דופלר מיקרו-וסקולרי סייע לניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חוט הזרע בטיפול בארכיאלגיה כרונית

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לטיפול באורכיאלגיה כרונית על ידי ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חוט הזרע. בשילוב עם שימוש בדופלר מיקרו-וסקולרי, ניתן ליישם את ההליכים ביתר קלות.

אורכיאלגיה כרונית היא מחלה שכיחה במחלקה לאורולוגיה ואנדרולוגיה. האטיולוגיה מורכבת, והטיפול קשה. במקרים חמורים, אפילו יש צורך בכריתת אשך. בשנים האחרונות, ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חוט הזרע (MDSC) הוא שיטה כירורגית זעיר פולשנית ויעילה לטיפול בארכיאלגיה כרונית. היתרון הגדול ביותר שלו הוא לשמר את האשך והאפידידימיס, להימנע מכריתת איברים אפשרית. מפתח הניתוח הוא ניתוח כל הרקמות הסיביות בחוט הזרע, תוך הגנה על העורקים (במיוחד עורקי האשכים) ומספר כלי לימפה. בשילוב עם שימוש בדופלר מיקרו-וסקולרי בניתוח, בעת הפרדת מבנה חוט הזרע מתחת למיקרוסקופ, ניתן להגן על עורקי האשכים באופן אובייקטיבי ומדויק (ניתן לשמוע צליל "שריקה" דופק כאשר הדופלר המיקרו-וסקולרי בודק את פני העורק), בעוד שניתן להימנע מפגיעה בעורקים וקשירה ורידית מוחמצת. גם אספקת הדם לאחר הניתוח של האשך נשמרת בצורה מקסימלית. יחד עם זאת, אנו יכולים להיות חסרי פחד יותר לחתוך את שריר הזרע, רקמות השומן והחיבור המקיפות את כלי הדם הטבורי הזרע וכלי הדם לאחר שהעורקים וכלי הלימפה מוגנים במדויק תחת המיקרוסקופ, ולבסוף להשיג את חוט הזרע "שלד" לחלוטין (רק עורקי האשכים, כלי הלימפה וכלי הדם נותרו לאחר הניתוח). כך נוכל להבטיח טוב יותר את האפקט המרפא הקליני (ניתוק עצבים ביסודיות), להימנע מסיבוכים חמורים (ניוון אשכים), ולהשיג תוצאות כירורגיות טובות יותר.

אורכיאלגיה כרונית היא מחלה שכיחה המהווה כ-2.5%-4.8% מכלל הביקורים במרפאה האורולוגית¹, שהוגדרה כיותר מ-3 חודשים של כאב בשק האשכים חד צדדי או דו צדדי המפריע לחיי היומיום שמוביל בסופו של דבר למרדף אחר טיפול ^2,3. האטיולוגיה מורכבת, ולעד 50% מהחולים אין אטיולוגיה ברורה⁴. המנגנון המדויק עדיין לא ברור. ניוון ולרי בעצבים היקפיים הוכח כגורם פוטנציאלי לכאב כרוני ^5,6.

ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חבל הזרע (MDSC) הוא טיפול יעיל לחולים עם אורכיאלגיה כרונית לאחר כישלון טיפולים שמרניים, במיוחד עבור חולים עם תגובה חיובית לחסימת חבל הזרע (המוגדרת כגדולה או שווה ל-50% הפחתה זמנית של כאב על סמך VAS)^7,8. המפתח לניתוח הוא לנתח ולקשור את כל המבנים בחוט הזרע למעט עורקי האשכים, כמה כלי לימפה וכלי הדם⁹. לפעמים קשה לחלק את עורקי האשכים הקטנים ואת ורידי הזרע הפנימיים. לוקח קצת יותר זמן לנתח בזהירות את העורקים ולשמר אותם.

אנו משלבים באופן שגרתי את השימוש בדופלר מיקרו-וסקולרי במהלך MDSC כדי למנוע פגיעה בעורקים והחמצת קשירה ורידית. ניתן לשמוע צליל "שריקה" דופק כאשר הדופלר המיקרו-וסקולרי בודק את פני העורק בזמן שאין צליל בוורידים. אז, ניתן להפחית את הקושי של הניתוח, ולשפר את תוצאות הטיפול.

הפרוטוקול נערך בהתאם להצהרת הלסינקי, והפרוטוקול אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן. חולי אורכיאלגיה כרוניים שנכשלו בטיפול שמרני אושפזו וחתמו על הסכמה מדעת.

1. מכשירי הפעלה

1. ודא את זמינותם של המיקרוסקופ הכירורגי והדופלר המיקרו-וסקולרי.

2. הכנה לפעולה

1. נקו וגלחו את העור המפשעתי/תת-מפשעתי ושק האשכים לפני הניתוח.
   הערה: לפני הניתוח, אין צורך לעקר את אתר הניתוח. כהליך שגרתי, משתמשים בסבון לניקוי העור המפשעתי/תת-מפשעתי ושק האשכים, ולאחר מכן משתמשים בסכין גילוח לגילוח האזור.
2. תן למטופל לשכב על שולחן הניתוחים במצב שכיבה לאחר הרדמה משולבת של עמוד השדרה-אפידורל.
   הערה: הרופא המרדים מבצע הרדמה. חומרי ההרדמה הם בעיקר שגרתיים, אך לעיתים מותאמים אישית. הבחירה והמינון של חומר ההרדמה המשמש נעשים על ידי הרופא המרדים.

3. נוהל

1. חשוף והרם את חוט הזרע מהחתך.
   1. בצע חתך עור אלכסוני של 2 ס"מ מתחת לטבעת המפשעתית החיצונית בעזרת אזמל עגול.
   2. לאחר מכן, נתחו את חוט הזרע והעבירו אותו דרך החתך בעזרת מלקחיים של התוספתן (ראו איור 1).
2. וריקוצ'לקטומיה מיקרוכירורגית
   1. הביאו מיקרוסקופ הפעלה לשדה הניתוח, ובחנו את הכבל בהגדלה של פי 8-12.
   2. השתמש בסכין חשמלית כדי לחתוך את הפאשיה החיצונית וסיבי הקרמסטר כ -1 ס"מ. הפרד בצורה בוטה את הפאשיה הזרעית הפנימית עם מבניה מהוואס דפרנס וכלי הדם שלה על ידי לולאה. קשרו את כלי הזרע החיצוניים עם 4-0 תפרי משי.
   3. טפטפו תמיסת לידוקאין 1% על חוט הזרע. השתמש בגלאי זרימת דופלר כלי דם תוך ניתוחי (ראה איור 2) כדי למקם את עורקי הזרע הפנימיים (ניתן לשמוע צליל "שריקה" דופק כאשר הדופלר המיקרו-וסקולרי בודק את פני העורק בזמן שאין צליל על הוורידים).
   4. קשרו פעמיים את כל ורידי הזרע הפנימיים עם קשרי משי 4-0 וחלקו אותם. להפריד ולשמר במדויק את כל העורקים והלימפה המזוהים באמצעות לולאות (ראה איור 3). השתמש בדופלר מיקרו-וסקולרי כדי להבחין בין עורקים לוורידים בעת הצורך.
3. ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי (ראה איור 4)
   1. לאחר מכן, חלקו בזהירות את שריר הקרמאסטר הקדמי. חתכו לחלוטין את רקמות השומן והחיבור המקיפות את כלי הדם הטבורי הזרע וכלי הדם בעזרת סכין חשמלית. זהה ושימר את כלי הדם וכלי הדם הקשורים אליו.
   2. קשרו וחלקו את ורידי כלי הדם המחוברים לכלי הדם כאשר כלי הדם מתרחבים. מחלקים את הסיבים הקרמטריים האחוריים ורכיבי השומן.
4. סיים את הפעולה
   1. שלד (נותרו רק עורקי האשכים, כלי הלימפה וכלי הדם לאחר הניתוח) את חוט הזרע לחלוטין. השתמש בדופלר המיקרו-וסקולרי כדי לבחון שוב את עורקי האשכים (ראה איור 5).
   2. לאחר מכן, הכנס ידנית את החוט בחזרה לתוך החתך. לתפור את הרקמות העמוקות והעור.

בסך הכל, 26 חולי אורכיאלגיה כרונית אושפזו בחטיבה המזרחית של בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן, גואנגג'ואו, סין, בין מרץ 2011 ליוני 2021 (טבלה 1). הגיל הממוצע של החולים היה 39.9 ±-13.4 שנים. בתוך קבוצה זו, 23 גברים עברו MDSC חד צדדי, ושלושה גברים עברו MDSC דו-צדדי ברצף. לפני MDSC, כל המטופלים עברו חסימת חבל הזרע והייתה להם תגובה חיובית. התערובת בה השתמשנו כוללת 5 מ"ל של 2% לידוקאין ו-40 מ"ג מתילפרדניזולון. זמן הפעולה הממוצע היה 121.2 ± 36.5 דקות. פחות דימום נצפה במהלך הניתוח. לא התרחשו סיבוכים (ניוון אשכים, הידרוצלה, המטומות או זיהום בפצע) לאחר הניתוח. זמן המעקב היה 6-81 חודשים, וזמן המעקב החציוני היה 43.5 חודשים. ציון VAS שימש להערכת הכאב. הפחתה משמעותית של הכאב הוגדרה כגדולה או שווה ל-50% הפחתת כאב זמנית על סמך VAS. ללא כאב מוחלט הוגדר כללא כאב שאפס וציון VAS אפס. בקרב 26 חולים, ל-21 (80.8%) הייתה ירידה משמעותית בכאב. 10 (38.5%) מהם היו אפילו ללא כאבים לחלוטין.

איור 1: הרם את חוט הזרע. חוט הזרע מורם מהחתך בעזרת מלקחיים של התוספתן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: מיקום עורקי הזרע הפנימיים על ידי דופלר מיקרו-וסקולרי. דופלר מיקרו-וסקולרי משמש תחת מיקרוסקופ. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: קשירת ורידי הזרע הפנימיים תוך שמירה על עורקי האשכים וכלי הלימפה. ורידי הזרע הפנימיים קשורים ומחולקים כפליים. עורקי האשכים וכלי הלימפה מופרדים על ידי לולאות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חוט הזרע. (A) חלקו את השריר הקרמטרי הקדמי. (B) לחלק רקמות שומן ורקמות חיבור שמקיפות את כלי הדם הטבורי הזרע. (C) הפרד את כלי הדם וחלק את רקמות החיבור סביב כלי הדם. (D) חלקו את הסיבים הקרמטריים האחוריים ואת מרכיב השומן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: חוט הזרע "שלד" (נותרו רק עורקי האשכים, כלי הלימפה וכלי הדם). דופלר מיקרו-וסקולרי משמש לבחינת עורקי האשכים שוב. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: הנתונים הקליניים של חולי אורכיאלגיה כרוניים שגויסו.

ניתוק עצבים מיקרו-כירורגי של חוט הזרע (MDSC) הוא אפשרות כירורגית זעיר פולשנית לטיפול בארכיאלגיה כרונית לאחר כישלון טיפולים שמרניים ^7,8. הפחתה או העלמה משמעותית של הכאב מדווחת במחקרים שונים; שיעור שיכוך הכאב הוא כ-80%^4,10,11. לפני MDSC, מומלץ למטופל לעבור חסימת חבל הזרע כדי להעריך את סיכויי הצלחת הניתוח. בנסון ועמיתיו הראו כי תגובה חיובית לחסימת חבל הטבור היא מנבא עצמאי משמעותי להצלחה עבור MDSC¹². בחולי אורכיאלגיה כרונית דו-צדדית, הצד החמור יותר מטופל תחילה כדי להעריך MDSC. אם נצפתה תגובה טובה, הצד השני מטופל על ידי MDSC 3-6 חודשים לאחר מכן^10,13. במקרים חמורים, אם הכאב אינו משתנה מספר חודשים לאחר הניתוח, רק אז נחשבים אמצעים דרסטיים יותר, כמו כריתת אשכים, ל^-14.

Parekattil et al. מצאו כי ניוון ולרי (WD) התרחש ב-84% מחולי הארכיאלגיה הכרונית. האתרים הצפופים ביותר של WD היו מפוזרים בשריר הקורטיקוטרופי, סביב כלי הדם ובעורק הזרע הפנימי בחוט הזרע¹⁵. חתך של עצבים אלה בחבל הטבור עשוי להסביר את ההשפעה המיטיבה של הליך MDSC. ה-MDSC הסטנדרטי כולל קשירה של כל המבנים בחוט הזרע למעט העורקים וכלי הלימפה. זהו הליך מסוכן למדי שעלול להוביל לניוון אשכים, אובדן אשכים, הידרוצלה או לימפוצל במקרים מסוימים¹⁵. המפתח לניתוח הוא ניתוח חבל הטבור ושימור העורקים (בעיקר עורקי האשכים) ומספר כלי לימפה.

במחקר זה, לכל המטופלים הייתה תגובה חיובית לחסימת חבל הזרע, שהראתה הקלה זמנית בכאב. בוצע חתך תת-מפשעתי קטן. לאחר הגבהת חוט הזרע דרך החתך, יש לבצע כל הליך בעזרת מיקרוסקופ כירורגי. דופלר מיקרו-וסקולרי שימש באופן שגרתי במהלך MDSC; צליל "שריקה" של דופק נשמע כאשר הוא חקר את פני העורק, בעוד שלא נשמע צליל על הוורידים. ראשית, השתמשנו בו כדי למקם את עורקי האשכים לפני שחתכנו את הפאשיה הפנימית של חוט הזרע. שנית, במהלך קשירת ורידי הזרע הפנימיים, השתמשנו בו כדי להבחין בין עורקים לוורידים בעת הצורך. לבסוף, השתמשנו בו כדי לבדוק שוב את עורקי האשכים בתום הניתוח. לכן, עורקי האשכים היו מוגנים באופן אובייקטיבי ומדויק, בעוד שנמנעו פגיעה בעורקים והחמצת קשירה ורידית. אספקת הדם לאחר הניתוח של האשך נשמרה גם היא בצורה מקסימלית. בינתיים, היינו חסרי פחד יותר לחתוך את שריר הקרמאסטר, רקמות השומן והחיבור המקיפות את כלי הדם הטבורי הזרע וכלי הדפרנס. חוט הזרע היה "שלד" לחלוטין (רק עורקי האשכים, כלי הלימפה וכלי הדם נותרו לאחר הניתוח)⁹. כך, אנו יכולים להבטיח טוב יותר את האפקט המרפא הקליני (ניתוק עצבים ביסודיות). שיעור ההקלה המשמעותית בכאב הגיע ל-80.8%, והשיעור ללא כאבים לחלוטין הגיע ל-38.5%. נצפה דימום קל, ולא התרחשו סיבוכים במחקר זה.

לסיכום, טיפול באורכיאלגיה כרונית על ידי MDSC בשילוב עם שימוש בדופלר מיקרו-וסקולרי הוא בטוח, זעיר פולשני ויעיל. מכיוון שניתן להימנע משימוש בדופלר מיקרו-וסקולרי, פגיעה בעורקים וקשירה ורידית מוחמצת, ההליכים הכירורגיים מיושמים ביתר קלות. זה יתרון בהתפשטות וביישום.

למחברים אין מה לחשוף.

מחקר זה נתמך על ידי תוכנית ההכשרה למחקר קליני, החטיבה המזרחית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן (מס' 2019002, מס' 2019008).