גישה אנדוסקופית לכריתת ציסטה קולואידית

פרוטוקול זה מפרט טכניקה אנדוסקופית זעיר פולשנית להסרת ציסטות קולואידיות בחדר השלישי. הוא מספק סקירה מקיפה של הכנות טרום ניתוחיות, שלבים כירורגיים ותוצאות לאחר הניתוח, תוך שימת דגש על זמן החלמה מופחת, סיבוכים מינימליים והסרת ציסטה מוחלטת. גישה זו מהווה אלטרנטיבה בטוחה ויעילה למיקרו-כירורגיה מסורתית.

פרוטוקול זה מתאר טכניקה אנדוסקופית זעיר פולשנית להסרת ציסטות קולואידיות הממוקמות בחדר השלישי. ציסטות אלו הן סוג נדיר של נגע תוך גולגולתי שעלול לחסום את זרימת נוזל השדרה. אם לא מטפלים, הם עלולים לגרום להידרוצפלוס או, במקרים חמורים, אפילו למוות פתאומי. מטרת גישה זו היא לספק אלטרנטיבה בטוחה ויעילה לשיטות מיקרו-כירורגיות מסורתיות. הוא עושה זאת על ידי הפחתת כאבים לאחר ניתוח, תחלואה כירורגית ואשפוזים. הפרוטוקול מתאר הכנות קפדניות לפני הניתוח, הכוללות מיקום המטופל והגדרת הציוד, ולאחר מכן מדריך שיטתי שלב אחר שלב להליך הכירורגי האנדוסקופי. פרוטוקול זה כולל שימוש בהנחיית אולטרסאונד תוך ניתוחית לניווט מדויק, חתך של דופן הציסטה, שאיבת תוכן הציסטה והמוסטזיס מוקפד. תשומת לב מיוחדת ננקטת כדי למזער את הנזק למבנים העצביים שמסביב, להבטיח הסרת ציסטה מלאה תוך הפחתת הסיכון לסיבוכים. היעילות של גישה זעיר פולשנית זו מוכחת על ידי התצפית שהיא קשורה לזמני ניתוח מופחתים, ליקויים נוירולוגיים מינימליים והתאוששות מהירה לאחר הניתוח. בדרך כלל, המטופלים מסוגלים לחדש את הגיוס יום לאחר הניתוח ומשתחררים תוך יומיים. פרוטוקול זה משמש כמדריך מקיף לנוירוכירורגים שמטרתם לשפר את הדיוק הניתוחי תוך מקסום תוצאות המטופלים. השימוש המוצלח בפרוטוקול זה תלוי בתכנון קפדני לפני הניתוח, טכניקות ניווט תוך ניתוחיות מתקדמות ושימוש במכשירים אנדוסקופיים מיוחדים.

ציסטות קולואידיות של החדר השלישי הן נגעים תוך גולגולתיים נדירים, המהווים כ-0.5%-2% מכלל הגידולים התוך גולגולתיים ^1,2,3. התרחשותם המשוערת היא בסביבות 3.2 מקרים למיליון איש בשנה⁴. הציסטה מרופדת באפיתל פשוט, אפיתל קשקשי או קובואיד עמודי ריסני^{מרובד 5}. ציסטות קולואידיות מקורן בגג החדר השלישי, ליד הנקב של מונרו. לעתים קרובות הם חוסמים את זרימת נוזל המוח השדרתי (CSF), מה שעלול להוביל להידרוצפלוס ובמקרים מסוימים עלול לגרום למוות פתאומי ^2,6.

רוב הציסטות הקולואידיות מתגלות במקרה במהלך הדמיית מוח המבוצעת מסיבות לא קשורות². כאשר הם סימפטומטיים, הם גורמים לעתים קרובות להידרוצפלוס שאינו מתקשר, מה שמוביל לתסמינים כמו כאבי ראש, בחילות, הקאות, עייפות, ובמקרים חמורים, תרדמת או מוות פתאומי¹. במקרים בהם הידרוצפלוס מתקדם לאט, המטופלים עשויים לחוות תסמינים עדינים יותר כגון קושי בהליכה, נפילות תכופות, שינויים במצב הנפשי, בעיות זיכרון ובריחת שתן⁷.

הניהול האופטימלי של ציסטות קולואידיות נותר נושא לוויכוח, ואין הסכמה לגבי הטכניקה הכירורגית האופטימלית. נחקרו גישות טיפול שונות, כולל כריתה מיקרוכירורגית, כריתה אנדוסקופית, כריתה מיקרוסקופית בסיוע אנדוסקופי, שאיפה סטריאוטקטית ומיקום שאנטים ונטריקולופריטונאליים (VP) ^8,9. לכל שיטה יש את היתרונות והמגבלות שלה מבחינת בטיחות, יעילות וזמן החלמה.

בשנים האחרונות, הסרה אנדוסקופית זעיר פולשנית צברה פופולריות בשל יתרונותיה של הפחתת כאבים לאחר הניתוח, תחלואה כירורגית נמוכה יותר ושהייה קצרה יותר בבית החולים בהשוואה לשיטות כירורגיות מסורתיות. טכניקה זו מאפשרת הסרת ציסטה מדויקת עם הפרעה מינימלית למבנים העצביים שמסביב, מה שהופך אותה לאופציה מושכת עבור נוירוכירורגים¹⁰.

מחקר זה מתאר פרוטוקול מפורט לכריתה אנדוסקופית של ציסטות קולואידיות בחדר השלישי, תוך שימת דגש על בטיחותו, יעילותו ותוצאותיו לאחר הניתוח. על ידי מתן מדריך מקיף שלב אחר שלב, פרוטוקול זה נועד לשפר את הדיוק הכירורגי ולשפר את התאוששות המטופל.

מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת איסטנבול, הפקולטה לרפואה של איסטנבול אישרה את המחקר. המטופלים נתנו הסכמה בכתב לפני ההליך הכירורגי.

1. הליך טרום ניתוחי

1. השתמש בקריטריונים הבאים כדי לבחור חולים: אנשים המציגים ציסטות קולואידיות המובילות להידרוצפלוס, סימפטומטיות או אסימפטומטיות, הידרוצפלוס חסימתי או ביטויים קליניים לסירוגין כגון כאבי ראש; חולים עם ציסטות הממוקמות בסמיכות למבנים נוירו-אנטומיים קריטיים. אל תכלול מטופלים שאינם עומדים בקריטריונים.
2. בצע את ההליך בהרדמה כללית כדי להבטיח שהמטופל מחוסר הכרה ורגוע לחלוטין במהלך הניתוח. ודא שהמכשירים האנדוסקופיים והאופטיים הדרושים מוכנים בחדר הניתוח, וודא שכל הציוד, כולל האנדוסקופ הזוויתי של 25°, תעלות העבודה, מערכת מוליכי האור וכלי הניתוח, סטריליים ומוכנים לשימוש לפני ההליך.
3. ודא שהכלים הבאים זמינים להליך: אנדוסקופ עם אנדוסקופ זוויתי של 25° (קוטר חיצוני של 5.9 מ"מ), תעלת עבודה (קוטר חיצוני של 6.9 מ"מ), מערכת העדשות האופטיות, מערכת מוליכי אור ותעלה להשקיה רציפה. מלקחיים, מספריים, דיסקטורים ודו קוטבי מוכנסים מתעלת העבודה.

2. הליך כירורגי

1. מקם את המטופל והכן את השדה הניתוחי כמתואר להלן.
   1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם תמיכת ראש רכה כדי למקם את ראש המטופל בכיפוף של 10°.
   2. זהה את התפר העטרתי באמצעות מישוש הגולגולת. על ידי מישוש עדין של קרקפת המטופל, אתר את התפר בצומת העצמות הקדמיות והקודקודיות. לגלח ולחטא את האזור הקדמי הימני באמצעות יוד או 10% כלורהקסידין, המכסה אזור 4 ס"מ לרוחב קו האמצע ו-5 ס"מ קדמי לתפר העטרה.
   3. הנח וילון כירורגי עמיד למים מעל השדה הניתוחי כדי לשמור על סביבה סטרילית.
2. בצע אנדוסקופיה כמתואר להלן.
   1. הגדר את מערכת האנדוסקופ הקשיח של 20° והתאם ידנית את מסכי האנדוסקופ בהתאם למיקום המועדף על המנתח. התאם את הגדרות איזון הלבן ומיקוד המצלמה.
   2. בצע חתך מעוגל של 4 ס"מ במרכזו 4 ס"מ לרוחב קו האמצע ו-5 ס"מ קדמי לתפר העטרה ובאזור הקדמי הימני באמצעות אזמל #20.
   3. השתמש בצריבה דו קוטבית כדי להשיג המוסטזיס ולבצע דיסקציה של העור והרקמה התת עורית.
   4. הכנס מפסק עור אוטומטי. השתמש במעלית פריוסטאלית של אדסון כדי לגרד את הפריאוסטאום.
   5. השתמש במחורר מהיר כדי ליצור חור קוצים של 14 מ"מ מעט לרוחב לנקודת קוצ'ר. הרחב את חור הבור לכיוון הצד המדיאלי עם Kerrison rongeur ככל שמכניס הטרוקר ובדיקת חור הבור של אולטרסאונד יכולים להתאים. מרחו מעת לעת מי מלח על חור הבור באמצעות מזרק כדי לשפר את בהירות ההדמיה.
   6. הסר בזהירות את שכבת העצם הדקה מעל הדורה בעזרת דיסקטור. השתמש בבדיקת ניקוב אולטרסאונד תוך ניתוחית כדי לדמיין את החדרים הצדדיים, הנקב של מונרו והחדר השלישי.
   7. בצע חתך בצורת צלב בדורה באמצעות אזמל #11. קרשו את ה-pia mater שמתחתיו באמצעות צריבה דו קוטבית. קבע את המסלול מהנקב של מונרו לרצפת החדר השלישי באמצעות אולטרסאונד תוך ניתוחי להנחיה. דמיין בזהירות את ציוני הדרך האנטומיים ותכנן את הנתיב כדי להבטיח ניווט מדויק ובטוח.
   8. חבר את בדיקת הניקוב האולטרסאונד תוך ניתוחית למכניס הטרוקר של האנדוסקופ. בהנחיית אולטרסאונד תוך ניתוחי, הכנס את מכניס האנדוסקופ טרוקר לרקמת המוח. התבונן בנוזל המוח השדרתי היוצא ממעטפת האנדוסקופ כשהוא נכנס לחדר הרוחבי.
   9. תוך כדי ייצוב מעטפת האנדוסקופ, הסר גם את מכניס הטרוקר וגם את בדיקת הניקוב האולטרסאונד תוך ניתוחית. הכנס את האנדוסקופ לתוך נדן מעטפת האנדוסקופ.
   10. בתוך החדר הרוחבי, זהה מבני מפתח כגון חלל החדר הרוחבי, הנקב של מונרו, מקלעת הכורואיד, וריד התלמוסטריאט ווריד המחיצה.
   11. תחת הדמיה ישירה, דמיין את הציסטה הקולואידית והתקרב אליה דרך הנקב של מונרו. חתכו את דופן הציסטה בזהירות ושאבו את התוכן באמצעות צינורית יניקה לילדים 8F.
       הערה: לפני כריתת דופן הציסטה, מומלץ לשאוב את תכולת הציסטה. אי ביצוע זה עלול להוביל לקרע בציסטה, שעלול לפגוע בראייה ולגרום להסרה לא מלאה של דופן הציסטה.
   12. לאחר שאיבת תכולת הציסטה, יש לקרוש את רכיבי הציסטה. אחוז בקיר הציסטה בחוזקה בעזרת מלקחיים קטנים ותנועות סיבוביות. שליטה בדימום על ידי קרישה והשקיה.
       הערה: אם יש חשש להמוסטזיס לא מספיק, ניתן להכניס קטטר חדר.
   13. השלם את הניתוח על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית לאחר המוסטזיס באזור הניתוח.

מחקר זה מתאר את היישום המוצלח של גישה אנדוסקופית זעיר פולשנית לטיפול בציסטות קולואידיות בחולה בת 20 ללא מחלות נלוות ידועות (איור 1 ואיור 2). ההליך נמשך כ-60 דקות. לא היה צורך בניקוז. לא נצפתה היווצרות המטומה. לא נצפו ליקויים נוירולוגיים לאחר הניתוח. המטופל גויס למחרת הניתוח ושוחרר יומיים לאחר ההליך. הערכות מעקב לאחר 6 חודשים ושנה לא הראו סימנים להישנות או סיבוכים.

נתונים רטרוספקטיביים מ-21 חולים שטופלו בין השנים 2008 ל-2019 בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת איסטנבול מדגימים את הבטיחות והיעילות של טכניקה אנדוסקופית מלאה זו⁹. חולים אלה טופלו בעיקר בהידרוצפלוס או כאבי ראש הקשורים לחסימה לסירוגין של הנקב של מונרו. בחמש השנים האחרונות טופלו כ-10 חולים נוספים בשיטה זו, מה שמאשר עוד יותר את יעילותה ואמינותה.

התוצאות מניתוחים אלו מדגישות את היתרונות של הטכניקה האנדוסקופית, כולל משך ניתוח קצר יותר, כאב מופחת לאחר הניתוח ושהייה מינימלית בבית החולים. היעדר סיבוכים כמו המטומה או ליקויים נוירולוגיים מצביע על כך שגישה זו מספקת אלטרנטיבה בטוחה יותר למיקרו-כירורגיה מסורתית. מומלץ לבצע הדמיה קבועה לאחר הניתוח כדי להבטיח כריתה מלאה של ציסטה ולעקוב אחר הישנות פוטנציאלית.

איור 1: תמונות MRI לפני ואחרי הניתוח של הציסטה הקולואידית. (A-C) תמונות MRI טרום ניתוחיות הממחישות את הקשר של הציסטה הקולואידית עם מבנים סמוכים (A) תמונה משוקללת T2 צירית, (B) תמונה משוקללת T2 קורונלית, (C) תמונה משופרת בניגודיות קשתית. (ד-ו) תמונות MRI לאחר ניתוח לאחר כריתת ציסטה קולואידית, המדגימות שינויים לאחר הניתוח (D) תמונה משוקללת T2 צירית, (E) תמונה משוקללת T2 קורונלית, (F) תמונה משופרת בניגודיות קשתית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תמונות כירורגיות אנדוסקופיות. (א) הופעת הציסטה הקולואידית במהלך ההליך. (ב) הקטנת גודל הציסטה בעקבות קרישה דו קוטבית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: השוואה בין גישות כריתה אנדוסקופית וכריתה מיקרו-כירורגית.

ניתוחים אנדוסקופיים תוך חדריים עברו התקדמות יוצאת דופן במאה האחרונה, מונעים הן על ידי התקדמות טכנולוגית והן על ידי ניסיון קליני. שורשי הטכניקה מתוארכים לתחילת המאה ה-20, כאשר וולטר דנדי היה חלוץ הנוירואנדוסקופיה בשנת 1922¹¹, תוך שימוש באנדוסקופ כדי לטפל בהידרוצפלוס. ב-1923, ויליאם מיקסטר קידם עוד יותר את התחום על ידי ביצוע ה-ETV האנדוסקופי הראשון, וסימן אבן דרך משמעותית בפיתוחו¹². אתגרים כמו ויזואליזציה לקויה ושיעורי סיבוכים גבוהים עיכבו אימוץ נרחב של ניסיונות מוקדמים ב-ETV. בסוף המאה ה-20 ותחילת המאה ה-21, שיפורים משמעותיים באנדוסקופיה, הדמיה וטכניקות כירורגיות הביאו להגברת הבטיחות והיעילות. זה הוביל לתחייה מחודשת בשימוש ב-ETV וניתוחים תוך חדריים אנדוסקופיים¹³.

הטיפול האנדוסקופי בציסטות קולואידיות הוצג לראשונה בשנת 1983 כאשר פול ואחרים ביצעו בהצלחה שאיפה אנדוסקופית של ציסטה קולואידית¹⁴. עם ההתקדמות בטכנולוגיה האנדוסקופית והמומחיות הגוברת של נוירוכירורגים בתחום זה, כריתה אנדוסקופית הפכה לשיטה הכירורגית המועדפת. ההשוואה הראשונית בין ניתוח אנדוסקופי למיקרו-כירורגיה טרנס-קלוזלית נערכה על ידי לואיס ואחרים בשנת 1994. המחקר שלהם הראה כי ניתוח אנדוסקופי היה קשור למשכי ניתוח קצרים יותר, שהות קצרה יותר ותקופות שיקום, כמו גם שיעורי סיבוכים נמוכים יותר¹⁵.

שיפורים במערכות האופטיות ובעוצמת האור של אנדוסקופים קשיחים הובילו למכשירים אנדוסקופיים קשיחים בהרבה, העולים על אלה של אנדוסקופים גמישים. התאמות קלות במסלול או אפילו במשקפת זוויתית בעת שימוש באנדוסקופ קשיח עלולות לפגוע בקליפת המוח וייתכן שלא יציעו את אותה רמה של יכולת תמרון והדמיה כמו אנדוסקופ גמיש במהלך כריתת ציסטה. כריתה אנדוסקופית גמישה, לעומת זאת, יכולה להתבצע ביעילות באמצעות קרישה, שאיפה ומלקחיים ומספריים אחיזה גמישים^16,17.

שייח' ועמיתיו ערכו סקירה של 40 מחקרים שכללו 1,278 חולים שעברו כריתה מיקרו-כירורגית או אנדוסקופית של ציסטות קולואידיות בחדר השלישי בין השנים 1990 ל-2014. ממצאיהם חשפו כי לקבוצת הכריתה המיקרו-כירורגית היה שיעור גבוה משמעותית של כריתה כוללת ברוטו, יחד עם שיעורי הישנות וניתוח חוזר נמוכים יותר בהשוואה לקבוצת הכריתה האנדוסקופית. כל המחקרים שנכללו בסקירה דיווחו על שיעור גבוה יותר של כריתה כוללת ברוטו ופחות מקרים של הישנות וניתוח חוזר בגישה המיקרוכירורגית מאשר בשיטה האנדוסקופית¹⁸.

למרות שהיא זעיר פולשנית, הגישה האנדוסקופית אינה חפה ממגבלות. האתגר המשמעותי ביותר הוא הסיכון לכריתה לא מלאה, במיוחד במקרים בהם ציסטות גדולות או דבוקות היטב לרקמות הסובבות. במקרים כאלה, הטכניקה האנדוסקופית עלולה שלא לספק חשיפה מספקת, וכתוצאה מכך שאריות חומר ציסטה והישנות לאחר מכן. יתרה מכך, ההליך תלוי מאוד במיומנות הטכנית של המנתח, שכן כל טיפול לא נכון במכשירים העדינים עלול לגרום לנזק למבנים סמוכים, מה שמוביל לסיבוכים כמו הידרוצפלוס או פגיעה בזיכרון. בנוסף, תמיד קיים פוטנציאל לדימום ממבני כלי דם הנמצאים בסמיכות לציסטה. למרות שניתן למזער סיכונים אלה באמצעות תכנון קפדני לפני הניתוח וניווט תוך ניתוחי מתקדם, הם נותרו מגבלה של הטכניקה 3,9,19,20.

כריתה אנדוסקופית של ציסטות קולואידיות, למרות שהיא זעיר פולשנית, קשורה לסיכונים מסוימים. הסרה לא מלאה של הציסטה היא סיבוך בולט, הנובע לרוב מקושי בחילוץ חומר צפוף או דביק. זה יכול להוביל להישנות, מה שהופך את ההדמיה הקבועה לאחר הניתוח לחיונית לאיתור כל חומר ציסטה שנותר. פגיעות במבנים קריטיים ליד הציסטה, כגון הנקב של מונרו, פורניקס או רקמה עצבית סמוכה, עלולות לגרום לסיבוכים כמו פגיעה בזיכרון או הידרוצפלוס. ניתן למזער סיכונים אלה באמצעות תכנון יסודי לפני הניתוח ושימוש בטכניקות ניווט תוך ניתוחיות מתקדמות, כגון אולטרסאונד או ניווט עצבי. יש צורך במעקב ארוך טווח, כולל הדמיה סדרתית, כדי לזהות הישנות פוטנציאלית ולהעריך את ההצלחה הכוללת של ההליך. הדמיה קבועה בחודשים שלאחר הניתוח חיונית כדי לעקוב אחר מצב הציסטה ולמנוע סיבוכים עתידיים, ולהבטיח שכל רקמת ציסטה שנותרה מזוהה ומנוהלת באופן מיידי 3,9,21,22.

סיבוכים נוספים כוללים דימום וזיהום. דימום, במיוחד ממבני כלי דם ליד הציסטה, מנוהל בדרך כלל תוך ניתוחי באמצעות צריבה דו קוטבית, אך מקרים חמורים עשויים לדרוש המרה לגישה מיקרוכירורגית (טבלה 1). ניתן למנוע זיהומים, למרות שהם נדירים, באמצעות הקפדה על טכניקות סטריליות ושימוש באנטיביוטיקה סביב הניתוח. אם אכן מתרחש זיהום, יש צורך בטיפול מהיר באנטיביוטיקה או ניקוז. עם ביצוע כירורגי זהיר, שימוש יעיל בכלים מודרניים וניטור ערני לאחר הניתוח, ניתן לנהל סיבוכים אלה, ולהבטיח תוצאות חיוביות עבור המטופלים 23,24,25. בנוסף, בחירת המטופל לכריתה אנדוסקופית מושפעת מגורמים הכוללים גודל ציסטה, מיקום ועקביות. יש להעריך בקפידה את הפרמטרים הללו כדי להבטיח שההליך מבוצע בצורה בטוחה ויעילה 5,18,19,26.

לטכניקות אנדוסקופיות יש פוטנציאל להתרחב מעבר לציסטות קולואידיות לטיפול במגוון רחב יותר של פתולוגיות תוך חדריות, כגון סוגים אחרים של ציסטות או גידולים בתוך חדרי המוח. המשך הפיתוח של טכניקות הדמיה מתקדמות, כגון MRI תוך ניתוחי או מציאות רבודה, יכול לשפר עוד יותר את הדיוק של ניתוחים אנדוסקופיים, במיוחד באזורים שקשה להגיע אליהם. יתר על כן, שילוב מערכות ניווט עצבי עם טכנולוגיה אנדוסקופית יכול לשפר את תוצאות הניתוח, להפחית את זמן הניתוח ולמזער סיבוכים. ככל שהמחקר בנוירואנדוסקופיה מתקדם, סביר להניח שיופיעו גישות היברידיות, המשלבות אנדוסקופיה עם שיטות זעיר פולשניות אחרות לטיפול במקרים מורכבים עוד יותר. המשך חידוד המכשירים הכירורגיים, יחד עם הכשרה משופרת לנוירוכירורגים, ישפרו עוד יותר את היעילות והבטיחות של טכניקה זו.

לסיכום, ניתוח אנדוסקופי לציסטות קולואידיות הפך לטכניקה נוירוכירורגית פופולרית בשל אופייה הזעיר פולשני ותוצאותיה החיוביות. שיטה זו מציעה מספר יתרונות, כולל זמן החלמה מופחת, שיעורי סיבוכים נמוכים יותר והסרה מדויקת עם פחות הפרעה למבנים שמסביב, מה שהופך אותה לחלופה אטרקטיבית למיקרו-כירורגיה. היעילות של פרוצדורות אנדוסקופיות תלויה בגורמים כמו בחירת מטופלים מתאימים, תכנון קפדני לפני הניתוח ושימוש בטכנולוגיות תוך ניתוחיות מתקדמות ^9,18.

המחברים מצהירים כי אין ניגודי אינטרסים הקשורים לחומרים או לשיטות ששימשו במחקר זה.

אין מקור מימון למחקר זה.