コロイド嚢胞切除のための内視鏡的アプローチ

このプロトコルは、第 3 心室コロイド嚢胞の除去のための低侵襲内視鏡技術を詳述しています。術前の準備、外科的ステップ、および術後転帰の包括的な概要を提供し、回復時間の短縮、合併症の最小化、および嚢胞の全除去を強調しています。このアプローチは、従来のマイクロサージェリーに代わる安全で効果的な方法です。

このプロトコルは、第 3 脳室に位置するコロイド嚢胞の除去のための低侵襲内視鏡技術について説明しています。これらの嚢胞は、脳脊髄液の流れを妨げる可能性のあるまれなタイプの頭蓋内病変です。治療せずに放置すると、水頭症を引き起こしたり、重症の場合は突然死に至ることさえあります。このアプローチの目的は、従来の顕微手術に代わる安全で効果的な方法を提供することです。これは、術後の痛み、外科的罹患率、入院期間を減らすことによって行われます。このプロトコルは、患者のポジショニングと機器のセットアップを含む、細心の術前準備を描写し、その後、内視鏡的外科的処置の体系的なステップバイステップのガイドが続きます。このプロトコルには、正確なナビゲーション、嚢胞壁の切開、嚢胞内容物の吸引、および細心の止血のための術中超音波ガイダンスの使用が含まれます。周囲の神経構造への損傷を最小限に抑えるために特別な注意が払われており、合併症のリスクを減らしながら完全な嚢胞の除去を確実にします。この低侵襲アプローチの有効性は、手術時間の短縮、神経学的欠損の最小化、および術後の迅速な回復に関連しているという観察結果によって実証されています。通常、患者は手術の翌日に動員を再開でき、2日以内に退院します。このプロトコルは、患者の転帰を最大化しながら手術の精度を高めることを目指す脳神経外科医のための包括的なガイドとして機能します。このプロトコルをうまく利用できるかどうかは、綿密な術前計画、高度な術中ナビゲーション技術、および特殊な内視鏡器具の使用にかかっています。

第3脳室のコロイド嚢胞はまれな頭蓋内病変であり、すべての頭蓋内腫瘍の約0.5%〜2%を占めています^1,2,3。その推定発生数は、年間100万人あたり約3.2例です⁴。嚢胞は、単純な上皮、扁平上皮、または層状繊毛柱状立方体⁵によって裏打ちされています。コロイド嚢胞は、モンローの孔近くの第3脳室の屋根から発生します。それらは頻繁に脳脊髄液(CSF)の流れを遮断し、水頭症を引き起こし、場合によっては突然死を引き起こす可能性があります^2,6。

ほとんどのコロイド嚢胞は、無関係な理由で行われる脳画像中に偶然に発見されます²。症状がある場合、彼らはしばしば非コミュニケーション水頭症を引き起こし、頭痛、吐き気、嘔吐、嗜眠などの症状を引き起こし、重症の場合は昏睡や突然死などの症状を引き起こします¹。水頭症の進行が遅い場合、歩行困難、頻繁な転倒、精神状態の変化、記憶障害、尿失禁などのより微妙な症状を経験することがあります⁷。

コロイド嚢胞の最適な管理は依然として議論の対象であり、最適な外科的技術についてのコンセンサスはありません。顕微手術切除、内視鏡的切除、内視鏡支援顕微鏡的切除、定位吸引、および心室腹膜(VP)^{シャントの配置}など、さまざまな治療アプローチが検討されています^8,9。それぞれの方法には、安全性、有効性、回復時間の点で利点と制限があります。

近年、低侵襲内視鏡的除去は、従来の外科的方法と比較して、術後の痛みが軽減され、外科的罹患率が低く、入院期間が短いという利点から人気を集めています。この技術により、周囲の神経構造の破壊を最小限に抑えながら正確な嚢胞除去が可能になり、脳神経外科医にとって魅力的な選択肢となっています¹⁰。

この研究では、第 3 心室コロイド嚢胞の内視鏡的切除の詳細なプロトコルを概説し、その安全性、有効性、および術後の結果を強調しています。このプロトコルは、包括的なステップバイステップのガイドを提供することにより、手術の精度を高め、患者の回復を改善することを目的としています。

イスタンブール大学医学部の治験審査委員会は、この研究を承認しました。患者は、外科的処置の前に書面による同意を与えました。

1.術前処置

1. 次の基準を使用して患者を選択してください: 水頭症につながるコロイド嚢胞を呈する個人、症候性または無症候性、閉塞性水頭症、または頭痛などの断続的な臨床症状;-重要な神経解剖学的構造の近くに嚢胞を有する患者。基準に合致しない患者を除外します。
2. 全身麻酔下で手術を行い、手術中に患者が意識を失い、完全にリラックスしていることを確認します。手術室では、必要な内視鏡および光学機器が準備されていることを確認し、25°角度の内視鏡、作業チャネル、光導体システム、手術器具を含むすべての機器が滅菌されており、手術前に使用できる状態になっていることを確認してください。
3. 手順に次のツールが利用可能であることを確認してください:25°の角度の内視鏡(外径5.9mm)、ワーキングチャネル(外径6.9mm)、光学レンズシステム、光伝導体システム、および連続灌漑用のチャネルを備えた内視鏡。鉗子、はさみ、ディセクタ、およびバイポーラは、作業チャネルから導入されます。

2.外科的処置

1. 患者を位置決めし、以下に説明するように術野を準備します。
   1. 患者をソフトヘッドサポートで仰臥位に置き、患者の頭を10°屈曲させます。
   2. 頭蓋骨の触診を通じて冠状縫合糸を特定します。患者の頭皮を優しく触診することにより、前頭骨と頭頂骨の接合部に縫合糸を配置します。ヨウ素または10%クロルヘキシジンを使用して、正中線から4cm外側、冠状縫合糸から5cm前方の領域を覆い、右前頭領域を剃って消毒します。
   3. 手術野に防水手術用ドレープを敷き、無菌環境を維持します。
2. 以下に説明するように内視鏡検査を行います。
   1. 20°硬性内視鏡システムを設定し、外科医の好みの位置に応じて内視鏡の画面を手動で調整します。ホワイトバランスとカメラのフォーカス設定を調整します。
   2. #20メスを使用して、正中線の外側4cm、冠状縫合糸の前方5cm、および右前頭部を中心に4cmの曲線切開を行います。
   3. バイポーラ焼灼を利用して止血を達成し、皮膚と皮下組織の解剖を行います。
   4. 自動スキンリトラクターを挿入します。Adsonの骨膜エレベーターを使用して、骨膜をこすります。
   5. 高速穿孔器を使用して、コッヘルポイントのわずかに横方向に14mmのバリ穴を作成します。Kerrison rongeurを使用して、超音波のトロカールイントロデューサーとバリ穴プローブが収まる限り、バリ穴を内側に向かって広げます。シリンジを使用して定期的に生理食塩水をバリ穴に塗布し、画像の鮮明さを向上させます。
   6. 硬膜の上の薄い骨層をディセクタで慎重に取り除きます。術中超音波穿刺プローブを使用して、側脳室、モンロー孔、および第3脳室を視覚化します。
   7. #11メスを使用して硬膜に十字型の切開を行います。バイポーラ焼灼を使用して、その下の乳房を凝固させます。モンローの孔から第3脳室の床までの軌道を、術中超音波をガイダンスとして使用して確立します。解剖学的なランドマークを慎重に視覚化し、正確で安全なナビゲーションを確保するための経路を計画します。
   8. 術中超音波穿刺プローブを内視鏡のトロカールイントロデューサーに取り付けます。術中の超音波ガイダンスの下で、内視鏡トロカールイントロデューサーを脳組織に挿入します。内視鏡シースから出る脳脊髄液が側脳室に入るのを観察します。
   9. 内視鏡シースを安定させながら、トロカールイントロデューサーと術中超音波穿刺プローブの両方を取り外します。内視鏡を内視鏡シースのシースに挿入します。
   10. 側脳室の内側で、側脳室腔、モンロー孔、脈絡叢、視床線条体静脈、中隔静脈などの主要な構造を特定します。
   11. 直接視覚化の下で、コロイド嚢胞を視覚化し、モンローの孔を通してそれに近づきます。嚢胞壁を慎重に切開し、8F小児用吸引カニューレを使用して内容物を吸引します。
       注:嚢胞壁を切除する前に、嚢胞内容物を吸引することをお勧めします。.そうしないと、嚢胞の破裂につながる可能性があり、視力が損なわれ、嚢胞壁の除去が不完全になる可能性があります。
   12. 嚢胞内容物を吸引した後、嚢胞の成分を凝固させる。小さな鉗子と回転運動で嚢胞壁をしっかりとつかみます。凝固と洗浄によって出血を制御します。
       注:止血が不十分であることが懸念される場合は、心室カテーテルを挿入することができます。
   13. 手術部位の止血後に内視鏡システムを切除して手術を完了します。

この研究では、既知の併存疾患のない 20 歳の女性患者のコロイド嚢胞の治療に対する低侵襲内視鏡的アプローチの成功した適用について説明しています (図 1 および 図 2)。 手術は約60分続きました。排水は必要ありませんでした。血腫の形成は観察されませんでした。術後に神経学的欠損は観察されませんでした。手術の翌日から動員され、手術の2日後に退院しました。6ヵ月後および1年後の追跡評価では、再発または合併症の徴候は示されなかった。

イスタンブール大学医学部で 2008 年から 2019 年の間に治療を受けた 21 人の患者からのレトロスペクティブ データは、この完全内視鏡技術の安全性と有効性を実証しています⁹。これらの患者は主に水頭症またはモンローの孔の断続的な閉塞に関連する頭痛の治療を受けました。過去5年間で、さらに約10人の患者がこの方法を使用して治療を受けており、その有効性と信頼性がさらに確認されています。

これらの手術の結果は、手術期間の短縮、術後の痛みの軽減、入院期間の最小化など、内視鏡技術の利点を強調しています。血腫や神経障害などの合併症がないことは、このアプローチが従来のマイクロサージェリーに代わるより安全な方法であることを示唆しています。完全な嚢胞切除を確実にし、再発の可能性を監視するために、定期的な術後画像検査が推奨されます。

図1:コロイド嚢胞の術前および術後のMRI画像 (A-C) コロイド嚢胞と隣接する構造との関係を示す術前MRI画像 (A)軸方向T2強調画像、(B)冠状T2強調画像、(C)矢状造影画像。 (D-F) コロイド嚢胞切除術後、手術後の変化を示す術後MRI画像、(D)軸方向T2強調画像、(E)冠状T2強調画像、(F)矢状造影画像。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:内視鏡手術画像。 (A)処置中のコロイド嚢胞の出現 。(イ) 双極性凝固後の嚢胞の大きさの縮小。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:内視鏡的切除と顕微外科的切除アプローチの比較。

内視鏡的脳室内手術は、技術の進歩と臨床経験の両方によって、過去100年間で目覚ましい進歩を遂げてきました。この技術のルーツは20世紀初頭にさかのぼり、ウォルター・ダンディが1922年に神経内視鏡検査を^開拓し、内視鏡を使用して水頭症に対処しました。1923年、ウィリアム・ミクスターは、最初の内視鏡的第3脳室瘻造設術(ETV)を実施することにより、この分野をさらに進歩させ、その開発における重要なマイルストーンをマークしました¹²。視覚化が不十分であることや合併症の発生率が高いなどの課題が、ETVの初期の試みの広範な採用を妨げました。20世紀後半から21世紀初頭にかけて、内視鏡検査、画像診断、外科技術の大幅な改善により、安全性と有効性が向上しました。これにより、ETVと内視鏡的脳室内手術の使用が復活しました¹³。

コロイド嚢胞の内視鏡的治療は、1983年にPaulらがコロイド嚢胞の内視鏡的吸引に成功したときに初めて導入されました¹⁴。内視鏡技術の進歩と、この分野における脳神経外科医の専門知識の増大により、内視鏡的切除術は好ましい外科的方法となっています。内視鏡手術と経脳梁顕微手術の最初の比較は、1994年にLewisらによって行われました。彼らの研究は、内視鏡手術が手術期間の短縮、入院期間とリハビリテーション期間の短縮、および合併症の発生率の低下と関連していることを示しました¹⁵。

硬性内視鏡の光学系と光強度の改良により、軟性内視鏡を凌駕する硬性内視鏡器具が誕生しました。硬性内視鏡を使用する際に軌道をわずかに調整したり、角度を付けた双眼鏡を使用したりすると、皮質が損傷する可能性があり、嚢胞切除中の軟性内視鏡と同じレベルの操作性と視覚化が得られない場合があります。一方、軟性内視鏡的切除は、凝固、吸引、および軟性把持鉗子およびハサミ^16,17を用いて効果的に行うことができる。

Sheikhらは、1990年から2014年の間に第3心室コロイド嚢胞の顕微手術または内視鏡的切除を受けた1,278人の患者を対象とした40の研究のレビューを実施した。その結果、顕微手術切除群は、内視鏡的切除群と比較して、肉眼的全切除率が有意に高く、再発率と再手術率も低いことが明らかになりました。レビューに含まれたすべての研究は、内視鏡的方法よりも顕微手術アプローチの方が肉眼的全切除の割合が高く、再発および再手術の症例が少ないと報告した¹⁸。

低侵襲ですが、内視鏡的アプローチには限界がないわけではありません。最も重要な課題は、特に嚢胞が大きいか周囲の組織に密着している場合に、不完全な切除のリスクです。このような場合、内視鏡技術では十分な曝露が得られず、嚢胞物質が残存し、その後の再発につながる可能性があります。さらに、この手術は外科医の技術力に大きく依存しており、繊細な器具の取り扱いを誤ると、隣接する構造物が損傷し、水頭症や記憶障害などの合併症を引き起こす可能性があります。さらに、嚢胞のすぐ近くにある血管構造からの出血の可能性は常にあります。これらのリスクは、慎重な術前計画と高度な術中ナビゲーションによって最小限に抑えることができますが、技術 ^3,9,19,20 の限界のままです。

コロイド嚢胞の内視鏡的切除は、低侵襲性ではあるが、一定のリスクを伴う。嚢胞の不完全な除去は顕著な合併症であり、多くの場合、緻密なまたは付着性物質の抽出が困難であることに起因します。これは再発につながる可能性があるため、残存する嚢胞物質を検出するには、定期的な術後画像検査が不可欠です。モンロー孔、円蓋、または隣接する神経組織など、嚢胞の近くの重要な構造への損傷は、記憶障害や水頭症などの合併症を引き起こす可能性があります。これらのリスクは、徹底的な術前計画と、超音波やニューロナビゲーションなどの高度な術中ナビゲーション技術を使用することで最小限に抑えることができます。再発の可能性を検出し、手順の全体的な成功を評価するには、連続画像を含む長期的なフォローアップが必要です。手術後数ヶ月間の定期的な画像検査は、嚢胞の状態を監視し、将来の合併症を予防するために不可欠であり、残存する嚢胞組織が迅速に特定され、管理されることを確実にする3,9,21,22。

その他の合併症には、出血や感染症などがあります。特に嚢胞の近くの血管構造からの出血は、通常、双極性焼灼を使用して術中に管理されますが、重症の場合は顕微手術アプローチへの転換が必要になる場合があります (表 1)。感染症は、まれですが、滅菌技術を厳守し、周術期の抗生物質を使用することで予防できます。万が一感染症にかかった場合は、抗生物質による迅速な治療やドレナージが必要です。慎重な外科的実行、最新のツールの効果的な使用、および慎重な術後モニタリングにより、これらの合併症を管理することができ、患者23,24,25に良好な結果をもたらします。さらに、内視鏡的切除のための患者の選択は、嚢胞の大きさ、位置、および一貫性などの要因によって影響を受けます。これらのパラメータは、手順が安全かつ効果的に実行されるように慎重に評価する必要があります5,18,19,26。

内視鏡技術は、コロイド嚢胞を超えて、脳室内の他の種類の嚢胞や腫瘍など、より広範な脳室内病変を治療する可能性があります。術中MRIや拡張現実(AR)などの高度な画像技術の継続的な開発により、特に手の届きにくい領域での内視鏡手術の精度がさらに向上する可能性があります。さらに、ニューロナビゲーションシステムと内視鏡技術の統合により、手術結果を改善し、手術時間を短縮し、合併症を最小限に抑えることができます。神経内視鏡の研究が進むにつれて、内視鏡検査と他の低侵襲法を組み合わせて、さらに複雑な症例を治療するハイブリッドアプローチが出現する可能性があります。手術器具の継続的な改良と脳神経外科医のトレーニングの強化により、この技術の効率と安全性はさらに向上します。

結論として、コロイド嚢胞の内視鏡手術は、その低侵襲性と肯定的な結果により、人気のある脳神経外科技術になっています。この方法には、回復時間の短縮、合併症の発生率の低下、周囲の構造の破壊が少なく正確な除去など、いくつかの利点があり、マイクロサージェリーの魅力的な代替手段となっています。内視鏡的処置の有効性は、適切な患者の選択、綿密な術前計画、および高度な術中技術の使用などの要因に依存する^9,18。

著者らは、この研究で使用された材料または方法に関連する利益相反がないことを宣言します。

この研究のための資金源はありません。