JoVE Logo

Entrar

Neste Artigo

  • Resumo
  • Resumo
  • Introdução
  • Protocolo
  • Resultados
  • Discussão
  • Divulgações
  • Agradecimentos
  • Materiais
  • Referências
  • Reimpressões e Permissões

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para tratar a orquialgia crônica por denervação microcirúrgica do cordão espermático. Combinado com o uso de um doppler microvascular, os procedimentos podem ser mais facilmente implementados.

Resumo

A orquialgia crônica é uma doença comum no departamento de urologia e andrologia. A etiologia é complexa e o tratamento é difícil. Em casos graves, a orquiectomia é até necessária. Nos últimos anos, a denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um método cirúrgico minimamente invasivo e eficaz para o tratamento da orquialgia crônica. Sua maior vantagem é preservar o testículo e o epidídimo, evitando a possível ressecção do órgão. A chave da operação é dissecar todos os tecidos fibrosos do cordão espermático, protegendo as artérias (especialmente as artérias testiculares) e vários vasos linfáticos. Combinado com o uso de doppler microvascular na operação, ao separar a estrutura do cordão espermático ao microscópio, as artérias testiculares podem ser protegidas de forma objetiva e precisa (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial), enquanto a lesão arterial e a ligadura venosa perdida podem ser evitadas. O suprimento sanguíneo pós-operatório do testículo também é protegido ao máximo. Ao mesmo tempo, podemos ser mais destemidos para cortar o músculo cremaster, tecidos gordurosos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão espermático e ducto deferente após as artérias e vasos linfáticos serem protegidos com precisão ao microscópio, finalmente alcançar o cordão espermático completamente "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia). Assim, podemos garantir melhor o efeito curativo clínico (denervação completa), evitar complicações graves (atrofia testicular) e obter melhores resultados cirúrgicos.

Introdução

A orquialgia crônica é uma doença comum, responsável por cerca de 2,5% a 4,8% de todas as visitas à clínica de urologia1, que foi definida como mais de 3 meses de dor escrotal unilateral ou bilateral interferindo na vida diária que acaba levando à busca de tratamento 2,3. A etiologia é complexa e até 50% dos pacientes não têm etiologia óbvia4. O mecanismo exato ainda não está claro. A degeneração walleriana em nervos periféricos tem se mostrado uma causa potencial de dor crônica 5,6.

A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um tratamento eficaz para pacientes com orquialgia crônica após o fracasso dos tratamentos conservadores, especialmente para pacientes com resposta positiva ao bloqueio do cordão espermático (definido como maior ou igual a 50% de redução temporária da dor com base na EVA)7,8. A chave para a operação é dissecar e ligar todas as estruturas do cordão espermático, exceto as artérias testiculares, alguns vasos linfáticos e o ducto deferente9. Às vezes, é difícil dividir as pequenas artérias testiculares e as veias espermáticas internas. Leva um pouco mais de tempo para dissecar cuidadosamente as artérias e preservá-las.

Combinamos rotineiramente o uso de doppler microvascular durante o MDSC para evitar lesão arterial e ligadura venosa perdida. Um som de "apito" de pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias. Assim, a dificuldade da cirurgia pode ser reduzida e os resultados do tratamento podem ser melhorados.

Protocolo

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Pacientes com orquialgia crônica que falharam no tratamento conservador foram admitidos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Instrumentos de operação

  1. Garantir a disponibilidade do microscópio cirúrgico e do doppler microvascular.

2. Preparação para a operação

  1. Limpe e raspe a pele e o escroto inguinal/subinguinal antes da cirurgia.
    NOTA: Antes da cirurgia, o local da cirurgia não precisa ser esterilizado. Como procedimento de rotina, o sabão é usado para limpar a pele inguinal/subinguinal e o escroto e, em seguida, uma navalha é usada para depilar a área.
  2. Deixe o paciente deitar na mesa de operação em decúbito dorsal após a anestesia combinada raqui-peridural.
    NOTA: O anestesista realiza a anestesia. Os agentes anestésicos são principalmente rotineiros, embora às vezes personalizados. A escolha e a dose do agente anestésico utilizado são feitas pelo anestesista.

3. Procedimento

  1. Exponha e retire o cordão espermático da incisão.
    1. Realize uma incisão oblíqua da pele de 2 cm abaixo do anel inguinal externo com um bisturi circular.
    2. Em seguida, disseque o cordão espermático e entregue-o através da incisão com a ajuda de uma pinça de apêndice (ver Figura 1).
  2. Varicocelectomia microcirúrgica
    1. Traga um microscópio cirúrgico para o campo cirúrgico e examine o cabo com ampliação de potência de 8 a 12x.
    2. Use uma faca elétrica para cortar a fáscia externa e as fibras cremastéricas cerca de 1 cm. Separe sem rodeios a fáscia espermática interna com suas estruturas do ducto deferente e seus vasos por um laço. Ligue os vasos espermáticos externos com suturas de seda 4-0.
    3. Goteje solução de lidocaína a 1% no cordão espermático. Use um detector de fluxo Doppler vascular intraoperatório (ver Figura 2) para localizar as artérias espermáticas internas (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias).
    4. Ligue duplamente todas as veias espermáticas internas com laços de seda 4-0 e divida-os. Separe e preserve com precisão todas as artérias e vasos linfáticos identificados por alças (ver Figura 3). Use o doppler microvascular para distinguir artérias de veias quando necessário.
  3. Denervação microcirúrgica (ver Figura 4)
    1. Em seguida, divida cuidadosamente o músculo cremastórico anterior. Corte completamente os tecidos adiposos e conjuntivos que envolvem os vasos sanguíneos do cordão umbilical espermático e o ducto deferente com uma faca elétrica. Identificar e preservar o ducto deferente e seus vasos associados.
    2. Ligue e divida as veias vassalas ligadas ao ducto deferente quando os vasos aumentam. Divida as fibras cremastóricas posteriores e os componentes de gordura.
  4. Conclua a operação
    1. Esqueletizar (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia) o cordão espermático completamente. Use o doppler microvascular para examinar as artérias testiculares novamente (ver Figura 5).
    2. Em seguida, coloque manualmente o cabo de volta na incisão. Suturar o tecido profundo e a pele.

Resultados

No total, 26 pacientes com orquialgia crônica foram admitidos na Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen, Guangzhou, China, entre março de 2011 e junho de 2021 (Tabela 1). A média de idade dos pacientes foi de 39,9 ± 13,4 anos. Dentro desse grupo, 23 homens foram submetidos a MDSC unilateral e três homens foram submetidos a MDSC bilateral sucessivamente. Antes do MDSC, todos os pacientes foram submetidos ao bloqueio do cordão espermático e tiveram uma resposta positiva. A mistura utilizada é composta por 5 mL de lidocaína a 2% e 40 mg de metilprednisolona. O tempo médio de operação foi de 121,2 ± 36,5 min. Menos sangramento foi observado durante a operação. Nenhuma complicação (atrofia testicular, hidrocele, hematomas ou infecção da ferida) ocorreu após a operação. O tempo de acompanhamento foi de 6 a 81 meses e o tempo médio de acompanhamento foi de 43,5 meses. O escore EVA foi usado para avaliar a dor. A redução significativa da dor foi definida como maior ou igual a 50% de redução temporária da dor com base na EVA. Ausência de dor completa foi definida como ausência de dor e pontuação EVA zero. Entre 26 pacientes, 21 (80,8%) apresentaram redução significativa da dor. 10 (38,5%) deles estavam completamente sem dor.

figure-results-1414
Figura 1: Eleve o cordão espermático. O cordão espermático é retirado da incisão com a ajuda de uma pinça de apêndice. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-results-1921
Figura 2: Localize as artérias espermáticas internas por doppler microvascular. O Doppler microvascular é usado ao microscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-results-2522
Figura 3: Ligue as veias espermáticas internas, preservando as artérias testiculares e os vasos linfáticos. As veias espermáticas internas são duplamente ligadas e divididas. As artérias testiculares e os vasos linfáticos são separados por alças. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-results-3310
Figura 4: Denervação microcirúrgica do cordão espermático. (A) Divida o músculo cremastórico anterior. (B) Divida os tecidos adiposos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão espermático. (C) Separe o ducto deferente e divida os tecidos conjuntivos ao redor do ducto deferente. (D) Divida as fibras cremastéricas posteriores e o componente de gordura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-results-4183
Figura 5: O cordão espermático "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram). O doppler microvascular é usado para examinar as artérias testiculares novamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Dados clínicosMedianaMenor valorValor máximo
Nº inscrito.26///
Alívio significativo da dor Não. (taxa)21 (80.8%)///
Completamente sem dor Não. (taxa)10 (38.5%)///
Complicações cirúrgicas Não.0///
Idade (anos)39,9 ± 13,437.52266
Tempo de operação (min)121,2 ± 36,5117.570225
Tempo de acompanhamento (meses)43,6 ± 22,943.5681

Tabela 1: Dados clínicos dos pacientes com orquialgia crônica inscritos.

Discussão

A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é uma opção cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento da orquialgia crônica após o insucesso dos tratamentos conservadores 7,8. Redução ou eliminação significativa da dor é relatada em vários estudos; A taxa de alívio da dor é de cerca de 80%4,10,11. Antes do MDSC, recomenda-se que o paciente seja submetido a um bloqueio do cordão espermático para avaliar a probabilidade de sucesso da cirurgia. Benson et al. mostraram que uma resposta positiva ao bloqueio medular é um preditor independente significativo de sucesso para MDSC12. Em pacientes com orquialgia crônica bilateral, o lado mais grave é abordado primeiro para avaliar o MDSC. Se uma boa resposta for observada, o outro lado é tratado com MDSC 3–6 meses depois10,13. Nos casos graves, se a dor permanecer inalterada vários meses após a operação, só então medidas mais drásticas, como a orquiectomia, são consideradas14.

Parekattil et al. descobriram que a degeneração walleriana (WD) ocorreu em 84% dos pacientes com orquialgia crônica. Os sítios mais densos da WD estavam distribuídos no músculo corticotrófico, ao redor do ducto deferente e na artéria espermática interna no cordão espermático15. A transecção desses nervos na medula pode explicar o efeito benéfico do procedimento MDSC. O MDSC padrão envolve a ligadura de todas as estruturas do cordão espermático, exceto as artérias e vasos linfáticos. É um procedimento bastante arriscado que pode levar à atrofia testicular, perda testicular, hidrocele ou linfocele em alguns casos15. A chave para a operação é dissecar o cordão e preservar as artérias (especialmente as artérias testiculares) e vários vasos linfáticos.

Neste estudo, todos os pacientes tiveram uma resposta positiva ao bloqueio do cordão espermático, que mostrou alívio temporário da dor. Uma pequena incisão subinguinal foi feita. Após a elevação do cordão espermático através da incisão, todo procedimento deve ser realizado com o auxílio de um microscópio cirúrgico. O doppler microvascular foi usado rotineiramente durante o MDSC; Um som de "apito" de pulso foi ouvido quando sondou a superfície arterial, enquanto nenhum som foi ouvido nas veias. Primeiro, nós o usamos para localizar as artérias testiculares antes de incisarmos a fáscia interna do cordão espermático. Em segundo lugar, durante a ligação das veias espermáticas internas, nós o usamos para distinguir artérias de veias quando necessário. Finalmente, nós o usamos para examinar as artérias testiculares novamente no final da operação. Portanto, as artérias testiculares foram protegidas de forma objetiva e precisa, enquanto a lesão arterial e a ligadura venosa perdida foram evitadas. O suprimento sanguíneo pós-operatório do testículo também foi protegido ao máximo. Enquanto isso, éramos mais destemidos para cortar o músculo cremaster, os tecidos gordurosos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão umbilical espermático e o ducto deferente. O cordão espermático foi completamente "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia)9. Assim, podemos garantir melhor o efeito curativo clínico (desnervação completa). A taxa significativa de alívio da dor atingiu 80,8% e a taxa completamente livre de dor atingiu 38,5%. Sangramento leve foi observado e não ocorreram complicações neste estudo.

Em resumo, o tratamento da orquialgia crônica por MDSC combinado com o uso de doppler microvascular é seguro, minimamente invasivo e eficaz. Como o uso de doppler microvascular, lesão arterial e falta de ligadura venosa podem ser evitados, os procedimentos cirúrgicos são mais facilmente implementados. É vantajoso na divulgação e aplicação.

Divulgações

Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado pelo Programa de Treinamento em Pesquisa Clínica, a Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (No.2019002, No.2019008).

Materiais

NameCompanyCatalog NumberComments
Surgical microscopeLeicaModel M520 MC-1Leica operating microscope
Micro needle forcepsCheng-He,NingBoHC-A006microsurgery instrument
Micro scissorsCheng-He,NingBoHC-A008microsurgery instrument
Microscopic tweezersCheng-He,NingBoHC-A002microsurgery instrument
Microvascular dopplerVTIVTI 20 MHzintra-operative vascular Doppler flow detector

Referências

  1. Sigalos, J. T., Pastuszak, A. W. Chronic orchialgia: epidemiology, diagnosis and evaluation. Translational Andrology and Urology. 6, 37-43 (2017).
  2. Davis, B. E., Noble, M. J., Weigel, J. W., Foret, J. D., Mebust, W. K. Analysis and management of chronic testicular pain. Journal of Urology. 143 (5), 936-939 (1990).
  3. Polackwich, A. S., et al. Development of a clinically relevant symptom index to assess patients with chronic orchialgia/chronic scrotal content pain. Translational Andrology and Urology. 7, 163-168 (2018).
  4. Larsen, S. M., Benson, J. S., Levine, L. A. Microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain: Single institution review analyzing success rate after prior attempts at surgical correction. Journal of Urology. 189 (2), 554-558 (2013).
  5. Parekattil, S. J., et al. Trifecta nerve complex: potential anatomic basis for microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia. Journal of Urology. 190 (1), 265-270 (2013).
  6. Ko, M. H., Hsieh, Y. L., Hsieh, S. T., Tseng, T. J. Nerve demyelination increases metabotropic glutamate receptor subtype 5 expression in peripheral painful mononeuropathy. International Journal of Molecular Sciences. 16 (3), 4642-4665 (2015).
  7. Levine, L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options. Therapeutic Advances in Urology. 2 (5-6), 209-214 (2010).
  8. Parekattil, S. J., Gudeloglu, A. Robotic assisted andrological surgery. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 67-74 (2013).
  9. Tu, X. A., et al. Microsurgical denervation of the spermatic cord for treatment of idiopathic chronic orchialgia. Chinese Medical Journal (English). 125 (15), 2784-2786 (2012).
  10. Calixte, N., et al. Targeted robotic assisted microsurgical denervation of the spermatic cord for the treatment of chronic orchialgia or groin pain: A single center, large series review. Journal of Urology. 199 (4), 1015-1022 (2018).
  11. Parekattil, S. J. Targeted microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: the current standard of care. Current Urology Reports. 21 (11), 47 (2020).
  12. Benson, J. S., Abern, M. R., Larsen, S., Levine, L. A. Does a positive response to spermatic cord block predict response to microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain. Journal of Sexual Medicine. 10 (3), 876-882 (2013).
  13. Oh, P. J., Bajic, P., Lundy, S. D., Ziegelmann, M., Levine, L. A. Chronic scrotal content pain: a review of the literature and management schemes. Current Urology Reports. 22 (2), 12 (2021).
  14. Rönkä, K., Vironen, J., Kokki, H., Liukkonen, T., Paajanen, H. Role of orchiectomy in severe testicular pain after inguinal hernia surgery: audit of the Finnish Patient Insurance Centre. Hernia. 19 (1), 53-59 (2015).
  15. Parekattil, S. J., Ergun, O., Gudeloglu, A. Management of chronic orchialgia: Challenges and solutions - The current standard of care. Research and Reports in Urology. 12, 199-210 (2020).

Reimpressões e Permissões

Solicitar permissão para reutilizar o texto ou figuras deste artigo JoVE

Solicitar Permissão

Explore Mais Artigos

Doppler MicrovascularDenerva o Microcir rgicaCord o Esperm ticoOrquialgia Cr nicaArt rias TesticularesCirurgia Minimamente InvasivaUrologiaAndrologiaM todo Cir rgicoSuprimento Sangu neo P s Operat rioPreven o de Les es ArteriaisVasos Linf ticosDissec o de Tecidos FibrososEsqueletiza o do Cord o Esperm ticoEfeito Curativo Cl nico

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacidade

Termos de uso

Políticas

Pesquisa

Educação

SOBRE A JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. Todos os direitos reservados