Микрососудистая допплеровская микрохирургическая денервация семенного канатика в лечении хронической орхиалгии

Здесь мы представляем протокол лечения хронической орхиалгии путем микрохирургической денервации семенного канатика. В сочетании с использованием микрососудистого допплера процедуры могут быть более легко реализованы.

Хроническая орхиалгия является распространенным заболеванием в отделении урологии и андрологии. Этиология сложная, а лечение сложное. В тяжелых случаях даже необходима орхиэктомия. В последние годы микрохирургическая денервация семенного канатика (МДСК) является малоинвазивным и эффективным хирургическим методом лечения хронической орхиалгии. Самым большим его преимуществом является сохранение яичка и придатка яичка, избежание возможной резекции органа. Ключевым моментом операции является рассечение всех фиброзных тканей семенного канатика, при этом защищая артерии (особенно артерии яичек) и несколько лимфатических сосудов. В сочетании с применением микрососудистого допплера в операции при разделении структуры семенного канатика под микроскопом можно объективно и точно защитить артерии яичка (при зондировании артериальной поверхности микрососудистым допплером можно услышать пульсовый «свист» звука), при этом можно избежать травмирования артерий и пропуска венозной перевязки. Послеоперационное кровоснабжение яичка также максимально защищено. В то же время, мы можем быть более бесстрашными при разрезании кремастерной мышцы, жировой и соединительной тканей, окружающих семенные кровеносные сосуды и семявыносящие протоки, после того, как артерии и лимфатические сосуды будут тщательно защищены под микроскопом, в конечном итоге добиться полного «скелетирования» семенного канатика (после операции остались только тестикулярные артерии, лимфатические сосуды и семявыносящие протоки). Таким образом, мы можем лучше обеспечить клинический лечебный эффект (тщательная денервация), избежать серьезных осложнений (атрофия яичек) и добиться лучших результатов хирургического вмешательства.

Хроническая орхиалгия является распространенным заболеванием, на которое приходится около 2,5–4,8% всех посещений урологических клиник¹, что определяется как односторонняя или двусторонняя боль в мошонке более 3 месяцев, мешающая повседневной жизни, что в конечном итоге приводит к обращению за лечением ^2,3. Этиология сложная, и до 50% пациентов не имеют явной этиологии⁴. Точный механизм до сих пор неясен. Было показано, что дегенерация Уоллера в периферических нервах является потенциальной причиной хронической боли ^5,6.

Микрохирургическая денервация семенного канатика (МДСК) является эффективным методом лечения пациентов с хронической орхиалгией после неудачи консервативного лечения, особенно у пациентов с положительным ответом на блокаду семенного канатика (определяемой как более или равное 50% временному уменьшению боли на основе ВАШ)^7,8. Ключом к операции является рассечение и перевязка всех структур семенного канатика, за исключением яичковых артерий, нескольких лимфатических сосудов и семявыносящих протоков^. Иногда бывает трудно разделить мелкие артерии яичек и внутренние семенные вены. На тщательное рассечение артерий и их консервацию уходит немного больше времени.

Мы обычно сочетаем использование микрососудистой допплерографии во время МДСК, чтобы избежать повреждения артерий и пропуска венозной лигирования. Пульсирующий «свист» можно услышать, когда микрососудистый допплер прощупывает артериальную поверхность, в то время как в венах нет звука. Таким образом, сложность операции может быть снижена, а результаты лечения могут быть улучшены.

Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией, а протокол был одобрен комитетом по этике Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. Пациенты с хронической орхиалгией, которым не удалось консервативное лечение, были госпитализированы и подписали информированное согласие.

1. Приборы для работы

1. Убедитесь в наличии операционный микроскоп и микрососудистая допплерография.

2. Подготовка к эксплуатации

1. Перед операцией очистите и побрейте паховую/подпаховую кожу и мошонку.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перед операцией место операции не нужно стерилизовать. В качестве рутинной процедуры мыло используется для очистки паховой/подпаховой кожи и мошонки, а затем бритва используется для бритья этой области.
2. После комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пациент должен лежать на операционном столе в лежачем положении.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Анестезиолог проводит обезболивание. Средства для обезболивания в основном рутинные, хотя иногда и персонализированные. Выбор и дозу используемого обезболивающего средства принимает врач-анестезиолог.

3. Порядок действий

1. Обнажите и поднимите семенной канатик из разреза.
   1. Круговым скальпелем выполните косой разрез кожи на 2 см ниже наружного пахового кольца.
   2. Затем рассеките семенной канатик и проведите его через разрез с помощью щипцов для аппендикса (см. рисунок 1).
2. Микрохирургическая варикоцелэктомия
   1. Возьмите с собой в операционное поле операционный микроскоп и осмотрите шнур при 8–12-кратном увеличении.
   2. С помощью электрического ножа разрежьте внешнюю фасцию и кремастерные волокна примерно на 1 см. Прямолинейно отделите внутреннюю семенную фасцию со своими структурами от семявыносящих протоков и ее сосудов петлей. Перевязать наружные семенные сосуды шелковыми швами 4-0.
   3. Капните 1% раствор лидокаина на семенной канатик. Используйте интраоперационный сосудистый допплеровский детектор кровотока (см. Рисунок 2) для локализации внутренних семенных артерий (звук «свист» пульса может быть слышен, когда микрососудистый допплер прощупывает артериальную поверхность, в то время как звук на венах отсутствует).
   4. Дважды перевязать все внутренние семенные вены шелковыми завязками 4-0 и разделить их. Точно отделите и сохраните все идентифицированные артерии и лимфатические сосуды петлями (см. рисунок 3). При необходимости используйте микрососудистую допплерографию, чтобы отличить артерии от вен.
3. Микрохирургическая денервация (см. Рисунок 4)
   1. Далее аккуратно разделите переднюю кремастерную мышцу. Полностью отрежьте электрическим ножом жировую и соединительную ткани, окружающие семенной мозговой отдел, кровеносные сосуды и семявыносящие протоки. Идентификация и сохранение семявыносящих протоков и связанных с ним сосудов.
   2. Лигируйте и разделяйте протоносящие вены, прикрепленные к семявыносящим протокам, когда сосуды расширяются. Разделите заднюю кремастерную клетчатку и жировые компоненты.
4. Завершите операцию
   1. Скелетизируется (после операции остаются только тестикулярные артерии, лимфатические сосуды и семявыносящие протоки) семенной канатик полностью. Используйте микрососудистую допплерографию для повторного обследования артерий яичек (см. рисунок 5).
   2. Затем вручную поместите шнур обратно в разрез. Зашивайте глубокие ткани и кожу.

В период с марта 2011 г. по июнь 2021 г. в Восточное отделение Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена в Гуанчжоу, Китай, поступило в общей сложности 26 пациентов с хронической орхиалгией (Таблица 1). Средний возраст пациентов составил 39,9 ± 13,4 года. В этой группе 23 мужчинам была выполнена односторонняя МДСК, а троим мужчинам — двусторонняя МДСК последовательно. До MDSC всем пациентам была проведена блокада семенного канатика и у них был положительный ответ. Используемая нами смесь содержит 5 мл 2% лидокаина и 40 мг метилпреднизолона. Среднее время работы составило 121,2 ± 36,5 мин. Во время операции наблюдалось меньшее кровотечение. Никаких осложнений (атрофия яичек, гидроцеле, гематомы или раневая инфекция) после операции не возникло. Время наблюдения составило 6–81 месяц, а медиана времени наблюдения — 43,5 месяца. Для оценки боли использовалась шкала VAS. Значительное уменьшение боли определялось как более или равное 50% временному уменьшению боли на основе ВАШ. Полное отсутствие боли определялось как отсутствие оставшейся боли и нулевой балл по шкале ВАШ Среди 26 пациентов у 21 (80,8%) наблюдалось значительное уменьшение боли. 10 (38,5%) из них даже полностью избавились от боли.

Рисунок 1: Поднимите семенной канатик. Семенной канатик поднимается из разреза с помощью щипцов для аппендикса. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Локализация внутренних семенных артерий с помощью микрососудистой допплерографии. Микрососудистая допплерография используется под микроскопом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Лигировать внутренние семенные вены с сохранением яичковых артерий и лимфатических сосудов. Внутренние семенные вены дважды перевязаны и разделены. Яичковые артерии и лимфатические сосуды разделены петлями. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Микрохирургическая денервация семенного канатика. (А) Разделите переднюю кремастерную мышцу. (Б) Разделить жировую и соединительную ткани, окружающие семенные кровеносные сосуды пуповины. (C) Отделите семявыносящие протоки и разделите соединительные ткани вокруг семявыносящих протоков. (D) Разделите задние кремастерные волокна и жировую составляющую. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Семенной канатик "skeletonized" (остались только артерии яичек, лимфатические сосуды и семявыносящие протоки). Микрососудистая допплерография используется для повторного обследования артерий яичек. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Клинические данные пациентов с хронической орхиалгией.

Микрохирургическая денервация семенного канатика (МДСК) является минимально инвазивным хирургическим вариантом лечения хронической орхиалгии после неудачи консервативных методов лечения ^7,8. В различных исследованиях сообщается о значительном уменьшении или устранении боли; Уровень облегчения боли составляет около 80%^4,10,11. Перед проведением MDSC пациенту рекомендуется провести блокаду семенного канатика для оценки вероятности успеха операции. Benson et al. показали, что положительный ответ на блокаду пуповины является значимым независимым предиктором успеха MDSC¹². У пациентов с двусторонней хронической орхиалгией в первую очередь рассматривается более серьезная сторона для оценки МДСК. Если отмечается хороший ответ, другая сторона лечится МДСК через 3–6 месяцев^10,13. В тяжелых случаях, если боль не меняется в течение нескольких месяцев после операции, только^{тогда рассматриваются более} радикальные меры, такие как орхиэктомия.

Parekattil et al. обнаружили, что валлеровская дегенерация (WD) встречается у 84% пациентов с хронической орхиалгией. Наиболее плотные участки WD были распределены в кортикотропной мышце, вокруг семявыносящих протоков, и внутренней семенной артерии в семенном каннатике¹⁵. Пересечение этих нервов в спинном мозге может объяснить положительный эффект процедуры MDSC. Стандартная МДСК включает в себя лигирование всех структур семенного канатика, за исключением артерий и лимфатических сосудов. Это довольно рискованная процедура, которая может привести к атрофии яичек, потере яичек, гидроцеле или лимфоцеле в некоторых случаях¹⁵. Ключом к операции является рассечение спинного мозга и сохранение артерий (особенно артерий яичек) и нескольких лимфатических сосудов.

В этом исследовании у всех пациентов наблюдалась положительная реакция на блокаду семенного канатика, которая показала временное облегчение боли. Был сделан небольшой подпаховый разрез. После того, как семенной канатик был поднят через разрез, каждая процедура должна выполняться с помощью хирургического микроскопа. Микрососудистая допплерография рутинно использовалась во время МДСК; При прощупывании артериальной поверхности был слышен пульсовый «свист», в то время как на венах не было слышно никакого звука. Сначала мы использовали его для локализации артерий яичек, прежде чем разрезать внутреннюю фасцию семенного канатика. Во-вторых, во время перевязки внутренних семенных вен мы использовали его для различения артерий от вен, когда это было необходимо. Наконец, мы использовали его для повторного обследования артерий яичек в конце операции. Таким образом, артерии яичек были объективно и точно защищены, при этом удалось избежать травмирования артерий и пропуска венозного лигирования. Послеоперационное кровоснабжение яичек также было максимально защищено. Между тем, мы были более бесстрашны, чтобы разрезать кремастерную мышцу, жировую и соединительную ткани, окружающие семенные кровеносные сосуды пуповины, и семявыносящие протоки. Семенной канатик был полностью «скелетирован» (после операции остались только тестикулярные артерии, лимфатические сосуды и семявыносящие протоки)⁹. Таким образом, мы можем лучше обеспечить клинический лечебный эффект (тщательную денервацию). Показатель значительного облегчения боли достигал 80,8%, а показатель полного безболи достигал 38,5%. Наблюдалось слабое кровотечение, осложнений в этом исследовании не наблюдалось.

Таким образом, лечение хронической орхиалгии с помощью МДСК в сочетании с использованием микрососудистого допплера является безопасным, малоинвазивным и эффективным. Поскольку использование микрососудистой допплерографии позволяет избежать повреждения артерий и пропущенного лигирования вен, хирургические процедуры выполняются легче. Он выгоден в распространении и применении.

Авторам нечего раскрывать.

Это исследование было поддержано Программой обучения клиническим исследованиям, Восточным отделением Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена (No.2019002, No.2019008).