Kronik Orkiyalji Tedavisinde Spermatik Kordun Mikrovasküler Doppler Destekli Mikrocerrahi Denervasyonu

Burada, spermatik kordun mikrocerrahi denervasyonu ile kronik orşiyaljiyi tedavi etmek için bir protokol sunuyoruz. Mikrovasküler doppler kullanımı ile birlikte prosedürler daha kolay uygulanabilir.

Kronik orkiyalji Üroloji ve Androloji Bölümü'nde sık görülen bir hastalıktır. Etiyoloji karmaşıktır ve tedavisi zordur. Ağır vakalarda, orşiektomi bile gereklidir. Son yıllarda, spermatik kordun mikrocerrahi denervasyonu (MDSC), kronik orkiyaljinin tedavisinde minimal invaziv ve etkili bir cerrahi yöntemdir. En büyük avantajı testisleri ve epididimi korumak, olası organ rezeksiyonunu önlemektir. Ameliyatın anahtarı, arterleri (özellikle testis arterleri) ve birkaç lenfatik damarı korurken spermatik korddaki tüm fibröz dokuları incelemektir. Ameliyatta mikrovasküler doppler kullanımı ile birlikte, spermatik kordun yapısını mikroskop altında ayırırken, testis arterleri objektif ve doğru bir şekilde korunabilir (mikrovasküler doppler arteriyel yüzeyi incelediğinde nabız "ıslık" sesi duyulabilir), arter yaralanması ve venöz atlanan ligasyon önlenebilir. Testisin ameliyat sonrası kanlanması da maksimum düzeyde korunur. Aynı zamanda, arterler ve lenfatik damarlar mikroskop altında doğru bir şekilde korunduktan sonra spermatik kordon kan damarlarını ve vas deferenslerini çevreleyen kremaster kasını, yağ ve bağ dokularını kesmek için daha korkusuz olabiliriz, sonunda spermatik kordonu tamamen "iskeletleşmiş" hale getirebiliriz (ameliyattan sonra sadece testis arterleri, lenfatik damarlar ve vas deferens kaldı). Böylece klinik iyileştirici etkiyi (iyice denervasyon) daha iyi sağlayabilir, ciddi komplikasyonlardan (testis atrofisi) kaçınabilir ve daha iyi cerrahi sonuçlar elde edebiliriz.

Kronik orkiyalji, tüm üroloji kliniği ziyaretlerinin yaklaşık %2,5-%4,8'ini oluşturan yaygın bir hastalıktır¹ ve bu, 3 aydan uzun süredir günlük yaşama müdahale eden tek taraflı veya iki taraflı skrotal ağrı olarak tanımlanır ve sonuçta tedavi arayışına yol açar ^2,3. Etiyoloji karmaşıktır ve hastaların% 50 kadarında belirgin bir etiyoloji yoktur⁴. Kesin mekanizma hala belirsizdir. Periferik sinirlerdeki Wallerian dejenerasyonunun kronik ağrının potansiyel bir nedeni olduğu gösterilmiştir ^5,6.

Spermatik kordun mikrocerrahi denervasyonu (MDSC), konservatif tedavilerin başarısız olmasından sonra kronik orşiyaljisi olan hastalar için, özellikle spermatik kord bloğuna pozitif yanıt veren hastalar için etkili bir tedavi yöntemidir (VAS'a dayalı ağrıda %50'ye eşit veya daha fazla geçici azalma olarak tanımlanır^)7,8. Ameliyatın anahtarı, testis arterleri, birkaç lenfatik damar ve vas deferens 9 dışında spermatik korddaki tüm yapıları diseke etmek ve ligasyon yapmaktır⁹. Bazen, küçük testis arterlerini ve iç spermatik damarları bölmek zordur. Arterleri dikkatlice incelemek ve korumak biraz daha zaman alır.

Arter yaralanmasını ve venöz atlanan ligasyonu önlemek için MDSC sırasında mikrovasküler doppler kullanımını rutin olarak birleştiriyoruz. Damarlarda ses yokken mikrovasküler doppler arteriyel yüzeyi yokladığında bir nabız "ıslık" sesi duyulabilir. Böylece ameliyatın zorluğu azaltılabilir ve tedavi sonuçları iyileştirilebilir.

Protokol, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin etik kurulu tarafından onaylandı. Konservatif tedavide başarısız olan kronik orkiyalji hastaları kabul edildi ve bilgilendirilmiş onam imzalandı.

1. Operasyon için aletler

1. Cerrahi mikroskop ve mikrovasküler doppler'in kullanılabilirliğini sağlayın.

2. Operasyon için hazırlık

1. Ameliyattan önce kasık/kasık altı cildini ve skrotumunu temizleyin ve tıraş edin.
   NOT: Ameliyattan önce ameliyat bölgesinin sterilize edilmesine gerek yoktur. Rutin bir prosedür olarak, kasık/kasık altı cildini ve skrotumunu temizlemek için sabun kullanılır ve ardından bölgeyi tıraş etmek için bir tıraş bıçağı kullanılır.
2. Kombine spinal-epidural anestezi sonrası hastanın ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatmasına izin verin.
   NOT: Anestezi uzmanı anestezi yapar. Anestezik ajanlar çoğunlukla rutindir, bazen ise kişiye özeldir. Kullanılan anestezik ajanın seçimi ve dozu anestezi uzmanı tarafından yapılır.

3. Prosedür

1. Spermatik kordonu ortaya çıkarın ve insizyondan çıkarın.
   1. Dairesel bir neşter ile dış kasık halkasının altında 2 cm'lik eğik bir cilt kesisi yapın.
   2. Daha sonra spermatik kordonu inceleyin ve apendiks forseps yardımıyla insizyondan verin (bkz. Şekil 1).
2. Mikrocerrahi varikoselektomi
   1. Ameliyat alanına bir ameliyat mikroskobu getirin ve kabloyu 8-12x güç büyütme altında inceleyin.
   2. Dış fasya ve kremasterik lifleri yaklaşık 1 cm kesmek için elektrikli bir bıçak kullanın. İç spermatik fasyayı yapıları ile vas deferens ve damarlarından bir halka ile künt bir şekilde ayırın. Dış spermatik damarları 4-0 ipek sütürlerle bağlayın.
   3. Spermatik kordon üzerine% 1 lidokain çözeltisi damlatın. İç spermatik arterleri lokalize etmek için intraoperatif bir vasküler Doppler akış detektörü (bkz. Şekil 2) kullanın (damarlarda ses yokken mikrovasküler doppler arteriyel yüzeyi yokladığında nabız "ıslık" sesi duyulabilir).
   4. İç spermatik damarların tamamını 4-0 ipek bağlarla çift taraflı olarak bağlayın ve bölün. Tanımlanan tüm arterleri ve lenfatikleri ilmeklerle doğru bir şekilde ayırın ve koruyun (bkz. Şekil 3). Gerektiğinde arterleri damarlardan ayırt etmek için mikrovasküler doppler kullanın.
3. Mikrocerrahi denervasyon (bkz. Şekil 4)
   1. Ardından, anterior kremaster kasını dikkatlice bölün. Spermatik kordon kanı damarlarını ve vas deferens'i çevreleyen yağ ve bağ dokularını elektrikli bıçakla tamamen kesin. Vas deferens'i ve ilişkili damarlarını tanımlayın ve koruyun.
   2. Damarlar genişlediğinde vas deferens'e bağlı vazal damarları bağlayın ve bölün. Posterior kremasterik lifleri ve yağ bileşenlerini bölün.
4. İşlemi bitirin
   1. Spermatik kordonu tamamen iskeletleştirin (ameliyattan sonra sadece testis arterleri, lenfatik damarlar ve vas deferens kaldı). Testis arterlerini tekrar incelemek için mikrovasküler doppler kullanın (bkz. Şekil 5).
   2. Ardından, kabloyu manuel olarak insizyona geri yerleştirin. Derin dokuyu ve cildi dikin.

Mart 2011 ile Haziran 2021 arasında Çin'in Guangzhou kentindeki Sun Yat-sen Üniversitesi, Birinci Bağlı Hastanenin Doğu Bölümüne toplam 26 kronik orkiyalji hastası kabul edildi (Tablo 1). Hastaların yaş ortalaması 39.9 ± 13.4 yıl idi. Bu grupta 23 erkeğe tek taraflı MDSH ve üç erkeğe sırasıyla bilateral MDSH uygulandı. MDSH'den önce tüm hastalara spermatik kord bloğu uygulandı ve pozitif yanıt alındı. Kullandığımız karışım 5 mL %2 lidokain ve 40 mg metilprednizolon içermektedir. Ortalama ameliyat süresi 121.2 ± 36.5 dk idi. Ameliyat sırasında daha az kanama gözlendi. Ameliyattan sonra herhangi bir komplikasyon (testis atrofisi, hidrosel, hematom veya yara yeri enfeksiyonu) gelişmedi. Takip süresi 6-81 ay ve medyan takip süresi 43.5 aydı. Ağrıyı değerlendirmek için VAS skoru kullanıldı. Ağrıda önemli azalma, VAS'a dayalı olarak %50'ye eşit veya daha fazla geçici ağrı azalması olarak tanımlandı. Tam ağrısız, hiç ağrı kalmaması ve sıfır VAS skoru olarak tanımlandı. 26 hastanın 21'inde (%80.8) ağrıda anlamlı azalma vardı. Hatta 10'u (%38.5) tamamen ağrısızdı.

Şekil 1: Spermatik kordonu yükseltin. Spermatik kordon apendiks forseps yardımı ile kesiden kaldırılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Mikrovasküler doppler ile internal spermatik arterlerin lokalizasyonu. Mikrovasküler Doppler mikroskop altında kullanılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Testis arterlerini ve lenfatik damarları korurken iç spermatik damarları bağlayın. İç spermatik venler çift bağlanır ve bölünür. Testiküler arterler ve lenfatik damarlar ilmeklerle ayrılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Spermatik kordun mikrocerrahi denervasyonu . (A) Anterior kremasterik kası bölün. (B) Spermatik kordon kanı damarlarını çevreleyen yağ ve bağ dokularını bölün. (C) Vas deferens'i ayırın ve vas deferens'in etrafındaki bağ dokularını bölün. (D) Posterior kremasterik lifleri ve yağ bileşenini bölün. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Spermatik kord "iskeletlendi" (sadece testiküler arterler, lenfatik damarlar ve vas deferens kaldı). Mikrovasküler doppler testis arterlerini tekrar incelemek için kullanılır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Kayıtlı kronik orkiyalji hastalarının klinik verileri .

Spermatik kordun (MDSC) mikrocerrahi denervasyonu, konservatif tedavilerin başarısızlığından sonra kronik orşiyaljiyi tedavi etmek için minimal invaziv bir cerrahi seçenektir ^7,8. Çeşitli çalışmalarda ağrının önemli ölçüde azaldığı veya ortadan kaldırıldığı bildirilmiştir; Ağrı kesici oranı yaklaşık %80'dir4,10,11. MDSC'den önce, ameliyatın başarı olasılığını değerlendirmek için hastanın spermatik kord bloğu geçirmesi önerilir. Benson ve ark. kord bloğuna pozitif yanıtın MDSC¹² için başarının önemli bir bağımsız belirleyicisi olduğunu göstermiştir. Bilateral kronik orkiyalji hastalarında, MDSC'yi değerlendirmek için öncelikle daha ciddi olan taraf ele alınır. İyi bir yanıt kaydedilirse, diğer taraf 3-6 ay sonra MDSC ile tedavi edilir^10,13. Ağır vakalarda, ameliyattan birkaç ay sonra ağrı değişmezse, ancak o zaman orşiektomi gibi daha sert önlemler kabul edilir¹⁴.

Parekattil ve ark. Wallerian dejenerasyonunun (WD) kronik orkiyalji hastalarının %84'ünde meydana geldiğini bulmuşlardır. WD'nin en yoğun bölgeleri kortikotropis kasında, vas deferens çevresinde ve spermatik kordda¹⁵ internal spermatik arterde dağılmıştır. Bu sinirlerin kordon içinde transeksiyonu, MDSC prosedürünün yararlı etkisini açıklayabilir. Standart MDSC, arterler ve lenfatik damarlar hariç spermatik korddaki tüm yapıların ligasyonunu içerir. Bazı durumlarda testis atrofisi, testis kaybı, hidrosel veya lenfosele yol açabilen oldukça riskli bir işlemdir¹⁵. Operasyonun anahtarı, kordonu incelemek ve arterleri (özellikle testis arterleri) ve birkaç lenfatik damarı korumaktır.

Bu çalışmada, tüm hastalar spermatik kord bloğuna pozitif yanıt verdi ve bu da geçici ağrı rahatlaması gösterdi. Küçük bir subinguinal insizyon yapıldı. Spermatik kord insizyondan yükseltildikten sonra her işlem cerrahi mikroskop yardımı ile yapılmalıdır. Mikrovasküler doppler MDSC sırasında rutin olarak kullanıldı; Arteriyel yüzeyi yokladığında bir nabız "ıslık" sesi duyulurken, damarlarda herhangi bir ses duyulmadı. İlk olarak, spermatik kordun iç fasyasını kesmeden önce testis arterlerini lokalize etmek için kullandık. İkincisi, iç spermatik damarların bağlanması sırasında, gerektiğinde atardamarları toplardamarlardan ayırt etmek için kullandık. Son olarak ameliyat bitiminde testis atardamarlarını tekrar incelemek için kullandık. Bu nedenle, testiküler arterler objektif ve doğru bir şekilde korunurken, arter yaralanması ve venöz atlanan ligasyondan kaçınıldı. Testisin ameliyat sonrası kanlanması da maksimum düzeyde korunmuştur. Bu arada, kremaster kasını, spermatik kordon kanı damarlarını çevreleyen yağ ve bağ dokularını ve vas deferens'i kesmek için daha korkusuzduk. Spermatik kord tamamen "iskeletleşti" (ameliyattan sonra sadece testiküler arterler, lenfatik damarlar ve vas deferens kaldı)⁹. Böylece, klinik iyileştirici etkiyi (iyice denervasyon) daha iyi sağlayabiliriz. Anlamlı ağrı kesici oranı %80,8'e, tamamen ağrısız oran ise %38,5'e ulaştı. Hafif kanama gözlendi ve bu çalışmada herhangi bir komplikasyon gelişmedi.

Özetle, kronik orkiyaljinin mikrovasküler doppler kullanımı ile birlikte MDSC ile tedavisi güvenli, minimal invaziv ve etkilidir. Mikrovasküler doppler kullanımı, arter yaralanması ve venöz atlanan ligasyondan kaçınılabildiği için cerrahi işlemler daha kolay uygulanmaktadır. Yayılma ve uygulamada avantajlıdır.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Doğu Bölümü Klinik Araştırma Eğitim Programı (No.2019002, No.2019008) tarafından desteklenmiştir.