine chirurgical sous les deux vues optiques. Cet aspect est de la plus haute importance car il n’est pas conseillé de commencer une technique sans pratiquer l’autre, car les deux sont importantes et complémentaires dans le cadre de la chirurgie otologique moderne.

Traditionnellement, la formation chirurgicale otologique consistait en une dissection cadavérique microscopique afin de développer des procédures transcanales et transmastoïdiennes. Cependant, au cours des dernières décennies, l’endoscope a considérablement changé la perspective chirurgicale. De nos jours, un nombre constant de patients peuvent bénéficier de chirurgies endoscopiques de l’oreille mini-invasives 1,2,3,4,5,6. Ainsi, le chirurgien otologique moderne doit maîtriser tout le spectre des approches endoscopiques et microscopiques, dans le but d’adapter la procédure à la maladie et au patient et de garantir le meilleur résultat fonctionnel possible.

Les cours de dissection sont particulièrement coûteux en raison du prix élevé des spécimens cadavériques et de la nécessité de disposer d’équipements technologiques de pointe (microscopes, endoscopes, caméras et moniteurs haute définition, perceuses à grande vitesse, dispositifs piézoélectriques, etc.). De plus, la disponibilité de cadavres humains frais est limitée et pourrait être encore plus restreinte par des questions financières et réglementaires. Par conséquent, il serait judicieux de maximiser l’efficacité des ressources pour effectuer toute étape de dissection microscopique et endoscopique possible sur un seul échantillon.

Ici, nous présentons un protocole qui systématise toutes les étapes d’un cours complet de dissection de l’oreille moyenne et de la base latérale du crâne qui améliore l’expérience du stagiaire sur différentes procédures chirurgicales, à la fois avec le microscope et l’endoscope. Ce travail propose un parcours de dissection guidé et illustré étape par étape, incluant des indications pour la mise en place du laboratoire de cadavres. Cette approche innovante consiste en l’intégration du microscope et de l’endoscope, qui sont alternés de manière répétée tout au long du parcours de dissection. Ce faisant, le stagiaire peut effectuer une dissection par étapes qui préserve les repères anatomiques nécessaires aux étapes chirurgicales ultérieures, en exploitant l’utilisation des deux instruments. Ce protocole découle de la vaste expérience de notre équipe dans l’enseignement des deux approches chirurgicales en laboratoire d’anatomie macroscopique. En fait, cette méthode est appliquée depuis des années lors de cours de dissection nationaux et internationaux.

Le protocole suivant suit les lignes directrices du comité d’éthique de la recherche sur les êtres humains de notre établissement. Le comité d’éthique a approuvé le protocole.

1. Préparation de l’échantillon

1. Placez un matelas sous vide sur la table de dissection et couvrez-le d’une couverture stérile et résorbable. Posez l’échantillon anatomique en position chirurgicale sur le matelas avec la tête tournée vers le côté controlatéral.
2. Couvrez l’échantillon avec une couverture épargnant l’oreille externe et la zone rétroauriculaire, comme dans la salle d’opération.
3. Envisager la possibilité de balayer l’échantillon au préalable par faisceau conique ou par tomodensitométrie traditionnelle, pour un guidage radiologique pendant la dissection.
   REMARQUE : Veuillez consulter le tableau des matériaux pour une liste complète de l’équipement requis.

2. Pour commencer

1. Adoptez une position assise confortable devant l’échantillon, ajustez l’écran de l’endoscope et le microscope.
2. Effectuez une balance des blancs de l’appareil photo.
3. Effectuez les opérations suivantes sous vision microscopique et/ou endoscopique (Tableau 1).
   REMARQUE : La lettre au début de chaque paragraphe, indiquant l’outil préféré pour effectuer la dissection (microscope = M ; endoscope = E). Le M/E indique que le choix de la technique à adopter appartient au stagiaire dans cette étape.

3. M : Incision cutanée rétroauriculaire

1. À l’aide d’un scalpel, effectuez une incision cutanée rétroauriculaire standard à environ 1 cm derrière le sillon rétroauriculaire, couvrant 180° du conduit auditif externe (CAE).
   REMARQUE : Le fascia autologue du muscle temporal peut être prélevé pour des étapes ultérieures (par exemple, myringoplastie, reconstruction du scutum).
2. Dénuder la zone osseuse derrière et au-dessus du pavillon de l’oreille à l’aide d’un élévateur périosté pour placer les écarteurs auto-retenus avant les étapes suivantes. Il est particulièrement important de squelettiser la racine zygomatique au-dessus de l’EAC afin d’effectuer l’épitympanotomie dans une étape ultérieure.

4. M : Mastoïdectomie corticale (Figure 1)

1. Recommandations générales sur le forage
   1. Commencez la dissection en utilisant la plus grosse meule possible, car les petites meules ont un potentiel de pénétration plus élevé dans l’os et peuvent être dangereuses si elles ne sont pas correctement contrôlées.
   2. Effectuez la plupart des travaux osseux avec des fraises coupantes. Réservez les meules diamantées pour travailler à proximité de structures délicates (c’est-à-dire le nerf facial, le sinus sigmoïde, la fosse crânienne moyenne).
   3. Tenez la perceuse comme un stylo et essayez d’appliquer la perceuse dans une direction tangentielle plutôt que perpendiculaire aux structures en cours de forage pour utiliser l’équateur de la meule au lieu de sa pointe.
   4. Appliquez une pression minimale ou nulle pendant le forage.
   5. Commencez à forer des structures les plus dangereuses, une fois identifiées, aux moins dangereuses.
   6. Pour aider à stabiliser la main et la perceuse du chirurgien, placez le petit doigt sur la tête de l’échantillon. Une autre astuce utile consiste à placer la ventouse entre une structure d’importance et la bavure. De cette façon, si le contrôle de la bavure est perdu, elle peut frapper la ventouse au lieu de la structure d’intérêt.
2. Commencer le forage du cortex mastoïdien à l’aide d’une grande fraise coupante identifiant la dure-mère de la fosse crânienne moyenne (MCF), approximativement au niveau de la crête temporale. Le signal que le niveau de la dure-mère est proche est généralement fourni par l’apparition de la couleur différente de la durale à travers l’os et par le changement du bruit de la bavure en un son aigu.
3. Commencez à forer au niveau prévu du sinus sigmoïde, qui se trouve sur une ligne oblique reliant le bord postérieur de la crête temporale à l’extrémité de l’os mastoïdien.
4. Joignez les deux lignes de forage créées en perçant la tangente postérieure de la paroi postérieure de l’EAC, créant ainsi ce que l’on appelle le « triangle d’attaque ».
5. Percez l’os au centre du triangle en approfondissant la cavité uniformément et progressivement. Soucoupe la cavité pour fournir une visualisation optimale. Éclaircissez l’os sur le sinus sigmoïde et la dure-mère MCF avec une fraise diamantée (3-5 mm de diamètre).
6. Suivez le plan MCF pour identifier et ouvrir l’antre, obtenant une vue adéquate sur le canal semi-circulaire latéral (LSC).
7. Inclinez l’échantillon loin du chirurgien pour identifier le corps et le court processus de l’incus. Prenez soin d’éviter de le toucher avec une meule rotative afin de préserver la chaîne ossiculaire intacte pour les étapes ultérieures.

5. M/E : Myringotomie (facultatif)

1. Avancez un couteau de myringotomie vers le tympan et effectuez une incision radiale au quadrant tympanique antéro-inférieur. L’incision doit être suffisamment large pour accueillir un tube de ventilation.
2. Choisissez un tube standard de type Donaldson avec une pince Hartmann, introduisez-le dans l’EAC et placez-le sur le tympan près de l’incision de la myringotomie.
3. À l’aide d’un crochet de 1,5 mm à 45°, faites pivoter la bride interne à travers l’incision de la myringotomie de manière à ce que le tube chevauche la membrane tympanique.

6. H/E : Exploration de l’anatomie du lambeau tympanoméatale et de l’oreille moyenne (figures 2 et 3)

1. Relever le lambeau tympanoméal à l’aide d’un microscope ou d’un endoscope, selon la préférence du chirurgien. Un endoscope à 0° est adéquat pour cette étape. Ajustez l’écran de l’endoscope pour obtenir une position confortable du cou pendant la dissection.
2. Nettoyez l’EAC du cérumen et de tout débris cutané desquamé avec le tube d’aspiration et la pince Hartman, au besoin.
   1. Coupez les cheveux de l’EAC avec une paire de petits ciseaux pour éviter que l’endoscope ne se salisse à chaque passage dans l’EAC. Gardez les lames des ciseaux perpendiculaires à la surface de l’EAC, pour couper efficacement les poils et ne pas endommager la peau.
3. Incisez la peau EAC avec un couteau rond de 11 heures à 6 heures.
   1. Disséquez doucement la peau de l’EAC à l’aide d’un élévateur, du latéral au médial, jusqu’à ce que l’anneau fibreux et l’espace de Prussak soient atteints.
   2. Disséquez la pars flaccida de l’apophyse latérale de la malle en la tirant vers le bas avec une pince Hartmann. Surélevez le rabat tympanoméatal, en le maintenant attaché à la poignée du marteau.
   3. Pour compléter l’élévation du lambeau, libérez le manche de la marteau de son adhérence au tympan, en le tirant à l’aide d’une pince Hartmann ou en le disséquant à l’aide d’un crochet du supérieur au inférieur.
   4. À la fin, détachez le tympan de l’umbus en le coupant avec des microciseaux.
4. Explorez l’anatomie de l’oreille moyenne à l’aide d’endoscopes 0° et 45°, comme déjà décrit dans un protocole précédent⁷.
5. Dans l’épitympan (cou, processus court, manubrium et ombaire ; l’incus (corps, processus long, processus lenticulaire, articulation incudostapediale) ; le diaphragme épitympan (ligaments malléoliens antérieurs et latéraux, pli ligamentaire incudomalléolaire latéral) ; la colonne vertébrale antérieure et postérieure ; la chorde tympanique⁸ ; l’isthme tympan et les schémas de ventilation vers l’antre ; l’apophyse cochléariforme ; le muscle tenseur du tympan ; le tendon et le canal osseux ; et le pli tenseur.
6. Dans le mésotympa, identifiez : l’étrier (tête, crus antérieur et postérieur, plaque plantaire) ; le tendon du muscle stapédien ; l’éminence pyramidale ; l’os du promontoire ; et le nerf de Jacobson avec l’artère tympanique inférieure.
7. Dans le rétrotympan, identifiez : le sinus facial⁹ ; le sinus postérieur ; le Ponticule ; le sinus tympan¹⁰ ; le subiculum ; l’éminence styloïde ; le sinus sous-tympanique¹¹ ; l’os fustis ; la niche de fenêtre ronde avec tegmen, pilier antérieur et postérieur ; la membrane de fenêtre ronde ; le canalicule sous-cochléaire¹² ; et le finiculus.
8. Dans l’hypotympan, identifier les cellules hypotympaniques et estimer la localisation du bulbe jugulaire ^13,14 si elle n’est pas visible.
9. Dans le protympan, identifiez : le protiniculus¹⁵ ; l’artère carotide interne (ICA) ; et la trompe d’Eustache (ET).

7. H/E : Myringoplastie (facultatif)

1. Rafraîchissez les bords de la perforation (par exemple, trou de myringotomie) avec un couteau en agrandissant légèrement la perforation. Mesurez la perforation à l’aide d’un crochet plié. Tirez le rabat tympanoméatale vers l’avant sur la face antérieure de l’EAC.
2. Remodeler le greffon choisi (ex. : fascia musculaire temporal, membrane hétérologue) en fonction de la taille de la perforation. Ensuite, placez-le dans l’EAC et positionnez-le sur la poignée du marteau et sous la lèvre antérieure de la perforation, en contact avec le tympan.
3. Remplissez la cavité tympanique, en particulier la zone antéro-inférieure, avec de la mousse de gel imbibée d’eau, pour soutenir la greffe.
   REMARQUE : Le lambeau tympanoméal et le greffon peuvent être repositionnés pour compléter l’étape.

8. M : Épitympanotomie

1. Commencez par la position postérieure et choisissez une meule de taille suffisante pour s’adapter à l’espace entre la dure-mère MCF et la paroi supérieure de l’EAC. Percez de la direction médiale vers la direction latérale, en prenant soin de ne pas toucher la chaîne ossiculaire sous-jacente.
   REMARQUE : L’étendue antérieure de l’épitympanotomie doit être suffisante pour exposer l’espace épitymien antérieur, situé en avant du rouage.

9. M : tympanotomie postérieure

1. À l’aide d’une petite fraise en diamant (1 à 2 mm de diamètre), ouvrez le renfoncement du visage, en commençant par l’os sous le processus court de l’incus (sous le contrefort) jusqu’à la corde tympanique. Lors de la réalisation de cette étape, veillez à ne pas forer trop loin antérolatéralement, mettant en danger l’anulus et le tympan.
2. Terminez la tympanotomie postérieure une fois le triangle entre le contrefort. Percez la corde tympanique et la partie mastoïdienne du nerf facial (FN), en obtenant un accès adéquat au rétrotympan et à la niche de la fenêtre ronde (par exemple, implant cochléaire).
3. Adaptez l’extension inférieure de la tympanotomie postérieure et étendez-la sur la corde tympanique pour améliorer la visualisation de la fente de l’oreille moyenne. Pour élargir la tympanotomie postérieure (renfoncement facial étendu), transectez la corde le long du FN et après l’anneau, tout l’os antérieur au FN, inférieur au plan annulaire et latéral au bulbe jugulaire et l’ICA est retiré.

10. M : Décompression de la partie mastoïdienne du nerf facial (facultatif)

1. Identifiez la crête digastrique en perçant la pneumatisation de la pointe mastoïdienne. Le FN se trouve en position antéromédiale par rapport à celui-ci.
2. Commencez l’identification du segment mastoïdien du FN avec une grande bavure de coupe, qui est déplacée parallèlement au FN, dont la position peut être estimée par la position du LSC et le processus court de l’incus.
3. Une fois que tout le segment du FN peut être vu à travers l’os, utilisez une fraise en diamant (3-4 mm de diamètre) pour squelettiser à un total de 270° du canal FN.
4. Retirez la dernière coquille d’os mince recouvrant le FN à l’aide d’un crochet incurvé, découvrant ainsi le FN du deuxième genre jusqu’au foramen stylomastoïdien.
5. À l’aide d’un nouveau couteau Beaver dont le bord pointu est tourné vers l’opposé du nerf, incisez la gaine périneurale du nerf, complétant ainsi la décompression de la partie mastoïdienne du FN.

11. E : Atticotomie et ablation de la chaîne ossiculaire (figure 4)

1. Retirez la paroi latérale de l’épitympan (scutum) à l’aide de la curette, de la perceuse ou de la piézochirurgie, si disponible. Au-delà de l’instrument, attention à ne pas désarticuler l’articulation incudo-malléolaire. Commencer l’atticotomie à partir des bords osseux inférieurs et postérieurs libres de l’EAC, et s’étendre progressivement vers le haut, pour exposer complètement l’articulation incudo-malléolaire.
2. Désarticulez l’articulation incudo-stapédienne avec un couteau rond et retirez délicatement l’incus. Identifiez le LSC, le tractus tympanique du FN, la zone ganglionnaire géniculée, l’apophyse cochléariforme, le tegmen tympani (déjà aminci et lissé par l’épitympanotomie microscopique).
3. Utilisez le poinçon du marteau pour couper le col du marteau et déplacer la tête du marteau. Ensuite, utilisez les ciseaux de Bellucci pour couper le tendon du muscle tenseur du tympan et retirer la poignée du marteau.

12. H/E : Ossiculoplastie (facultatif)

1. Utilisez soit l’incus, soit la tête du marteau. Sous vue microscopique, utilisez la perceuse pour modéliser la greffe (enlever le processus long et court de l’incus ou lisser les bords de la tête du marteau). Dans les deux cas, faites un petit trou (environ 1 mm - identique au diamètre de la bavure), pour s’adapter à la tête de l’érablier.
2. Sous vue endoscopique, placez le greffon sculpté dans le conduit auditif, et avec le crochet, déplacez-le doucement pour le positionner sur les étriers, en veillant à ce qu’un bon contact soit maintenu.
   REMARQUE : De plus, il est possible d’effectuer une reconstruction de la chaîne ossiculaire au moyen d’une prothèse en titane, si disponible, pour essayer un appareil souvent utilisé en situation réelle.

13. E : Décompression du nerf facial tympanique et accès au ganglion géniculé²

1. Retirez l’apophyse cochléariforme avec la curette, libérez le muscle tenseur du tympan de son canal et déplacez-le vers l’ET (vous pouvez également le couper).
2. À l’aide de la curette ou du couteau rond, décollez délicatement le canal de Fallope recouvrant l’ensemble du tractus tympanique du FN (de l’apophyse cochléariforme à l’aire du deuxième genre). Cet os est très mince et parfois le nerf est déjà déhiscent.
3. Percez le tegmen tympani pour exposer la dure-mère du MFC. Vérifiez la vue microscopique du tegmen tympani depuis l’approche rétro-auricolaire : imaginez la ligne d’exposition de la durale dans la fosse crânienne postérieure (triangle d’attaque) se poursuivant antérieurement avec la dure-mère du tegmen antri et du tegmen tympani.
4. Retirez tout os entre la partie la plus proximale de la FN tympanique et la dure-mère antérieure, afin d’exposer le ganglion géniculé et le grand nerf pétreux supérieur (GSPN).
5. En étirant doucement le FN complètement libéré à l’aide d’un dissecteur courbé, identifiez le premier genu et la partie proximale du segment labyrinthique du FN, en direction du conduit auditif interne, dans une direction inférieure et médiale (par rapport au plan du segment tympanique).
6. Notez que parallèlement et en avant du ganglion géniculé se trouve le nerf tympanique de Jacobson, qui se dirige vers la dure-mère MCF avec un chemin inférieur à supérieur.

14. M : Décompression du sac endolymphatique (Figure 5)

1. Compléter la squelettisation du sinus sigmoïde ; le forage de sa paroi médiale doit être suffisamment profond dans l’os de la fosse crânienne postérieure (PCF).
2. Terminez la squelettisation du canal semi-circulaire postérieur (CSP), en essayant de ne pas l’ouvrir, et identifiez la ligne de Donaldson : cette ligne passe par le CSL, coupant en deux le CSP, pointant vers le sinus sigmoïde.
3. Localiser le sac endolymphatique comme un épaississement de la dure-mère du PCF inférieur et médial à la ligne de Donaldson, de sorte que la zone à percer se trouve entre le PSC et le sinus sigmoïde, et entre le sinus pétreux supérieur et le bulbe jugulaire, vers le renfoncement rétrofacial.
4. L’emplacement du sac peut être variable : recherchez un épaississement de la dure-mère ou un fin filet hypervasculaire sur la dure-mère. Utilisez la fraise diamantée pour décoller légèrement le revêtement osseux du sac.
5. Identifiez le canal endolymphatique comme une extension apicale vers la CSP dans la partie postéro-supérieure du sac, en poussant doucement sur le sac lui-même avec un dissecteur.
6. Ouvrez le sac avec une faucille ou un couteau rond et identifiez sa paroi médiale.

15. M : Approche rétrofaciale

1. Pour simuler l’approche rétrofaciale, percez les cellules rétrofaciales, en restant parallèle à la paroi postérieure du troisième faisceau du FN. Les limites de cette approche sont la CSP et la cochlée en haut, la dure-mère du PCF en arrière (avec le sac endolymphatique déjà ouvert) et le bulbe jugulaire antéro-inférieur.

16. E : Anatomie de la niche de la fenêtre ronde et approche transpromontoire du canal acoustique interne (Figure 6)

1. Pour obtenir une zone de manœuvre chirurgicale adéquate, utilisez la perceuse ou la piézochirurgie pour squelettiser : l’articulation temporo-mandibulaire (limite superficielle antérieure), l’ICA dans la région protympanique (limite profonde antérieure) et le bulbe jugulaire dans la région hypotympanique (limite profonde inférieure). Les autres repères (MCF dura - limite superficielle supérieure, le deuxième segment de la FN - limite profonde supérieure, et le troisième segment de la FN - la limite postérieure) ont déjà été squelettés 16,17,18.
2. À l’aide de la curette, retirez le tegmen de la fenêtre ronde pour identifier la membrane de la fenêtre ronde, et pour étudier la relation avec le canalicule sous-cochléaire et le fustis.
3. Après avoir coupé le tendon stapédien, retirez les étriers. Il est possible d’identifier l’évidement sphérique à l’aide d’un endoscope à 0°.
4. Élargissez l’ouverture de la fenêtre ovale vers le bas vers la fenêtre ronde à l’aide de la curette et la zone du vestibule est agrandie.
   1. Identifiez trois points de repère sur la paroi médiale du vestibule (labyrinthe osseux vestibulaire) : le plus bas est le renfoncement sphérique (terminaison des fibres nerveuses vestibulaires inférieures), le plus haut est le renfoncement elliptique (terminaison des fibres nerveuses vestibulaires supérieures) et entre les deux renfoncements, la crête vestibulaire a pu être identifiée. Notez que l’os de la région promontorielle est épais, il faut donc appliquer une certaine force pour l’enlever.
5. Retirez la membrane de la fenêtre ronde à l’aide d’un crochet et identifiez la rampe vestibulaire, la rampe tympanique et le limbe spiralé entre les deux.
6. Percer progressivement le long du promontorium à l’aide d’une petite bavure en diamant, sur la face latérale de la cochlée, pour exposer les tours cochléaires basaux, moyens et apicaux ainsi que le modiolus. Pour éviter tout dommage, suivez les lignes de dissection parallèlement aux tours de la cochlée, en perçant doucement la surface osseuse.
7. Pour accéder à la paroi médiale du labyrinthe osseux cochléaire, retirez les septa osseux situés entre les tours cochléaires et le modiolus.
8. Forer pour atteindre le fond du conduit auditif interne et éventuellement voir l’entrée du nerf cochléaire dans celui-ci (parfois, il n’est pas possible de distinguer clairement le nerf cochléaire après un forage important sur le modiolus). En suivant le segment labyrinthique du FN, identifiez la partie intraméatale du FN et observez la relation avec le nerf cochléaire postérieur à celui-ci (les deux nerfs dessinent une figure en « Y » dans cette zone)

17. M : Tympanoplastie de la paroi canalaire descendante (MDC)

1. Pour réaliser une tympanoplastie de la MDC, la plupart des étapes ont déjà été réalisées (mastoïdectomie corticale, épitympanotomie, amincissement de l’EAC osseuse postérieure, squelettisation de la FN). Percez la paroi postérieure de l’EAC avec une fraise de coupe. Aplatir le contrefort antérieur (crête osseuse entre la paroi postérieure de l’EAC et le tegmen tympani), ainsi que le contrefort postérieur (incus), s’il est conservé jusqu’à présent.

18. M : Labyrinthectomie et approche translabyrinthique du conduit auditif interne (IAC) (Figure 7)

1. Compléter la squelettisation de l’angle sino-dural. Retirez la coquille de l’os sur le sinus sigmoïde et la dure-mère postérieure à celui-ci à l’aide d’une grosse fraise en diamant. La dure-mère MCF est également découverte.
   REMARQUE : La compréhension de la relation entre les CSC est fondamentale pour la labyrinthectomie. La dissection du labyrinthe commence par le squelettage du LSC, le long de son axe principal, pour atteindre ce que l’on appelle la « ligne bleue », qui est l’apparition du labyrinthe membraneux à l’intérieur de celui-ci. La procédure se poursuit également avec le forage du PSC et du canal semi-circulaire supérieur (SSC). Le CSS s’étend postérieurement et médialement pour créer les crus communs, en liaison avec le CSP. Ce dernier doit être percé jusqu’à la partie la plus inféro-antérieure, près de la troisième parcelle de FN.
2. Identification de l’artère sous-arquée dans l’os dur au centre du cercle dessiné par le SSC.
3. Ouvrir le vestibule, qui se situe en face des crus communs, et élargir cette région par des forages progressifs pour supprimer tout le labyrinthe membraneux (vestibule et SCC).
4. Percez la couverture osseuse de la partie la plus médiale de la dure-mère du PCF et du MCF qui sont maintenant accessibles par la perceuse.
5. Identifier les marges de l’IAC : la marge supérieure est une ligne entre l’artère sous-arquée et l’ampoule SSC, allant entre la FN antérieurement et l’angle sino-dural postérieur ; le bord inférieur, parallèle à celui supérieur, est marqué par la ligne entre l’ampoule PSC antéro-supérieure (zone des cellules rétrofaciales) et le bulbe jugulaire antéro-inférieur, vers la dure-mère PCF postérieurement ; le vestibule marque l’extrémité latérale de l’IAC (le fond d’œil)
6. Accédez à l’IAC. Il existe deux approches :
   1. Approche latérale : Percez la paroi médiale du vestibule et détectez le changement de couleur pendant le forage pour identifier d’abord la crête transversale, puis l’IAC. Procédez au forage vers le porus acusticus, en amincissant l’os supérieur et inférieur à l’IAC, pour obtenir une exposition à 270 degrés.
   2. Approche médiale : Percez le long du PFC pour identifier l’IAC médialement (autour du porus), puis procédez latéralement et antérieurement, vers le fond d’œil.
7. Inciser la dure-mère de l’IAC et essayer d’identifier les nerfs vestibulaires supérieur et inférieur, séparés au niveau du fond d’œil par la crête transversale ; séparez-les à l’aide d’un crochet pour identifier dans un plan plus médial la partie intraméatale du FN et le nerf cochléaire, s’ils sont conservés lors de l’approche transpromontoire.

19. M : Approche transotique

1. Après la squelettisation de l’IAC, étendre l’approche translabyrinthique vers l’avant vers la cochlée. Percez les cellules infralabyrinthiques à l’aide d’une fraise diamantée, entre le bulbe jugulaire en bas et la dure-mère PCF médialement.
   1. Percez également tout os résiduel dans la zone antérieure au segment mastoïdien du FN. Gardez une fine couche de tout le canal de Fallope médial pour soutenir le FN.
2. Terminer la squelettisation de l’ICA dans le protympan vers la région cochléaire. La cochlée a déjà été percée lors d’une approche transcanale transpromontoire endoscopique, ainsi que la paroi antérieure de l’IAC a été ouverte. Rappelons que la rotation médiane de la cochlée est un point de repère pour le genre de l’artère dans cette approche.
3. Retirer l’os recouvrant la dure-mère PCF et se trouvant en avant de l’IAC, pour compléter la squelettisation de l’IAC. À la fin de cette dissection, le nerf facial se trouve comme un pont au centre du champ opératoire.
4. Une squelettisation plus poussée de l’ICA est possible pour découvrir sa partie verticale et atteindre l’apex pétreux jusqu’au niveau du milieu du cerveau, et pour exposer la dure-mère de la surface postérieure de l’os temporal. Un détournement postérieur du FN pourrait être envisagé pour garantir une exposition antérieure supplémentaire, dans une approche transotique modifiée.

Nous avons organisé deux cours de dissection à l’hôpital universitaire de Modène, en Italie, pendant la période de pandémie de COVID, afin d’améliorer le processus d’apprentissage des résidents ORL. En effet, l’activité de la plupart des départements d’oto-rhino-laryngologie a considérablement diminué au cours de la période mentionnée ci-dessus, ce qui a eu un impact sur les activités académiques des résidents qui étaient également impliqués dans les unités de soins intensifs en cas de besoin¹⁹. Une étude préliminaire des images de tomodensitométrie de chaque échantillon a été réalisée. Par la suite, un total de 18 échantillons d’os temporaux ont été disséqués par 18 stagiaires en suivant les étapes décrites dans le présent article.

Graphique 1. Oreille gauche. Vue microscopique. Mastoïdectomie corticale. an, antre ; Dr, dorsale Digastrique ; ks, septum de Koerner ; LSC, canal semi-circulaire latéral ; MCF-D, fosse crânienne moyenne dure ; sda, angle sinodural ; SS, sinus sigmoïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Graphique 2. Oreille droite. Vue endoscopique. Cavité tympanique après élévation du lambeau tympanoméatal, exploration des régions mésotympanique et hypotympanique. TMF, lambeau tympanoméatale ; fa, anneau fibreux ; ba, anneau osseux ; ce, éminence cordale ; se, éminence styloïde ; jbr, région du bulbe jugulaire ; CT, Chorda tympani ; dans, incus ; Pr, promontorium ; jn, nerf de Jacobson ; ps, épine postérieure ; py, éminence pyramidale ; p, ponticulus, st, sinus tympani ; STT, tendon stapédien ; ISJ, articulation incudo-stapédienne ; fn, nerf facial (segment tympanique) ; rw, fenêtre ronde ; ap, pilier antérieur ; teg, tegmen de la fenêtre ronde ; pp, pilier postérieur ; proT, espace protympanique ; fin, finiculus, Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Graphique 3. Oreille droite. Vue endoscopique. Cavité tympanique après élévation complète du lambeau tympanomeal, exploration du mésotympane et de l’épitympan. CP, processus cochléariforme ; CT, Chorda tympani ; dans, incus ; jn, nerf de Jacobson ; ps, espace de Prussak ; sc, scutum ; st, sinus tympanique ; TMF, lambeau tympanoméatale ; TTC, tenseur du canal tympanique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Graphique 4. Oreille gauche. Vue endoscopique. Désarticulation de la chaîne ossiculaire et exploration du grenier. CP, processus cochléariforme ; CT, Chorda tympani ; fn, nerf facial ; fs, sinus facial ; gg, ganglion géniculé ; LSC, canal semi-circulaire latéral ; st, sinus tympanique ; tt, tegmen tympani ; TTC, tenseur du canal tympanique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Graphique 5. Oreille droite. Vue microscopique. La ligne jaune est la ligne de Donaldson, un plan imaginaire passant par le canal semi-circulaire latéral et coupant en deux le canal semi-circulaire postérieur (ligne noire pointillée). La région du sac endolympahtique (zone circulaire jaune) se trouve sous le niveau de cette ligne, près de la courbure de la fosse dure-mère crânienne postérieure du sinus sigmoïde. LSC, canal semi-circulaire latéral ; psc, canal semi-circulaire postérieur ; SS, sinus sigmoïde ; Dr, crête digastrique, Fn, nerf facial ; Ptym, tympanotomie postérieure ; MCF-D, fosse crânienne moyenne dure ; PCF-D, fosse dure-crânienne postérieure ; p-EAC, paroi postérieure du conduit auditif externe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Graphique 6. Oreille gauche. Vue endoscopique. Approche transpromontoire : vue après ablation de l’étrier (panneau A) et après dissection initiale du vestibule et de la cochlée (panneau B). MCF, fosse crânienne moyenne ; LSC, canal semi-circulaire latéral ; gg, ganglion géniculé, fn, nerf facial ; Pr, promontorium ; TTC, canal tenseur tympan (ouvert) ; jn, nerf de Jacobson ; et, trompe d’Eustache ; gilet, vestibule ; rw, fenêtre ronde ; SR, évidement sphérique, ER, évidement elliptique ; vc, crête vestibulaire ; btC, tourbe basale de la cochlée ; SV, rampe vestibulaire ; st, scala tympani ; SL, limbe spiralé. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Graphique 7. Oreille gauche. Vue microscopique. Labyrinthectomie. bu, contrefort ; fn, nerf facial ; LSC, canal semi-circulaire latéral ; MCF-D, fosse crânienne moyenne dure ; psc, canal semi-circulaire postérieur ; PT, tympanotomie postérieure ; SS, sinus sigmoïde ; SSC, canal semi-circulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1.

On pense que le manuel de cours de dissection microscopique et endoscopique intégrée proposée maximise la capacité d’effectuer différentes approches otologiques sur un seul échantillon anatomique. En alternant les deux instruments, l’élève peut effectuer une dissection par étapes qui préserve les repères anatomiques nécessaires aux étapes chirurgicales ultérieures, améliorant ainsi l’utilisation du microscope et de l’endoscope. En fait, le chirurgien moderne de l’oreille et de la base latérale du crâne devrait maîtriser tout le spectre de ces approches pour adapter l’intervention en fonction de l’extension de la maladie, garantissant au patient le meilleur résultat fonctionnel possible. Comme c’est souvent le cas dans la formation chirurgicale, les premières expériences sont généralement recueillies lors des cours de dissection. En fait, bien que ces procédures puissent être apprises dans des livres et en partageant des expériences avec des mentors, les compétences manuelles nécessitent une pratique fréquente. Cependant, la disponibilité de cadavres humains est réduite et peut être encore limitée par des problèmes économiques ou des autorisations. Par conséquent, il serait souhaitable d’optimiser l’organisation d’un laboratoire d’anatomie générale et d’utiliser un échantillon pour effectuer le plus grand nombre possible de procédures.

De plus, l’alternance de l’endoscope et du microscope permet au novice de s’entraîner à la coordination entre l’œil et l’instrument ainsi qu’à la manipulation correcte des instruments dans le domaine chirurgical sous les deux vues optiques. Cet aspect est de la plus haute importance car il n’est pas conseillé de commencer une technique sans pratiquer l’autre, étant à la fois importante et complémentaire dans le cadre de la chirurgie otologique moderne. Par exemple, il est assez courant de convertir une tympanoplastie endoscopique transcanale pour un cholestéatome en une procédure combinée, où le chirurgien profite du microscope pour effectuer une mastoïdectomie corticale et éliminer la maladie résiduelle située dans l’antre et la mastoïde. Un autre exemple relativement courant est l’application de l’endoscope dans la chirurgie de la base latérale du crâne, où le microscope joue un rôle prépondérant dans la plupart des approches chirurgicales. Ce type de cours de dissection peut être facilement reproduit, ce qui permet au participant d’acquérir de l’expérience dans la manipulation des tissus, le mouvement des instruments et les étapes chirurgicales à l’aide d’un microscope et d’un endoscope.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Aucun