콜로이드 낭종 절제술을 위한 내시경적 접근법

이 프로토콜은 제3심실 콜로이드 낭종을 제거하기 위한 최소 침습적 내시경 기술에 대해 자세히 설명합니다. 수술 전 준비, 수술 단계 및 수술 후 결과에 대한 포괄적인 개요를 제공하며 회복 시간 단축, 합병증 최소화 및 전체 낭종 제거를 강조합니다. 이 접근법은 전통적인 미세 수술에 대한 안전하고 효과적인 대안입니다.

이 프로토콜은 제3뇌실에 위치한 콜로이드 낭종을 제거하기 위한 최소 침습적 내시경 기술을 설명합니다. 이 낭종은 뇌척수액의 흐름을 방해할 수 있는 희귀한 유형의 두개내 병변입니다. 치료하지 않고 방치하면 수두증을 일으키거나 심한 경우 돌연사를 유발할 수 있습니다. 이 접근 방식의 목적은 기존의 미세 수술 방법에 대한 안전하고 효과적인 대안을 제공하는 것입니다. 수술 후 통증, 수술 이환율 및 입원 기간을 줄임으로써 이를 달성할 수 있습니다. 이 프로토콜은 환자 위치 지정 및 장비 설정을 포함하는 세심한 수술 전 준비를 설명하고 내시경 수술 절차에 대한 체계적인 단계별 가이드를 제공합니다. 이 프로토콜에는 정확한 탐색을 위한 수술 중 초음파 유도 사용, 낭종 벽 절개, 낭종 내용물 흡인 및 세심한 지혈이 포함됩니다. 주변 신경 구조의 손상을 최소화하고 낭종을 완전히 제거하는 동시에 합병증의 위험을 줄이기 위해 특별한 주의를 기울입니다. 이 최소 침습적 접근법의 효능은 수술 시간 단축, 신경학적 결손 최소화 및 빠른 수술 후 회복과 관련이 있다는 관찰에 의해 입증되었습니다. 일반적으로 환자는 수술 다음 날부터 거동을 재개할 수 있으며 이틀 이내에 퇴원합니다. 이 프로토콜은 환자의 결과를 극대화하면서 수술 정밀도를 향상시키는 것을 목표로 하는 신경외과 의사를 위한 포괄적인 가이드 역할을 합니다. 이 프로토콜의 성공적인 활용은 세심한 수술 전 계획, 고급 수술 중 항법 기술 및 특수 내시경 기구의 사용에 달려 있습니다.

제 3 심실의 콜로이드 낭종은 드문 두개내 병변으로 모든 두개내 종양의 약 0.5%-2%를 차지합니다 ^1,2,3. 이들의 발생 추정치는 연간 100만 명당 약 3.2건입니다⁴. 낭종은 단순 상피, 편평 상피 또는 층화된 섬모 원주 입방체⁵로 둘러싸여 있습니다. 콜로이드 낭종은 Monro의 구멍 근처에있는 제 3 심실의 지붕에서 비롯됩니다. 뇌척수액(CSF)의 흐름을 자주 차단하여 수두증을 유발할 수 있으며, 경우에 따라 돌연사를 유발할 수 있습니다 ^2,6.

대부분의 콜로이드 낭종은 관련 없는 이유로 뇌 영상 촬영 중에 우연히 발견됩니다². 증상이 있을 때 종종 의사소통이 불가능한 수두증을 유발하여 두통, 메스꺼움, 구토, 무기력과 같은 증상을 유발하고 심한 경우 혼수상태 또는 돌연사와 같은 증상을 유발합니다¹. 수두증이 서서히 진행되는 경우, 환자는 보행 장애, 잦은 낙상, 정신 상태의 변화, 기억력 문제, 요실금과 같은 미묘한 증상을 경험할 수 있다⁷.

콜로이드 낭종의 최적 관리는 여전히 논쟁의 대상이며, 최적의 수술 기술에 대한 합의는 없습니다. 미세외과적 절제술, 내시경 절제술, 내시경 보조 현미경 절제술, 정위 흡인, 심실복막(VP) 션트 배치 등 다양한 치료 접근법이 연구되었다 ^8,9. 각 방법에는 안전성, 효과 및 복구 시간 측면에서 장점과 한계가 있습니다.

최근 몇 년 동안 최소 침습적 내시경 제거는 기존 수술 방법에 비해 수술 후 통증 감소, 수술 이환율 감소, 입원 기간 단축의 장점으로 인해 인기를 얻고 있습니다. 이 기술은 주변 신경 구조의 파괴를 최소화하면서 정확한 낭종을 제거할 수 있어 신경외과 의사에게 매력적인 선택이다¹⁰.

이 연구는 제3심실 콜로이드 낭종의 내시경 절제술을 위한 자세한 프로토콜을 개략적으로 설명하고 안전성, 효능 및 수술 후 결과를 강조합니다. 이 프로토콜은 포괄적인 단계별 가이드를 제공함으로써 수술 정밀도를 높이고 환자의 회복을 개선하는 것을 목표로 합니다.

이스탄불 대학교 이스탄불 의과대학 기관 검토 위원회(Institutional Review Board)는 이 연구를 승인했습니다. 환자들은 수술 전에 서면 동의서를 제출했습니다.

1. 수술 전 절차

1. 다음 기준을 사용하여 환자를 선택하십시오: 증상이 있거나 없는 수두증, 폐쇄성 수두증 또는 두통과 같은 간헐적인 임상 증상을 유발하는 콜로이드 낭종을 보이는 개인; 중요한 신경 해부학적 구조에 근접한 낭종이 있는 환자. 기준과 일치하지 않는 환자를 제외합니다.
2. 수술 중 환자가 의식을 잃고 완전히 이완되었는지 확인하기 위해 전신 마취 하에 절차를 수행합니다. 수술실에 필요한 내시경 및 광학 기기가 준비되어 있는지 확인하고, 25° 각도의 내시경, 작업 채널, 광 전도체 시스템 및 수술 도구를 포함한 모든 장비가 멸균 상태이며 시술 전에 사용할 준비가 되었는지 확인합니다.
3. 25° 각도의 내시경(외경 5.9mm)이 있는 내시경, 작업 채널(외경 6.9mm), 광학 렌즈 시스템, 광 전도체 시스템 및 연속 관개용 채널이 있는 내시경과 같은 도구를 절차에 사용할 수 있는지 확인하십시오. 집게, 가위, 해부기 및 양극성이 작업 채널에서 도입됩니다.

2. 수술 절차

1. 환자를 배치하고 아래 설명된 대로 수술 영역을 준비합니다.
   1. 환자의 머리를 10° 굴곡 위치에 놓기 위해 부드러운 머리 지지대와 함께 환자를 누운 자세로 눕힙니다.
   2. 두개골의 촉진을 통해 관상 봉합사를 확인합니다. 환자의 두피를 부드럽게 촉진하여 전두골과 두정골의 접합부에 봉합사를 배치합니다. 요오드 또는 10% 클로르헥시딘을 사용하여 정중선 측면 4cm, 관상 봉합선 앞쪽 5cm 영역을 덮고 오른쪽 전두부를 면도 및 소독합니다.
   3. 무균 환경을 유지하기 위해 수술 부위에 방수 수술용 드레이프를 놓으십시오.
2. 아래 설명된 대로 내시경 검사를 수행합니다.
   1. 20° 강성 내시경 시스템을 설정하고 외과의가 선호하는 위치에 따라 내시경 스크린을 수동으로 조정합니다. 화이트 밸런싱 및 카메라 초점 설정을 조정합니다.
   2. #20 메스를 사용하여 정중선 측면 4cm, 관상 봉합사 전방 5cm 중앙과 오른쪽 전두부 중앙에 4cm의 곡선 절개를 합니다.
   3. 양극성 소작기를 사용하여 지혈을 달성하고 피부와 피하 조직을 절제합니다.
   4. 자동 스킨 리트렉터를 삽입합니다. Adson 골막 엘리베이터를 사용하여 골막을 긁어냅니다.
   5. 고속 천공기를 사용하여 Kocher 포인트에서 약간 측면에 14mm 버 구멍을 만듭니다. 초음파의 투관침 도입기와 버 구멍 프로브가 들어갈 수 있는 만큼 Kerrison rongeur를 사용하여 버 구멍을 내측 쪽으로 확장하십시오. 이미징 선명도를 개선하기 위해 주사기를 사용하여 버 구멍에 주기적으로 식염수를 도포합니다.
   6. 해부기로 경막 위의 얇은 뼈 층을 조심스럽게 제거합니다. 수술 중 초음파 천자 프로브를 사용하여 외측 심실, Monro의 구멍 및 세 번째 뇌실을 시각화합니다.
   7. #11 메스를 사용하여 경막을 십자 모양으로 절개합니다. 양극성 소작술을 사용하여 아래의 pia mater를 응고시킵니다. Monro의 구멍(Foramen of Monro)에서 제3심실 바닥까지의 궤적을 수술 중 초음파를 사용하여 안내합니다. 해부학적 랜드마크를 주의 깊게 시각화하고 정확하고 안전한 탐색을 보장하기 위해 경로를 계획하십시오.
   8. 수술 중 초음파 천자 프로브를 내시경의 투관침 흡입기에 부착합니다. 수술 중 초음파 유도에 따라 내시경 투관침 주입기를 뇌 조직에 삽입합니다. 뇌척수액이 내시경 덮개에서 나와 외심실로 들어갈 때 관찰합니다.
   9. 내시경 덮개를 안정화하는 동안 투관침 주입기와 수술 중 초음파 천자 프로브를 모두 제거합니다. 내시경을 내시경 덮개의 덮개에 삽입합니다.
   10. 외측심실 내부에서는 외측심실강(lateral ventricular cavity), 먼로구멍(Foramen of Monro), 맥락막신경총(choroid plexus), 시상정맥(thalamostriate vein) 및 중격정맥(septal vein)과 같은 주요 구조를 확인합니다.
   11. 직접 시각화에서 콜로이드 낭종을 시각화하고 Monro의 구멍을 통해 접근합니다. 낭종 벽을 조심스럽게 절개하고 8F 소아 흡입 캐뉼라를 사용하여 내용물을 흡인합니다.
       참고: 낭종 벽을 절제하기 전에 낭종 내용물을 흡인하는 것이 좋습니다. 그렇게 하지 않으면 낭종 파열로 이어질 수 있으며, 이로 인해 시력이 손상되고 낭종 벽이 불완전하게 제거될 수 있습니다.
   12. 낭종 내용물을 흡인 후 낭종의 성분을 응고시킵니다. 작은 집게와 회전 운동으로 낭종 벽을 단단히 잡습니다. 응고와 관개에 의하여 출혈을 통제한다.
       참고: 지혈 부족이 우려되는 경우 심실 카테터를 삽입할 수 있습니다.
   13. 수술 부위의 지혈 후 내시경 시스템을 제거하여 수술을 완료합니다.

이 연구는 알려진 동반 질환이 없는 20세 여성 환자의 콜로이드 낭종 치료를 위한 최소 침습 내시경 접근법의 성공적인 적용을 설명합니다(그림 1 및 그림 2). 절차는 약 60분 동안 진행되었습니다. 배수가 필요하지 않았습니다. 혈종 형성은 관찰되지 않았습니다. 수술 후 신경학적 결손은 관찰되지 않았다. 환자는 수술 다음날 동원되어 수술 2일 후 퇴원했습니다. 6개월과 1년의 추적 평가에서는 재발이나 합병증의 징후가 나타나지 않았다.

2008년에서 2019년 사이에 이스탄불 대학교 의과대학에서 치료받은 환자 21명의 후향적 데이터는 이 완전 내시경 기법의 안전성과 효능을 입증한다⁹. 이 환자들은 주로 Monro의 공공의 간헐적 폐쇄와 관련된 수두증 또는 두통으로 치료를 받았습니다. 지난 5년 동안 약 10명의 환자가 추가로 이 방법을 사용하여 치료를 받았으며, 이로 인해 그 효과와 신뢰성이 더욱 확인되고 있습니다.

이러한 수술의 결과는 수술 기간 단축, 수술 후 통증 감소, 입원 최소화 등 내시경 기법의 장점을 강조합니다. 혈종이나 신경학적 결손과 같은 합병증이 없다는 것은 이 접근 방식이 기존 미세 수술에 대한 더 안전한 대안을 제공한다는 것을 시사합니다. 완전한 낭종 절제를 보장하고 재발 가능성을 모니터링하기 위해 정기적인 수술 후 영상 촬영이 권장됩니다.

그림 1: 콜로이드 낭종의 수술 전 및 수술 후 MRI 이미지. (A-C) 콜로이드 낭종과 인접 구조의 관계를 보여주는 수술 전 MRI 이미지 (A) 축 T2 가중 이미지, (B) 코로나 T2 가중 이미지, (C) 시상 대비 강화 이미지. (D-F) 콜로이드 낭종 절제술 후 수술 후 MRI 이미지, 수술 후 변화를 보여주는 (D) 축 T2 가중치 이미지, (E) 코로나 T2 가중치 이미지, (F) 시상 대비 강화 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 내시경 수술 이미지. (A) 시술 중 콜로이드 낭종의 출현. (나) 양극성 응고 후 낭종의 크기 감소. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 내시경 절제술과 미세수술적 절제술의 비교.

내시경 뇌실 내 수술은 기술 발전과 임상 경험에 힘입어 지난 세기 동안 놀라운 발전을 이루었습니다. 이 기술의 뿌리는 20세기 초로 거슬러 올라가며, 1922년 Walter Dandy가 신경내시경을 개척한¹¹년으로 거슬러 올라가며, 수두증을 해결하기 위해 내시경을 활용했습니다. 1923년, 윌리엄 믹스터(William Mixter)는 최초의 내시경 제3심실절개술(ETV)을 시행하여 이 분야를 더욱 발전시켰으며, 이는 개발의 중요한 이정표를 세웠다¹². 열악한 시각화 및 높은 합병증 비율과 같은 문제는 ETV에 대한 초기 시도의 광범위한 채택을 방해했습니다. 20세기 후반과 21세기 초반에는 내시경, 영상 및 수술 기술이 크게 개선되어 안전성과 효능이 향상되었습니다. 이로 인해 ETV와 내시경 뇌실내 수술의 사용이 다시 활기를 띠게 되었다¹³.

콜로이드 낭종의 내시경 치료는 1983년 Paul et al.이 콜로이드 낭종의 내시경 흡인을 성공적으로 수행하면서 처음 도입되었습니다¹⁴. 내시경 기술의 발전과 이 분야에서 신경외과 의사의 전문성이 향상됨에 따라 내시경 절제술이 선호되는 수술 방법이 되었습니다. 내시경 수술과 경각선 미세수술의 초기 비교는 1994년 Lewis et al.에 의해 수행되었습니다. 이들의 연구는 내시경 수술이 수술 기간 단축, 입원 및 재활 기간 단축, 합병증 발생률 감소와 관련이 있음을 입증했다¹⁵.

광학 시스템의 개선과 단단한 내시경의 광도로 인해 훨씬 더 단단한 내시경 기구가 생겨났으며, 이는 유연한 내시경을 능가하는 것입니다. 단단한 내시경을 사용할 때 궤적이나 각진 쌍안경을 약간 조정하면 잠재적으로 피질이 손상될 수 있으며 낭종 절제 시 유연한 내시경과 동일한 수준의 기동성 및 시각화를 제공하지 못할 수 있습니다. 반면에, 유연한 내시경 절제술은 응고, 흡인, 유연한 그립 겸자 및 가위를 사용하여 효과적으로 시행할 수 있다^16,17.

Sheikh 등은 1990년에서 2014년 사이에 제3심실 콜로이드 낭종의 미세수술 또는 내시경 절제술을 받은 1,278명의 환자를 대상으로 한 40건의 연구를 검토했습니다. 그들의 연구 결과는 미세수술 절제술 그룹이 내시경 절제술 그룹에 비해 총 전체 절제율이 훨씬 더 높고 재발 및 재수술률이 낮다는 것을 밝혔습니다. 본 연구에 포함된 모든 연구에서는 내시경 방법보다 미세수술 방법이 총 절제술의 비율이 더 높고 재발 및 재수술 사례가 더 적다고 보고했다¹⁸.

최소 침습적이기는 하지만, 내시경 접근법에 한계가 없는 것은 아닙니다. 가장 큰 문제는 특히 낭종이 크거나 주변 조직에 단단히 부착되어 있는 경우 불완전한 절제의 위험입니다. 이러한 경우 내시경 기술이 적절한 노출을 제공하지 못하여 잔류 낭종 물질과 후속 재발을 초래할 수 있습니다. 더욱이, 섬세한 기구를 잘못 취급하면 인접 구조가 손상되어 수두증이나 기억 장애와 같은 합병증이 발생할 수 있기 때문에 시술은 외과의의 기술에 크게 의존합니다. 또한 낭종에 가까운 혈관 구조에서 출혈이 발생할 가능성이 항상 있습니다. 이러한 위험은 신중한 수술 전 계획과 고급 수술 중 탐색을 통해 최소화할 수 있지만, 이는 여전히 기술의 한계로 남아 있습니다 ^3,9,19,20.

콜로이드 낭종의 내시경 절제술은 최소 침습적이지만 특정 위험과 관련이 있습니다. 낭종의 불완전한 제거는 눈에 띄는 합병증으로, 종종 조밀하거나 부착된 물질을 추출하는 데 어려움이 있기 때문에 발생합니다. 이는 재발로 이어질 수 있으므로 잔류 낭종 물질을 감지하기 위해 정기적인 수술 후 영상이 필수적입니다. 먼로의 구멍(Foramen of Monro), 포르닉스(fornix) 또는 인접한 신경 조직과 같은 낭종 근처의 중요한 구조물이 손상되면 기억 장애나 수두증과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 이러한 위험은 철저한 수술 전 계획과 초음파 또는 신경 항법과 같은 고급 수술 중 항법 기술의 사용으로 최소화할 수 있습니다. 연속 이미징을 포함한 장기 추적 조사는 잠재적인 재발을 감지하고 절차의 전반적인 성공을 평가하기 위해 필요합니다. 수술 후 몇 달 동안 정기적인 영상 촬영은 낭종의 상태를 모니터링하고 향후 합병증을 예방하여 잔여 낭종 조직을 신속하게 식별하고 관리하는 데 필수적입니다 3,9,21,22.

추가 합병증으로는 출혈과 감염이 있습니다. 특히 낭종 근처의 혈관 구조에서 발생하는 출혈은 일반적으로 양극성 소작술을 사용하여 수술 중 관리되지만, 심한 경우에는 미세수술적 접근으로 전환해야 할 수도 있습니다(표 1). 감염은 드물기는 하지만 멸균 기술을 엄격하게 준수하고 수술 전후 항생제를 사용함으로써 예방할 수 있습니다. 감염이 발생하면 항생제를 사용한 즉각적인 치료나 배액이 필요합니다. 신중한 수술 실행, 최신 도구의 효과적인 사용, 수술 후 면밀한 모니터링을 통해 이러한 합병증을 관리할 수 있으며 환자에게 긍정적인 결과를 보장할 수 있습니다 23,24,25. 또한 내시경 절제술을 위한 환자 선택은 낭종 크기, 위치 및 일관성을 포함한 요인의 영향을 받습니다. 절차가 안전하고 효과적으로 수행되도록 하기 위해 이러한 매개변수를 신중하게 평가해야 합니다 ^5,18,19,26.

내시경 기술은 콜로이드 낭종을 넘어 뇌실 내의 다른 유형의 낭종 또는 종양과 같은 광범위한 뇌실 내 병리학을 치료할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 수술 중 MRI 또는 증강 현실과 같은 고급 이미징 기술의 지속적인 개발은 특히 접근하기 어려운 영역에서 내시경 수술의 정밀도를 더욱 향상시킬 수 있습니다. 또한 신경 항법 시스템과 내시경 기술의 통합은 수술 결과를 개선하고 수술 시간을 단축하며 합병증을 최소화할 수 있습니다. 신경내시경 검사에 대한 연구가 진행됨에 따라 훨씬 더 복잡한 사례를 치료하기 위해 내시경 검사와 다른 최소 침습 방법을 결합하는 하이브리드 접근 방식이 등장할 가능성이 높습니다. 신경외과 의사를 위한 교육 강화와 함께 수술 기구의 지속적인 개선은 이 기술의 효율성과 안전성을 더욱 향상시킬 것입니다.

결론적으로, 콜로이드 낭종에 대한 내시경 수술은 최소 침습적 특성과 긍정적인 결과로 인해 인기 있는 신경외과 기술이 되었습니다. 이 방법은 회복 시간 단축, 합병증 발생률 감소, 주변 구조에 대한 파괴가 적은 정확한 제거 등 여러 가지 이점을 제공하므로 미세 수술에 대한 매력적인 대안이 됩니다. 내시경 시술의 효과는 적절한 환자의 선택, 세심한 수술 전 계획, 첨단 수술 중 기술의 사용과 같은 요인에 따라 달라진다 ^9,18.

저자는 이 연구에 사용된 재료나 방법과 관련된 이해 상충이 없음을 선언합니다.

이 연구를 위한 자금 출처는 없습니다.