JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

ثبت أن زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) تحقق أفضل النتائج السريرية عند إجراؤها بواسطة نهج الفخذ عن طريق الجلد. يمكن أن يسهل تفتيت الحصى داخل الأوعية الدموية (IVL) عملية الفخذ في المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي المتكلس والأقطار الحدودية داخل اللمع. يصف البروتوكول الحالي TAVI عبر الفخذ بمساعدة IVL.

Abstract

خلال العقد الماضي ، تطورت زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) كعلاج راسخ للمرضى المسنين الذين يعانون من تضيق الصمام الأبهري الشديد الذي تظهر أعراضه. ينعكس هذا أيضا في الإرشادات الدولية المحدثة مؤخرا حول إدارة المرضى الذين يعانون من أمراض صمامات القلب. أثبت نهج TAVI عبر الفخذ (TF) تفوقه على استراتيجيات الوصول البديلة. مع إدخال تفتيت الحصوات داخل الأوعية الدموية (IVL) ، أصبح المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الحرقفية الفخذية المتكلسة والأقطار داخل اللمعة الحدودية مرشحين أيضا ل TF-TAVI عن طريق الجلد. علاوة على ذلك ، يقلل IVL من خطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الرئيسية عن طريق تعديل الكالسيوم الوعائي السطحي والعميق ، وبالتالي تغيير امتثال الأوعية الدموية والتحكم في التمدد اللوعي. بهذه الطريقة ، أظهر IVL أنه يسهل توصيل TF بأمان لأجهزة TAVI في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان المحيطي المتكلس. تهدف هذه المقالة إلى تقديم وصف مفصل خطوة بخطوة حول كيفية أداء TF-TAVI بمساعدة IVL بأمان وكفاءة. علاوة على ذلك ، يتم تضمين مراجعة الأدبيات حول النتائج التي تم الحصول عليها باستخدام هذه التكنولوجيا ، جنبا إلى جنب مع مناقشة موجزة حول نهج TAVI الفريد هذا.

Introduction

أثبت زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) أنه علاج قيم للمرضى المسنين الذين يعانون من تضيق الصمام الأبهري الشديد المصحوب بأعراض (AS) عبر جميع فئات المخاطر الجراحية1،2. البيانات والنتائج هي الأكثر إقناعا لأولئك المرضى الذين يمكن إجراء إجراء TAVI لديهم عن طريق نهج عبر الفخذ (TF). يمكن أيضا النظر في TAVI عن طريق الوصول البديل ، مثل الوصول عبر الترقوة ، وعبر الإبط ، وعبر الشريان السباتي ، وعبر التكافؤ ، والوصول عبر القمي. ومع ذلك، فإن معدلات المضاعفات المبلغ عنها بالنسبة ل TAVI عن طريق الوصول البديل أعلى من TF-TAVI 3,4. ينعكس هذا أيضا في أحدث إرشادات الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة بشأن إدارة المرضى الذين يعانون من أمراض صمامات القلب5 ، حيث يوجد دور بارز ل TF-TAVI كخيار علاجي للمرضى الذين يعانون من أعراض AS الشديدة.

على الرغم من وجود إجماع على أن TF-TAVI يجب أن يكون الإستراتيجية الافتراضية للمرضى الذين يعانون من الوصول الحرقفي الفخذيالصحيح 5 ، فإن مرض الشرايين المحيطية (PAD) ليس من غير المألوف في المرضى المخططين ل TAVI ، نظرا لتقدمهم في السن وغالبا ما تكون الأمراض المصاحبةالمتعددة 6. كان هناك تطور تكنولوجي سريع في مجال TAVI على مدى السنوات القليلة الماضية ، مما أدى إلى أجهزة TAVI ذات ملفات تعريف إدخال أقل وأنظمة توصيل أكثر مرونة. كما أدت زيادة خبرة المشغل إلى زيادة استخدام نهج TF-TAVI عن طريق الجلد. في الوقت الحاضر ، يتم إجراء أكثر من 90٪ من حالات TAVI بهذه الطريقة في معظم مراكز TAVIالمتقدمة 7.

ومع ذلك ، لا تزال مجموعة من المرضى (5٪ -10٪) مرشحين جيدين ل TAVI ولكنهم يعانون من PACY شديد التكلس. بالنسبة للعديد من هؤلاء المرضى ، أدى إدخال تفتيت الحصوات المحيطية داخل الأوعية الدموية (IVL) إلى فتح إمكانية العلاج بواسطة TF-TAVI. عند استخدام IVL ، يولد المرء موجات ضغط صوتي باستخدام بواعث تفتيت الحصوات المصغرة المدمجة داخل بالون. يتم إنشاء فقاعة بخار داخل البالون تتمدد وتنهار بسرعة عن طريق توصيل الطاقة الكهربائية. هذا يولد موجات ضغط صوتي ، مماثلة في شكلها الموجي لتلك المستخدمة أثناء تفتيت الحصوات خارج الجسم من تحصي الكلية. تنتقل هذه الموجات عبر الوعاء بضغط ذروة إيجابي يبلغ حوالي 50 ضغط جوي ، وبالتالي تكسير وتعديل كل من الكالسيوم الوعائي السطحي والعميق ، مما يؤدي في النهاية إلى تغيير امتثال الوعاء والسماح بالتمدد اللمعي المتحكم فيه8،9،10 (الشكل 1). وبهذه الطريقة ، ثبت أن IVL يسهل توصيل TF لأجهزة TAVI في المرضى الذين يعانون من PAD المتكلس بطريقة آمنة11،10،13. تتوفر بالونات IVL بأقطار مختلفة تتراوح بين 3.5 مم - 7 مم بطول 60 مم.

تهدف هذه المقالة إلى تقديم وصف مفصل لأداء TF-TAVI بمساعدة IVL بأمان وكفاءة. علاوة على ذلك ، يتم تضمين مراجعة الأدبيات حول النتائج التي تم الحصول عليها باستخدام هذه التكنولوجيا ، جنبا إلى جنب مع مناقشة موجزة حول نهج TAVI الجديد هذا.

يمكن أن يكون المرضى (ذكور / إناث) الذين يعانون من تشريح حرقفي فخذي مريض يتوافق مع المعايير التالية مناسبين ل TF-TAVI بمساعدة IVL (الشكل 2): (1) مرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي بطول آفة يبلغ <20 مم وقوس الكالسيوم ±270 درجة ، بقطر تجويف لا يقل عن >3.0 مم ، (2) مرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي بطول آفة يبلغ <20 مم والكالسيوم القوسي ±360 درجة ، يبلغ قطر التجويف السائد >4.0 مم ، (3) مرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي بطول آفة يبلغ >20 مم وقوس الكالسيوم ±270 درجة ، ويبلغ قطره الجويف الأدنى >3.5 مم ، و (4) مرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي بطول آفة يبلغ >20 مم والكالسيوم القوسي ±360 درجة ، ويبلغ قطر التجويف السائد >4.5 مم. وتستند هذه التوصيات إلى آراء الخبراء والممارسات المحلية.

Protocol

تمت الموافقة على البروتوكول من قبل لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى جامعة كوبنهاغن ، ويتم إجراء الدراسات وفقا لإرشادات لجنة الأخلاقيات المذكورة. وفقا للسياسات المحلية ، أعطى جميع المرضى موافقة مستنيرة على إجراء TAVI ، والتصوير المقطعي المحوسب للقلب ، والبيانات المجهولة للبحث.

1. التخطيط المسبق للإجراءات

  1. فحص الأوعية الشريان الأورطي الحرقفي الفخذي التي تتراوح من الصمام الأبهري ، فوق قوس الأبهر ، وصولا إلى الشريان الفخذي المشترك (CFA) والتشعب الفخذي. للحصول على تقييم دقيق ، قم بإجراء تصوير الأوعية الدموية المخصص للتصوير المقطعي المحوسب (CT)14 وقم بإجراء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد (ثلاثية الأبعاد) تعتمد على تصوير الأوعية باستخدام برنامج مخصص15 (انظر جدول المواد).
    1. تقييم درجة التواء السفينة بصريا.
    2. قم بتقييم درجة وكمية تكلس الأوعية الدموية بصريا (القوس ، التشكل ، إلخ.)16. انتبه بشكل خاص للبقع المتكلسة ذات محيط متكلس يبلغ >270 درجة.
    3. قم بقياس الحد الأدنى للقطر اللمعي (MLD) ، والحد الأقصى لقطر اللمعة ، ومتوسط القطر اللمعي في موقع التكلسات والتضيق الأكثر أهمية16.
    4. اتخاذ قرار بشأن جدوى نهج TF ل TAVI. تقييم الحاجة إلى نهج TF بمساعدة IVL وفائدته. ضع في اعتبارك التوصيات الواردة في الشكل 2.
    5. تحديد منطقة الاهتمام المحتملة للعلاج الوريدي الوريدي: التشعب الحرقفي والشريان الحرقفي المشترك و / أو الشريان الحرقفي الخارجي.
    6. تحديد موقع الوصول / البزل المفضل ل TAVI الذي يشير إلى تصوير الأوعية المقطعي المحوسب قبل الإجراءات. يتعلق هذا بتشعب الفخذ ورأس عظم الفخذ.
    7. حدد قطر وطول الدعامات (غير المغطاة) إذا كانت هناك حاجة إلى ذلك في حالات إنقاذ الأوعية الدموية.

2. الحصول على وصول الأوعية الدموية

  1. ضع التخدير الموضعي عن طريق حقن ~ 10-20 مل من محلول زيلوكائين (10 مجم / مل) في الجلد والأنسجة تحت الجلد في موقع البزل المفضل ل TAVI. تأكد من تأثير التخدير عن طريق اختبار حساسية الجلد بإبرة.
  2. قم بإجراء ثقب موجه بالصدى ل CFA وأدخل سلك توجيه مقاس 0.035 بوصة (انظر جدول المواد).
    ملاحظة: تجنب ثقب CFA بالقرب من تشعب الفخذ لأن هذا قد يعقد ويعرض خيار الإنقاذ من CFA في حالة فشل جهاز إغلاق الأوعية الدموية. تحقق من ذلك عن طريق التنظير الفلوري.
  3. قم بعمل شق جلدي بطول 2-3 سم وأدخل موسع 7 F-8 F (انظر جدول المواد) فوق السلك.
  4. احتفظ بسلك التوجيه مقاس 0.035 بوصة في الشريان وقم بإزالة موسع 7 F-8 F. حدد استراتيجية إغلاق الأوعية الدموية (على سبيل المثال ، الإغلاق القائم على الخياطة ، والإغلاق القائم على المكونات ، وما إلى ذلك) وقم بإجراء مناورات ما قبل الإغلاق إذا لزم الأمر.
  5. أدخل غمد 7 F-8 F (انظر جدول المواد) فوق السلك.
  6. يجب تطبيق الهيبارين الوريدي وفقا للبروتوكول المحلي (على سبيل المثال، 100 وحدة دولية / كغ).

3. استخدام وتحديد موضع سلك الأمان

  1. في التدخل عن طريق الجلد في موقع معالج بالنخيان الوريدي ، ضع سلك أمان عبر موقع الوصول الرئيسي وسلك في الشريان الأورطي البطني. احتفظ بهذا السلك بدقة حتى بعد سحب نظام TAVI وغمد إدخال التجويف الكبير.
    ملاحظة: إذا لم يكن موقع الوصول الرئيسي إلى TAVI مريضا ، فلا توجد حاجة مطلقة لوضع سلك أمان عبر موقع الثقب الرئيسي.
  2. في حالة وجود أمراض الأوعية الدموية في موقع الوصول إلى TAVI ، ضع في اعتبارك سلك أمان يعبر موقع البزل الرئيسي ، إما يتم إدخاله بواسطة طرف مقابل (على سبيل المثال ، من خلال غمد طويل 6 F-8 F) أو مدخل شرايين ثانوي مماثل أو عبر شعاعي. استخدم سلك الأمان هذا لعلاج مضاعفات الأوعية الدموية في المواقع المعالجة بالثقب و / أو IVL.
  3. اختر سلك أمان مقاس 0.018 بوصة (صلب بدرجة كافية ، انظر جدول المواد) لتوصيل بالونات و / أو دعامات وعائية ، إذا لزم الأمر ، ولكن بطرف مرن غير مؤلم. احتفظ بسلك الأمان هذا في مكانه أثناء إجراء TAVI بالكامل حتى التأكد من إغلاق الأوعية الدموية بشكل جيد.

4. إعداد نظام IVL

  1. أدخل سلك توجيه مقاس 0.014 بوصة ، ويفضل أن يكون ذلك بخصائص داعمة إضافية ، في غلاف 7F-8F في موقع الوصول الرئيسي إلى TAVI. لا تدفع هذا السلك عبر قوس الأبهر.
  2. قم بتشغيل مولد IVL وقم بتوصيل كابل الموصل (انظر جدول المواد) به.
  3. اختر قسطرة IVL بطول 110 سم بطول بالون 60 مم وأقطار تتراوح من 3.5-8 مم على نظام فوق الأسلاك (OTW) (انظر جدول المواد).
    ملاحظة: هناك ثلاثة منافذ في الطرف البعيد من القسطرة: واحد لتوصيل موصل IVL ، وواحد لنفخ البالون وتفريغه ، والآخر يناسب سلك التوجيه 0.014 بوصة.
  4. قم بإعداد قسطرة / بالون IVL باتباع الخطوات أدناه.
    1. استنشق 5 مل من التباين بنسبة 50٪ (انظر جدول المواد) و 50٪ خليط ملحي في حقنة 20 مل. قم بالتوصيل بمنفذ النفخ / الانكماش لقسطرة البالون.
    2. اسحب المحقنة لشفط الهواء واستبدل هذا الهواء داخل القسطرة بخليط السوائل في المحقنة. كرر ثلاث مرات على الأقل.
  5. املأ جهاز النفخ (انظر جدول المواد) بمحلول ملحي بنسبة 50٪ / 50٪ وسط تباين. افصل المحقنة سعة 20 مل وقم بتوصيل جهاز النفخ بمنفذ النفخ لقسطرة IVL باستخدام محبس ثلاثي الاتجاهات في وضع وسيط ، مما يضمن عدم إدخال أي هواء إلى النظام.
  6. اغسل منفذ خروج سلك التوجيه في الطرف البعيد لقسطرة IVL بمحلول ملحي.
  7. لف كابل الموصل بغطاء معقم.
  8. قم بتوصيل قسطرة IVL بطريقة معقمة بكابل الموصل. لف بعض الشريط اللاصق أو الشريط المطاطي حول الوصلة بين القسطرة المعقمة والغطاء المعقم لمنعها من الانزلاق.
  9. اضغط على زر العلاج في مولد IVL. سيتحول الضوء من البرتقالي إلى الأخضر.
    ملاحظة: لا تضغط على زر العلاج ما لم يكن البالون مملوءا بمحلول ملحي بنسبة 50٪ / 50٪ وسط تباين (وإلا فإنه يخاطر بإتلاف بواعث تفتيت الحصوات). نظام IVL جاهز الآن للاستخدام (الشكل 1).

5. علاج IVL

  1. اجعل بالون وعمود قسطرة IVL مبللة قبل إدخالها لتنشيط الطلاء الماء.
  2. أدخل قسطرة IVL فوق السلك (OTW) في غمد 7 F-8 F (موقع الوصول الرئيسي).
  3. استخدم التنظير الفلوري لوضع نطاقات العلامات في المنطقة ذات الاهتمام.
  4. قم بنفخ بالون IVL إلى 4 أجهزة ضغط جوي. توثيق الوضع الصحيح والتضخم باستخدام التنظير الفلوري. تأكد من عدم وجود هواء مرئي في البالون المنفوخ.
  5. اضغط مع الاستمرار على زر التنشيط الموجود على مقبض الموصل. استمر لمدة 10 ثوان لتطبيق دورة واحدة من 30 نبضة IVL. ستؤكد النقرات المسموعة والومضات الضوئية أن العلاج قد تم تقديمه.
  6. في نهاية 30 نبضة IVL ، قم بزيادة تضخم بالون IVL إلى 6 أجهزة ضغط جوي. استمر في هذا الضغط لمدة 4 ثوان.
  7. قم بتفريغ البالون من الهواء واحتفظ بالضغط السلبي لمدة 30 ثانية للتأكد من أنه فارغ. كرر هذا الإجراء مرتين أخريين.
  8. كرر الخطوات 5.3-5.7 لمدة أقصاها 10 دورات مع 30 نبضة IVL (300 نبضة في المجموع).
  9. تأكد من تفريغ البالون بالكامل قبل إزالة قسطرة IVL.
  10. استبدل السلك الإرشادي 0.014 بوصة بسلك توجيه 0.018 بوصة -0.035 بوصة ، اعتمادا على مزيد من التخطيط (الخطوات 5.11-5.12).
  11. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء رأب وعائي إضافي عبر اللمعة عن طريق الجلد (PTA) باستخدام بالون غير متوافق (على سبيل المثال ، 6-8 مم).
  12. تأكد من وجود سلك توجيه صلب مقاس 0.035 بوصة في مكانه قبل إدخال غلاف إدخال TAVI ذو التجويف الكبير في موقع الوصول الرئيسي.
  13. استمر في إجراء TAVI كالمعتاد.

6. إغلاق الأوعية الدموية بعد TAVI

  1. قبل إزالة غلاف الإدخال ، تحقق من موضع سلك الأمان. لديك دائما خيار إنقاذ للتدخل عن طريق الجلد مع وضع البالونات و / أو الدعامات (غير المغطاة) في الاعتبار وجاهزة في مختبر القسطرة.
  2. قم بإجراء إغلاق الأوعية الدموية باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية القائم على الخياطة أو القابس (انظر جدول المواد).
  3. يقوم بتقييم إغلاق الأوعية الدموية بحقن التباين ، إما من موقع الوصول الثانوي أو من خلال غمد 6 فهرنهايت الذي حل محل غمد إدخال التجويف الكبير.
    ملاحظة: يمكن أن يكون تصوير الأوعية بالطرح الرقمي (DSA) مفيدا في تحديد مضاعفات الأوعية الدموية المحتملةبشكل أفضل 17. حدد واستخدم وضع DSA في الوحدة الخاصة بك واطلب من المريض أن يحبس أنفاسه أثناء إجراء التسجيل.
  4. في حالة حدوث مضاعفات في الأوعية الدموية ، عالجها وفقا لذلك. على سبيل المثال ، ضع دعامة مغطاة في حالة التسرب الكبير ودعامة مكشوفة في تشريح حلزوني ، إلخ.

النتائج

تم التحقيق في علاج IVL (الشكل 1) للمرض المتكلس لأول مرة في دراسة ما قبل السوق الأوروبية DISRUPT-PAD18. أظهرت الدراسة زيادة حادة في قطر الوعاء الدموي لدى 35 مريضا بعد العلاج الحقني الوريدي المحيطي على حساب الحد الأدنى من إصابة الأوعية الدموية. أكدت تجربة DISRUPT-PAD II متعددة المراكز19 هذه النتائج في 60 مريضا. تم تصميم DISRUPT PAD III20 كدراسة واقعية ومستقبلية ومتعددة المراكز حيث تم اختيار 306 مريضا بشكل عشوائي بنسبة 1: 1 لعلاج IVL أو PTA لمرض الشرايين الفخذية المأبضي المتكلس بشدة. كان النجاح الإجرائي ، الذي يعرف بأنه تضيق متبقي <30٪ دون تشريح يحد من التدفق بعد توسيع البالون ، أكبر في مجموعة IVL من مجموعة PTA الكلاسيكية (65.8٪ مقابل 50.4٪ ؛ p = 0.01). علاوة على ذلك ، في مجموعة PTA (1.4٪ مقابل 6.8٪ ؛ p = 0.03) ، حدثت التشريح الذي يحد من التدفق بشكل متكرر.

بالنظر إلى هذه النتائج الواعدة ، يتم استخدام IVL بشكل متزايد لتمكين توصيل TF للأجهزة ذات التجويف الكبير ، حسب الحاجة في TAVI وإصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية ((T) EVAR). يقدم الجدول 1 لمحة عامة عن السجلات التي تبلغ عن استخدام IVL لتسهيل TF-TAVI11،13،21،22. كان تسليم جهاز TAVI ناجحا في جميع الحالات ، مع انخفاض معدلات المضاعفات. أبلغ سجل كوبنهاغن11 عن أكبر سلسلة من مراكز واحدة حتى الآن ، حيث تم تضمين 50 مريضا وعلاجهم. استند اختيار المريض إلى توصيات التصوير المقطعي المحوسب الموضحة في الشكل 2. تم إجراء جميع حالات TAVI البالغ عددها 50 حالة بنجاح مع عدم وجود مضاعفات وعائية رئيسية محددة في VARC-2 (الجدول 1). لم يتم توثيق أي ثقوب أو تمزق في الأوعية الدموية ، وحدث تشريح واحد فقط ، والذي تم علاجه بدعامة غير مغطاة. كان هناك معدل أعلى نسبيا من فشل جهاز إغلاق الأوعية الدموية (14٪) ، مما استلزم استخدام دعامة مغطاة في 5 مرضى (10٪) 11. وهذا يؤكد مرة أخرى على درجة مرض الشرايين المحيطية لدى هؤلاء المرضى والحاجة إلى التخطيط الأدؤب قبل الإجراء واستخدام قياسات السلامة أثناء TAVI في هذه المجموعة من المرضى.

figure-results-2275
الشكل 1: نظام IVL. (أ) مكونات نظام IVL. (ب ، ج) يظهر تحليل التصوير المقطعي المحوسب المجهري "الشقوق الدقيقة" في جدار الأوعية الدموية المتكلس بعد العلاج بالوريد الوريدي. IVL ، تفتيت الحصوات داخل الأوعية الدموية. OTW ، عبر السلك. PTA ، رأب الأوعية الدموية عبر اللمعة عن طريق الجلد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2922
الشكل 2: تحديد الأهلية للحصول على TF-TAVI بمساعدة IVL. (أ) جزء طويل من الوعاء المتكلس > طول 20 مم. (ب) قوس الكالسيوم 270 درجة وقياس الحد الأدنى لقطر التجويف. (ج) قوس الكالسيوم المحيطي 360 درجة. (د) آفة شديدة التكلس ولكن بؤرية بقياس <20 مم. واستنادا إلى معايير التصوير المقطعي المحوسب قبل الإجراءات، يتم أيضا تضمين توصيات بشأن الأهلية للحصول على TF-TAVI بمساعدة IVL. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Sawaya et al.11ناردي وآخرون 22Armstrong et al.21برايس وآخرون 13
ن = 50ن = 108ن = 17ن = 9
عمر78.3 ± 6.780.5 ± 6.272.5 ± 8.379.3 ± 9.8
نوع الإجراء
تافي50 (100%)108 (100%)4 (24%)4 (44%)
تيفار---1 (11%)
إيفار--13 (76%)1 (11%)
EVAR محبوس---3 (33%)
قطر الوعاء المرجعي ، مم8.7 ± 2.29.1 (8.3-10.0)8.4 ± 2.5غير متاح
تضيق قطر الوعاء الدموي ،٪55 ± 1350 ± 1179 ± 19غير متاح
طول الآفة المستهدفة ، مم37 ± 1620 (12-30)43 ± 2242 ± 31
حجم قسطرة IVL
5.0 × 60 ملم-2 (1.8%)غير متاح0 (0)
6.0 × 60 ملم-8 (7.1%)غير متاح4 (40%)
6.5 × 60 ملم-6 (5.4%)غير متاح0 (0)
7.0 × 60 ملم50 (100%)96 (85.7%)غير متاح6 (60%)
# نبضات لكل آفةغير متاح300 (270-300)234 ± 144غير متاح
تسليم TF بنجاح50 (100%)108 (100%)17 (100%)9 (100%)
التعقيدات
ثقب0 (0)0 (0)0 (0)1 (11%)
فطر0 (0)1 (0.9%)0 (0)0 (0)
التشريح - الدعامات1 (2%)2 (1.8%)0 (0)2 (22%)

الجدول 1: دراسات حول الوصول عبر الفخذ الكبير بمساعدة IVL. القيم متوسطة ± SD أو N (٪). غير متوفر ، غير متوفر ؛ IVL ، تفتيت الحصوات داخل الأوعية الدموية. EVAR, إصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية; TAVI, زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة; TF ، عبر الفخذ. TEVAR ، إصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية الصدري.

الملف التكميلي 1: لماذا تهدف إلى تعظيم TAVI من خلال نهج TF عن طريق الجلد؟ المزايا المحتملة لإجراءات TAVI من خلال النهج عبر الفخذ عن طريق الجلد مقارنة بالطرق البديلة. TAVI, زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة; TF ، عبر الفخذ. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

Discussion

منذ إدخال TAVI كخيار علاجي للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة ، أظهرت الدراسات والسجلات أن TAVI من خلال نهج TF يولد نجاحا إجرائيا أفضل ومعدلات مضاعفاتأقل 3،4،23. نتيجة لذلك ، تسعى معظم المراكز في الوقت الحاضر إلى إجراء معظم إجراءات TAVI الخاصة بها عن طريق نهج TFعن طريق الجلد 23.

أدى إدخال IVL كأداة جديدة في تسليح TAVI إلى زيادة عدد المرضى المناسبين ل TF-TAVI ويوفر للمشغلين إمكانية إجراء TF-TAVI بشكل أكثر أمانا وكفاءة في حالة PAD المتكلس. في مثال كوبنهاغن ، أدى استخدام IVL إلى زيادة النسبة المئوية لحالات TAVI التي يمكن علاجها بنهج TF من 90٪ إلى 95٪ ، دون زيادة خطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية7.

عند التفكير في TF-TAVI بمساعدة IVL ، فإن الاختيار المناسب للمريض له أهمية قصوى لأداء هذه الحالات بنجاح وبدون مضاعفات. تم اقتراح خوارزمية قائمة على التصوير المقطعي المحوسب من قبل مجموعةكوبنهاغن 11 وتم تنفيذها بنجاح أيضا في دول الشمال الأوروبي وغرب الاتحاد الأوروبي. من الضروري أيضا أن نفهم أن وضع جدار البالون مهم في نقل الطاقة إلى جدار الوعاء10. في ممارسة العالم الحقيقي ، تم استخدام البالونات IVL من 6 مم إلى 7 مم في سياق 22 ، حيث أن القطر الخارجي لأنظمة توصيل TAVR الحالية / أغلفة الإدخال هي 16 F - 22 F (أي 5.3-7.3 مم). استنادا إلى البيانات المتاحة في الأدبيات ، فقد ثبت بالفعل أن TF-TAVI بمساعدة IVL موثوق بها ، مما أدى إلى تسليم TF ناجح بنسبة 100٪ لأنظمة TAVI22. هذا أمر مشجع ، لا سيما بالنظر إلى الولادات الأكثر صعوبة في صمام القلب عبر القسطرة (THV) مع الوصول البديل إلى TAVI.

أخيرا ، يجب التأكيد على ضرورة اتخاذ تدابير السلامة الدؤوبة عند الانخراط في حالات TF-TAVI الصعبة المصابة بمرض الأوعية الدموية الحرقفي الفخذي المتكلس الشديد. حتى تجارب TAVI الحديثة الحديثة لا تزال تظهر حدوث 6٪ -8٪ مضاعفات الأوعية الدموية الرئيسية24. يزداد هذا الخطر فقط عند علاج المرضى الذين يعانون من وصول أكثر عدائية25،26. ومع ذلك ، مع التخطيط الجيد قبل الإجراءات وتدابير السلامة المناسبة أثناء TAVI ، يمكن الحفاظ على معدلات مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة قريبة من الصفر. تتوفر العديد من استراتيجيات الإنقاذ7 ، بالاعتماد بشكل أساسي على موقع وصول ثانوي. يتمثل النهج الكلاسيكي في إجراء تقاطع من موقع وصول الفخذ المقابل وتقديم سلك أمان في وعاء الوصول الرئيسي ، مرورا بموقع الثقب الرئيسي. أيضا ، يمكن اعتبار الوصول البعيد المماثل أو عبر الشعاع لإدخال سلك أمان. في حالة حدوث مضاعفات في الأوعية الدموية ، سواء في موقع الثقب المعالج بالحقن الوريدي أو في موقع البزل الرئيسي ، يمكن نشر بالون انسداد و / أو دعامة (غير مغطاة) بسرعة وكفاءة لإنقاذ مشاكل الأوعية الدموية. يوفر استخدام استراتيجيات الإنقاذ هذه الأمان عند معالجة حالات TF-TAVI الصعبة هذه ، وهو أمر لا بد منه في الممارسة الحالية حيث أصبح التنقل المبكر والخروج في اليوم التالي أكثر روتينية في العديد من مراكز TAVI27،28.

يعاني النهج الحالي من بعض القيود. في الوقت الحالي ، لا توجد إرشادات أو تعليمات محددة جيدا للإشارة إلى المرضى المناسبين ل TF-TAVI بمساعدة IVL. بناء على الخبرة في مراكز TAVI الكبيرة ، تم اقتراح خوارزمية قائمة على التصوير المقطعي المحوسب11. ومع ذلك ، قد تختلف قيم القطع هذه اعتمادا على خبرة فريق التدخل. من الضروري التحقق من أن الفريق التدخلي لديه المهارات والخبرات اللازمة لإجراء تدخلات الأوعية الدموية الطرفية عن طريق الجلد وأن جميع الأدوات / المواد موجودة في مختبر القسطرة عند الانخراط في هذه الحالات. يضيف علاج IVL أيضا تكلفة اقتصادية محددة لإجراء TAVI ؛ ومع ذلك ، من المتوقع أن يعوض تجنب التخدير العام ، والحاجة إلى مراقبة العناية المركزة ، وجرح جراحي ، وإمكانية التنزه المبكر29 والخروج27،28 (إلى حد كبير) هذه التكلفة الإضافية لعلاج IVL. علاوة على ذلك ، يرتبط الوصول عبر الفخذ بتعرض أقل للإشعاع للمشغل30 (الملف التكميلي 1).

إذا اعتبر المريض غير مناسب ل TF-TAVI بعد تحليل التصوير المقطعي المحوسب قبل الإجراء الدقيق ، فعادة ما يتم النظر في TAVI عن طريق الوصول البديل. ومع ذلك ، فإن هذه الاستراتيجيات أكثر توغلا ، وتتطلب خبرة محددة ، وغالبا ما تكون مفقودة في مراكز TAVI ذات الحجم المنخفض ، وترتبط بمعدلات مضاعفات أعلى حول الإجراءات3،4. يمكن أيضا النظر في PTA بالبالون الكلاسيكي في المرضى الذين يعانون من وصول الحرقفي الفخذي المقبول على الحدود ل TF-TAVI. هذه الاستراتيجية أقل تكلفة وأكثر كفاءة من حيث الوقت ، ولكن يمكن أن ترتبط أيضا بزيادة أقل لللمعة وزيادة خطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الرئيسية16 كما هو مذكور في DISRUPT PAD III trail20 للتدخلات تحت الركبة. هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول هذا الموضوع.

هناك استراتيجية بديلة أخرى تتمثل في استخدام ما يسمى بتقنية "الرصف والكراك" ، حيث يتم زرع دعامات متعددة مغطاة في المحور الحرقفي الفخذي كنوع من "القنوات الداخلية" مما يتسبب في تمزق متحكم فيه في أوعية الوصول ويؤدي إلى التمدد إلى أقطار أكبر31. ميزة هذه التقنية هي أنها تحمي من ثقب الأوعية الدموية الواسع ، والتمزق ، والتشريح. من ناحية أخرى ، فإن هذه التقنية لها أيضا عيوب متعددة: التكلفة العالية ، وخطر الإصابة بتضيق ، وشخصية أكثر توغلا.

Disclosures

تلقى البروفيسور الدكتور دي باكر رسوم المتحدث من شركة Shockwave Medical Inc. لا يبلغ جميع المؤلفين الآخرين عن تضارب المصالح ذي الصلة.

Acknowledgements

المؤلفون ليس لديهم ما يعترفون به.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
0.014” guidewireFloppy II Extra Support Guide Wire, Abbott, USA22299M
0.035’’ stiff guidewireAmplatz superstiff j-tip 7 cm floppy, Boston Scientific, USAM001465020
20 mL syringe
6 F or 8 F femoral sheatRadifocus Introducer II, TerumoRS*B70N10MRD and RS*B80N10MRD
6-8 F Arrow sheat 35 cm- if contralateral accessTeleflexCL07635 and CL07835
Arterial puncture needlePercutaneous entry thinwall needle, Cook MedicalSDN18-18-7.0
Contrast solutionVisipaque 350, GE Healthcare
CT angiography-based 3D reconstruction dedicated software3mensio, Pie Medical, The Netherlands
Diagnostic catheter6F IMA diagnostic catheter, Cordis534-6605
Echo probe sterile coverCIV-flex transducer cover, CIVCO610-1212
Indeflator device (20 mL)Everest 30, MedtronicAC3200
IVL Connector CableShockwave medicalIVLCC
IVL generatorShockwave medicalIVLGCC
Local anestheticXylocain 10 mg/mL, Aspen
Non-compliant balloonZ-MED II balloon 6 to 8 mm, Numed Canada inc.PDZ622
Safety wire0.018’’ Platinum Plus guidewire, Boston Scientific, USAM0014666050
Shockwave M5/M5+ catheter (7 mm-8 mm diameter)Shockwave medicalM5IVL7060 - M5PIVL7060 - M5PIVL8060
Standard J-wireangiodyn guide wire j-tip, B. Braun5050200
Sterile cover for shockwave connector cablecamera drape, Mönlycke health care
Three-way stopcock
Unfractionated heparin10 mL vials of 1000 IE/mL, Amgros I/S
Vascular closure devicePerclose Prostyle device, Abbott, USA12773-02
Vascular echo probe
Manta VCD, Essential Medical, USA2156NE, 2115NE

References

  1. Mack, M. J., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. The New England Journal of Medicine. 380 (18), 1695-1705 (2019).
  2. Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. New England Journal of Medicine. 380 (18), 1706-1715 (2019).
  3. Blackstone, E. H., et al. Propensity-matched comparisons of clinical outcomes after transapical or transfemoral transcatheter aortic valve replacement. A placement of aortic transcatheter valves (PARTNER)-I trial substudy. Circulation. 131 (22), 1989-1999 (2015).
  4. Siontis, G. C. M., et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 37 (47), 3503-3512 (2016).
  5. Vahanian, A., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 43 (7), 561-632 (2021).
  6. Ueshima, D., et al. The impact of pre-existing peripheral artery disease on transcatheter aortic valve implantation outcomes: A systematic review and meta-analysis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 95 (5), 993-1000 (2020).
  7. Costa, G., Bieliauskas, G., Fukutomi, M., Ihlemann, N., Søndergaard, L., De Backer, O. Feasibility and safety of a fully percutaneous transcatheter aortic valve replacement program. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (3), 418-424 (2021).
  8. Cleveland, R. O., McAteer, J. A. Chapter 38, The physics of shock wave lithotripsy. Smith's Textbook on Endourology. 1, 529-558 (2007).
  9. Dini, C. S., et al. Intravascular lithotripsy for calcific coronary and peripheral artery stenoses. EuroIntervention. 15 (8), 714-721 (2019).
  10. Kereiakes, D. J., et al. Principles of intravascular lithotripsy for calcific plaque modification. JACC: Cardiovascular Interventions. 14 (12), 1275-1292 (2021).
  11. Sawaya, F. J., et al. Intravascular lithotripsy-assisted transfemoral TAVI: The Copenhagen experience and literature review. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 1-7 (2021).
  12. Nardi, G., et al. Peripheral intravascular lithotripsy to facilitate transfemoral TAVR: a multicentric prospective registry. European Heart Journal. 42, 1-11 (2021).
  13. Price, L. Z., Safir, S. R., Faries, P. L., McKinsey, J. F., Tang, G. H. L., Tadros, R. O. Shockwave lithotripsy facilitates large-bore vascular access through calcified arteries. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques. 7 (1), 164-170 (2021).
  14. Blanke, P., et al. Computed Tomography Imaging in the context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC: Cardiovascular Imaging. 12 (1), 1-24 (2019).
  15. Okuyama, K., et al. Transfemoral access assessment for transcatheter aortic valve replacement: evidence-based application of computed tomography over invasive angiography. Circulation Cardiovascular Imaging. 8 (1), 001995 (2015).
  16. Staniloae, C. S., et al. Systematic transfemoral transarterial transcatheter aortic valve replacement in hostile vascular access. Structural Heart. 3 (1), 34-40 (2019).
  17. El-Mawardy, M., et al. Impact of femoral artery puncture using digital subtraction angiography and road mapping on vascular and bleeding complications after transfemoral transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 12 (13), 1667-1673 (2017).
  18. Marianne, B., et al. Safety and performance of lithoplasty for treatment of calcified peripheral artery lesions. Journal of the American College of Cardiology. 70 (7), 908-910 (2017).
  19. Brodmann, M., et al. Primary outcomes and mechanism of action of intravascular lithotripsy in calcified, femoropopliteal lesions: Results of Disrupt PAD II. Catheterization and cardiovascular interventions Official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 93 (2), 335-342 (2019).
  20. Tepe, G., et al. Intravascular lithotripsy for peripheral artery calcification: 30-day outcomes from the randomized Disrupt PAD III Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 14 (12), 1352-1361 (2021).
  21. Armstrong, E. J., et al. Intravascular lithotripsy for treatment of calcified, stenotic iliac arteries: a cohort analysis from the Disrupt PAD III Study. Cardiovascular revascularization medicine including molecular interventions. 21 (10), 1262-1268 (2020).
  22. Nardi, G., et al. Peripheral intravascular lithotripsy of iliofemoral arteries to facilitate transfemoral TAVI: a multicentre prospective registry. EuroIntervention. , (2021).
  23. Carroll, J. D., et al. STS-ACC TVT Registry of transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 76 (21), 2492-2516 (2020).
  24. Scarsini, R., et al. Impact of complications during transfemoral transcatheter aortic valve replacement: How can they be avoided and managed. Journal of the American Heart Association. 8 (18), 013801 (2019).
  25. Hayashida, K., et al. Transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. JACC. Cardiovascular interventions. 4 (8), 851-858 (2011).
  26. Stefan, T., et al. Percutaneous aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 113-118 (2012).
  27. Barbanti, M., et al. Optimising patient discharge management after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: the multicentre European FAST-TAVI trial. EuroIntervention. 15 (2), 147-154 (2019).
  28. Wood, D. A., et al. The vancouver 3M (multidisciplinary, multimodality, but minimalist) clinical pathway facilitates safe next-day discharge home at low-, medium-, and high-volume transfemoral transcatheter aortic valve replacement centers. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (5), 459-469 (2019).
  29. Vendrik, J., et al. Early mobilisation after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: results of the MobiTAVI trial. Netherlands Heart Journal: Monthly journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 28 (5), 240-248 (2020).
  30. Aquino, A., et al. Radiation exposure during transcatheter valve replacement: what cardiac surgeons need to know. The Annals of Thoracic Surgery. 109 (1), 118-122 (2020).
  31. Asciutto, G., Aronici, M., Resch, T., Sonesson, B., Kristmundsson, T., Dias, N. V. Endoconduits with "Pave and Crack" technique avoid open ilio-femoral conduits with sustainable mid-term results. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 54 (4), 472-479 (2017).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TAVI TF TAVI IVL TAVI

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved