統合的(顕微鏡的/内視鏡的)解剖耳手術コース

従来、耳科外科のトレーニングは顕微鏡による死体解剖で構成されていました。しかし、過去数十年の間に、内視鏡は耳鼻咽喉科領域における外科的視点を大きく変えました。したがって、現代の耳と外側の頭蓋底外科医は、手順を調整し、可能な限り最高の機能的結果を保証することを目的として、内視鏡的および顕微鏡的アプローチの全範囲を習得する必要があります。この作業では、死体ラボのセットアップや、顕微鏡と内視鏡の統合により両機器の使用を強化するための指示を含む、ステップバイステップのガイド付きおよび図解コースを提案しています。内視鏡と顕微鏡を交互にすることで、初心者は両方の光学的視点で手術野の器具の正しい取り扱いを訓練することができます。この側面は、現代の耳科手術の現場ではどちらも重要で補完的であるため、他の技術を練習せずに技術を開始することはお勧めできないため、最も重要です。

従来、耳科外科のトレーニングは、経管と経乳様突起の両方の手順を開発するための顕微鏡的死体解剖で構成されていました。しかし、過去数十年の間に、内視鏡は外科的視点を大きく変えました。今日では、一貫して多くの患者が低侵襲内視鏡的耳手術の恩恵を受けることができます1,2,3,4,5,6。したがって、現代の耳鼻咽喉科医は、疾患と患者に合わせて手順を調整し、可能な限り最高の機能的結果を保証することを目的として、内視鏡的アプローチと顕微鏡的アプローチの両方の全範囲を習得する必要があります。

解剖コースは、死体標本の価格が高く、最新の技術機器(顕微鏡、内視鏡、高解像度カメラとモニター、高速ドリル、圧電デバイスなど)が必要であるため、特に高価です。さらに、新鮮な人間の死体の利用可能性は限られており、財政的および規制上の問題によってさらに制限される可能性があります。したがって、1つの標本に対して可能な顕微鏡的および内視鏡的解剖ステップを実行するために、リソースの効率を最大化することが賢明です。

ここでは、顕微鏡と内視鏡の両方を使用して、さまざまな外科的処置に関する研修生の経験を向上させる包括的な中耳および外側頭蓋底解剖コースのすべてのステップを体系化するプロトコルを紹介します。この作品は、死体ラボのセットアップの適応症を含む、ステップバイステップのガイド付きおよび図解コースを提案しています。この革新的なアプローチは、顕微鏡と内視鏡の統合にあり、解剖コース全体で繰り返し交互に行われます。これにより、研修生は、両方の器具の使用を活用して、さらなる外科的ステップに必要な解剖学的ランドマークを保持する段階的な解剖を行うことができます。このプロトコルは、肉眼解剖学研究室で両方の外科的アプローチを教える私たちのチームの幅広い経験に由来しています。実際、この方法は、国内外の解剖コースで長年にわたって適用されてきました。

以下のプロトコルは、当機関のヒト研究倫理委員会のガイドラインに従っています。倫理委員会は議定書を承認しました。

1. 試料の調製

1. 解剖台の上に真空マットレスを置き、滅菌済みの再吸収性ブランケットで覆います。解剖学的標本をマットレスの手術位置に置き、頭を反対側に回転させます。
2. 手術室の場合と同様に、外耳と耳介後領域を温存する毛布で標本を覆います。
3. コーンビームまたは従来のCTで試料を事前にスキャンし、解剖中の放射線学的ガイダンスを行う可能性を検討してください。
   注意: 必要な機器の完全なリストについては、 資料の表 を参照してください。

2. はじめに

1. 標本の前で快適な座位を採用し、内視鏡の画面と顕微鏡を調整します。
2. カメラのホワイトバランスを行います。
3. 顕微鏡および/または内視鏡下で以下を行います(表1)。
   注:各段落の冒頭にある文字で、解剖を行うのに適したツールを示します(顕微鏡= M、内視鏡= E)。M/E は、採用する手法の選択がそのステップの研修生に委ねられていることを示します。

3. M:後耳道皮膚切開

1. メスを使用して、耳介後溝の約1cm後ろで標準的な耳介後皮膚切開を行い、外耳道(EAC)の180°を覆います。
   注:側頭筋の自家筋膜は、さらなるステップ(例:鼓膜形成術、胚盤再建術)のために採取することができます。
2. 骨膜エレベーターを使用して耳介の後ろと上の骨領域を切除し、次のステップの前に自己保持リトラクターを配置します。後のステップで上膜切開術を行うために、EACの上の頬骨根をスケルトン化することが特に重要です。

4. M:皮質乳様突起切除術(図1)

1. 穴あけに関する一般的な推奨事項
   1. 小さなバリは骨への浸透可能性が高く、適切に制御しないと危険になる可能性があるため、可能な限り大きなバリを使用して解剖を開始します。
   2. 骨のほとんどの作業をバリを切断して行います。デリケートな構造物(顔面神経、S状結腸洞、中頭蓋窩硬膜など)の近くで作業するためのダイヤモンドバリを確保します。
   3. ドリルをペンのように持ち、ドリルを穴あけする構造物に対して垂直方向ではなく接線方向にドリルを適用して、先端の代わりにバリの赤道を使用してみてください。
   4. 穴あけ中に圧力をかけるか、まったく圧力をかけません。
   5. 最も危険な構造物が特定された場合、最も危険性の低い構造物から掘削を開始します。
   6. 外科医の手を安定させ、ドリルを開けるために、小さな指を標本の頭に置きます。別の便利なトリックは、重要な構造とバリの間に吸盤を配置することです。このように、バリの制御が失われた場合、目的の構造ではなく吸盤に当たる可能性があります。
2. 大きな切断バリを使用して乳様突起皮質の穿孔を開始し、ほぼ側頭隆起のレベルにある中頭蓋窩(MCF)硬膜を特定します。硬膜のレベルが近いという信号は、通常、骨を通して異なる硬膜の色が現れることと、バリのノイズが高音に変わることによって提供されます。
3. 側頭隆起の後縁と乳様突起骨の先端を結ぶ斜めの線上にあるS状結腸洞の予想されるレベルで穴あけを開始します。
4. EACの後壁の後接線をドリルで穴を開けることによって作成された2本のドリルラインを結合し、いわゆる「攻撃の三角形」を作成します。
5. 三角形の中心にある骨を、空洞を均等かつ徐々に深くしてドリルで穴を開けます。キャビティをソーサーにして、最適な視覚化を提供します。S状結腸洞とMCF硬膜の上の骨をダイヤモンドバリ(直径3〜5mm)で薄くします。
6. MCF平面をたどって前庭部を特定して開き、外側半規管(LSC)の適切な視界を確保します。
7. 検体を外科医から離して傾け、体とインカスの短いプロセスを特定します。回転バリで触れないように注意して、耳小骨チェーンを無傷で保持します。

5. M / E:鼓膜切開術(オプション)

1. 鼓膜切開ナイフを鼓膜に向かって進め、前下鼓膜象限で橈骨切開を行います。切開部は、換気チューブを収容するのに十分な大きさでなければなりません。
2. ハルトマン鉗子を備えた標準的なドナルドソンタイプのチューブを選択し、EACに導入し、鼓膜切開切開の近くの鼓膜に配置します。
3. 1.5mm、45°のフックを使用して、鼓膜切開術の切開を通して内側のフランジを回転させ、チューブが鼓膜にまたがるようにします。

6. M/E:鼓膜フラップと中耳の解剖学的探索(図2 および3)

1. 外科医の好みに応じて、顕微鏡または内視鏡を使用して鼓膜フラップを上げます。このステップには0°内視鏡で十分です。内視鏡の画面を調整して、解剖中に快適な首の位置を実現します。
2. 必要に応じて、吸引チューブとハートマン鉗子を使用して、耳垢や落屑した皮膚の破片からEACを清掃します。
   1. EACを通過するたびに内視鏡が汚れるのを防ぐために、小さなハサミでEACの髪を切り取ります。はさみの刃をEAC表面に対して垂直に保ち、効果的に毛をカットし、皮膚を傷つけないようにします。
3. 丸いナイフでEACの皮膚を11時位置から6時位置まで切開します。
   1. EACの皮膚をエレベーターで外側から内側に優しく解剖し、線維状の輪とプルサックスペースに到達するまで行います。
   2. くるぶしの外側突起の弛緩部をハルトマン鉗子で下方に引っ張ることにより解剖します。ティンパノミータルフラップを持ち上げ、くるぶしのハンドルに取り付けたままにします。
   3. フラップの昇降を完了するには、ハルトマン鉗子を使用してくるぶしを引っ張るか、フックで上から下まで解剖することにより、くるぶしのハンドルを鼓膜への付着から解放します。
   4. 最後に、鼓膜をマイクロハサミで切って鼓膜をアンバスから取り外します。
4. 前のプロトコル⁷ですでに説明したように、0°および45°内視鏡を使用して中耳の解剖学的構造を探ります。
5. 上皮では、くるぶし(首、短突起、手小突起、臍帯)、内膜(体、長突起、レンチキュラー突起、内垂骨関節)、上膜横隔膜(前部および外側くるぶし靭帯、外側内胸部靭帯襞)、前脊椎および後背骨、鼓膜^脊索8、鼓膜峡部と前庭部への換気パターン、蝸牛状突起、鼓膜張筋、腱と骨管、およびテンソル体襞を特定します。
6. 中膜では、以下を特定します:アブミ骨(頭、前部および後部のリュス、フットプレート)。アブミ骨筋の腱。ピラミッド型の卓越性。岬の骨;そして下鼓膜動脈を持つジェイコブソン神経。
7. 後鼓膜で、識別します:顔面洞⁹;後部洞;ポンティクルス;洞性ティンパニ¹⁰;subiculum;茎状突起の卓越性;鼓膜下洞¹¹;フスティスの骨;テグメン、前柱と後柱のある丸い窓のニッチ。丸い窓の膜。蝸牛小管^{下 12};そしてフィニキュラス。
8. 鼓膜下では、鼓膜下細胞を同定し、見えない場合は頸静脈球^13,14の局在を推定します。
9. protympanumで、以下を特定します:protiniculus¹⁵;内頸動脈(ICA);耳管(ET)。

7. M / E:鼓膜形成術(オプション)

1. ミシン目の端(鼓膜切開穴など)をナイフでリフレッシュし、ミシン目を少し拡大します。曲げたフックでミシン目を測定します。鼓膜フラップをEACの前面に前方に引っ張ります。
2. 選択した移植片(側頭筋筋膜、異種膜など)を穿孔のサイズに応じて再構築します。次に、EACに入れ、くるぶしのハンドルの上と穿孔の前唇の下に置き、鼓膜と接触させます。
3. 鼓膜腔、特に前下領域に、水に浸したゲルフォームを詰めて、移植片を維持します。
   注:鼓膜フラップとグラフトの位置を変更して、ステップを完了することができます。

8. M: 上肢切開術

1. 後方の位置から始めて、MCF 硬膜と EAC の上壁との間のスペースに収まる十分なサイズのバリを選択します。内側から横方向にドリルで穴を開け、下にある耳小骨チェーンに触れないように注意してください。
   注: 上腔切開術の前方範囲は、コグの前方にある前方上裂腔を露出させるのに十分であるべきです。

9. M:後部鼓膜切開術

1. 小さなダイヤモンドバリ(直径1〜2 mm)を使用して、インカスの短い突起の下(バットレスの下)の骨から鼓膜まで、顔のくぼみを開きます。この手順を実行するときは、前方にドリルを開けすぎて、腟骨と鼓膜を危険にさらさないように注意してください。
2. バットレス間の三角形を一度後部鼓膜切開術を終了します。鼓膜索と顔面神経(FN)の乳様突起部分をドリルで穴を開け、鼓膜後部と丸窓のニッチ(人工内耳など)への適切なアクセスを実現します。
3. 後部鼓膜切開術の下肢の延長を調整し、鼓膜索の上に拡張して、中耳裂の視覚化を改善します。後部鼓膜切開術(拡張された顔面陥凹)を広げるために、FNに沿って脊索を横断し、輪に続いて、FNより前方、輪面より下、頸静脈球の外側のすべての骨とICAが除去されます。

10. M:顔面神経の乳様突起部分の減圧(オプション)

1. 乳様突起先端の気管化をドリルで穴を開けることにより、二腹部隆起を特定します。FNは、それに対して前内側の位置にあります。
2. FNと平行に移動される大きな切断バリを持つFNの乳様突起セグメントの識別を開始し、その位置はLSCの位置とインカスの短いプロセスによって推定できます。
3. FNのセグメント全体が骨を通して見えるようになったら、ダイヤモンドバリ(直径3〜4 mm)を使用して、FN管の合計270°までスケルトン化します。
4. 湾曲したフックを使用してFNを覆っている細い骨の最後のシェルを取り除き、FNを第2遺伝子から茎状突孔まで覆います。
5. 鋭い境界線が神経の反対側を向いている新しいビーバーナイフを使用して、神経の神経周囲鞘を切開し、FNの乳様突起部分の減圧を完了します。

11. E:開眼術と耳小骨鎖の除去(図4)

1. 可能であれば、掻爬器、ドリル、またはピエゾ手術で上膜(scutum)の側壁を取り除きます。器具を超えて、インキュド-くるぶし関節を離散させないように注意してください。EAC の自由な下骨と後骨の端から開眼術を開始し、徐々に上向きに伸ばして、インキュド-くるぶし関節を完全に露出させます。
2. 丸いナイフでインキュドアブミ骨の関節を離し、インカスを静かに取り除きます。LSC、FNの鼓膜管、膝状神経節領域、蝸牛状突起、テグメン鼓膜(顕微鏡上膜切開術によりすでに薄く滑らかにされている)を特定します。
3. くるぶしパンチを使用してくるぶしの首を切り、くるぶしの頭をずらします。次に、ベルッチのハサミを使ってテンソルティンパニ筋の腱を切断し、くるぶしのハンドルを外します。

12. M / E:骨形成術(オプション)

1. インカスまたはくるぶしの頭のいずれかを使用します。顕微鏡観察下で、ドリルを使用してグラフトをモデル化します(インカスの長短プロセスを削除するか、くるぶしの頭のエッジを滑らかにします)。どちらの場合も、アブミ骨の頭に合うように小さな穴(約1 mm-バリの直径と同じ)を開けます。
2. 内視鏡下で、刻まれた移植片を外耳道に置き、フックでゆっくりと動かしてアブミ骨に位置させ、良好な接触が維持されるようにします。
   注:さらに、チタン製のプロテーゼを使用して耳小骨鎖の再建を行うことも可能ですが、利用可能な場合は、実際の状況でよく使用されるデバイスを試すことができます。

13. E:鼓膜顔面神経減圧術と膝状神経節へのアクセス²

1. 掻爬器で蝸牛状突起を取り除き、テンソルティンパニ筋をその管から解放し、ETに向かって変位させます(切断することもできます)。
2. 掻爬器または丸いナイフを使用して、FNの鼓膜全体(蝸牛状突起から第2遺伝子の領域まで)を覆う卵管をそっと剥がします。この骨は非常に薄く、時には神経がすでに裂開していることもあります。
3. テグメンティンパニをドリルして、MFCの硬膜を露出させます。後眼窩アプローチからのテグメンティンパニの顕微鏡図を確認してください:後頭蓋窩(攻撃の三角形)の硬膜露出線がテグメンアントリとテグメンティンパニの硬膜とともに前方に続いていることを想像してください。
4. 鼓膜FNの最も近位部分と前硬膜の間の骨を取り除き、膝状神経節と上錐体神経(GSPN)を露出させます。
5. 完全に解放されたFNを曲げた解剖器の助けを借りて穏やかに引き伸ばし、最初の属とFNの迷路セグメントの近位部分を特定し、内耳道に向かって、下方向および内側方向(鼓膜セグメントの平面に対して)に向かいます。
6. 膝状神経節と平行して前方にあるのは、ジェイコブソンの鼓膜神経であり、これは劣った経路から優れた経路でMCF硬膜に向かって走っていることに注意してください。

14. M:内リンパ嚢減圧術(図5)

1. S状結腸洞のスケルトン化を完了します。その内側壁の穴あけは、後頭蓋窩(PCF)の骨に十分に深くなければなりません。
2. 後半規管(PSC)のスケルトン化を完了し、それを開かないようにし、ドナルドソン線を特定します:この線はLSCを通過し、PSCを二等分し、S状結腸洞を指しています。
3. 内リンパ嚢を、ドナルドソン線の下および内側のPCFの硬膜の肥厚として局在化させ、穴を開ける領域がPSCとS状結腸洞の間、および上錐体洞と頸静脈球の間、後顔面陥凹に向かっているようにします。
4. 嚢の位置はさまざまである可能性があります:硬膜の白い真珠の肥厚または硬膜の細かい血管過多ネットを探します。ダイヤモンドのバリを使用して、嚢の骨を覆っている部分をわずかに剥がします。
5. 内リンパ管を、嚢の後上部分のPSCへの頂端延長として識別し、解剖器で嚢自体を穏やかに押します。
6. 鎌または丸いナイフで嚢を開き、その内側壁を特定します。

15. M: レトロフェイシャル・アプローチ

1. レトロフェイシャルアプローチをシミュレートするには、FNの3番目のトラクトの後壁と平行なまま、レトロフェイシャル細胞をドリルします。このアプローチの限界は、PSC と蝸牛が上、PCF の硬膜が後方 (内リンパ嚢がすでに開いている)、頸静脈球が前下にあります。

16. E:丸窓ニッチの解剖学と内部音響管への経前庭的アプローチ(図6)

1. 適切な手術領域の操縦を達成するために、ドリルまたはピエゾ手術を使用してスケルトン化します:側頭下顎関節(前表限)、前鼓膜領域のICA(前深限)、および鼓膜下領域の頸静脈球(下深限)。他のランドマーク(MCF dura - 上表層限界、FNの2番目のセグメント - 上深限界、FNの3番目のセグメント - 後限界)は、すでにスケルトン化されている16,17,18。
2. 掻爬器を使用して、丸窓のテグメンを取り外して、丸窓膜を特定し、蝸牛下小管とフスティスとの関係を研究します。
3. アブミ骨腱を切った後、アブミ骨を外します。球状のくぼみは、0°内視鏡で特定することができます。
4. 丸窓に対して下方に開いた楕円形の窓を掻爬器で広げると、前庭の面積が拡大します。
   1. 前庭の内側壁(前庭骨迷路)にある3つのランドマークを特定します:最も低いものは球状の陥凹(下前庭神経線維の終結)、最も高いものは楕円陥凹(上前庭神経線維の終結)であり、2つの凹部の間に前庭稜を特定することができます。岬の領域の骨は厚いため、それを取り除くためにある程度の力を加える必要があることに注意してください。
5. 丸い窓の膜をフックで取り外し、スカラ前庭、スカラティンパニ、およびその間のらせん状層を特定します。
6. 蝸牛の側面に小さなダイヤモンドバリを使用して、蝸牛に沿って徐々にドリルで穴を開け、基底、中、頂端の蝸牛の回転とモディオルスを露出させます。損傷を避けるために、蝸牛の回転に平行になるように解剖線をたどり、骨の表面を穏やかに穴を開けます。
7. 蝸牛骨迷路の内側壁にアクセスするには、蝸牛回転とモディオルスの間にある骨中隔を取り外します。
8. 内耳道の眼底に到達し、蝸牛神経の入り口を見ることができるようにドリルします(蝸牛神経を広範囲に掘削した後、蝸牛神経を明確に区別できない場合があります)。FNの迷路部分をたどって、FNの肉内部分を特定し、その後方の蝸牛神経との関係を観察します(この領域では、2つの神経が「Y」字型を描きます)

17. M:カナルウォールダウン(CWD)鼓膜形成術

1. CWD鼓膜形成術を行うには、ほとんどのステップがすでに行われています(皮質乳房切除術、上膜切開術、後骨EACの菲薄化、FNのスケルトン化)。EACの後壁にカッティングバリで穴を開けます。前部バットレス(EACの後壁とテグメンティンパニの間の骨の稜)と、ここまで保持している場合は後部(インカス)のバットレスを平らにします。

18. M:内耳道(IAC)への迷路切除術と迷路横断的アプローチ(図7)

1. 副硬膜角のスケルトン化を完了します。S状結腸洞とその後部の骨の殻を大きなダイヤモンドバリを使用して取り除きます。MCFデュラも同様に発見されています。
   注:SCC間の関係を理解することは、迷路切除術の基本です。迷路の解剖は、LSCの長軸に沿ったスケルトン化から始まり、その中の膜状の迷路の外観である、いわゆる「ブルーライン」に到達します。この手順は、PSCと上半規管(SSC)の掘削でも同様に続きます。SSCは後部と内側に走り、共通の腱骨を形成し、PSCと接続します。後者は、FNの3番目の管に近い、最も下前方の部分まで穴を開ける必要があります。
2. SSC によって描かれた円の中心にある硬骨の弓状弓状動脈を特定します。
3. 一般的なクリュの前にある前庭を開き、プログレッシブドリルでこの領域を広げて、すべての膜性迷路(前庭とSCC)を取り除きます。
4. ドリルで到達可能になったPCFとMCFの硬膜の最も内側の部分の骨カバーをドリルで穴を開けます。
5. IAC の縁を特定します: 上縁は、鼻弓状動脈と SSC 膨大部との間の線であり、FN の前方と後方の副硬膜角の間を走っています。上縁と平行な下縁は、PSC膨大部(後顔面細胞の領域)と頸静脈球との間の前下、PCF硬膜後方に向かって線でマークされます。前庭はIAC(眼底)の外側の端を示します
6. IAC にアクセスします。次の 2 つの方法があります。
   1. 横方向のアプローチ:前庭の内側壁をドリルで穴を開け、ドリルで色の変化を検出して、最初に横稜を特定し、次にIACを特定します。尖孔に向かって穿孔を進め、IACよりも優れた骨と劣る骨を薄くして、270度の露出を達成します。
   2. 内側アプローチ:PFCに沿ってドリルで穴を開けて、IACを内側(多孔質の周り)で特定し、次に眼底に向かって横方向および前方に進みます。
7. IACの硬膜を切開し、横稜によって眼底で分離された上前庭神経と下前庭神経を特定しようとします。それらをフックで分離して、より内側の平面でFNの肉内部分と蝸牛神経を特定します(経前頭アプローチ中に保存されている場合)。

19. M: トランスソティック・アプローチ

1. IAC のスケルトン化後、迷路路アプローチを蝸牛に向かって前方に延長します。ダイヤモンドバリを使用して、頸静脈球の下とPCF硬膜の内側の間に迷路下細胞をドリルで穴あけします。
   1. FNの乳様突起セグメントより前方の領域に残っている骨もドリルで穴を開けます。
2. 蝸牛領域に向けたプロティンパヌムのICAのスケルトン化を完了します。蝸牛は、内視鏡的経管経前期アプローチ中にすでにドリルアウトされており、IAC の前壁が開かれています。蝸牛の中央回転は、このアプローチにおける動脈の根のランドマークであることを思い出してください。
3. PCF硬膜を覆い、IACの前方にある骨を取り除き、IACの骨格化を完了します。この解剖の終わりには、顔面神経が術野の中心に橋として横たわっています。
4. ICAのさらなるスケルトン化により、その垂直部分が明らかになり、中部骨のレベルまで錐体頂に到達し、側頭骨の後面の硬膜が露出する可能性があります。FNの後方再ルーティングは、修正された経常的アプローチで、さらなる前方曝露を保証すると考えることができる。

COVIDパンデミックの期間中、イタリアのモデナ大学病院で2つの解剖コースを開催し、耳鼻咽喉科の研修医の学習プロセスを強化しました。実際、ほとんどの耳鼻咽喉科の活動は上記の期間中に大幅に減少し、必要なときに集中治療室にも関与していた研修医の学術活動に影響を与えました¹⁹。すべての標本のCTスキャン画像の予備調査が行われました。その後、本論文で述べた手順に従って、18人の研修生が合計18の側頭骨標本を解剖した。

図 1.左耳。顕微鏡図。 皮質乳房切除術。an、前庭;博士、二胃隆起;ks、ケルナーの中隔;LSC、外側半規管;MCF-D、中頭蓋窩デュラ;SDA、洞硬膜角;SS、S状結腸洞。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 2.右耳。内視鏡ビュー。 鼓膜フラップの隆起後の鼓膜腔、中鼓膜および鼓膜下領域の探索。TMF、鼓膜フラップ;fa、線維性環;ba、骨環;ce、コード隆起;SE、茎状突起;JBR、頸静脈球領域;CT、コルダティンパニ;で、incus;Pr、プロモントリウム;jn、ジェイコブソン神経;PS、後背骨;py、ピラミッド型の隆起;p、ポンティクルス、セント、洞ティンパニ;STT、アブミ骨腱;isj、インキュド-アブミ骨ジョイント;fn、顔面神経(鼓膜セグメント);RW、丸い窓。ap、前柱;テグ、丸い窓のテグメン。pp、後柱;proT、プロティムニック空間;ひれ、finiculus、 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 3.右耳。内視鏡ビュー。 鼓膜フラップの完全な隆起後の鼓膜腔、中膜および上膜の探索。CP、蝸牛状プロセス;CT、コルダティンパニ;で、incus;jn、ジェイコブソン神経;ps、プルサックスペース;sc、スクタム;セント、洞ティンパニ;TMF、鼓膜フラップ;TTC、テンソルティンパニ運河。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 4.左耳。内視鏡ビュー。 耳小骨鎖の分節と屋根裏部屋の探索。CP、蝸牛状プロセス;CT、コルダティンパニ;fn、顔面神経;fs、顔面洞;gg、膝状神経節;LSC、外側半規管;セント、洞ティンパニ;TT、テグメンティンパニ;TTC、テンソルティンパニ運河。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 5.右耳。顕微鏡図。 黄色の線はドナルドソンの線で、外側半規管を通過し、後半規管を二等分する架空の平面です(黒点線)。内リンパ嚢領域(黄色の円形領域)は、この線のレベルより下、S状結腸洞から後頭蓋窩硬膜の曲がりに近いところにあります。LSC、外側半規管;PSC、後部半規管;SS、S状結腸洞;DR、二腹部隆起、FN、顔面神経;Ptym、後部鼓膜切開術;MCF-D、中頭蓋窩デュラ;PCF-D、後頭蓋窩dura;p-EAC、外耳道の後壁。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 6.左耳。内視鏡ビュー。 経前庭的アプローチ:アブミ骨の除去後(パネルA)および前庭と蝸牛の最初の解剖後(パネルB)の観察。MCF、中頭蓋窩;LSC、外側半規管;gg、膝状神経節、fn、顔面神経;Pr、プロモントリウム;TTC、テンソルティンパニ管(開通);jn、ジェイコブソン神経;et、耳管;ベスト、前庭;RW、丸い窓。SR、球形のくぼみ、ER、楕円形のくぼみ。vc、前庭の紋章;btC、蝸牛の基底部。SV、スカラ前庭;st、scala tympani;SL、スパイラルラミナ。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図 7.左耳。顕微鏡図。 迷路切除術。bu、バットレス;fn、顔面神経;LSC、外側半規管;MCF-D、中頭蓋窩デュラ;PSC、後部半規管;PT、後部鼓膜切開術;SS、S状結腸洞;SSC、優れた半規管。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

テーブル 1.

提案された統合された顕微鏡的および内視鏡的解剖コースマニュアルは、単一の解剖学的標本でさまざまな耳科的アプローチを実行する能力を最大化すると考えられています。2つの器具を交互に使用することで、研修生は、さらなる外科的ステップに必要な解剖学的ランドマークを保持する段階的な解剖を行うことができ、顕微鏡と内視鏡の使用を強化することができます。実際、現代の耳と外側の頭蓋底外科医は、これらのアプローチの全範囲を習得して、疾患の拡大に関する介入を調整し、患者に可能な限り最高の機能的結果を保証する必要があります。外科トレーニングではよくあることですが、通常、最初の経験は解剖コース中に収集されます。実際、これらの手順は本で学んだり、メンターと経験を共有したりすることで学ぶことができますが、手動のスキルには頻繁に練習する必要があります。ただし、人間の死体の利用可能性は減少し、経済的な問題や許可によってさらに制限される可能性があります。したがって、肉眼解剖学研究室の組織を最適化し、できるだけ多くの手順を実行するための標本の利用が望ましいでしょう。

さらに、内視鏡と顕微鏡を交互に使用することで、初心者は目と器具の間の調整や、両方の光学的視点の下での手術野での器具の正しい取り扱いを訓練することができます。この側面は、現代の耳科手術の設定において重要かつ補完的である他の技術を実践せずに開始することはお勧めできないため、最も重要です。たとえば、真珠腫に対する経管内視鏡的鼓膜形成術を併用手術に変換することは非常に一般的であり、外科医は顕微鏡を利用して皮質乳様突起切除術を行い、前庭部と乳様突起にある残存病変を取り除きます。また、比較的一般的な例としては、頭蓋底外側手術における内視鏡の応用があり、ほとんどの手術アプローチにおいて顕微鏡が重要な役割を果たしています。このタイプの解剖コースは簡単に再現でき、参加者は顕微鏡と内視鏡の両方を使用して、組織の操作、器具の動き、および手術手順の経験を積むことができます。

著者には、開示すべき利益相反はありません。

何一つ