JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) הוכחה כמייצרת את התוצאות הקליניות הטובות ביותר כאשר היא מבוצעת על ידי הגישה הטרנס-פמורלית מלעורית. ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית (IVL) יכולה להקל על תהליך טרנס-פמורלי בחולים עם מחלת כלי דם איליו-פמורלית מסויידת וקוטר תוך-לומינלי גבולי. הפרוטוקול הנוכחי מתאר TAVI טרנס-פמורלי בסיוע IVL.

Abstract

במהלך העשור האחרון, השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) התפתחה כטיפול מבוסס היטב לחולים מזדקנים הסובלים מהיצרות מסתם אבי העורקים החמורה הסימפטומטית. זה בא לידי ביטוי גם בהנחיות הבינלאומיות שעודכנו לאחרונה לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית. גישת TAVI טרנס-פמורלית (TF) הוכיחה את עצמה כעדיפה על אסטרטגיות גישה חלופיות. עם הכנסת ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית (IVL), חולים עם מחלת כלי דם איליו-פמורלית מסויידת וקוטר תוך-לומינלי גבולי הפכו גם למועמדים ל-TF-TAVI מלעורית. יתר על כן, IVL מפחית את הסיכון לסיבוכים וסקולריים גדולים על ידי שינוי הסידן השטחי והעמוק של כלי הדם, ובכך משנה את תאימות כלי הדם ושולט בהתרחבות הלומינלית. באופן זה, IVL הוכח כמקל בבטחה על העברת TF של מכשירי TAVI בחולים עם מחלת עורקים היקפית מסוידת. המאמר הנוכחי נועד לספק תיאור מפורט שלב אחר שלב כיצד לבצע TF-TAVI בסיוע IVL בצורה בטוחה ויעילה. יתר על כן, כלולה סקירת ספרות על התוצאות המתקבלות בטכנולוגיה זו, יחד עם דיון תמציתי על גישת TAVI ייחודית זו.

Introduction

השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר (TAVI) הוכחה כטיפול רב ערך עבור חולים קשישים הסובלים מהיצרות מסתם אבי העורקים חמורה סימפטומטית (AS) בכל קטגוריות הסיכון הכירורגיות 1,2. הנתונים והתוצאות משכנעים ביותר עבור אותם חולים בהם ניתן לבצע את הליך TAVI בגישה טרנס-פמורלית (TF). ניתן לשקול גם TAVI על ידי גישה חלופית, כגון גישה טרנס-סוב-בריאלית, טרנס-אקסילרית, טרנס-קרוטיד, טרנס-קוואלית וטרנסאפיקלית. עם זאת, שיעורי הסיבוכים המדווחים עבור TAVI על ידי גישה חלופית גבוהים מ-TF-TAVI 3,4. זה בא לידי ביטוי גם בהנחיות העדכניות ביותר של האיחוד האירופי וארה"ב לניהול חולים עם מחלת לב מסתמית5, בהן יש תפקיד בולט ל-TF-TAVI כאופציה טיפולית לחולים עם תסמונת לב חמורה סימפטומטית.

למרות שיש קונצנזוס ש-TF-TAVI צריכה להיות אסטרטגיית ברירת המחדל עבור חולים עם גישה איליו-פמורלית נכונה5, מחלת עורקים היקפית (PAD) אינה נדירה בחולים המתוכננים ל-TAVI, בהתחשב בגילם המתקדם ולעתים קרובות תחלואה נלווית מרובה6. בשנים האחרונות חלה התפתחות טכנולוגית מהירה בתחום ה-TAVI, וכתוצאה מכך התקני TAVI עם פרופילי הכנסה נמוכים יותר ומערכות אספקה גמישות יותר. כמו כן, חווית מפעיל מוגברת הגדילה את השימוש בגישת TF-TAVI מלעורית מלאה. כיום, יותר מ-90% ממקרי TAVI מבוצעים בדרך זו ברוב מרכזי ה-TAVI המתקדמים7.

ובכל זאת, קבוצת חולים (5%-10%) נותרה מועמדת טובה ל-TAVI אך סובלת מ-PAD מסוייד חמור. עבור רבים מהחולים הללו, הכנסת ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית היקפית (IVL) פתחה את האפשרות להיות מטופלים על ידי TF-TAVI. בעת שימוש ב-IVL, מייצרים גלי לחץ קוליים באמצעות פולטי ליטוטריפטרים ממוזערים המשולבים בתוך בלון. בתוך הבלון נוצרת בועת קיטור שמתרחבת במהירות וקורסת על ידי אספקת אנרגיה חשמלית. זה מייצר גלי לחץ קוליים, הדומים בצורת הגל שלהם לאלה המשמשים במהלך ליטוטריפסיה חוץ-גופית של נפרוליתיאזיס. גלים אלה עוברים דרך הכלי בלחץ שיא חיובי של כ-50 אטמוספירה, ובכך מפצחים ומשנים את הסידן השטחי והעמוק כאחד, ובסופו של דבר משנים את תאימות כלי הדם ומאפשרים התרחבות לומינלית מבוקרת 8,9,10 (איור 1). באופן זה, IVL הוכח כמקל על אספקת TF של מכשירי TAVI בחולים עם PAD מסוייד בצורה בטוחה 11,10,13. בלוני IVL אלה זמינים בקטרים שונים הנעים בין 3.5 מ"מ ל-7 מ"מ באורך של 60 מ"מ.

המאמר הנוכחי נועד לספק תיאור מפורט של ביצוע TF-TAVI בסיוע IVL בצורה בטוחה ויעילה. יתר על כן, כלולה סקירת ספרות על התוצאות המתקבלות בטכנולוגיה זו, יחד עם דיון תמציתי על גישת TAVI חדשה זו.

חולים (זכר/נקבה) עם אנטומיה איליו-פמורלית חולה המתאימה לקריטריונים הבאים יכולים להתאים ל-TF-TAVI בסיוע IVL (איור 2): (1) מחלת כלי דם איליו-פמורלית עם אורך נגע של <20 מ"מ וקשת סידן של ±270°, עם קוטר לומן מינימלי של >3.0 מ"מ, (2) מחלת כלי דם איליו-פמורלית עם אורך נגע של <20 מ"מ וסידן קשת ±360°, בעל קוטר לומן מינימלי של >4.0 מ"מ, (3) מחלת כלי דם איליו-פמורלית באורך נגע של >20 מ"מ וקשת סידן של ±270°, בעל קוטר לומן מינימלי של >3.5 מ"מ, ו-(4) מחלת כלי דם איליו-פמורלית באורך נגע של >20 מ"מ וסידן קשת ±360°, בעל קוטר לומן מינימלי של >4.5 מ"מ. המלצות אלה מבוססות על חוות דעת מומחים ופרקטיקה מקומית.

Protocol

הפרוטוקול מאושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר בבני אדם של בית החולים האוניברסיטאי בקופנהגן, והמחקרים נערכים בהתאם להנחיות ועדת האתיקה האמורה. בהתאם למדיניות המקומית, כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת להליך TAVI, סריקת CT לב ונתונים אנונימיים למחקר.

1. תכנון טרום פרוצדורלי

  1. בדוק את כלי אבי העורקים-איליופמורל החל מהמסתם האאורטלי, מעל קשת אבי העורקים, ועד לעורק הירך המשותף (CFA) והתפצלות הירך. להערכה מדויקת, בצע אנגיוגרפיה ייעודית של טומוגרפיה ממוחשבת (CT)14 ובצע שחזור תלת מימדי (תלת מימד) מבוסס אנגיוגרפיה באמצעות תוכנה ייעודית15 (ראה טבלת חומרים).
    1. הערך חזותית את מידת פיתול כלי השיט.
    2. הערכה חזותית של מידת וכמות הסתיידות כלי הדם (קשת, מורפולוגיה וכו')16. שימו לב במיוחד לכתמים מסויידים עם היקף מסוייד של >270°.
    3. מדוד את קוטר הלומינל המינימלי (MLD), קוטר הלומינל המקסימלי וקוטר הלומינלי הממוצע באתר ההסתיידויות וההיצרות הקריטיותביותר 16.
    4. החליטו על ההיתכנות של גישת TF עבור TAVI. העריכו את הצורך והתועלת של גישת TF בסיוע IVL. קח בחשבון את ההמלצות המופיעות באיור 2.
    5. קבע את אזור העניין לטיפול אפשרי ב- IVL: התפצלות כסל, עורק כסל משותף ו / או עורק כסל חיצוני.
    6. קבע את אתר הגישה/ניקוב המועדף ל-TAVI המתייחס לאנגיוגרפיה של CT טרום פרוצדורלית; זה נוגע להתפצלות הירך וראש עצם הירך.
    7. החליטו על הקוטר והאורך של סטנטים (לא מכוסים) אם יש צורך בכך במצבי חילוץ כלי דם.

2. קבלת גישה לכלי הדם

  1. יש להחיל הרדמה מקומית על ידי הזרקת ~10-20 מ"ל של תמיסת קסילוקאין (10 מ"ג/מ"ל) בעור וברקמה התת עורית באתר הניקוב המועדף ל-TAVI. אשר את השפעת ההרדמה על ידי בדיקת רגישות העור באמצעות מחט.
  2. בצע ניקוב מונחה הד של ה-CFA והכנס חוט מנחה בגודל 0.035 אינץ' (ראה טבלת חומרים).
    הערה: הימנע מניקוב CFA קרוב מדי לפיצול הירך מכיוון שהדבר עלול לסבך ולפגוע באפשרות לסטנט חילוץ של ה-CFA במקרה של כשל במכשיר סגירת כלי הדם. אמת זאת באמצעות פלואורוסקופיה.
  3. בצע חתך בעור של 2-3 ס"מ והכנס מרחיב 7 F-8 F (ראה טבלת חומרים) מעל החוט.
  4. שמור את חוט ההנחיה בגודל 0.035 אינץ' לתוך העורק והסר את מרחיב 7 F-8 F. החליטו על אסטרטגיית סגירת כלי דם (למשל, סגירה מבוססת תפרים, מבוססת תקע וכו') ובצעו תמרונים לפני סגירה במידת הצורך.
  5. הכנס את נדן 7 F-8 F (ראה טבלת חומרים) מעל החוט.
  6. מתן הפרין תוך ורידי בהתאם לפרוטוקול המקומי (למשל, 100 IU/kg).

3. שימוש ומיקום של חוט בטיחות

  1. בהתערבות מלעורית באתר שטופל ב-IVL, מקם חוט בטיחות על פני אתר הגישה הראשי וחוט באבי העורקים הבטני. שמור בקפדנות על חוט זה גם לאחר נסיגה של מערכת TAVI ומעטפת הכנסת הקדח הגדולה.
    הערה: אם אתר הגישה הראשי של TAVI אינו חולה, אין צורך מוחלט למקם חוט בטיחות על פני אתר הניקוב הראשי.
  2. במקרה של מחלת כלי דם באתר הגישה ל-TAVI, שקול חוט בטיחות החוצה את אתר הניקוב הראשי, או שהוכנס על ידי מעטפת נגדית (למשל, דרך נדן באורך 6 F-8 F), גישה עורקית משנית תחתונה או טרנסרדיאלית. השתמש בחוט ביטחון זה לטיפול בסיבוכים בכלי הדם באתרים שטופלו ב-IVL.
  3. בחר חוט בטיחות בגודל 0.018 אינץ' (שהוא קשיח מספיק, ראה טבלת חומרים) כדי לספק בלונים ו/או סטנטים לכלי הדם, במידת הצורך, אך עם קצה רופף ולא טראומטי. שמור את חוט הבטיחות הזה במקומו במהלך כל הליך TAVI עד לאישור סגירת כלי דם טובה.

4. הקמת מערכת IVL

  1. הכנס חוט מנחה בגודל 0.014 אינץ', רצוי עם מאפיינים תומכים נוספים, לתוך נדן ה-7F-8F באתר הגישה הראשי של TAVI. אל תדחוף את החוט הזה על פני קשת אבי העורקים.
  2. הפעל את גנרטור IVL וחבר אליו את כבל המחבר (ראה טבלת חומרים).
  3. בחרי קטטר IVL באורך 110 ס"מ עם אורך בלון של 60 מ"מ וקוטר שנע בין 3.5-8 מ"מ במערכת OTW (ראו טבלת חומרים).
    הערה: ישנן שלוש יציאות בקצה הדיסטלי של הצנתר: אחת לחיבור מחבר IVL, אחת לניפוח וניפוח הבלון, ואחת שמתאימה לחוט המנחה של 0.014 אינץ'.
  4. הכן את הצנתר/בלון IVL לפי השלבים הבאים.
    1. שאפו 5 מ"ל של ניגודיות של 50% (ראה טבלת חומרים) ותערובת של 50% מי מלח למזרק של 20 מ"ל. התחבר ליציאת הניפוח/דפלציה של צנתר הבלון.
    2. משוך את המזרק כדי לשאוב אוויר והחלף את האוויר הזה בתוך הקטטר בתערובת הנוזלים שבמזרק. חזור על הפעולה לפחות שלוש פעמים.
  5. מלאו מכשיר אינדיפלטור (ראה טבלת חומרים) ב-50% מלח/50% מדיום ניגודיות. נתק את מזרק ה-20 מ"ל וחבר את המתנפח ליציאת הניפוח של צנתר ה-IVL עם תא עצירה תלת-כיווני במצב ביניים, כדי להבטיח שלא יוכנס אוויר למערכת.
  6. שטוף את יציאת חוט ההנחיה בקצה הדיסטלי של קטטר ה-IVL עם תמיסת מלח.
  7. עטפו את כבל המחבר במכסה סטרילי.
  8. חבר את קטטר ה-IVL בצורה סטרילית לכבל המחבר. עטפו סרט דבק או גומייה סביב החיבור בין הצנתר הסטרילי למכסה הסטרילי כדי למנוע החלקה.
  9. לחץ על כפתור הטיפול בגנרטור IVL. האור יעבור מכתום לירוק.
    הערה: אל תלחץ על כפתור הטיפול אלא אם כן הבלון מלא ב-50% מלח/50% חומר ניגודיות (אחרת, זה מסתכן בפגיעה בפולטי הליתוטריפסיה). מערכת IVL מוכנה כעת לשימוש (איור 1).

5. טיפול IVL

  1. הפוך את הבלון והפיר של קטטר ה-IVL לרטובים לפני ההחדרה כדי להפעיל את הציפוי ההידרופילי.
  2. הכניסו את קטטר ה-IVL מעל החוט (OTW) לתוך מעטפת 7 F-8 F (אתר הגישה הראשי).
  3. השתמש בפלואורוסקופיה כדי למקם את רצועות הסמן באזור העניין.
  4. נפח את בלון ה- IVL ל -4 כספומטים. תעד מיקום וניפוח נכונים באמצעות פלואורוסקופיה. ודא שלא נראה אוויר בבלון המנופח.
  5. לחץ והחזק את לחצן ההפעלה בידית המחבר. החזק למשך 10 שניות כדי להחיל מחזור אחד של 30 פולסים IVL. לחיצות קוליות והבזקי אור יאשרו שהטיפול ניתן.
  6. בתום 30 פעימות IVL, הגדל את ניפוח בלון ה- IVL ל -6 אטמוספירה. החזק את הלחץ הזה למשך 4 שניות.
  7. רוקנו את הבלון ושמרו על הלחץ השלילי למשך 30 שניות כדי להבטיח שהוא ריק. חזור על פעולה זו פעמיים נוספות.
  8. חזור על שלבים 5.3-5.7 לכמות מקסימלית של 10 מחזורים עם 30 פולסים IVL (300 פולסים בסך הכל).
  9. ודא שהבלון מנופח במלואו לפני הוצאת צנתר ה- IVL.
  10. החלף את חוט ההנחיה של 0.014 אינץ' בחוט מנחה של 0.018 אינץ' -0.035 אינץ', בהתאם לתכנון נוסף (שלבים 5.11-5.12).
  11. במידת הצורך, בצע אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית נוספת (PTA) עם בלון שאינו תואם (למשל, 6-8 מ"מ).
  12. ודא שחוט מנחה קשיח בגודל 0.035 אינץ' נמצא במקומו לפני הכנסת מעטפת מכניס TAVI הגדולה לאתר הגישה הראשי.
  13. המשך בהליך TAVI, כרגיל.

6. סגירת כלי דם לאחר TAVI

  1. לפני הסרת מעטפת ההכנסה, בדוק את מיקום חוט הבטיחות. תמיד יש אפשרות חילוץ להתערבות מלעורית עם בלונים ו/או סטנטים (לא מכוסים) בראש ומוכנים במעבדת הצנתורים.
  2. בצע סגירת כלי דם באמצעות מכשיר סגירת כלי דם מבוסס תפר או תקע (ראה טבלת חומרים).
  3. מעריך את סגירת כלי הדם עם הזרקת ניגודיות, מאתר הגישה המשני או דרך נדן 6 F שהחליף את מעטפת החדרת הקדח הגדולה.
    הערה: אנגיוגרפיה חיסור דיגיטלית (DSA) יכולה להועיל בזיהוי טוב יותר של סיבוכים וסקולריים אפשריים17. בחר והשתמש במצב DSA במודול שלך ובקש מהמטופל לעצור את נשימתו בזמן ביצוע ההקלטה.
  4. אם מתרחש סיבוך בכלי הדם, יש לטפל בהתאם. לדוגמא, הניחו סטנט מכוסה במקרה של אקסטרוואזציה משמעותית וסטנט חשוף בדיסקציה ספירלית וכו '.

תוצאות

טיפול IVL (איור 1) ב-PAD מסוייד נחקר לראשונה במחקר טרום השוק האירופי DISRUPT-PAD18. המחקר הראה עלייה חריפה בקוטר כלי הדם ב-35 חולים לאחר טיפול IVL היקפי במחיר של פגיעה מינימלית בלבד בכלי הדם. הניסוי הרב-מרכזי DISRUPT-PAD II19 אישר את הממצאים הללו ב-60 חולים. DISRUPT PAD III20 תוכנן כמחקר פרוספקטיבי ורב-מרכזי בעולם האמיתי שבו 306 מטופלים חולקו באקראי 1:1 לטיפול IVL או PTA במחלת עורקים פמורופופליטאלית חמורה. הצלחה פרוצדורלית, המוגדרת כהיצרות שיורית <30% ללא דיסקציה מגבילה זרימה לאחר הרחבת בלון, הייתה גדולה יותר בקבוצת IVL מאשר בקבוצת ה-PTA הקלאסית (65.8% לעומת 50.4%; p = 0.01). יתר על כן, בקבוצת PTA (1.4% לעומת 6.8%; p = 0.03), דיסקציות מגבילות זרימה התרחשו בתדירות גבוהה יותר.

בהתחשב בתוצאות מבטיחות אלה, IVL משמש יותר ויותר כדי לאפשר אספקת TF של מכשירים בעלי קידוח גדול, לפי הצורך בתיקון אבי העורקים האנדווסקולרי (בית החזה) ((T)EVAR). טבלה 1 נותנת סקירה כללית של רישומים המדווחים על השימוש ב-IVL כדי להקל על TF-TAVI 11,13,21,22. מסירת מכשיר ה-TAVI הייתה מוצלחת בכל המקרים, עם שיעורי סיבוכים נמוכים. רישום קופנהגן11 דיווח על סדרת המרכזים הבודדים הגדולה ביותר עד כה, בה נכללו 50 חולים וטופלו. בחירת המטופלים התבססה על המלצות ה-CT המתוארות באיור 2. כל 50 מקרי TAVI בוצעו בהצלחה ללא סיבוכים וסקולריים גדולים שהוגדרו על ידי VARC-2 (טבלה 1). לא תועדו נקבים או קרעים בכלי הדם, ורק דיסקציה אחת, שטופלה בסטנט לא מכוסה. היה שיעור גבוה יחסית של כשל במכשיר סגירת כלי דם (14%), מה שהצריך שימוש בסטנט מכוסה ב-5 חולים (10%)11. זה מדגיש שוב את מידת ה-PAD בחולים אלה ואת הצורך בתכנון טרום פרוצדורלי קפדני ושימוש במדידות בטיחות במהלך TAVI באוכלוסיית חולים זו.

figure-results-2059
איור 1: מערכת IVL. (A) מרכיבי מערכת IVL. (ב,ג) ניתוח סריקת מיקרו-CT הראה 'מיקרו-סדקים' בדופן כלי הדם המסוייד לאחר טיפול IVL. IVL, ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית; OTW, מעבר לחוט; PTA, אנגיופלסטיקה טרנסלומינלית מלעורית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2641
איור 2: קביעת הזכאות ל-TF-TAVI בסיוע IVL. (A) קטע כלי מסוייד ארוך באורך >20 מ"מ. (B) קשת סידן של 270 מעלות ומדידת קוטר הלומן המינימלי. (C) קשת סידן היקפית של 360 מעלות. (D) נגע מסוייד חמור אך מוקדי בגודל <20 מ"מ. בהתבסס על קריטריוני CT טרום פרוצדורליים, נכללות גם המלצות לגבי זכאות ל-TF-TAVI בסיוע IVL. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

Sawaya et al.11Nardi et al.22ארמסטרונג ואחרים.21פרייס ואחרים.13
N = 50N = 108N = 17N = 9
גיל78.3 ± 6.780.5 ± 6.272.5 ± 8.379.3 ± 9.8
סוג ההליך
צרפת50 (100%)108 (100%)4 (24%)4 (44%)
תבאר---1 (11%)
אילן--13 (76%)1 (11%)
EVAR נקבע---3 (33%)
קוטר כלי ייחוס, מ"מ8.7 ± 2.29.1 (8.3-10.0)8.4 ± 2.5לא ישים
היצרות קוטר הכלי, %55 ± 1350 ± 1179 ± 19לא ישים
אורך נגע מטרה, מ"מ37 ± 1620 (12-30)43 ± 2242 ± 31
גודל קטטר IVL
5.0 x 60 מ"מ-2 (1.8%)לא ישים0 (0)
6.0 x 60 מ"מ-8 (7.1%)לא ישים4 (40%)
6.5 x 60 מ"מ-6 (5.4%)לא ישים0 (0)
7.0 x 60 מ"מ50 (100%)96 (85.7%)לא ישים6 (60%)
# פולסים לנגעלא ישים300 (270-300)234 ± 144לא ישים
משלוח TF מוצלח50 (100%)108 (100%)17 (100%)9 (100%)
סיבוכים
ניקוב0 (0)0 (0)0 (0)1 (11%)
קרע0 (0)1 (0.9%)0 (0)0 (0)
דיסקציה - סטנט1 (2%)2 (1.8%)0 (0)2 (22%)

טבלה 1: מחקרים על גישה טרנס-פמורלית בסיוע IVL. הערכים הם ממוצע ± SD או N (%). לא ישים, לא זמין; IVL, ליטוטריפסיה תוך-וסקולרית; EVAR, תיקון אבי העורקים האנדווסקולרי; TAVI, השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר; TF, טרנס-פמורלי; TEVAR, תיקון אבי העורקים האנדווסקולרי של בית החזה.

קובץ משלים 1: מדוע לשאוף למקסם את TAVI על ידי גישת TF מלעורית? יתרונות אפשריים של הליכי TAVI בגישה טרנס-פמורלית מלעורית בהשוואה לגישות חלופיות. TAVI, השתלת מסתם אבי העורקים דרך צנתר; TF, טרנס-פמורלי. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

Discussion

מאז כניסת TAVI כאופציה טיפולית לחולים עם תסמונת תסמינים חמורה, מחקרים ורישומים הוכיחו כי גישת TAVI by TF מייצרת הצלחה פרוצדורלית טובה יותר ושיעורי סיבוכים נמוכים יותר 3,4,23. כתוצאה מכך, רוב המרכזים בימינו מבקשים לבצע את רוב הליכי ה-TAVI שלהם על ידי גישת TFמלעורית 23.

הכנסת IVL ככלי חדש בנשק TAVI הביאה למספר מוגבר של חולים המתאימים ל-TF-TAVI ומציעה למפעילים אפשרות לבצע TF-TAVI בצורה בטוחה ויעילה יותר במקרה של PAD מסוייד. בדוגמה של קופנהגן, השימוש ב-IVL הגדיל את אחוז מקרי ה-TAVI שניתן לטפל בהם בגישת TF מ-90%-95%, מבלי להגדיל את הסיכון לסיבוכים בכלי הדם7.

כאשר בוחנים TF-TAVI בסיוע IVL, יש חשיבות עליונה לבחירת מטופלים נכונה לביצוע מקרים אלה בהצלחה וללא סיבוכים. אלגוריתם מבוסס CT הוצע על ידי קבוצתקופנהגן 11 ויושם בהצלחה גם במדינות אחרות בסקנדינביה ובמערב האיחוד האירופי. כמו כן, חיוני להבין שמיקום הקיר של הבלון חשוב בהעברת האנרגיה לדופן הכלי10. בפרקטיקה בעולם האמיתי נעשה שימוש בעיקר בבלוני IVL בקוטר 6 מ"מ-7 מ"מ בהקשר של 22, מכיוון שהקוטר החיצוני של מערכות האספקה הנוכחיות של TAVR הוא 16 F-22 F (כלומר, 5.3-7.3 מ"מ). בהתבסס על הנתונים הזמינים בספרות, TF-TAVI בסיוע IVL כבר הוכח כאמין, וכתוצאה מכך אספקת TF מוצלחת ב-100% של מערכות TAVI22. זה מעודד, במיוחד בהתחשב במשלוחים הקשים יותר של מסתם לב טרנסקטטר (THV) עם גישה חלופית ל-TAVI.

לבסוף, יש להדגיש כי יש לנקוט באמצעי בטיחות קפדניים בעת עיסוק במקרי TF-TAVI מאתגרים עם מחלת כלי דם איליו-פמורלית חמורה. אפילו ניסויי TAVI מתקדמים שנערכו לאחרונה עדיין מראים שכיחות של 6%-8% סיבוכים וסקולריים עיקריים24. סיכון זה עולה רק כאשר מטפלים בחולים עם גישה עוינת יותר25,26. עם זאת, עם תכנון מקדים טוב ואמצעי בטיחות נאותים במהלך TAVI, ניתן לשמור על שיעורי סיבוכים וסקולריים משמעותיים קרוב לאפס. קיימות אסטרטגיות חילוץ רבות7, המסתמכות בעיקר על אתר גישה משני. גישה קלאסית היא לבצע הצלבה מאתר גישה נגדי לעצם הירך ולקדם חוט בטיחות בכלי הגישה הראשי, העובר את אתר הניקוב הראשי. כמו כן, ניתן לשקול גישה מקבילה דיסטלית או טרנסרדיאלית כדי להכניס חוט בטיחות. אם מתרחש סיבוך בכלי הדם, בין אם באתר הניקוב שטופל ב-IVL או באתר הניקוב הראשי, ניתן לפרוס בלון חסימה ו/או סטנט (לא מכוסה) במהירות וביעילות כדי להציל בעיות בכלי הדם. שימוש באסטרטגיות חילוץ כאלה מספק בטיחות בעת טיפול במקרים מאתגרים אלה של TF-TAVI, שהוא חובה בפרקטיקה הנוכחית שכן אמבולציה מוקדמת ושחרור למחרת הפכו לשגרתיים יותר במרכזי TAVI רבים27,28.

הגישה הנוכחית סובלת ממגבלות מסוימות. נכון לעכשיו, אין הנחיות או הוראות מוגדרות היטב כדי לציין אילו מטופלים מתאימים ל-TF-TAVI בסיוע IVL. בהתבסס על ניסיון במרכזי TAVI גדולים, הוצע אלגוריתם מבוסס CT11. עם זאת, ערכי חיתוך אלה עשויים להיות שונים בהתאם לניסיון של צוות ההתערבות. חיוני לוודא שלצוות ההתערבות יש את הכישורים והמומחיות לבצע התערבויות כלי דם היקפיים מלעוריות וכי כל הכלים/חומרים נמצאים במעבדת הצנתורים בעת עיסוק במקרים אלה. טיפול IVL מוסיף גם עלות חסכונית ספציפית להליך TAVI; עם זאת, הימנעות מהרדמה כללית, צורך במעקב אחר טיפול נמרץ, פצע כירורגי ואפשרות של אמבולציה מוקדמת29 ושחרור27,28 צפויים לפצות (במידה רבה) על עלות נוספת זו עבור טיפול IVL. יתר על כן, גישה טרנס-פמורלית קשורה לחשיפה פחותה לקרינה למפעיל30 (קובץ משלים 1).

אם מטופל נחשב לא מתאים ל-TF-TAVI לאחר ניתוח CT-אנג'יו קפדני לפני פרוצדורה, TAVI על ידי גישה חלופית נשקל בדרך כלל. עם זאת, אסטרטגיות אלו פולשניות יותר, דורשות ניסיון ספציפי, לרוב חסרות במרכזי TAVI בנפח נמוך יותר, וקשורות לשיעורי סיבוכים פרי-פרוצדורליים גבוהים יותר 3,4. ניתן לשקול PTA בלון קלאסי גם בחולים עם גישה איליו-פמורלית גבולית מקובלת ל-TF-TAVI. אסטרטגיה זו זולה יותר וחסכונית יותר בזמן, אך יכולה להיות קשורה גם לרווח לומינלי נמוך יותר ולסיכון מוגבר לסיבוכים וסקולרייםגדולים 16 כפי שדווח ב-DISRUPT PAD III trail20 להתערבויות מתחת לברך. יש צורך במחקר נוסף בנושא זה.

אסטרטגיה חלופית נוספת היא להשתמש בטכניקה המכונה 'pave-and-crack', שבה מושתלים סטנטים מכוסים מרובים בציר האיליופמורלי כמעין 'צינורות אנדו' הגורמים לקרע מבוקר של כלי הגישה וכתוצאה מכך להתרחבות לקטרים גדולים יותר31. היתרון של טכניקה זו הוא בכך שהיא מגנה מפני ניקוב נרחב בכלי הדם, קרע ודיסקציה. מצד שני, לטכניקה זו יש גם חסרונות מרובים: עלות גבוהה, סיכון לרסטנוזיס ואופי פולשני יותר.

Disclosures

פרופ' ד"ר דה בקר קיבל דמי הרצאה מ-Shockwave Medical Inc. כל שאר המחברים אינם מדווחים על ניגודי עניינים רלוונטיים.

Acknowledgements

למחברים אין מה להכיר.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
0.014” guidewireFloppy II Extra Support Guide Wire, Abbott, USA22299M
0.035’’ stiff guidewireAmplatz superstiff j-tip 7 cm floppy, Boston Scientific, USAM001465020
20 mL syringe
6 F or 8 F femoral sheatRadifocus Introducer II, TerumoRS*B70N10MRD and RS*B80N10MRD
6-8 F Arrow sheat 35 cm- if contralateral accessTeleflexCL07635 and CL07835
Arterial puncture needlePercutaneous entry thinwall needle, Cook MedicalSDN18-18-7.0
Contrast solutionVisipaque 350, GE Healthcare
CT angiography-based 3D reconstruction dedicated software3mensio, Pie Medical, The Netherlands
Diagnostic catheter6F IMA diagnostic catheter, Cordis534-6605
Echo probe sterile coverCIV-flex transducer cover, CIVCO610-1212
Indeflator device (20 mL)Everest 30, MedtronicAC3200
IVL Connector CableShockwave medicalIVLCC
IVL generatorShockwave medicalIVLGCC
Local anestheticXylocain 10 mg/mL, Aspen
Non-compliant balloonZ-MED II balloon 6 to 8 mm, Numed Canada inc.PDZ622
Safety wire0.018’’ Platinum Plus guidewire, Boston Scientific, USAM0014666050
Shockwave M5/M5+ catheter (7 mm-8 mm diameter)Shockwave medicalM5IVL7060 - M5PIVL7060 - M5PIVL8060
Standard J-wireangiodyn guide wire j-tip, B. Braun5050200
Sterile cover for shockwave connector cablecamera drape, Mönlycke health care
Three-way stopcock
Unfractionated heparin10 mL vials of 1000 IE/mL, Amgros I/S
Vascular closure devicePerclose Prostyle device, Abbott, USA12773-02
Vascular echo probe
Manta VCD, Essential Medical, USA2156NE, 2115NE

References

  1. Mack, M. J., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. The New England Journal of Medicine. 380 (18), 1695-1705 (2019).
  2. Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. New England Journal of Medicine. 380 (18), 1706-1715 (2019).
  3. Blackstone, E. H., et al. Propensity-matched comparisons of clinical outcomes after transapical or transfemoral transcatheter aortic valve replacement. A placement of aortic transcatheter valves (PARTNER)-I trial substudy. Circulation. 131 (22), 1989-1999 (2015).
  4. Siontis, G. C. M., et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 37 (47), 3503-3512 (2016).
  5. Vahanian, A., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 43 (7), 561-632 (2021).
  6. Ueshima, D., et al. The impact of pre-existing peripheral artery disease on transcatheter aortic valve implantation outcomes: A systematic review and meta-analysis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 95 (5), 993-1000 (2020).
  7. Costa, G., Bieliauskas, G., Fukutomi, M., Ihlemann, N., Søndergaard, L., De Backer, O. Feasibility and safety of a fully percutaneous transcatheter aortic valve replacement program. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (3), 418-424 (2021).
  8. Cleveland, R. O., McAteer, J. A. Chapter 38, The physics of shock wave lithotripsy. Smith's Textbook on Endourology. 1, 529-558 (2007).
  9. Dini, C. S., et al. Intravascular lithotripsy for calcific coronary and peripheral artery stenoses. EuroIntervention. 15 (8), 714-721 (2019).
  10. Kereiakes, D. J., et al. Principles of intravascular lithotripsy for calcific plaque modification. JACC: Cardiovascular Interventions. 14 (12), 1275-1292 (2021).
  11. Sawaya, F. J., et al. Intravascular lithotripsy-assisted transfemoral TAVI: The Copenhagen experience and literature review. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 1-7 (2021).
  12. Nardi, G., et al. Peripheral intravascular lithotripsy to facilitate transfemoral TAVR: a multicentric prospective registry. European Heart Journal. 42, 1-11 (2021).
  13. Price, L. Z., Safir, S. R., Faries, P. L., McKinsey, J. F., Tang, G. H. L., Tadros, R. O. Shockwave lithotripsy facilitates large-bore vascular access through calcified arteries. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques. 7 (1), 164-170 (2021).
  14. Blanke, P., et al. Computed Tomography Imaging in the context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC: Cardiovascular Imaging. 12 (1), 1-24 (2019).
  15. Okuyama, K., et al. Transfemoral access assessment for transcatheter aortic valve replacement: evidence-based application of computed tomography over invasive angiography. Circulation Cardiovascular Imaging. 8 (1), 001995(2015).
  16. Staniloae, C. S., et al. Systematic transfemoral transarterial transcatheter aortic valve replacement in hostile vascular access. Structural Heart. 3 (1), 34-40 (2019).
  17. El-Mawardy, M., et al. Impact of femoral artery puncture using digital subtraction angiography and road mapping on vascular and bleeding complications after transfemoral transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 12 (13), 1667-1673 (2017).
  18. Marianne, B., et al. Safety and performance of lithoplasty for treatment of calcified peripheral artery lesions. Journal of the American College of Cardiology. 70 (7), 908-910 (2017).
  19. Brodmann, M., et al. Primary outcomes and mechanism of action of intravascular lithotripsy in calcified, femoropopliteal lesions: Results of Disrupt PAD II. Catheterization and cardiovascular interventions Official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 93 (2), 335-342 (2019).
  20. Tepe, G., et al. Intravascular lithotripsy for peripheral artery calcification: 30-day outcomes from the randomized Disrupt PAD III Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 14 (12), 1352-1361 (2021).
  21. Armstrong, E. J., et al. Intravascular lithotripsy for treatment of calcified, stenotic iliac arteries: a cohort analysis from the Disrupt PAD III Study. Cardiovascular revascularization medicine including molecular interventions. 21 (10), 1262-1268 (2020).
  22. Nardi, G., et al. Peripheral intravascular lithotripsy of iliofemoral arteries to facilitate transfemoral TAVI: a multicentre prospective registry. EuroIntervention. , (2021).
  23. Carroll, J. D., et al. STS-ACC TVT Registry of transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 76 (21), 2492-2516 (2020).
  24. Scarsini, R., et al. Impact of complications during transfemoral transcatheter aortic valve replacement: How can they be avoided and managed. Journal of the American Heart Association. 8 (18), 013801(2019).
  25. Hayashida, K., et al. Transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. JACC. Cardiovascular interventions. 4 (8), 851-858 (2011).
  26. Stefan, T., et al. Percutaneous aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 113-118 (2012).
  27. Barbanti, M., et al. Optimising patient discharge management after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: the multicentre European FAST-TAVI trial. EuroIntervention. 15 (2), 147-154 (2019).
  28. Wood, D. A., et al. The vancouver 3M (multidisciplinary, multimodality, but minimalist) clinical pathway facilitates safe next-day discharge home at low-, medium-, and high-volume transfemoral transcatheter aortic valve replacement centers. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (5), 459-469 (2019).
  29. Vendrik, J., et al. Early mobilisation after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: results of the MobiTAVI trial. Netherlands Heart Journal: Monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 28 (5), 240-248 (2020).
  30. Aquino, A., et al. Radiation exposure during transcatheter valve replacement: what cardiac surgeons need to know. The Annals of Thoracic Surgery. 109 (1), 118-122 (2020).
  31. Asciutto, G., Aronici, M., Resch, T., Sonesson, B., Kristmundsson, T., Dias, N. V. Endoconduits with "Pave and Crack" technique avoid open ilio-femoral conduits with sustainable mid-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 54 (4), 472-479 (2017).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TAVITF TAVI IVLTAVI

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved