Dénervation microchirurgicale microvasculaire assistée par Doppler du cordon spermatique dans le traitement de l’orchialgie chronique

Ici, nous présentons un protocole pour traiter l’orchialgie chronique par dénervation microchirurgicale du cordon spermatique. Combinées à l’utilisation d’un doppler microvasculaire, les procédures peuvent être mises en œuvre plus facilement.

L’orchialgie chronique est une maladie fréquente dans les services d’urologie et d’andrologie. L’étiologie est complexe et le traitement est difficile. Dans les cas graves, l’orchidectomie est même nécessaire. Ces dernières années, la dénervation microchirurgicale du cordon spermatique (MDSC) est une méthode chirurgicale peu invasive et efficace pour le traitement de l’orchialgie chronique. Son plus grand avantage est de préserver le testicule et l’épididyme, d’éviter l’éventuelle résection d’organe. La clé de l’opération est de disséquer tous les tissus fibreux du cordon spermatique, tout en protégeant les artères (en particulier les artères testiculaires) et plusieurs vaisseaux lymphatiques. Combiné à l’utilisation d’un doppler microvasculaire dans l’opération, lors de la séparation de la structure du cordon spermatique au microscope, les artères testiculaires peuvent être protégées objectivement et avec précision (un son de « sifflement » d’impulsion peut être entendu lorsque le doppler microvasculaire sonde la surface artérielle), tandis que les lésions artérielles et la ligature veineuse manquée peuvent être évitées. L’apport sanguin postopératoire du testicule est également protégé au maximum. Dans le même temps, nous pouvons être plus intrépides pour couper le muscle crémaster, les tissus adipeux et conjonctifs entourant les vaisseaux sanguins du cordon spermatique et le canal déférent après que les artères et les vaisseaux lymphatiques aient été protégés avec précision au microscope, pour finalement obtenir le cordon spermatique complètement « squelettisé » (seuls les artères testiculaires, les vaisseaux lymphatiques et le canal déférent sont restés après la chirurgie). Ainsi, nous pouvons mieux assurer l’effet curatif clinique (dénervation en profondeur), éviter des complications graves (atrophie testiculaire) et obtenir de meilleurs résultats chirurgicaux.

L’orchialgie chronique est une maladie courante qui représente environ 2,5 % à 4,8 % de toutes les visites en clinique d’urologie¹, qui a été définie comme plus de 3 mois de douleur scrotale unilatérale ou bilatérale interférant avec la vie quotidienne et conduisant finalement à la poursuite d’un traitement ^2,3. L’étiologie est complexe et jusqu’à 50 % des patients n’ont pas d’étiologie évidente⁴. Le mécanisme exact n’est pas encore clair. Il a été démontré que la dégénérescence wallérienne des nerfs périphériques est une cause potentielle de douleur chronique ^5,6.

La dénervation microchirurgicale du cordon spermatique (MDSC) est un traitement efficace pour les patients atteints d’orchialgie chronique après l’échec des traitements conservateurs, en particulier pour les patients présentant une réponse positive au bloc du cordon spermatique (définie comme une réduction temporaire supérieure ou égale à 50 % de la douleur basée sur l’EVA)^7,8. La clé de l’opération est de disséquer et de ligaturer toutes les structures du cordon spermatique, à l’exception des artères testiculaires, de quelques vaisseaux lymphatiques et du canal déférent⁹. Parfois, il est difficile de diviser les petites artères testiculaires et les veines spermatiques internes. Il faut un peu plus de temps pour disséquer soigneusement les artères et les préserver.

Nous combinons régulièrement l’utilisation d’un doppler microvasculaire pendant le MDSC pour éviter les lésions artérielles et la ligature veineuse manquée. Un son de « sifflement » peut être entendu lorsque le doppler microvasculaire sonde la surface artérielle alors qu’il n’y a aucun son dans les veines. Ainsi, la difficulté de la chirurgie peut être réduite et les résultats du traitement peuvent être améliorés.

Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki, et le protocole a été approuvé par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Les patients atteints d’orchialgie chronique qui ont échoué au traitement conservateur ont été admis et ont signé un consentement éclairé.

1. Instruments de fonctionnement

1. Assurer la disponibilité du microscope chirurgical et du doppler microvasculaire.

2. Préparation à l’opération

1. Nettoyez et rasez la peau inguinale/sous-inguinale et le scrotum avant la chirurgie.
   REMARQUE : Avant la chirurgie, le site chirurgical n’a pas besoin d’être stérilisé. Dans le cadre d’une procédure de routine, le savon est utilisé pour nettoyer la peau inguinale/sous-inguinale et le scrotum, puis un rasoir est utilisé pour raser la zone.
2. Laissez le patient s’allonger sur la table d’opération en position couchée après une anesthésie combinée rachidienne-péridurale.
   REMARQUE : L’anesthésiste effectue l’anesthésie. Les agents anesthésiques sont principalement de routine, bien que parfois personnalisés. Le choix et la dose de l’agent anesthésique utilisé sont faits par l’anesthésiste.

3. Procédure

1. Exposez et soulevez le cordon spermatique hors de l’incision.
   1. Effectuez une incision cutanée oblique de 2 cm sous l’anneau inguinal externe à l’aide d’un scalpel circulaire.
   2. Ensuite, disséquez le cordon spermatique et faites-le passer par l’incision à l’aide d’une pince à appendice (voir Figure 1).
2. Varicocélectomie microchirurgicale
   1. Placez un microscope opératoire dans le champ opératoire et examinez le cordon sous un grossissement de puissance de 8 à 12x.
   2. Utilisez un couteau électrique pour couper le fascia externe et les fibres crémasteriques d’environ 1 cm. Séparez brutalement le fascia spermatique interne avec ses structures du canal déférent et de ses vaisseaux par une boucle. Lister les vaisseaux spermatiques externes avec des sutures en soie 4-0.
   3. Versez une solution de lidocaïne à 1 % sur le cordon spermatique. Utiliser un détecteur de débit Doppler vasculaire peropératoire (voir Figure 2) pour localiser les artères spermales internes (le son du « sifflement » du pouls peut être entendu lorsque le Doppler microvasculaire sonde la surface artérielle alors qu’il n’y a pas de son dans les veines).
   4. Ligaturez deux fois toutes les veines spermatiques internes avec des liens en soie 4-0 et divisez-les. Séparer et préserver avec précision toutes les artères et lymphatiques identifiées par des anses (voir Figure 3). Utilisez un doppler microvasculaire pour distinguer les artères des veines si nécessaire.
3. Dénervation microchirurgicale (voir figure 4)
   1. Ensuite, divisez soigneusement le muscle crémasterique antérieur. Coupez complètement les tissus adipeux et conjonctifs entourant le cordon spermatique, les vaisseaux sanguins et le canal déférent avec un couteau électrique. Identifier et préserver le canal déférent et ses vaisseaux associés.
   2. Lister et diviser les veines vasales attachées au canal déférent lorsque les vaisseaux s’élargissent. Divisez les fibres crémasteriques postérieures et les composants gras.
4. Terminer l’opération
   1. Squelettiser complètement le cordon spermatique (seuls les artères testiculaires, les vaisseaux lymphatiques et les canaux déférents sont restés après la chirurgie). Utilisez le doppler microvasculaire pour examiner à nouveau les artères testiculaires (voir figure 5).
   2. Ensuite, remettez manuellement le cordon dans l’incision. Suturez les tissus profonds et la peau.

Au total, 26 patients atteints d’orchialgie chronique ont été admis dans la division Est du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen, à Guangzhou, en Chine, entre mars 2011 et juin 2021 (tableau 1). L’âge moyen des patients était de 39,9 ± 13,4 ans. Au sein de ce groupe, 23 hommes ont subi une ECDM unilatérale et trois hommes ont subi successivement une ECDM bilatérale. Avant le MDSC, tous les patients subissaient un bloc de cordon spermatique et avaient une réponse positive. Le mélange que nous avons utilisé comprend 5 ml de lidocaïne à 2 % et 40 mg de méthylprednisolone. La durée moyenne de l’opération était de 121,2 ± 36,5 min. Moins de saignements ont été observés pendant l’opération. Aucune complication (atrophie testiculaire, hydrocèle, hématomes ou infection de la plaie) n’est survenue après l’opération. La période de suivi était de 6 à 81 mois et la durée médiane de suivi était de 43,5 mois. Le score EVA a été utilisé pour évaluer la douleur. Une réduction significative de la douleur a été définie comme supérieure ou égale à 50 % de réduction temporaire de la douleur basée sur l’EVA. L’absence totale de douleur a été définie comme l’absence de douleur restante et un score VAS nul. Parmi 26 patients, 21 (80,8 %) ont présenté une réduction significative de la douleur. 10 (38,5 %) d’entre eux étaient même totalement indolores.

Figure 1 : élévation du cordon spermatique. Le cordon spermatique est retiré de l’incision à l’aide d’une pince à appendice. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Localisation des artères spermatiques internes par doppler microvasculaire. Le Doppler microvasculaire est utilisé au microscope. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Lister les veines spermatiques internes tout en préservant les artères testiculaires et les vaisseaux lymphatiques. Les veines spermatiques internes sont doublement ligaturées et divisées. Les artères testiculaires et les vaisseaux lymphatiques sont séparés par des anses. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Dénervation microchirurgicale du cordon spermatique. (A) Diviser le muscle crémasterique antérieur. (B) Divisez les tissus adipeux et conjonctifs entourant les vaisseaux sanguins du cordon spermatique. (C) Séparez le canal déférent et divisez les tissus conjonctifs autour du canal déférent. (D) Divisez les fibres crémasteriques postérieures et la composante grasse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Le cordon spermatique « squelettique» (seuls les artères testiculaires, les vaisseaux lymphatiques et les canaux déférents sont restés). Le doppler microvasculaire est utilisé pour examiner à nouveau les artères testiculaires. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Les données cliniques des patients atteints d’orchialgie chronique recrutés.

La dénervation microchirurgicale du cordon spermatique (MDSC) est une option chirurgicale peu invasive pour traiter l’orchialgie chronique après l’échec des traitements conservateurs ^7,8. Une réduction significative ou l’élimination de la douleur est rapportée dans diverses études ; Le taux de soulagement de la douleur est d’environ 80 %^4,10,11. Avant le MDSC, il est recommandé que le patient subisse un bloc de cordon spermatique pour évaluer la probabilité de succès de la chirurgie. Benson et al. ont montré qu’une réponse positive au bloc de cordon est un prédicteur indépendant significatif du succès du MDSC¹². Chez les patients atteints d’orchialgie chronique bilatérale, le côté le plus grave est abordé en premier pour évaluer la MDSC. Si une bonne réponse est notée, l’autre côté est alors traité par le MDSC 3 à 6 mois plus tard^10,13. Dans les cas graves, si la douleur n’a pas changé plusieurs mois après l’opération, ce n’est qu’à ce moment-là que des mesures plus drastiques, telles que l’orchidectomie, sont envisagées¹⁴.

Parekattil et al. ont constaté que la dégénérescence wallérienne (WD) se produisait chez 84 % des patients atteints d’orchialgie chronique. Les sites les plus denses de WD étaient répartis dans le muscle corticotropis, autour du canal déférent et l’artère spermatique interne dans le cordon spermatique¹⁵. La section de ces nerfs dans le cordon peut expliquer l’effet bénéfique de la procédure MDSC. Le MDSC standard implique la ligature de toutes les structures du cordon spermatique, à l’exception des artères et des vaisseaux lymphatiques. Il s’agit d’une procédure assez risquée qui peut entraîner une atrophie testiculaire, une perte testiculaire, une hydrocèle ou une lymphocèle dans certains cas¹⁵. La clé de l’opération est de disséquer le cordon et de préserver les artères (en particulier les artères testiculaires) et plusieurs vaisseaux lymphatiques.

Dans cette étude, tous les patients ont eu une réponse positive au bloc de cordon spermatique, ce qui a montré un soulagement temporaire de la douleur. Une petite incision sous-inguinale a été pratiquée. Une fois que le cordon spermatique a été élevé à travers l’incision, chaque procédure doit être effectuée à l’aide d’un microscope chirurgical. Le doppler microvasculaire a été couramment utilisé pendant le MDSC ; Un son de « sifflement » a été entendu lorsqu’il a sondé la surface artérielle, alors qu’aucun son n’a été entendu dans les veines. Tout d’abord, nous l’avons utilisé pour localiser les artères testiculaires avant d’inciser le fascia interne du cordon spermatique. Deuxièmement, lors de la ligature des veines spermatiques internes, nous l’avons utilisé pour distinguer les artères des veines lorsque nécessaire. Enfin, nous l’avons utilisé pour examiner à nouveau les artères testiculaires à la fin de l’opération. Par conséquent, les artères testiculaires ont été protégées de manière objective et précise, tandis que les lésions artérielles et la ligature veineuse manquée ont été évitées. L’apport sanguin postopératoire du testicule a également été protégé au maximum. Pendant ce temps, nous étions plus intrépides pour couper le muscle crémaster, les tissus adipeux et conjonctifs entourant les vaisseaux sanguins du cordon spermatique et le canal déférent. Le cordon spermatique a été complètement « squelettisé » (seuls les artères testiculaires, les vaisseaux lymphatiques et les canaux déférents sont restés après l’opération)⁹. Ainsi, nous pouvons mieux assurer l’effet curatif clinique (dénervation en profondeur). Le taux significatif de soulagement de la douleur a atteint 80,8 % et le taux d’absence totale de douleur a atteint 38,5 %. De légers saignements ont été observés, et aucune complication n’est survenue dans cette étude.

En résumé, le traitement de l’orchialgie chronique par le MDSC combiné à l’utilisation d’un doppler microvasculaire est sûr, peu invasif et efficace. Étant donné que l’utilisation du doppler microvasculaire, les lésions artérielles et les ligatures veineuses manquées peuvent être évitées, les procédures chirurgicales sont plus faciles à mettre en œuvre. Il est avantageux pour l’étalement et l’application.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Cette étude a été soutenue par le Programme de formation en recherche clinique, la division Est du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen (n° 2019002, n° 2019008).