胶体囊肿切除术的内窥镜方法

该协议详细介绍了一种用于去除第三脑室胶体囊肿的微创内窥镜技术。它全面概述了术前准备、手术步骤和术后结果，强调缩短恢复时间、减少并发症和完全切除囊肿。这种方法是传统显微外科手术的安全有效的替代方案。

该方案描述了一种用于去除位于第三脑室的胶体囊肿的微创内窥镜技术。这些囊肿是一种罕见的颅内病变，可阻碍脑脊液流动。如果不及时治疗，它们可能会导致脑积水，严重时甚至会导致猝死。这种方法的目标是为传统的显微外科方法提供一种安全有效的替代方案。它通过减少术后疼痛、手术并发症发生率和住院时间来实现这一点。该方案描述了细致的术前准备，包括患者定位和设备设置，然后是内窥镜手术程序的系统分步指南。该方案涉及使用术中超声引导进行精确导航、囊肿壁切开、囊肿内容物抽吸和细致止血。要特别注意尽量减少对周围神经结构的损伤，确保完全切除囊肿，同时降低并发症的风险。这种微创方法的有效性通过观察得到证实，即它与减少手术时间、最小的神经功能缺损和快速的术后恢复有关。通常，患者能够在手术后第二天恢复活动，并在两天内出院。该方案为神经外科医生提供了全面的指南，旨在提高手术精度，同时最大限度地提高患者预后。该方案的成功利用取决于细致的术前计划、先进的术中导航技术以及专用内窥镜器械的使用。

第三脑室胶体囊肿是罕见的颅内病变，约占所有颅内肿瘤的 0.5%-2% ^1,2,3。据估计，每年每百万人中约有 3.2 例⁴。囊肿由简单上皮、鳞状上皮或复层纤毛柱状长方体⁵ 组成。胶体囊肿起源于第三脑室的顶部，靠近 Monro 孔。它们经常阻塞脑脊液 （CSF） 的流动，这可能导致脑积水，在某些情况下，还可能导致猝死 ^2,6。

大多数胶体囊肿是在出于不相关原因进行的脑成像过程中偶然发现^{的 2}。当出现症状时，它们通常会引起非交通性脑积水，导致头痛、恶心、呕吐、嗜睡等症状，严重时会导致昏迷或猝死¹。在脑积水进展缓慢的情况下，患者可能会出现更细微的症状，例如行走困难、频繁跌倒、精神状态改变、记忆力问题和尿失禁⁷。

胶体囊肿的最佳治疗仍然是一个争论的话题，对于最佳手术技术尚未达成共识。已经探索了各种治疗方法，包括显微外科切除术、内窥镜切除术、内窥镜辅助显微切除术、立体定向抽吸和脑室腹腔 （VP） 分流器的放置 ^8,9。每种方法在安全性、有效性和恢复时间方面都有其优点和局限性。

近年来，与传统手术方法相比，微创内窥镜切除术因其减少术后疼痛、降低手术并发症和缩短住院时间等优点而广受欢迎。这项技术能够精确去除囊肿，同时对周围神经结构的干扰最小，使其成为神经外科医生的一个有吸引力的选择¹⁰。

本研究概述了第三脑室胶体囊肿内窥镜切除术的详细方案，强调其安全性、有效性和术后结局。通过提供全面的分步指南，该协议旨在提高手术精度并改善患者康复。

伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会批准了这项研究。患者在手术前给予了书面同意。

1. 术前作

1. 使用以下标准选择患者： 出现导致脑积水的胶体囊肿的个体，有症状或无症状、梗阻性脑积水或间歇性临床表现，如头痛;囊肿位于关键神经解剖结构附近的患者。排除不符合标准的患者。
2. 在全身麻醉下进行手术，以确保患者在手术过程中失去知觉并完全放松。确保在手术室中准备好必要的内窥镜和光学器械，确保所有设备（包括 25° 角内窥镜、工作通道、光导体系统和手术工具）都是无菌的，并在手术前准备好使用。
3. 确保以下工具可用于该程序：带有 25° 角内窥镜（外径为 5.9 毫米）、工作通道（外径为 6.9 毫米）、光学镜片系统、光导体系统和连续冲洗通道的内窥镜。镊子、剪刀、解剖器和双极从工作通道引入。

2. 外科手术

1. 如下所述，定位患者并准备手术区域。
   1. 将患者置于仰卧位，并用柔软的头部支撑使患者的头部屈曲 10°。
   2. 通过触诊颅骨确定冠状缝合线。通过轻轻触诊患者的头皮，将缝合线定位在额骨和顶骨的交界处。使用碘或 10% 洗必泰剃除和消毒右额部，覆盖中线外侧 4 厘米和冠状缝合线前 5 厘米的区域。
   3. 在手术区域上放置防水手术单，以保持无菌环境。
2. 如下所述进行内窥镜检查。
   1. 设置 20° 硬质内窥镜系统，并根据外科医生的首选位置手动调整内窥镜屏幕。调整白平衡和相机对焦设置。
   2. 使用 #4 手术刀在中线外侧 4 cm 处和冠状缝合线前 5 cm 处和右额部区域做一个 20 cm 的曲线切口。
   3. 利用双极烧灼实现止血并进行皮肤和皮下组织解剖。
   4. 插入自动皮肤牵开器。使用 Adson 骨膜电梯刮擦骨膜。
   5. 使用高速穿孔器在 Kocher 点略微外侧创建一个 14 mm 的毛刺孔。用 Kerrison roneur 将毛刺孔向内侧扩展，尽可能多地安装超声穿刺针导引器和钻孔探头。使用注射器定期将盐水涂抹在毛刺孔上，以提高成像清晰度。
   6. 用解剖器小心地去除硬脑膜上的薄骨层。利用术中超声穿刺探头观察侧脑室、门罗孔和第三脑室。
   7. 使用 #11 手术刀在硬脑膜上做一个十字形切口。使用双极烧灼术凝固下面的软脑膜。使用术中超声引导确定从 Monro 孔到第三脑室底部的轨迹。仔细观察解剖标志并规划路径，以确保准确和安全的导航。
   8. 将术中超声穿刺探头连接到内窥镜的套管针导引器上。在术中超声引导下，将内窥镜套管针引入脑组织。观察脑脊液进入侧脑室时从内窥镜鞘流出。
   9. 在稳定内窥镜护套的同时，取出套管针导引器和术中超声穿刺探头。将内窥镜插入内窥镜护套的护套中。
   10. 在侧脑室内部，识别关键结构，例如侧脑室腔、门罗孔、脉络丛、丘脑横纹静脉和间隔静脉。
   11. 在直接可视化下，可视化胶体囊肿并通过 Monro 孔接近它。小心切开囊壁，并使用 8F 儿科抽吸插管抽吸内容物。
       注意：在切除囊壁之前，建议吸出囊肿内容物。否则可能会导致囊肿破裂，这可能会损害视力并导致囊肿壁无法完全切除。
   12. 吸出囊肿内容物后，凝固囊肿的成分。用小镊子和旋转运动牢牢抓住囊壁。通过凝血和冲洗控制出血。
       注意：如果担心止血不足，可以插入心室导管。
   13. 手术区域止血后移除内窥镜系统，完成手术。

本研究描述了微创内窥镜方法在一名没有已知合并症的 20 岁女性患者中成功应用胶体囊肿（图 1 和 图 2）。手术持续了大约 60 分钟。不需要排水。未观察到血肿形成。术后未观察到神经功能缺损。患者在手术后第二天活动，并在手术后 2 天出院。6 个月和 1 年的随访评估显示没有复发或并发症的迹象。

2008 年至 2019 年间在伊斯坦布尔大学医学院接受治疗的 21 名患者的回顾性数据证明了这种全内窥镜技术的安全性和有效性⁹。这些患者主要治疗与门罗孔间歇性梗阻相关的脑积水或头痛。在过去五年中，大约有 10 名患者接受了这种方法的治疗，进一步证实了其有效性和可靠性。

这些手术的结果突出了内窥镜技术的优势，包括手术时间短、术后疼痛减轻和住院时间最短。没有血肿或神经功能缺损等并发症表明这种方法为传统显微手术提供了一种更安全的替代方案。建议定期进行术后影像学检查，以确保囊肿完全切除并监测潜在复发。

图 1：胶体囊肿的术前和术后 MRI 图像。（A-C） 说明胶体囊肿与相邻结构关系的术前 MRI 图像 （A） 轴向 T2 加权图像，（B） 冠状状 T2 加权图像，（C） 矢状面对比增强图像。 （D-F）胶体囊肿切除术后的术后 MRI 图像，显示手术后的变化 （D） 轴向 T2 加权图像，（E） 冠状状 T2 加权图像，（F） 矢状面对比增强图像。请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：内窥镜手术图像。 （A） 手术过程中胶体囊肿的外观。 （二） 双极凝固后囊肿大小减小。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：内窥镜切除术和显微外科切除术方法的比较。

在技术进步和临床经验的推动下，内窥镜脑室内手术在过去一个世纪中取得了显着的进步。该技术的根源可以追溯到 20 世纪初，当时 Walter Dandy 于 1922¹¹ 年率先使用内窥镜治疗脑积水。1923 年，William Mixter 通过实施第一例内窥镜第三脑室造口术 （ETV） 进一步推动了该领域的发展，这标志着其发展过程中的一个重要里程碑¹²。可视化差和高并发症发生率等挑战阻碍了 ETV 早期尝试的广泛采用。在 20 世纪末和 21 世纪初，内窥镜检查、成像和手术技术的重大改进提高了安全性和有效性。这导致 ETV 和内窥镜脑室内手术的重新使用¹³。

胶体囊肿的内窥镜治疗于 1983 年首次引入，当时 Paul 等人成功进行了胶体囊肿的内窥镜抽吸¹⁴。随着内窥镜技术的进步和神经外科医生在该领域专业知识的不断增长，内窥镜切除术已成为首选的手术方法。内窥镜手术和经胼胝体显微手术之间的初步比较由 Lewis 等人于 1994 年进行。他们的研究表明，内窥镜手术与更短的手术时间、更短的住院时间和康复时间以及更低的并发症发生率有关¹⁵。

硬性内窥镜的光学系统和光强度的改进导致内窥镜器械更加坚硬，超过了软性内窥镜。使用硬质内窥镜时，轨迹的轻微调整甚至倾斜的双筒望远镜可能会损坏皮层，并且在囊肿切除期间可能无法提供与软性内窥镜相同水平的可作性和可视化。另一方面，可以使用凝固、抽吸和灵活的握钳和剪刀有效地进行柔性内窥镜切除术^16,17。

Sheikh 等人对 40 项研究进行了回顾，涉及 1,278 名在 1990 年至 2014 年间接受第三脑室胶体囊肿显微外科或内窥镜切除术的患者。他们的研究结果显示，与内窥镜切除组相比，显微外科切除组的大体全切除率显着升高，复发率和再手术率较低。该评价纳入的所有研究都报告了显微外科手术方法的大体全切除率更高，复发和再手术的实例比内窥镜方法少¹⁸。

虽然微创，但内窥镜方法并非没有局限性。最大的挑战是切除不完全的风险，尤其是在囊肿较大或紧密粘附于周围组织的情况下。在这种情况下，内窥镜技术可能无法提供足够的暴露，导致残留的囊肿物质和随后的复发。此外，该手术高度依赖于外科医生的技术技能，因为对精密器械的任何错误处理都可能导致相邻结构的损坏，从而导致脑积水或记忆障碍等并发症。此外，靠近囊肿的血管结构总是有可能出血。尽管这些风险可以通过仔细的术前计划和先进的术中导航来最小化，但它们仍然是该技术的局限性 3,9,19,20。

胶体囊肿的内窥镜切除术虽然是微创的，但存在一定的风险。囊肿切除不完全是一种明显的并发症，通常是由于难以提取致密或粘附的物质引起的。这可能导致复发，因此定期的术后成像对于检测任何残留的囊肿物质至关重要。囊肿附近的关键结构（例如 Monro 孔、穹窿或邻近神经组织）受伤可能会导致记忆障碍或脑积水等并发症。通过全面的术前计划和使用先进的术中导航技术，例如超声或神经导航，可以将这些风险降至最低。长期随访（包括连续影像学检查）对于检测潜在的复发和评估手术的总体成功是必要的。手术后几个月的定期成像对于监测囊肿的状态和预防未来的并发症至关重要，确保及时识别和处理任何残留的囊肿组织 3,9,21,22。

其他并发症包括出血和感染。出血，尤其是囊肿附近血管结构的出血，通常在术中使用双极烧灼术进行管理，但严重病例可能需要转换为显微外科方法（表1）。感染虽然不常见，但可以通过严格遵守无菌技术和围手术期抗生素来预防。如果确实发生感染，需要及时使用抗生素或引流进行治疗。通过仔细的手术执行、有效使用现代工具和警惕的术后监测，可以控制这些并发症，确保患者获得积极的结果 23,24,25。此外，患者选择内窥镜切除术受囊肿大小、位置和一致性等因素的影响。必须仔细评估这些参数，以确保安全有效地执行该程序 5,18,19,26。

内窥镜技术有可能扩展到胶体囊肿之外，以治疗更广泛的脑室内病变，例如脑室内其他类型的囊肿或肿瘤。先进成像技术的持续发展，如术中 MRI 或增强现实，可以进一步提高内窥镜手术的精度，尤其是在难以触及的区域。此外，神经导航系统与内窥镜技术的整合可以改善手术结果，减少手术时间，并最大限度地减少并发症。随着神经内窥镜研究的进展，可能会出现混合方法，将内窥镜检查与其他微创方法相结合，以治疗更复杂的病例。手术器械的不断改进，以及加强对神经外科医生的培训，将进一步提高这项技术的效率和安全性。

总之，胶体囊肿的内窥镜手术由于其微创性质和积极的结果而成为一种流行的神经外科技术。这种方法具有多种好处，包括缩短恢复时间、降低并发症发生率以及精确去除且对周围结构的干扰较小，使其成为显微外科手术的有吸引力的替代方案。内窥镜手术的有效性取决于选择合适的患者、细致的术前计划以及先进术中技术的使用等因素 ^9,18。

作者声明，与本研究中使用的材料或方法不存在利益冲突。

本研究没有资金来源。