Denervación microquirúrgica del cordón espermático asistida por Doppler microvascular en el tratamiento de la orquialgia crónica

En este trabajo se presenta un protocolo para el tratamiento de la orquialgia crónica mediante denervación microquirúrgica del cordón espermático. Combinado con el uso de un doppler microvascular, los procedimientos se pueden implementar más fácilmente.

La orquialgia crónica es una enfermedad común en el departamento de urología y andrología. La etiología es compleja y el tratamiento es difícil. En casos graves, incluso es necesaria la orquiectomía. En los últimos años, la denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es un método quirúrgico mínimamente invasivo y eficaz para el tratamiento de la orquialgia crónica. Su mayor ventaja es preservar el testículo y el epidídimo, evitando la posible resección de órganos. La clave de la operación es diseccionar todos los tejidos fibrosos del cordón espermático, a la vez que se protegen las arterias (especialmente las arterias testiculares) y varios vasos linfáticos. Combinado con el uso de doppler microvascular en la operación, al separar la estructura del cordón espermático bajo el microscopio, las arterias testiculares se pueden proteger de manera objetiva y precisa (se puede escuchar el sonido del "silbido" del pulso cuando el doppler microvascular sondea la superficie arterial), mientras que se puede evitar la lesión arterial y la ligadura venosa perdida. El suministro de sangre postoperatoria de los testículos también está garantizado al máximo. Al mismo tiempo, podemos ser más intrépidos para cortar el músculo cremaster, los tejidos grasos y conectivos que rodean los vasos sanguíneos del cordón espermático y los conductos deferentes después de que las arterias y los vasos linfáticos se protejan con precisión bajo el microscopio, finalmente logren el cordón espermático completamente "esqueletizado" (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes después de la cirugía). De este modo, podemos asegurar mejor el efecto curativo clínico (denervación a fondo), evitar complicaciones graves (atrofia testicular) y conseguir mejores resultados quirúrgicos.

La orquialgia crónica es una enfermedad frecuente que representa entre el 2,5% y el 4,8% de todas las visitas a la consulta de urología¹, que se ha definido como más de 3 meses de dolor escrotal unilateral o bilateral que interfiere con la vida diaria y que, en última instancia, conduce a la búsqueda de tratamiento ^2,3. La etiología es compleja y hasta el 50% de los pacientes no tienen una etiología evidente⁴. El mecanismo exacto aún no está claro. Se ha demostrado que la degeneración walleriana en los nervios periféricos es una causa potencial de dolor crónico ^5,6.

La denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es un tratamiento eficaz para los pacientes con orquialgia crónica tras el fracaso de los tratamientos conservadores, especialmente para los pacientes con una respuesta positiva al bloqueo del cordón espermático (definido como una reducción temporal del dolor mayor o igual al 50% según la EVA)^7,8. La clave de la operación es diseccionar y ligar todas las estructuras del cordón espermático excepto las arterias testiculares, algunos vasos linfáticos y los conductos deferentes⁹. A veces, es difícil dividir las pequeñas arterias testiculares y las venas espermáticas internas. Se necesita un poco más de tiempo para diseccionar cuidadosamente las arterias y preservarlas.

Combinamos de forma rutinaria el uso de doppler microvascular durante la MDSC para evitar la lesión arterial y la ligadura venosa perdida. Se puede escuchar un sonido de "silbido" de pulso cuando el doppler microvascular sondea la superficie arterial mientras no hay sonido en las venas. Por lo tanto, se puede reducir la dificultad de la cirugía y mejorar los resultados del tratamiento.

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki, y el protocolo fue aprobado por el comité de ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Los pacientes con orquialgia crónica que fracasaron al tratamiento conservador fueron admitidos y firmaron el consentimiento informado.

1. Instrumentos de funcionamiento

1. Asegurar la disponibilidad del microscopio quirúrgico y del doppler microvascular.

2. Preparación para la operación

1. Limpie y afeite la piel inguinal/subinguinal y el escroto antes de la cirugía.
   NOTA: Antes de la cirugía, no es necesario esterilizar el sitio quirúrgico. Como procedimiento de rutina, se usa jabón para limpiar la piel inguinal/subinguinal y el escroto, y luego se usa una navaja para afeitar el área.
2. Deje que el paciente se acueste en la mesa de operaciones en posición supina después de la anestesia espinal y epidural combinada.
   NOTA: El anestesista realiza la anestesia. Los agentes anestésicos son principalmente rutinarios, aunque a veces personalizados. La elección y la dosis del agente anestésico utilizado son hechas por el anestesista.

3. Procedimiento

1. Exponga y levante el cordón espermático para sacarlo de la incisión.
   1. Realizar una incisión cutánea oblicua de 2 cm por debajo del anillo inguinal externo con un bisturí circular.
   2. Luego, diseccione el cordón espermático y colóquelo a través de la incisión con la ayuda de pinzas de apéndice (véase la figura 1).
2. Varicocelectomía microquirúrgica
   1. Lleve un microscopio quirúrgico al campo operativo y examine el cable con un aumento de potencia de 8 a 12x.
   2. Use un cuchillo eléctrico para cortar la fascia externa y las fibras cremastéricas aproximadamente 1 cm. Separe sin rodeos la fascia espermática interna con sus estructuras de los conductos deferentes y sus vasos mediante un bucle. Libar los vasos espermáticos externos con suturas de seda 4-0.
   3. Gotee una solución de lidocaína al 1% en el cordón espermático. Utilice un detector de flujo Doppler vascular intraoperatorio (ver Figura 2) para localizar las arterias espermáticas internas (se puede escuchar el sonido del "silbido" del pulso cuando el Doppler microvascular sondea la superficie arterial mientras no hay sonido en las venas).
   4. Liga dos veces todas las venas espermáticas internas con lazos de seda 4-0 y divídelas. Separe y conserve con precisión todas las arterias y linfáticos identificados por bucles (véase la figura 3). Utilice el doppler microvascular para distinguir las arterias de las venas cuando sea necesario.
3. Denervación microquirúrgica (ver figura 4)
   1. A continuación, divida cuidadosamente el músculo cremastérico anterior. Corte completamente los tejidos grasos y conectivos que rodean el cordón espermático, los vasos sanguíneos y los conductos deferentes con un cuchillo eléctrico. Identificar y preservar los conductos deferentes y sus vasos asociados.
   2. Ligar y dividir las venas vasallas unidas a los conductos deferentes cuando los vasos se agrandan. Divida las fibras cremastéricas posteriores y los componentes grasos.
4. Finalizar la operación
   1. Esqueletizar (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes después de la cirugía) el cordón espermático por completo. Utilice el doppler microvascular para examinar de nuevo las arterias testiculares (véase la figura 5).
   2. Luego, vuelva a colocar manualmente el cordón en la incisión. Suturar el tejido profundo y la piel.

En total, 26 pacientes con orquialgia crónica ingresaron en la División Este del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen, Guangzhou, China, entre marzo de 2011 y junio de 2021 (Tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 39,9 ± 13,4 años. Dentro de este grupo, 23 hombres se sometieron a MDSC unilateral y tres hombres se sometieron sucesivamente a MDSC bilateral. Antes del MDSC, todos los pacientes se sometieron a un bloqueo del cordón espermático y tuvieron una respuesta positiva. La mezcla que utilizamos está compuesta por 5 mL de lidocaína al 2% y 40 mg de metilprednisolona. El tiempo medio de operación fue de 121,2 ± 36,5 min. Se observó menos sangrado durante la operación. No se produjeron complicaciones (atrofia testicular, hidrocele, hematomas o infección de la herida) después de la operación. El tiempo de seguimiento fue de 6 a 81 meses, y la mediana de tiempo de seguimiento fue de 43,5 meses. Para evaluar el dolor se utilizó la puntuación EVA. La reducción significativa del dolor se definió como una reducción temporal del dolor mayor o igual al 50% según la EVA. Completamente libre de dolor se definió como la ausencia de dolor y la puntuación de EVA cero. De los 26 pacientes, 21 (80,8%) tuvieron una reducción significativa del dolor. 10 (38,5%) de ellos incluso estaban completamente libres de dolor.

Figura 1: Eleve el cordón espermático. El cordón espermático se levanta fuera de la incisión con la ayuda de pinzas de apéndice. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Localización de las arterias espermáticas internas mediante doppler microvascular. El Doppler microvascular se utiliza bajo un microscopio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Ligar las venas espermáticas internas preservando las arterias testiculares y los vasos linfáticos. Las venas espermáticas internas están doblemente ligadas y divididas. Las arterias testiculares y los vasos linfáticos están separados por asas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Denervación microquirúrgica del cordón espermático. (A) División del músculo cremastérico anterior. (B) Dividir los tejidos grasos y conectivos que rodean los vasos sanguíneos del cordón espermático. (C) Separe los conductos deferentes y divida los tejidos conectivos alrededor de los conductos deferentes. (D) Dividir las fibras cremastéricas posteriores y el componente graso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: El cordón espermático "esqueletizado" (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes). El doppler microvascular se utiliza para examinar de nuevo las arterias testiculares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Datos clínicos de los pacientes con orquialgia crónica inscritos.

La denervación microquirúrgica del cordón espermático (MDSC) es una opción quirúrgica mínimamente invasiva para el tratamiento de la orquialgia crónica tras el fracaso de los tratamientos conservadores ^7,8. La reducción o eliminación significativa del dolor se reporta en varios estudios; La tasa de alivio del dolor es de aproximadamente el 80%^4,10,11. Antes de la MDSC, se recomienda que el paciente se someta a un bloqueo del cordón espermático para evaluar la probabilidad de éxito de la cirugía. Benson et al. han demostrado que una respuesta positiva al bloqueo del cordón umbilical es un predictor independiente significativo del éxito de la MDSC¹². En los pacientes con orquialgia crónica bilateral, se aborda primero el lado más grave para evaluar el MDSC. Si se observa una buena respuesta, el otro lado se trata con MDSC^3-6 meses después ^10,13. En los casos graves, si el dolor no cambia varios meses después de la operación, es solo entonces cuando se consideran medidas más drásticas, como la orquiectomía¹⁴.

Parekattil et al. encontraron que la degeneración walleriana (WD) ocurrió en el 84% de los pacientes con orquialgia crónica. Los sitios más densos de WD se distribuyeron en el músculo corticotropis, alrededor del conducto deferente y la arteria espermática interna en el cordón espermático¹⁵. La transección de estos nervios en la médula puede explicar el efecto beneficioso del procedimiento MDSC. El MDSC estándar implica la ligadura de todas las estructuras del cordón espermático, excepto las arterias y los vasos linfáticos. Es un procedimiento bastante riesgoso que puede llevar a atrofia testicular, pérdida testicular, hidrocele o linfocele en algunos casos¹⁵. La clave de la operación es diseccionar el cordón y preservar las arterias (especialmente las arterias testiculares) y varios vasos linfáticos.

En este estudio, todos los pacientes tuvieron una respuesta positiva al bloqueo del cordón espermático, que mostró un alivio temporal del dolor. Se realizó una pequeña incisión subinguinal. Después de que el cordón espermático se elevó a través de la incisión, cada procedimiento debe realizarse con la ayuda de un microscopio quirúrgico. El doppler microvascular se utilizó de forma rutinaria durante la CMDM; Se escuchó un sonido de "silbido" de pulso cuando sondeó la superficie arterial, mientras que no se escuchó ningún sonido en las venas. En primer lugar, lo utilizamos para localizar las arterias testiculares antes de hacer una incisión en la fascia interna del cordón espermático. En segundo lugar, durante la ligadura de las venas espermáticas internas, lo utilizamos para distinguir las arterias de las venas cuando era necesario. Por último, lo utilizamos para volver a examinar las arterias testiculares al final de la operación. Por lo tanto, las arterias testiculares se protegieron de manera objetiva y precisa, mientras que se evitó la lesión arterial y la ligadura venosa perdida. El suministro de sangre postoperatoria de los testículos también se salvaguardó al máximo. Mientras tanto, éramos más intrépidos a cortar el músculo cremaster, los tejidos grasos y conectivos que rodean el cordón espermático, los vasos sanguíneos y los conductos deferentes. El cordón espermático estaba completamente "esqueletizado" (solo quedaron las arterias testiculares, los vasos linfáticos y los conductos deferentes después de la cirugía)⁹. Por lo tanto, podemos asegurar mejor el efecto curativo clínico (denervación a fondo). La tasa de alivio significativo del dolor alcanzó el 80,8% y la tasa completamente libre de dolor alcanzó el 38,5%. Se observó sangrado leve y no se presentaron complicaciones en este estudio.

En resumen, el tratamiento de la orquialgia crónica mediante MDSC combinado con el uso de doppler microvascular es seguro, mínimamente invasivo y eficaz. Dado que se puede evitar el uso de doppler microvascular, la lesión arterial y la ligadura venosa perdida, los procedimientos quirúrgicos se implementan más fácilmente. Es ventajoso en la difusión y aplicación.

Los autores no tienen nada que revelar.

Este estudio contó con el apoyo del Programa de Capacitación en Investigación Clínica, la División Este del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (No.2019002, No.2019008).