微血管多普勒辅助精索显微外科去神经支配治疗慢性睾丸痛

在这里，我们提出了一种通过精索显微外科去神经支配治疗慢性睾痛的方案。结合使用微血管多普勒，可以更轻松地实施这些程序。

慢性睾丸痛是泌尿外科和男科的常见疾病。病因复杂，治疗困难。在严重的情况下，甚至需要进行睾丸切除术。近年来，精索显微外科去神经支配术 （MDSC） 是治疗慢性睾丸痛的一种微创有效的手术方法。其最大的优点是保留了睾丸和附睾，避免了可能的器官切除。手术的关键是解剖精索中的所有纤维组织，同时保护动脉（尤其是睾丸动脉）和几条淋巴管。结合手术中使用微血管多普勒，在显微镜下分离精索结构时，可以客观准确地保护睾丸动脉（当微血管多普勒探查动脉表面时可以听到脉搏“啸”声），同时可以避免动脉损伤和静脉漏接。睾丸的术后血液供应也得到了最大程度的保障。同时，我们可以更无畏地切开精支肌、精索血管和输精管周围的脂肪和结缔组织，在显微镜下对动脉和淋巴管进行精确保护后，最终实现精索完全“骨架化”（手术后只剩下睾丸动脉、淋巴管和输精管）。从而更好地保证临床疗效（去神经支配彻底），避免严重并发症（睾丸萎缩），取得较好的手术效果。

慢性睾痛是一种常见病，约占所有泌尿外科门诊就诊量的 2.5%-4.8%¹，其定义为超过 3 个月的单侧或双侧阴囊疼痛干扰日常生活，最终导致寻求治疗 ^2,3。病因复杂，高达 50% 的患者没有明显的病因⁴。确切的机制尚不清楚。周围神经的沃勒变性已被证明是慢性疼痛的潜在原因 ^5,6。

精索显微外科去神经支配 （MDSC） 是保守治疗失败后慢性睾痛患者的有效治疗方法，尤其是对精索阻滞有阳性反应的患者（定义为基于 VAS 的疼痛暂时减轻大于或等于 50%）^7,8。手术的关键是解剖和结扎精索中的所有结构，除了睾丸动脉、一些淋巴管和输精管⁹。有时，很难划分小睾丸动脉和精索内静脉。仔细解剖动脉并保存它们需要更多时间。

我们通常会在 MDSC 期间联合使用微血管多普勒，以避免动脉损伤和静脉漏接。当微血管多普勒探测动脉表面时，可以听到脉搏“哨子”声，而静脉中没有声音。因此，可以降低手术的难度，并改善治疗结果。

该方案是根据赫尔辛基宣言进行的，该方案得到了中山大学第一附属医院伦理委员会的批准。保守治疗失败的慢性睾痛患者被收治并签署知情同意书。

1.作仪器

1. 确保手术显微镜和微血管多普勒的可用性。

2. 作准备

1. 手术前清洁并剃除腹股沟/腹股沟下皮肤和阴囊。
   注意：手术前，手术部位无需消毒。作为常规程序，使用肥皂清洁腹股沟/腹股沟下皮肤和阴囊，然后使用剃须刀剃除该区域。
2. 让患者在脊髓硬膜外联合麻醉后仰卧在手术台上。
   注意：麻醉师进行麻醉。麻醉剂主要是常规的，有时是个性化的。所用麻醉剂的选择和剂量由麻醉师决定。

3. 程序

1. 暴露并提起精索出切口。
   1. 用圆形手术刀在腹股沟外环下方做一个 2 cm 的斜皮肤切口。
   2. 然后，解剖精索并在阑尾钳的帮助下将其通过切口输送（见 图 1）。
2. 显微外科精索静脉曲张切除术
   1. 将手术显微镜带入手术区域，并在 8-12 倍放大倍率下检查电源线。
   2. 用电刀将外筋膜和提睾纤维切开约 1 厘米。通过一个环将内部精筋膜及其结构与输精管及其血管钝性地分开。用 4-0 丝缝合线结扎精索外血管。
   3. 将 1% 利多卡因溶液滴在精索上。使用术中血管多普勒血流检测器（见 图 2）定位精索内动脉（当微血管多普勒探测动脉表面而静脉上没有声音时，可以听到脉搏“哨声”）。
   4. 用 4-0 丝带将所有内精索静脉双重结扎并分开。通过环准确分离和保存所有已识别的动脉和淋巴管（见 图 3）。必要时使用微血管多普勒区分动脉和静脉。
3. 显微外科去神经支配（见 图4）
   1. 接下来，小心地分割前提睾肌。用电刀完全切断精索血管和输精管周围的脂肪和结缔组织。识别并保留输精管及其相关血管。
   2. 当血管扩大时，连接并分裂附着在输精管上的输精管静脉。将后突突纤维和脂肪成分分开。
4. 完成作
   1. 将精索完全骨架化（手术后仅保留睾丸动脉、淋巴管和输精管）。使用微血管多普勒再次检查睾丸动脉（见 图5）。
   2. 然后，手动将脐带放回切口中。缝合深层组织和皮肤。

2011 年 3 月至 2021 年 6 月期间，中国广州中山大学附属第一医院东院共收治了 26 名慢性睾痛患者（表 1）。患者的平均年龄为 39.9 ± 13.4 岁。该组中，23 例男性行单侧 MDSC，3 例男性先后行双侧 MDSC。在 MDSC 之前，所有患者都接受了精索阻滞并获得了阳性反应。我们使用的混合物包括 5 mL 2% 利多卡因和 40 mg 甲泼尼龙。平均手术时间为 121.2 ± 36.5 min。手术过程中观察到出血较少。手术后未发生并发症 （睾丸萎缩、鞘膜积液、血肿或伤口感染）。随访时间为 6-81 个月，中位随访时间为 43.5 个月。VAS 评分用于评估疼痛。疼痛的显着减轻定义为大于或等于基于 VAS 的暂时疼痛减轻 50%。完全无痛定义为没有残留疼痛且 VAS 评分为零。在 26 例患者中，21 例 （80.8%） 疼痛显著减轻。其中 10 例 （38.5%） 甚至完全没有疼痛。

图 1：抬高 精索。在阑尾钳的帮助下将精索从切口中提起。请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：通过微血管多普勒定位 精杆内动脉。在显微镜下使用微血管多普勒。请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：结扎精液内静脉，同时保留 睾丸动脉和淋巴管。精索内静脉被双重结扎和分裂。睾丸动脉和淋巴管由环隔开。请单击此处查看此图的较大版本。

图 4： 精索显微外科去神经支配 。（A） 分割前提肌。（B） 分割精索血管周围的脂肪组织和结缔组织。（C） 分离输精管并分裂输精管周围的结缔组织。（D） 分割后突突纤维和脂肪成分。请单击此处查看此图的较大版本。

图 5： 精索“骨架化”（只剩下睾丸动脉、淋巴管和输精管）。微血管多普勒用于再次检查睾丸动脉。请单击此处查看此图的较大版本。

表 1： 入组的慢性睾痛患者的临床数据。

精索显微外科去神经支配 （MDSC） 是一种微创手术选择，用于治疗保守治疗失败后的慢性睾丸痛 ^7,8。各种研究报告了疼痛的显著减轻或消除;疼痛缓解率约为 80%^4,10,11。在 MDSC 之前，建议患者接受精索阻滞以评估手术成功的可能性。Benson 等人表明，对脐带阻滞的阳性反应是 MDSC¹² 成功的重要独立预测因子。在双侧慢性睾痛患者中，首先解决更严重的一面以评估 MDSC。如果注意到良好的反应，则在 3-6 个月后用 MDSC 治疗另一侧^10,13。在严重的情况下，如果手术后几个月疼痛没有变化，则只有那时才会考虑采取更严厉的措施，例如睾丸切除术¹⁴。

Parekattil 等人发现，84% 的慢性睾丸痛患者发生了沃勒变性 （WD）。WD 最密集的部位分布在促肾上皮质炎肌肉、输精管周围和精索中的精杆内动脉¹⁵。脊髓中这些神经的横断可以解释 MDSC 手术的有益效果。标准 MDSC 涉及结扎精索中除动脉和淋巴管外的所有结构。这是一个相当危险的手术，在某些情况下可能导致睾丸萎缩、睾丸丢失、鞘膜积液或淋巴囊肿¹⁵。手术的关键是解剖脊髓并保留动脉（尤其是睾丸动脉）和几条淋巴管。

在这项研究中，所有患者对精索阻滞都有阳性反应，表现为暂时性疼痛缓解。做了一个小的腹股沟下切口。通过切口抬高精索后，应在手术显微镜的帮助下进行每项手术。MDSC 期间常规使用微血管多普勒;当它探查动脉表面时听到脉搏“哨声”，而在静脉上没有听到声音。首先，我们用它来定位睾丸动脉，然后再切开精索的内部筋膜。其次，在结扎精索内静脉期间，我们在必要时使用它来区分动脉和静脉。最后，我们在手术结束时再次使用它来检查睾丸动脉。因此，客观准确地保护了睾丸动脉，避免了动脉损伤和静脉漏接。睾丸的术后血液供应也得到了最大程度的保障。与此同时，我们更无所畏惧地切割了提睾肌、精索血管周围的脂肪和结缔组织以及输精管。精索完全“骨架化”（手术后只剩下睾丸动脉、淋巴管和输精管）⁹。因此，我们可以更好地保证临床疗效（去神经支配彻底）。显著疼痛缓解率达到 80.8%，完全无痛率达到 38.5%。观察到轻度出血，本研究未发生并发症。

总之，MDSC 联合使用微血管多普勒治疗慢性睾丸痛是安全的、微创的和有效的。由于可以使用微血管多普勒，可以避免动脉损伤和静脉漏缺连接，因此更容易实施外科手术。它在传播和应用方面具有优势。

作者没有什么可披露的。

本研究得到了中山大学附属第一医院东院临床研究培训项目 （No.2019002， No.2019008） 的支持。