Abordaje endoscópico para la resección de quistes coloidales

En este protocolo se detalla una técnica endoscópica mínimamente invasiva para la extirpación de quistes coloidales del tercer ventrículo. Proporciona una descripción general completa de los preparativos preoperatorios, los pasos quirúrgicos y los resultados postoperatorios, enfatizando la reducción del tiempo de recuperación, las complicaciones mínimas y la extirpación total del quiste. Este enfoque es una alternativa segura y eficaz a la microcirugía tradicional.

Este protocolo describe una técnica endoscópica mínimamente invasiva para la extirpación de quistes coloides localizados en el tercer ventrículo. Estos quistes son un tipo raro de lesión intracraneal que puede obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo. Si no se tratan, pueden causar hidrocefalia o, en casos graves, incluso muerte súbita. El objetivo de este enfoque es proporcionar una alternativa segura y eficaz a los métodos microquirúrgicos tradicionales. Lo hace reduciendo el dolor postoperatorio, la morbilidad quirúrgica y las estancias hospitalarias. El protocolo delinea meticulosos preparativos preoperatorios, que abarcan el posicionamiento del paciente y la configuración del equipo, seguidos de una guía sistemática paso a paso para el procedimiento quirúrgico endoscópico. Este protocolo implica el uso de la guía ecográfica intraoperatoria para una navegación precisa, la incisión de la pared del quiste, la aspiración del contenido del quiste y la hemostasia meticulosa. Se tiene especial cuidado para minimizar el daño a las estructuras neuronales circundantes, asegurando la eliminación completa del quiste y reduciendo el riesgo de complicaciones. La eficacia de este abordaje mínimamente invasivo está corroborada por la observación de que se asocia con tiempos quirúrgicos reducidos, déficits neurológicos mínimos y una rápida recuperación postoperatoria. Por lo general, los pacientes pueden reanudar la movilización al día siguiente de la cirugía y son dados de alta dentro de los dos días. Este protocolo sirve como una guía completa para los neurocirujanos que buscan mejorar la precisión quirúrgica y maximizar los resultados de los pacientes. La utilización exitosa de este protocolo depende de una planificación preoperatoria meticulosa, técnicas avanzadas de navegación intraoperatoria y el empleo de instrumentos endoscópicos especializados.

Los quistes coloides del tercer ventrículo son lesiones intracraneales raras, constituyendo alrededor del 0,5-2% de todos los tumores intracraneales ^1,2,3. Su incidencia estimada es de alrededor de 3,2 casos por millón de personas al año⁴. El quiste está revestido por epitelio simple, epitelio escamoso o cuboidal cilíndrico ciliado^{estratificado 5}. Los quistes coloides se originan en el techo del tercer ventrículo, cerca del agujero de Monro. Con frecuencia bloquean el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que puede provocar hidrocefalia y, en algunos casos, puede causar muerte súbita ^2,6.

La mayoría de los quistes coloides se descubren incidentalmente durante la toma de imágenes cerebrales por razones no relacionadas². Cuando son sintomáticos, a menudo causan hidrocefalia no comunicante, lo que provoca síntomas como dolores de cabeza, náuseas, vómitos, letargo y, en casos graves, coma o muerte súbita¹. En los casos en los que la hidrocefalia progresa lentamente, los pacientes pueden experimentar síntomas más sutiles como dificultad para caminar, caídas frecuentes, cambios en el estado mental, problemas de memoria e incontinencia urinaria⁷.

El tratamiento óptimo de los quistes coloides sigue siendo un tema de debate, y no existe consenso sobre la técnica quirúrgica óptima. Se han explorado diversos abordajes terapéuticos, como la resección microquirúrgica, la resección endoscópica, la resección microscópica asistida endoscópicamente, la aspiración estereotáctica y la colocación de derivaciones ventriculoperitoneales (VP) ^8,9. Cada método tiene sus ventajas y limitaciones en términos de seguridad, efectividad y tiempo de recuperación.

En los últimos años, la extirpación endoscópica mínimamente invasiva ha ganado popularidad debido a sus ventajas de reducción del dolor postoperatorio, menor morbilidad quirúrgica y estancias hospitalarias más cortas en comparación con los métodos quirúrgicos tradicionales. Esta técnica permite la extirpación precisa de quistes con una alteración mínima de las estructuras neuronales^{circundantes,} lo que la convierte en una opción atractiva para los neurocirujanos.

Este estudio describe un protocolo detallado para la resección endoscópica de quistes coloidales del tercer ventrículo, enfatizando su seguridad, eficacia y resultados postoperatorios. Al proporcionar una guía completa paso a paso, este protocolo tiene como objetivo mejorar la precisión quirúrgica y mejorar la recuperación del paciente.

La Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Estambul aprobó el estudio. Los pacientes dieron su consentimiento por escrito antes del procedimiento quirúrgico.

1. Procedimiento preoperatorio

1. Utilice los siguientes criterios para seleccionar a los pacientes: Individuos que presentan quistes coloides que conducen a hidrocefalia, ya sea sintomática o asintomática, hidrocefalia obstructiva o manifestaciones clínicas intermitentes como cefaleas; Pacientes con quistes localizados en proximidad de estructuras neuroanatómicas críticas. Excluir a los pacientes que no se ajusten a los criterios.
2. Realice el procedimiento bajo anestesia general para asegurarse de que el paciente esté inconsciente y completamente relajado durante la cirugía. Asegúrese de que los instrumentos endoscópicos y ópticos necesarios estén preparados en el quirófano, asegurándose de que todo el equipo, incluido el endoscopio con ángulo de 25°, los canales de trabajo, el sistema de conductores de luz y las herramientas quirúrgicas, estén estériles y listos para usar antes del procedimiento.
3. Asegúrese de que las siguientes herramientas estén disponibles para el procedimiento: endoscopio con un endoscopio con un ángulo de 25° (diámetro exterior de 5,9 mm), un canal de trabajo (diámetro exterior de 6,9 mm), el sistema de lentes ópticas, un sistema de conductores de luz y un canal para irrigación continua. Se introducen fórceps, tijeras, disectores y bipolares desde el canal de trabajo.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Coloque al paciente y prepare el campo quirúrgico como se describe a continuación.
   1. Coloque al paciente en posición supina con un soporte suave para la cabeza para colocar la cabeza del paciente en flexión de 10°.
   2. Identificar la sutura coronal a través de la palpación del cráneo. Al palpar suavemente el cuero cabelludo del paciente, ubique la sutura en la unión de los huesos frontal y parietal. Afeitar y desinfectar la zona frontal derecha con yodo o clorhexidina al 10%, cubriendo un área de 4 cm lateral a la línea media y 5 cm anterior a la sutura coronal.
   3. Coloque un paño quirúrgico impermeable sobre el campo operatorio para mantener un ambiente estéril.
2. Realice la endoscopia como se describe a continuación.
   1. Configure el sistema de endoscopio rígido de 20° y ajuste manualmente las pantallas del endoscopio de acuerdo con la posición preferida del cirujano. Ajusta el balance de blancos y la configuración de enfoque de la cámara.
   2. Realizar una incisión curvilínea de 4 cm centrada en los 4 cm laterales a la línea media y 5 cm anteriores a la sutura coronal y en la zona frontal derecha utilizando un bisturí #20.
   3. Utilice la cauterización bipolar para lograr la hemostasia y realizar la disección de la piel y el tejido subcutáneo.
   4. Inserte un retractor de piel automatizado. Utilice un elevador perióstico Adson para raspar el periostio.
   5. Utilice un perforador de alta velocidad para crear un orificio de fresa de 14 mm ligeramente lateral a la punta de Kocher. Expanda el orificio de rebaba hacia el lado medial con Kerrison rongeur tanto como quepan el introductor de trócar y la sonda de orificio de rebaba de ultrasonido. Aplique periódicamente solución salina al orificio de la fresa con una jeringa para mejorar la claridad de las imágenes.
   6. Retire con cuidado la capa delgada de hueso sobre la duramadre con un disector. Utilice una sonda de punción de ultrasonido intraoperatorio para visualizar los ventrículos laterales, el foramen de Monro y el tercer ventrículo.
   7. Haz una incisión en forma de cruz en la duramadre con un bisturí #11. Coagula la piamadre por debajo con cauterio bipolar. Establecer la trayectoria desde el foramen de Monro hasta el suelo del tercer ventrículo utilizando ecografía intraoperatoria como guía. Visualice cuidadosamente los puntos de referencia anatómicos y planifique la ruta para garantizar una navegación precisa y segura.
   8. Conecte la sonda de punción ecográfica intraoperatoria al introductor de trocar del endoscopio. Bajo la guía de la ecografía intraoperatoria, se inserta el introductor del trocar endoscópico en el tejido cerebral. Observe el líquido cefalorraquídeo que sale de la vaina del endoscopio a medida que ingresa al ventrículo lateral.
   9. Mientras estabiliza la vaina del endoscopio, retire tanto el introductor de trócar como la sonda de punción ecográfica intraoperatoria. Inserte el endoscopio en la funda de la funda del endoscopio.
   10. Dentro del ventrículo lateral, identifique estructuras clave como la cavidad ventricular lateral, el foramen de Monro, el plexo coroideo, la vena talamostriada y la vena septal.
   11. Bajo visualización directa, visualiza el quiste coloidal y acércate a él a través del agujero de Monro. Haga una incisión en la pared del quiste con cuidado y aspire el contenido con una cánula de succión pediátrica 8F.
       NOTA: Antes de extirpar la pared del quiste, se recomienda aspirar el contenido del quiste. Si no lo hace, podría producirse la ruptura del quiste, lo que puede afectar la visión y provocar la extirpación incompleta de la pared del quiste.
   12. Después de aspirar el contenido del quiste, coagule los componentes del quiste. Agarre firmemente la pared del quiste con pinzas pequeñas y movimientos de rotación. Controlar el sangrado por coagulación e irrigación.
       NOTA: Si existe preocupación por una hemostasia insuficiente, se puede insertar un catéter ventricular.
   13. Completar la cirugía retirando el sistema endoscópico después de la hemostasia en el área de operación.

Este estudio describe la aplicación exitosa de un abordaje endoscópico mínimamente invasivo para el tratamiento de quistes coloides en una paciente femenina de 20 años sin comorbilidades conocidas (Figura 1 y Figura 2). El procedimiento duró aproximadamente 60 min. No fue necesario el drenaje. No se observó formación de hematomas. No se observaron déficits neurológicos en el postoperatorio. El paciente fue movilizado al día siguiente de la cirugía y dado de alta a los 2 días del procedimiento. Las evaluaciones de seguimiento a los 6 meses y 1 año no mostraron signos de recurrencia ni complicaciones.

Los datos retrospectivos de 21 pacientes tratados entre 2008 y 2019 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Estambul demuestran la seguridad y eficacia de esta técnica endoscópica completa⁹. Estos pacientes fueron tratados principalmente por hidrocefalia o dolores de cabeza asociados con la obstrucción intermitente del agujero de Monro. En los últimos cinco años, aproximadamente 10 pacientes adicionales han sido tratados con este método, lo que confirma aún más su eficacia y fiabilidad.

Los resultados de estas cirugías ponen de manifiesto las ventajas de la técnica endoscópica, como la menor duración de la cirugía, la reducción del dolor postoperatorio y la mínima estancia hospitalaria. La ausencia de complicaciones como hematomas o déficits neurológicos sugiere que este abordaje proporciona una alternativa más segura a la microcirugía tradicional. Se recomiendan imágenes postoperatorias periódicas para garantizar la resección completa del quiste y controlar la posible recurrencia.

Figura 1: Imágenes de resonancia magnética preoperatoria y postoperatoria del quiste coloide. (A-C) Imágenes de resonancia magnética preoperatoria que ilustran la relación del quiste coloide con las estructuras adyacentes (A) Imagen axial ponderada en T2, (B) Imagen coronal ponderada en T2, (C) Imagen sagital mejorada con contraste. (D-F) Imágenes de resonancia magnética posoperatoria después de la resección del quiste coloide, que muestran cambios después de la cirugía (D) Imagen axial ponderada en T2, (E) Imagen coronal ponderada en T2, (F) Imagen sagital con contraste realzada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Imágenes quirúrgicas endoscópicas. (A) Aparición del quiste coloide durante el procedimiento. (B) Reducción del tamaño del quiste tras la coagulación bipolar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Comparación de los abordajes de resección endoscópica y resección microquirúrgica.

La cirugía endoscópica intraventricular ha experimentado avances notables en el último siglo, impulsada tanto por el progreso tecnológico como por la experiencia clínica. Las raíces de la técnica se remontan a principios del siglo XX, cuando Walter Dandy fue pionero en la neuroendoscopia en 1922¹¹, utilizando un endoscopio para tratar la hidrocefalia. En 1923, William Mixter avanzó aún más en el campo al realizar la primera ventrículostomía endoscópica del tercer ventrículo (ETV), marcando un hito importante en su desarrollo¹². Desafíos como la mala visualización y las altas tasas de complicaciones obstaculizaron la adopción generalizada de los primeros intentos de ETV. A finales del siglo XX y principios del XXI, las mejoras significativas en las técnicas de endoscopia, imagen y cirugía han dado lugar a una mayor seguridad y eficacia. Esto llevó a un resurgimiento en el uso de la ETV y la cirugía endoscópica intraventricular¹³.

El tratamiento endoscópico de los quistes coloidales se introdujo por primera vez en 1983 cuando Paul et al. realizaron con éxito la aspiración endoscópica de un quiste coloide¹⁴. Con los avances en la tecnología endoscópica y la creciente experiencia de los neurocirujanos en este campo, la resección endoscópica se ha convertido en el método quirúrgico preferido. La comparación inicial entre la cirugía endoscópica y la microcirugía transcallosa fue realizada por Lewis et al. en 1994. Su estudio demostró que la cirugía endoscópica se asoció con una menor duración de las operaciones, menores estancias hospitalarias y períodos de rehabilitación, así como menores tasas de complicaciones¹⁵.

Las mejoras en los sistemas ópticos y la intensidad lumínica de los endoscopios rígidos han dado lugar a instrumentos endoscópicos mucho más rígidos, superando a los de los endoscopios flexibles. Los ligeros ajustes en la trayectoria o incluso un binocular en ángulo cuando se usa un endoscopio rígido pueden dañar potencialmente la corteza y pueden no ofrecer el mismo nivel de maniobrabilidad y visualización que un endoscopio flexible durante la resección del quiste. La resección endoscópica flexible, por otro lado, puede realizarse eficazmente utilizando coagulación, aspiración y pinzas y tijeras de agarre flexible^16,17.

Sheikh et al. realizaron una revisión de 40 estudios en los que participaron 1.278 pacientes que se sometieron a una resección microquirúrgica o endoscópica de quistes coloidales del ventrículo tercero entre 1990 y 2014. Sus hallazgos revelaron que el grupo de resección microquirúrgica tuvo una tasa significativamente más alta de resección total macroscópica, junto con tasas más bajas de recurrencia y reintervención en comparación con el grupo de resección endoscópica. Todos los estudios incluidos en la revisión informaron una tasa más alta de resección total macroscópica y menos casos de recurrencia y reintervención con el abordaje microquirúrgico que con el método endoscópico¹⁸.

Aunque mínimamente invasivo, el abordaje endoscópico no está exento de limitaciones. El desafío más importante es el riesgo de resección incompleta, particularmente en los casos en que los quistes son grandes o están muy adheridos a los tejidos circundantes. En tales casos, es posible que la técnica endoscópica no proporcione una exposición adecuada, lo que resulta en material quístico residual y recurrencia posterior. Además, el procedimiento depende en gran medida de la habilidad técnica del cirujano, ya que cualquier mal manejo de los delicados instrumentos puede provocar daños en las estructuras adyacentes, lo que provoca complicaciones como hidrocefalia o deterioro de la memoria. Además, siempre existe la posibilidad de sangrado de las estructuras vasculares que están muy cerca del quiste. A pesar de que estos riesgos pueden ser minimizados a través de una planificación preoperatoria cuidadosa y una navegación intraoperatoria avanzada, siguen siendo una limitación de la técnica 3,9,19,20.

La resección endoscópica de quistes coloides, aunque mínimamente invasiva, se asocia con ciertos riesgos. La extirpación incompleta del quiste es una complicación notable, que a menudo resulta de la dificultad para extraer material denso o adherente. Esto puede conducir a la recurrencia, por lo que las imágenes postoperatorias regulares son esenciales para detectar cualquier material quístico residual. Las lesiones en estructuras críticas cerca del quiste, como el foramen de Monro, el fórnix o el tejido neural adyacente, pueden provocar complicaciones como deterioro de la memoria o hidrocefalia. Estos riesgos pueden minimizarse con una planificación preoperatoria exhaustiva y el uso de técnicas avanzadas de navegación intraoperatoria, como la ecografía o la neuronavegación. Es necesario un seguimiento a largo plazo, que incluya imágenes seriadas, para detectar posibles recurrencias y evaluar el éxito general del procedimiento. La realización de imágenes periódicas en los meses posteriores a la cirugía es vital para monitorear el estado del quiste y prevenir futuras complicaciones, asegurando que cualquier tejido quístico residual sea identificado y manejado rápidamente 3,9,21,22.

Las complicaciones adicionales incluyen sangrado e infección. El sangrado, particularmente de las estructuras vasculares cercanas al quiste, generalmente se maneja intraoperatoriamente mediante cauterización bipolar, pero los casos graves pueden requerir la conversión a un enfoque microquirúrgico (Tabla 1). Las infecciones, aunque poco frecuentes, pueden prevenirse mediante el cumplimiento estricto de técnicas estériles y el uso de antibióticos perioperatorios. Si se produce una infección, es necesario un tratamiento inmediato con antibióticos o drenaje. Con una ejecución quirúrgica cuidadosa, un uso eficaz de herramientas modernas y un seguimiento postoperatorio atento, estas complicaciones pueden ser manejadas, asegurando resultados positivos para los pacientes 23,24,25. Además, la selección del paciente para la resección endoscópica está influenciada por factores como el tamaño, la ubicación y la consistencia del quiste. Estos parámetros deben ser evaluados cuidadosamente para garantizar que el procedimiento se realice de manera segura y eficaz 5,18,19,26.

Las técnicas endoscópicas tienen el potencial de expandirse más allá de los quistes coloides para tratar una gama más amplia de patologías intraventriculares, como otros tipos de quistes o tumores dentro de los ventrículos cerebrales. El desarrollo continuo de técnicas de imagen avanzadas, como la resonancia magnética intraoperatoria o la realidad aumentada, podría mejorar aún más la precisión de la cirugía endoscópica, especialmente en áreas de difícil acceso. Además, la integración de los sistemas de neuronavegación con la tecnología endoscópica podría mejorar los resultados quirúrgicos, reducir el tiempo operatorio y minimizar las complicaciones. A medida que avanza la investigación en neuroendoscopia, es probable que surjan enfoques híbridos, que combinen la endoscopia con otros métodos mínimamente invasivos para tratar casos aún más complejos. El perfeccionamiento continuo de los instrumentos quirúrgicos, junto con una mejor capacitación para los neurocirujanos, mejorará aún más la eficiencia y la seguridad de esta técnica.

En conclusión, la cirugía endoscópica para los quistes coloides se ha convertido en una técnica neuroquirúrgica popular debido a su naturaleza mínimamente invasiva y resultados positivos. Este método ofrece varios beneficios, incluido el menor tiempo de recuperación, menores tasas de complicaciones y una extirpación precisa con menos interrupción de las estructuras circundantes, lo que lo convierte en una alternativa atractiva a la microcirugía. La efectividad de los procedimientos endoscópicos depende de factores como la selección de pacientes adecuados, la planificación preoperatoria meticulosa y el uso de tecnologías intraoperatorias avanzadas ^9,18.

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con los materiales o métodos utilizados en este estudio.

No hay una fuente de financiación para este estudio.