Denervação microcirúrgica assistida por Doppler microvascular do cordão espermático no tratamento da orquialgia crônica

Aqui, apresentamos um protocolo para tratar a orquialgia crônica por denervação microcirúrgica do cordão espermático. Combinado com o uso de um doppler microvascular, os procedimentos podem ser mais facilmente implementados.

A orquialgia crônica é uma doença comum no departamento de urologia e andrologia. A etiologia é complexa e o tratamento é difícil. Em casos graves, a orquiectomia é até necessária. Nos últimos anos, a denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um método cirúrgico minimamente invasivo e eficaz para o tratamento da orquialgia crônica. Sua maior vantagem é preservar o testículo e o epidídimo, evitando a possível ressecção do órgão. A chave da operação é dissecar todos os tecidos fibrosos do cordão espermático, protegendo as artérias (especialmente as artérias testiculares) e vários vasos linfáticos. Combinado com o uso de doppler microvascular na operação, ao separar a estrutura do cordão espermático ao microscópio, as artérias testiculares podem ser protegidas de forma objetiva e precisa (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial), enquanto a lesão arterial e a ligadura venosa perdida podem ser evitadas. O suprimento sanguíneo pós-operatório do testículo também é protegido ao máximo. Ao mesmo tempo, podemos ser mais destemidos para cortar o músculo cremaster, tecidos gordurosos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão espermático e ducto deferente após as artérias e vasos linfáticos serem protegidos com precisão ao microscópio, finalmente alcançar o cordão espermático completamente "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia). Assim, podemos garantir melhor o efeito curativo clínico (denervação completa), evitar complicações graves (atrofia testicular) e obter melhores resultados cirúrgicos.

A orquialgia crônica é uma doença comum, responsável por cerca de 2,5% a 4,8% de todas as visitas à clínica de urologia¹, que foi definida como mais de 3 meses de dor escrotal unilateral ou bilateral interferindo na vida diária que acaba levando à busca de tratamento ^2,3. A etiologia é complexa e até 50% dos pacientes não têm etiologia óbvia⁴. O mecanismo exato ainda não está claro. A degeneração walleriana em nervos periféricos tem se mostrado uma causa potencial de dor crônica ^5,6.

A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um tratamento eficaz para pacientes com orquialgia crônica após o fracasso dos tratamentos conservadores, especialmente para pacientes com resposta positiva ao bloqueio do cordão espermático (definido como maior ou igual a 50% de redução temporária da dor com base na EVA)^7,8. A chave para a operação é dissecar e ligar todas as estruturas do cordão espermático, exceto as artérias testiculares, alguns vasos linfáticos e o ducto deferente⁹. Às vezes, é difícil dividir as pequenas artérias testiculares e as veias espermáticas internas. Leva um pouco mais de tempo para dissecar cuidadosamente as artérias e preservá-las.

Combinamos rotineiramente o uso de doppler microvascular durante o MDSC para evitar lesão arterial e ligadura venosa perdida. Um som de "apito" de pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias. Assim, a dificuldade da cirurgia pode ser reduzida e os resultados do tratamento podem ser melhorados.

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Pacientes com orquialgia crônica que falharam no tratamento conservador foram admitidos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Instrumentos de operação

1. Garantir a disponibilidade do microscópio cirúrgico e do doppler microvascular.

2. Preparação para a operação

1. Limpe e raspe a pele e o escroto inguinal/subinguinal antes da cirurgia.
   NOTA: Antes da cirurgia, o local da cirurgia não precisa ser esterilizado. Como procedimento de rotina, o sabão é usado para limpar a pele inguinal/subinguinal e o escroto e, em seguida, uma navalha é usada para depilar a área.
2. Deixe o paciente deitar na mesa de operação em decúbito dorsal após a anestesia combinada raqui-peridural.
   NOTA: O anestesista realiza a anestesia. Os agentes anestésicos são principalmente rotineiros, embora às vezes personalizados. A escolha e a dose do agente anestésico utilizado são feitas pelo anestesista.

3. Procedimento

1. Exponha e retire o cordão espermático da incisão.
   1. Realize uma incisão oblíqua da pele de 2 cm abaixo do anel inguinal externo com um bisturi circular.
   2. Em seguida, disseque o cordão espermático e entregue-o através da incisão com a ajuda de uma pinça de apêndice (ver Figura 1).
2. Varicocelectomia microcirúrgica
   1. Traga um microscópio cirúrgico para o campo cirúrgico e examine o cabo com ampliação de potência de 8 a 12x.
   2. Use uma faca elétrica para cortar a fáscia externa e as fibras cremastéricas cerca de 1 cm. Separe sem rodeios a fáscia espermática interna com suas estruturas do ducto deferente e seus vasos por um laço. Ligue os vasos espermáticos externos com suturas de seda 4-0.
   3. Goteje solução de lidocaína a 1% no cordão espermático. Use um detector de fluxo Doppler vascular intraoperatório (ver Figura 2) para localizar as artérias espermáticas internas (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias).
   4. Ligue duplamente todas as veias espermáticas internas com laços de seda 4-0 e divida-os. Separe e preserve com precisão todas as artérias e vasos linfáticos identificados por alças (ver Figura 3). Use o doppler microvascular para distinguir artérias de veias quando necessário.
3. Denervação microcirúrgica (ver Figura 4)
   1. Em seguida, divida cuidadosamente o músculo cremastórico anterior. Corte completamente os tecidos adiposos e conjuntivos que envolvem os vasos sanguíneos do cordão umbilical espermático e o ducto deferente com uma faca elétrica. Identificar e preservar o ducto deferente e seus vasos associados.
   2. Ligue e divida as veias vassalas ligadas ao ducto deferente quando os vasos aumentam. Divida as fibras cremastóricas posteriores e os componentes de gordura.
4. Conclua a operação
   1. Esqueletizar (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia) o cordão espermático completamente. Use o doppler microvascular para examinar as artérias testiculares novamente (ver Figura 5).
   2. Em seguida, coloque manualmente o cabo de volta na incisão. Suturar o tecido profundo e a pele.

No total, 26 pacientes com orquialgia crônica foram admitidos na Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen, Guangzhou, China, entre março de 2011 e junho de 2021 (Tabela 1). A média de idade dos pacientes foi de 39,9 ± 13,4 anos. Dentro desse grupo, 23 homens foram submetidos a MDSC unilateral e três homens foram submetidos a MDSC bilateral sucessivamente. Antes do MDSC, todos os pacientes foram submetidos ao bloqueio do cordão espermático e tiveram uma resposta positiva. A mistura utilizada é composta por 5 mL de lidocaína a 2% e 40 mg de metilprednisolona. O tempo médio de operação foi de 121,2 ± 36,5 min. Menos sangramento foi observado durante a operação. Nenhuma complicação (atrofia testicular, hidrocele, hematomas ou infecção da ferida) ocorreu após a operação. O tempo de acompanhamento foi de 6 a 81 meses e o tempo médio de acompanhamento foi de 43,5 meses. O escore EVA foi usado para avaliar a dor. A redução significativa da dor foi definida como maior ou igual a 50% de redução temporária da dor com base na EVA. Ausência de dor completa foi definida como ausência de dor e pontuação EVA zero. Entre 26 pacientes, 21 (80,8%) apresentaram redução significativa da dor. 10 (38,5%) deles estavam completamente sem dor.

Figura 1: Eleve o cordão espermático. O cordão espermático é retirado da incisão com a ajuda de uma pinça de apêndice. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Localize as artérias espermáticas internas por doppler microvascular. O Doppler microvascular é usado ao microscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Ligue as veias espermáticas internas, preservando as artérias testiculares e os vasos linfáticos. As veias espermáticas internas são duplamente ligadas e divididas. As artérias testiculares e os vasos linfáticos são separados por alças. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Denervação microcirúrgica do cordão espermático. (A) Divida o músculo cremastórico anterior. (B) Divida os tecidos adiposos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão espermático. (C) Separe o ducto deferente e divida os tecidos conjuntivos ao redor do ducto deferente. (D) Divida as fibras cremastéricas posteriores e o componente de gordura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: O cordão espermático "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram). O doppler microvascular é usado para examinar as artérias testiculares novamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados clínicos dos pacientes com orquialgia crônica inscritos.

A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é uma opção cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento da orquialgia crônica após o insucesso dos tratamentos conservadores ^7,8. Redução ou eliminação significativa da dor é relatada em vários estudos; A taxa de alívio da dor é de cerca de 80%^4,10,11. Antes do MDSC, recomenda-se que o paciente seja submetido a um bloqueio do cordão espermático para avaliar a probabilidade de sucesso da cirurgia. Benson et al. mostraram que uma resposta positiva ao bloqueio medular é um preditor independente significativo de sucesso para MDSC¹². Em pacientes com orquialgia crônica bilateral, o lado mais grave é abordado primeiro para avaliar o MDSC. Se uma boa resposta for observada, o outro lado é tratado com MDSC 3–6 meses depois^10,13. Nos casos graves, se a dor permanecer inalterada vários meses após a operação, só então medidas mais drásticas, como a orquiectomia, são consideradas¹⁴.

Parekattil et al. descobriram que a degeneração walleriana (WD) ocorreu em 84% dos pacientes com orquialgia crônica. Os sítios mais densos da WD estavam distribuídos no músculo corticotrófico, ao redor do ducto deferente e na artéria espermática interna no cordão espermático¹⁵. A transecção desses nervos na medula pode explicar o efeito benéfico do procedimento MDSC. O MDSC padrão envolve a ligadura de todas as estruturas do cordão espermático, exceto as artérias e vasos linfáticos. É um procedimento bastante arriscado que pode levar à atrofia testicular, perda testicular, hidrocele ou linfocele em alguns casos¹⁵. A chave para a operação é dissecar o cordão e preservar as artérias (especialmente as artérias testiculares) e vários vasos linfáticos.

Neste estudo, todos os pacientes tiveram uma resposta positiva ao bloqueio do cordão espermático, que mostrou alívio temporário da dor. Uma pequena incisão subinguinal foi feita. Após a elevação do cordão espermático através da incisão, todo procedimento deve ser realizado com o auxílio de um microscópio cirúrgico. O doppler microvascular foi usado rotineiramente durante o MDSC; Um som de "apito" de pulso foi ouvido quando sondou a superfície arterial, enquanto nenhum som foi ouvido nas veias. Primeiro, nós o usamos para localizar as artérias testiculares antes de incisarmos a fáscia interna do cordão espermático. Em segundo lugar, durante a ligação das veias espermáticas internas, nós o usamos para distinguir artérias de veias quando necessário. Finalmente, nós o usamos para examinar as artérias testiculares novamente no final da operação. Portanto, as artérias testiculares foram protegidas de forma objetiva e precisa, enquanto a lesão arterial e a ligadura venosa perdida foram evitadas. O suprimento sanguíneo pós-operatório do testículo também foi protegido ao máximo. Enquanto isso, éramos mais destemidos para cortar o músculo cremaster, os tecidos gordurosos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão umbilical espermático e o ducto deferente. O cordão espermático foi completamente "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia)⁹. Assim, podemos garantir melhor o efeito curativo clínico (desnervação completa). A taxa significativa de alívio da dor atingiu 80,8% e a taxa completamente livre de dor atingiu 38,5%. Sangramento leve foi observado e não ocorreram complicações neste estudo.

Em resumo, o tratamento da orquialgia crônica por MDSC combinado com o uso de doppler microvascular é seguro, minimamente invasivo e eficaz. Como o uso de doppler microvascular, lesão arterial e falta de ligadura venosa podem ser evitados, os procedimentos cirúrgicos são mais facilmente implementados. É vantajoso na divulgação e aplicação.

Os autores não têm nada a divulgar.

Este estudo foi apoiado pelo Programa de Treinamento em Pesquisa Clínica, a Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (No.2019002, No.2019008).