النهج التنظيري لاستئصال الكيس الغرواني

يوضح هذا البروتوكول تفاصيل تقنية تنظير داخلي طفيفة التوغل لإزالة الخراجات الغروانية البطينية الثالثة. يقدم نظرة عامة شاملة على الاستعدادات قبل الجراحة والخطوات الجراحية ونتائج ما بعد الجراحة ، مع التركيز على تقليل وقت الشفاء ، والحد الأدنى من المضاعفات ، وإزالة الكيس بالكامل. هذا النهج هو بديل آمن وفعال للجراحة المجهرية التقليدية.

يصف هذا البروتوكول تقنية تنظير داخلي طفيفة التوغل لإزالة الخراجات الغروانية الموجودة في البطين الثالث. هذه الأكياس هي نوع نادر من الآفات داخل الجمجمة التي يمكن أن تعيق تدفق السائل النخاعي. إذا تركت دون علاج ، فقد تسبب استسقاء الرأس أو حتى الموت المفاجئ في الحالات الشديدة. الهدف من هذا النهج هو توفير بديل آمن وفعال لطرق الجراحة المجهرية التقليدية. يقوم بذلك عن طريق تقليل آلام ما بعد الجراحة والمراضة الجراحية والإقامة في المستشفى. يحدد البروتوكول الاستعدادات الدقيقة قبل الجراحة ، بما في ذلك وضع المريض وإعداد المعدات ، متبوعا بدليل منهجي خطوة بخطوة للإجراء الجراحي بالمنظار. يتضمن هذا البروتوكول استخدام إرشادات الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة للملاحة الدقيقة ، وشق جدار الكيس ، وشفط محتويات الكيس ، والإرقاء الدقيق. يتم توخي الحذر بشكل خاص لتقليل الضرر الذي يلحق بالهياكل العصبية المحيطة ، مما يضمن إزالة الكيس بالكامل مع تقليل مخاطر حدوث مضاعفات. يتم إثبات فعالية هذا النهج طفيف التوغل من خلال ملاحظة أنه مرتبط بتقليل أوقات العمليات ، والحد الأدنى من العجز العصبي ، والتعافي السريع بعد الجراحة. عادة ما يكون المرضى قادرين على استئناف التعبئة في اليوم التالي للجراحة ويتم خروجهم في غضون يومين. يعمل هذا البروتوكول كدليل شامل لجراحي الأعصاب يهدف إلى تعزيز الدقة الجراحية مع تعظيم نتائج المرضى. يعتمد الاستخدام الناجح لهذا البروتوكول على التخطيط الدقيق قبل الجراحة ، وتقنيات الملاحة المتقدمة أثناء الجراحة ، واستخدام أدوات التنظير الداخلي المتخصصة.

الخراجات الغروانية للبطين الثالث هي آفات نادرة داخل الجمجمة ، وتشكل حوالي 0.5٪ -2٪ من جميع الأورام داخل الجمجمة^1،2،3. يقدر حدوثها بحوالي 3.2 حالة لكل مليون شخص سنويا⁴. يبطن الكيس ظهارة بسيطة أو ظهارة حرشفية أو مكعبات عمودية مهدبة^{طبقية 5}. تنشأ الخراجات الغروانية من سقف البطين الثالث ، بالقرب من ثقب مونرو. غالبا ما تمنع تدفق السائل الدماغي النخاعي (CSF) ، مما قد يؤدي إلى استسقاء الرأس ، وفي بعض الحالات ، قد يسبب الموت المفاجئ^2،6.

يتم اكتشاف معظم الخراجات الغروانية بالصدفة أثناء تصوير الدماغ الذي يتم إجراؤه لأسباب غير ذات صلة². عندما تظهر الأعراض ، فإنها غالبا ما تسبب استسقاء الرأس غير المتصل ، مما يؤدي إلى أعراض مثل الصداع والغثيان والقيء والخمول ، وفي الحالات الشديدة ، الغيبوبة أو الموت المفاجئ¹. في الحالات التي يتطور فيها استسقاء الرأس ببطء ، قد يعاني المرضى من أعراض أكثر دقة مثل صعوبة المشي ، والسقوط المتكرر ، والتغيرات في الحالة العقلية ، ومشاكل الذاكرة ، وسلس البول⁷.

لا تزال الإدارة المثلى للخراجات الغروانية موضوعا للنقاش ، ولا يوجد إجماع على التقنية الجراحية المثلى. تم استكشاف طرق العلاج المختلفة ، بما في ذلك الاستئصال الجراحي المجهري ، والاستئصال بالمنظار ، والاستئصال المجهري بمساعدة التنظير الداخلي ، والشفط التجسيمي ، ووضع تحويلات البطين والعظام (VP)^8،9. كل طريقة لها مزاياها وقيودها من حيث السلامة والفعالية ووقت الاسترداد.

في السنوات الأخيرة ، اكتسب الاستئصال بالمنظار طفيف التوغل شعبية بسبب مزاياه المتمثلة في تقليل آلام ما بعد الجراحة ، وانخفاض المراضة الجراحية ، والإقامة في المستشفى لفترة أقصر مقارنة بالطرق الجراحية التقليدية. تتيح هذه التقنية إزالة الكيس بدقة مع الحد الأدنى من التعطيل للهياكل العصبية المحيطة ، مما يجعلها خيارا جذابا لجراحي الأعصاب¹⁰.

تحدد هذه الدراسة بروتوكولا مفصلا لاستئصال الخراجات الغروانية بالمنظار للبطين الثالث ، مع التأكيد على سلامتها وفعاليتها ونتائج ما بعد الجراحة. من خلال توفير دليل شامل خطوة بخطوة ، يهدف هذا البروتوكول إلى تعزيز الدقة الجراحية وتحسين تعافي المريض.

وافق مجلس المراجعة المؤسسية لجامعة اسطنبول ، كلية الطب في اسطنبول على الدراسة. أعطى المرضى موافقة خطية قبل العملية الجراحية.

1. إجراء ما قبل الجراحة

1. استخدم المعايير التالية لاختيار المرضى: الأفراد الذين يقدمون الخراجات الغروانية التي تؤدي إلى استسقاء الرأس ، سواء كانت أعراض أو بدون أعراض ، أو استسقاء الرأس الانسدادي ، أو المظاهر السريرية المتقطعة مثل الصداع. المرضى الذين يعانون من الخراجات الموجودة بالقرب من الهياكل التشريحية العصبية الحرجة. استبعاد المرضى الذين لا يتوافقون مع المعايير.
2. قم بإجراء العملية تحت التخدير العام للتأكد من أن المريض فاقد للوعي والاسترخاء التام أثناء الجراحة. تأكد من إعداد الأدوات التنظيرية والبصرية اللازمة في غرفة العمليات ، مع التأكد من أن جميع المعدات ، بما في ذلك المنظار الداخلي بزاوية 25 درجة ، وقنوات العمل ، ونظام موصل الضوء ، والأدوات الجراحية ، معقمة وجاهزة للاستخدام قبل الإجراء.
3. تأكد من توفر الأدوات التالية للإجراء: منظار داخلي بزاوية 25 درجة (القطر الخارجي 5.9 مم) ، وقناة عمل (قطر خارجي 6.9 مم) ، ونظام العدسة البصرية ، ونظام موصل الضوء ، وقناة للري المستمر. يتم إدخال الملقط والمقص والتشريح وثنائي القطب من قناة العمل.

2. الإجراء الجراحي

1. ضع المريض وقم بإعداد المجال الجراحي كما هو موضح أدناه.
   1. ضع المريض في وضع ضعيف مع دعامة رأس ناعمة لوضع رأس المريض في ثني 10 درجات.
   2. التعرف على الخيط الإكليلي من خلال ملامسة الجمجمة. عن طريق ملامسة فروة رأس المريض برفق ، حدد موقع الخيط عند تقاطع العظام الأمامية والجدارية. حلق وتطهير المنطقة الأمامية اليمنى باستخدام اليود أو الكلورهيكسيدين 10٪ ، تغطي مساحة 4 سم جانبية لخط الوسط و 5 سم أمام الخيط الإكليلي.
   3. ضع ستارة جراحية مقاومة للماء فوق مجال الجراحة للحفاظ على بيئة معقمة.
2. إجراء التنظير كما هو موضح أدناه.
   1. اضبط نظام المنظار الداخلي الصلب بزاوية 20 درجة واضبط شاشات المنظار يدويا وفقا للموضع المفضل للجراح. اضبط إعدادات توازن اللون الأبيض وتركيز الكاميرا.
   2. قم بعمل شق منحني بطول 4 سم متمركز عند 4 سم جانبيا إلى خط الوسط و 5 سم أمام الخيط الإكليلي وفي المنطقة الأمامية اليمنى باستخدام مشرط # 20.
   3. استخدم الكي ثنائي القطب لتحقيق الإرقاء وإجراء تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد.
   4. أدخل ضام الجلد الآلي. استخدم مصعد السمحاق Adson لكشط السمحاق.
   5. استخدم ثقبا عالي السرعة لإنشاء ثقب لدغ 14 مم جانبي قليلا إلى نقطة كوشر. قم بتوسيع ثقب الأزيز باتجاه الجانب الإنسي باستخدام Kerrison rongeur بقدر ما يمكن أن يصلح مدخل المبسط ومسبار ثقب الأزيز للموجات فوق الصوتية. ضع المحلول الملحي بشكل دوري على فتحة الأزيز باستخدام حقنة لتحسين وضوح التصوير.
   6. قم بإزالة الطبقة العظمية الرقيقة بعناية فوق الجافية مع تشريح. استخدم مسبار البزل بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة لتصور البطينين الجانبيين وثقبة مونرو والبطين الثالث.
   7. قم بعمل شق متقاطع في الجافية باستخدام مشرط # 11. تخثر الأم الزاوية تحتها باستخدام الكي ثنائي القطب. حدد المسار من ثقب مونرو إلى أرضية البطين الثالث باستخدام الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة للتوجيه. تصور بعناية المعالم التشريحية وتخطيط المسار لضمان التنقل الدقيق والآمن.
   8. قم بتوصيل مسبار البزل بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة بمدخل المنظار الداخلي. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ، أدخل مدخل المنظار الداخلي في أنسجة المخ. لاحظ السائل النخاعي يخرج من غمد المنظار عند دخوله البطين الجانبي.
   9. أثناء تثبيت غمد المنظار الداخلي ، قم بإزالة كل من مدخل المبازل ومسبار البزل بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة. أدخل المنظار الداخلي في غمد المنظار.
   10. داخل البطين الجانبي ، حدد الهياكل الرئيسية مثل التجويف البطيني الجانبي ، وثقبة مونرو ، والضفيرة المشيمية ، والوريد المهادي ، والوريد الحاجز.
   11. تحت التصور المباشر ، تصور الكيس الغرواني واقترب منه من خلال ثقب مونرو. قم بشق جدار الكيس بعناية واستنشق المحتويات باستخدام قنية شفط للأطفال 8F.
       ملاحظة: قبل استئصال جدار الكيس ، ينصح بشفط محتويات الكيس. قد يؤدي عدم القيام بذلك إلى تمزق الكيس، مما قد يضعف الرؤية ويؤدي إلى إزالة جدار الكيس بشكل غير كامل.
   12. بعد شفط محتويات الكيس ، تخثر مكونات الكيس. أمسك جدار الكيس بإحكام باستخدام ملقط صغير وحركات دورانية. السيطرة على النزيف عن طريق التخثر والري.
       ملاحظة: إذا كان هناك قلق بشأن عدم كفاية الإرقاء ، فقد يتم إدخال قسطرة بطينية.
   13. أكمل الجراحة عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي بعد الإرقاء في منطقة العملية.

تصف هذه الدراسة التطبيق الناجح لنهج تنظير داخلي طفيف التوغل لعلاج الخراجات الغروانية في مريضة تبلغ من العمر 20 عاما لا تعاني من أمراض مصاحبة معروفة (الشكل 1 والشكل 2). استمر الإجراء حوالي 60 دقيقة. لم يكن هناك حاجة إلى تصريف. لم يلاحظ تكوين ورم دموي. لم يلاحظ أي عجز عصبي بعد الجراحة. تم تعبئة المريض في اليوم التالي للجراحة وخرج من المستشفى بعد يومين من العملية. لم تظهر تقييمات المتابعة في 6 أشهر و 1 سنة أي علامات على التكرار أو المضاعفات.

تظهر البيانات بأثر رجعي من 21 مريضا عولجوا بين عامي 2008 و 2019 في كلية الطب بجامعة اسطنبول سلامة وفعالية هذه التقنية بالمنظار الكامل⁹. تم علاج هؤلاء المرضى في المقام الأول من استسقاء الرأس أو الصداع المرتبط بالانسداد المتقطع لثقبة مونرو. في السنوات الخمس الماضية ، تم علاج ما يقرب من 10 مرضى إضافيين باستخدام هذه الطريقة ، مما يؤكد فعاليتها وموثوقيتها.

تسلط نتائج هذه العمليات الجراحية الضوء على مزايا تقنية التنظير الداخلي ، بما في ذلك مدة الجراحة الأقصر ، وتقليل آلام ما بعد الجراحة ، والحد الأدنى من الإقامة في المستشفى. يشير عدم وجود مضاعفات مثل الورم الدموي أو العجز العصبي إلى أن هذا النهج يوفر بديلا أكثر أمانا للجراحة المجهرية التقليدية. يوصى بالتصوير المنتظم بعد الجراحة لضمان استئصال الكيس بالكامل ومراقبة التكرار المحتمل.

الشكل 1: صور التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وبعدها للكيس الغرواني. (A-C) صور التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة توضح علاقة الكيس الغرواني بالهياكل المجاورة (أ) صورة مرجحة T2 المحورية ، (ب) صورة مرجحة ب T2 الإكليلية ، (ج) صورة محسنة للتباين السهمي. (D-F) صور التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة بعد استئصال الكيس الغرواني ، مما يدل على التغييرات بعد الجراحة (د) الصورة المحورية T2 المرجحة ، (ه) صورة مرجحة ب T2 الإكليلية ، (F) صورة محسنة بالتباين السهمي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الصور الجراحية بالمنظار. (أ) ظهور الكيس الغرواني أثناء العملية. (ب) انخفاض في حجم الكيس بعد التخثر ثنائي القطب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: مقارنة بين مناهج الاستئصال بالمنظار والاستئصال الجراحي المجهري.

شهدت الجراحة داخل البطين بالمنظار تطورات ملحوظة على مدار القرن الماضي ، مدفوعة بكل من التقدم التكنولوجي والخبرة السريرية. تعود جذور هذه التقنية إلى أوائل القرن العشرين ، عندما كان والتر داندي رائدا في التنظير العصبي في عام 1922¹¹ ، باستخدام منظار داخلي لمعالجة استسقاء الرأس. في عام 1923 ، تقدم ويليام ميكستر في المجال من خلال إجراء أول فغر البطين الثالث بالمنظار (ETV) ، مما يمثل علامة فارقة في تطوره¹². أعاقت تحديات مثل ضعف التصور ومعدلات التعقيد العالية التبني الواسع النطاق للمحاولات المبكرة في ETV. في أواخر القرن العشرين وأوائل القرن الحادي والعشرين ، أدت التحسينات الكبيرة في التنظير الداخلي والتصوير والتقنيات الجراحية إلى زيادة السلامة والفعالية. أدى ذلك إلى عودة استخدام ETV والجراحة داخل البطينين بالمنظار¹³.

تم تقديم العلاج بالمنظار للأكياس الغروانية لأول مرة في عام 1983 عندما نجح Paul et al. في إجراء الشفط بالمنظار للكيس الغرواني¹⁴. مع التقدم في تكنولوجيا التنظير الداخلي والخبرة المتزايدة لجراحي الأعصاب في هذا المجال ، أصبح الاستئصال بالمنظار هو الطريقة الجراحية المفضلة. أجريت المقارنة الأولية بين الجراحة بالمنظار والجراحة المجهرية عبر الكالوس بواسطة لويس وآخرون في عام 1994. أظهرت دراستهم أن الجراحة بالمنظار ارتبطت بفترات أقصر للعملية ، وتقليل فترات الإقامة في المستشفى وإعادة التأهيل ، بالإضافة إلى انخفاض معدلات المضاعفات¹⁵.

أدت التحسينات في الأنظمة البصرية وشدة الضوء للمناظير الداخلية الصلبة إلى أدوات تنظير داخلي أكثر صلابة ، متجاوزة تلك الموجودة في المناظير الداخلية المرنة. يمكن أن تؤدي التعديلات الطفيفة في المسار أو حتى المجهر الزاوي عند استخدام منظار داخلي صلب إلى إتلاف القشرة وقد لا توفر نفس المستوى من القدرة على المناورة والتصور مثل المنظار الداخلي المرن أثناء استئصال الكيس. من ناحية أخرى ، يمكن إجراء الاستئصال بالمنظار المرن بشكل فعال باستخدام التخثر والشفط والملقط المرن والمقص^16،17.

أجرى الشيخ وآخرون مراجعة ل 40 دراسة شملت 1,278 مريضا خضعوا إما لعملية جراحية مجهرية أو استئصال بالمنظار للأكياس الغروانية البطينية الثالثة بين عامي 1990 و 2014. كشفت النتائج التي توصلوا إليها أن مجموعة الاستئصال الجراحي المجهري لديها معدل أعلى بكثير من الاستئصال الكلي الإجمالي ، إلى جانب معدلات تكرار وإعادة عملية أقل مقارنة بمجموعة الاستئصال بالمنظار. أبلغت جميع الدراسات المشمولة في المراجعة عن معدل أعلى من الاستئصال الكلي الإجمالي وحالات أقل من التكرار وإعادة الجراحة بالمقاربة الجراحية المجهرية مقارنة بالطريقة التنظيرية¹⁸.

على الرغم من أنه طفيف التوغل ، إلا أن نهج التنظير الداخلي لا يخلو من قيوده. التحدي الأكبر هو خطر الاستئصال غير المكتمل ، خاصة في الحالات التي تكون فيها الخراجات كبيرة أو ملتصقة بإحكام بالأنسجة المحيطة. في مثل هذه الحالات ، قد لا توفر تقنية التنظير الداخلي تعرضا كافيا ، مما يؤدي إلى مادة الكيس المتبقية والتكرار اللاحق. علاوة على ذلك ، يعتمد الإجراء بشكل كبير على المهارة الفنية للجراح ، حيث أن أي سوء استخدام للأدوات الدقيقة يمكن أن يؤدي إلى تلف الهياكل المجاورة ، مما يؤدي إلى مضاعفات مثل استسقاء الرأس أو ضعف الذاكرة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك دائما احتمال حدوث نزيف من هياكل الأوعية الدموية القريبة من الكيس. على الرغم من أنه يمكن تقليل هذه المخاطر من خلال التخطيط الدقيق قبل الجراحة والملاحة المتقدمة أثناء الجراحة ، إلا أنها تظل قيدا على التقنية^3،9،19،20.

يرتبط استئصال الخراجات الغروانية بالمنظار ، على الرغم من أنه طفيف التوغل ، ببعض المخاطر. تعد الإزالة غير الكاملة للكيس من المضاعفات الملحوظة ، وغالبا ما تنتج عن صعوبة استخراج المواد الكثيفة أو الملتصقة. يمكن أن يؤدي هذا إلى تكرار الإصابة ، مما يجعل التصوير المنتظم بعد الجراحة ضروريا للكشف عن أي مادة كيس متبقية. قد تؤدي إصابات الهياكل الحرجة بالقرب من الكيس ، مثل ثقب مونرو أو قبوب أو الأنسجة العصبية المجاورة ، إلى مضاعفات مثل ضعف الذاكرة أو استسقاء الرأس. يمكن تقليل هذه المخاطر من خلال التخطيط الشامل قبل الجراحة واستخدام تقنيات الملاحة المتقدمة أثناء الجراحة ، مثل الموجات فوق الصوتية أو الملاحة العصبية. المتابعة طويلة الأمد، بما في ذلك التصوير التسلسلي، ضرورية للكشف عن التكرار المحتمل وتقييم النجاح العام للإجراء. يعد التصوير المنتظم في الأشهر التي تلي الجراحة أمرا حيويا لمراقبة حالة الكيس ومنع المضاعفات المستقبلية ، مما يضمن تحديد أي أنسجة كيس متبقية وإدارتها^{على الفور 3،9،21،22}.

تشمل المضاعفات الإضافية النزيف والعدوى. عادة ما يتم إدارة النزيف ، خاصة من الهياكل الوعائية بالقرب من الكيس ، أثناء الجراحة باستخدام الكي ثنائي القطب ، ولكن الحالات الشديدة قد تتطلب التحويل إلى نهج جراحي مجهري (الجدول 1). يمكن الوقاية من العدوى ، على الرغم من أنها غير شائعة ، من خلال الالتزام الصارم بالتقنيات المعقمة واستخدام المضادات الحيوية في الفترة المحيطة بالجراحة. في حالة حدوث عدوى ، من الضروري العلاج الفوري بالمضادات الحيوية أو التصريف. من خلال التنفيذ الجراحي الدقيق ، والاستخدام الفعال للأدوات الحديثة ، والمراقبة اليقظة بعد الجراحة ، يمكن إدارة هذه المضاعفات ، مما يضمن نتائج إيجابية للمرضى^23،24،25. بالإضافة إلى ذلك ، يتأثر اختيار المريض للاستئصال بالمنظار بعوامل تشمل حجم الكيس وموقعه واتساقه. يجب تقييم هذه المعلمات بعناية لضمان تنفيذ الإجراء بأمان وفعالية^{5،18،19،26}.

تقنيات التنظير الداخلي لديها القدرة على التوسع إلى ما وراء الأكياس الغروانية لعلاج مجموعة واسعة من الأمراض داخل البطينين ، مثل الأنواع الأخرى من الخراجات أو الأورام داخل بطينات الدماغ. يمكن أن يؤدي التطوير المستمر لتقنيات التصوير المتقدمة ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء الجراحة أو الواقع المعزز ، إلى زيادة دقة الجراحة بالمنظار ، لا سيما في المناطق التي يصعب الوصول إليها. علاوة على ذلك ، يمكن أن يؤدي دمج أنظمة الملاحة العصبية مع تقنية التنظير الداخلي إلى تحسين النتائج الجراحية وتقليل وقت الجراحة وتقليل المضاعفات. مع تقدم البحث في التنظير العصبي ، من المحتمل أن تظهر الأساليب الهجينة ، التي تجمع بين التنظير الداخلي وطرق أخرى طفيفة التوغل لعلاج الحالات الأكثر تعقيدا. سيؤدي التحسين المستمر للأدوات الجراحية ، إلى جانب التدريب المعزز لجراحي الأعصاب ، إلى تحسين كفاءة وسلامة هذه التقنية.

في الختام ، أصبحت الجراحة بالمنظار للخراجات الغروانية تقنية جراحة الأعصاب الشائعة نظرا لطبيعتها طفيفة التوغل ونتائجها الإيجابية. توفر هذه الطريقة العديد من الفوائد ، بما في ذلك تقليل وقت الشفاء ، وانخفاض معدلات المضاعفات ، والإزالة الدقيقة مع تعطيل أقل للهياكل المحيطة ، مما يجعلها بديلا جذابا للجراحة المجهرية. تعتمد فعالية إجراءات التنظير الداخلي على عوامل مثل اختيار المرضى المناسبين ، والتخطيط الدقيق قبل الجراحة ، واستخدام التقنيات المتقدمة أثناء الجراحة^9،18.

يعلن المؤلفون أنه لا يوجد تضارب في المصالح يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة.

لا يوجد مصدر تمويل لهذه الدراسة.