Approccio endoscopico per la resezione di cisti colloidali

Questo protocollo descrive in dettaglio una tecnica endoscopica minimamente invasiva per la rimozione delle cisti colloidali del terzo ventricolo. Fornisce una panoramica completa delle preparazioni preoperatorie, delle fasi chirurgiche e degli esiti postoperatori, sottolineando la riduzione dei tempi di recupero, le complicanze minime e la rimozione totale delle cisti. Questo approccio è un'alternativa sicura ed efficace alla microchirurgia tradizionale.

Questo protocollo descrive una tecnica endoscopica minimamente invasiva per la rimozione di cisti colloidali situate nel terzo ventricolo. Queste cisti sono un raro tipo di lesione intracranica che può ostruire il flusso del liquido cerebrospinale. Se non trattate, possono causare idrocefalo o, nei casi più gravi, anche morte improvvisa. L'obiettivo di questo approccio è fornire un'alternativa sicura ed efficace ai metodi microchirurgici tradizionali. Lo fa riducendo il dolore postoperatorio, la morbilità chirurgica e le degenze ospedaliere. Il protocollo delinea meticolose preparazioni preoperatorie, che comprendono il posizionamento del paziente e la configurazione dell'apparecchiatura, seguite da una guida sistematica passo dopo passo alla procedura chirurgica endoscopica. Questo protocollo prevede l'uso di una guida ecografica intraoperatoria per una navigazione precisa, l'incisione della parete della cisti, l'aspirazione del contenuto della cisti e l'emostasi meticolosa. Particolare attenzione è stata prestata per ridurre al minimo i danni alle strutture neurali circostanti, garantendo la completa rimozione delle cisti e riducendo il rischio di complicanze. L'efficacia di questo approccio minimamente invasivo è comprovata dall'osservazione che è associato a tempi operativi ridotti, deficit neurologici minimi e rapido recupero postoperatorio. In genere, i pazienti sono in grado di riprendere la mobilizzazione il giorno dopo l'intervento chirurgico e vengono dimessi entro due giorni. Questo protocollo funge da guida completa per i neurochirurghi che mirano a migliorare la precisione chirurgica massimizzando i risultati dei pazienti. Il successo dell'utilizzo di questo protocollo dipende da una meticolosa pianificazione preoperatoria, da tecniche avanzate di navigazione intraoperatoria e dall'impiego di strumenti endoscopici specializzati.

Le cisti colloidali del terzo ventricolo sono rare lesioni intracraniche, che costituiscono circa lo 0,5%-2% di tutti i tumori intracranici ^1,2,3. La loro presenza stimata è di circa 3,2 casi per milione di persone all'anno⁴. La cisti è rivestita da epitelio semplice, epitelio squamoso o cuboidale colonnare ciliato stratificato⁵. Le cisti colloidali originano dal tetto del terzo ventricolo, vicino al forame di Monro. Spesso bloccano il flusso del liquido cerebrospinale (CSF), che può portare all'idrocefalo e, in alcuni casi, può causare morte improvvisa ^2,6.

La maggior parte delle cisti colloidali viene scoperta accidentalmente durante l'imaging cerebrale eseguito per motivi non correlati². Quando sono sintomatici, spesso causano idrocefalo non comunicante, portando a sintomi come mal di testa, nausea, vomito, letargia e, nei casi più gravi, coma o morte improvvisa¹. Nei casi in cui l'idrocefalo progredisce lentamente, i pazienti possono manifestare sintomi più sottili come difficoltà a camminare, cadute frequenti, cambiamenti nello stato mentale, problemi di memoria e incontinenza urinaria⁷.

La gestione ottimale delle cisti colloidali rimane oggetto di dibattito e non c'è consenso sulla tecnica chirurgica ottimale. Sono stati esplorati vari approcci terapeutici, tra cui la resezione microchirurgica, la resezione endoscopica, la resezione microscopica endoscopica-assistita, l'aspirazione stereotassica e il posizionamento di shunt ventricoloperitoneali (VP) ^8,9. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e limiti in termini di sicurezza, efficacia e tempi di recupero.

Negli ultimi anni, la rimozione endoscopica minimamente invasiva ha guadagnato popolarità grazie ai suoi vantaggi di riduzione del dolore postoperatorio, minore morbilità chirurgica e degenze ospedaliere più brevi rispetto ai metodi chirurgici tradizionali. Questa tecnica consente una rimozione precisa delle cisti con un'interruzione minima delle strutture neurali circostanti, rendendola un'opzione interessante per i neurochirurghi¹⁰.

Questo studio delinea un protocollo dettagliato per la resezione endoscopica delle cisti colloidali del terzo ventricolo, sottolineandone la sicurezza, l'efficacia e gli esiti postoperatori. Fornendo una guida completa passo dopo passo, questo protocollo mira a migliorare la precisione chirurgica e il recupero del paziente.

L'Institutional Review Board dell'Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, ha approvato lo studio. I pazienti hanno dato il consenso scritto prima della procedura chirurgica.

1. Procedura preoperatoria

1. Utilizzare i seguenti criteri per selezionare i pazienti: individui che presentano cisti colloidali che portano a idrocefalo, sintomatico o asintomatico, idrocefalo ostruttivo o manifestazioni cliniche intermittenti come mal di testa; pazienti con cisti localizzate in prossimità di strutture neuroanatomiche critiche. Escludere i pazienti che non sono in linea con i criteri.
2. Eseguire la procedura in anestesia generale per assicurarsi che il paziente sia incosciente e completamente rilassato durante l'intervento. Assicurarsi che gli strumenti endoscopici e ottici necessari siano preparati in sala operatoria, assicurandosi che tutte le apparecchiature, inclusi l'endoscopio angolato di 25°, i canali di lavoro, il sistema di conduttori di luce e gli strumenti chirurgici, siano sterili e pronti per l'uso prima della procedura.
3. Assicurarsi che siano disponibili i seguenti strumenti per la procedura: endoscopio con endoscopio angolato di 25° (diametro esterno di 5,9 mm), un canale di lavoro (diametro esterno di 6,9 mm), il sistema di lenti ottiche, un sistema di conduttori di luce e un canale per l'irrigazione continua. Pinze, forbici, dissettori e bipolare vengono introdotti dal canale di lavoro.

2. Procedura chirurgica

1. Posizionare il paziente e preparare il campo operatorio come descritto di seguito.
   1. Posizionare il paziente in posizione supina con un supporto morbido per la testa per posizionare la testa del paziente in flessione di 10°.
   2. Identificare la sutura coronale attraverso la palpazione del cranio. Palpando delicatamente il cuoio capelluto del paziente, individuare la sutura all'incrocio delle ossa frontali e parietali. Radere e disinfettare l'area frontale destra utilizzando iodio o clorexidina al 10%, coprendo un'area di 4 cm lateralmente alla linea mediana e 5 cm anteriormente alla sutura coronale.
   3. Posizionare un telo chirurgico impermeabile sul campo operatorio per mantenere un ambiente sterile.
2. Eseguire l'endoscopia come descritto di seguito.
   1. Impostare il sistema endoscopico rigido a 20° e regolare manualmente gli schermi dell'endoscopio in base alla posizione preferita dal chirurgo. Regola il bilanciamento del bianco e le impostazioni di messa a fuoco della fotocamera.
   2. Praticare un'incisione curvilinea di 4 cm centrata ai 4 cm lateralmente alla linea mediana e 5 cm anteriormente alla sutura coronale e nella zona frontale destra utilizzando un bisturi #20.
   3. Utilizzare la cauterizzazione bipolare per ottenere l'emostasi ed eseguire la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo.
   4. Inserire il divaricatore cutaneo automatizzato. Usa un elevatore periostale Adson per raschiare il periostio.
   5. Utilizzare un perforatore ad alta velocità per creare un foro di fresatura da 14 mm leggermente laterale alla punta Kocher. Espandere il foro di bava verso il lato mediale con il rongeur Kerrison il più possibile per l'introduttore del trocar e la sonda del foro di bava degli ultrasuoni. Applicare periodicamente soluzione fisiologica sul foro della fresa utilizzando una siringa per migliorare la nitidezza dell'imaging.
   6. Rimuovere con cautela il sottile strato osseo sopra la dura madre con un dissettore. Utilizzare una sonda di puntura ecografica intraoperatoria per visualizzare i ventricoli laterali, il forame di Monro e il terzo ventricolo.
   7. Fai un'incisione a forma di croce nella dura madre usando un bisturi #11. Coagulare la pia madre sottostante utilizzando la cauterizzazione bipolare. Stabilire la traiettoria dal forame di Monro al pavimento del terzo ventricolo utilizzando l'ecografia intraoperatoria come guida. Visualizza attentamente i punti di riferimento anatomici e pianifica il percorso per garantire una navigazione accurata e sicura.
   8. Collegare la sonda di puntura ecografica intraoperatoria all'introduttore del trocar dell'endoscopio. Sotto guida ecografica intraoperatoria, inserire l'introduttore del trocar dell'endoscopio nel tessuto cerebrale. Osservare il liquido cerebrospinale che esce dalla guaina dell'endoscopio quando entra nel ventricolo laterale.
   9. Durante la stabilizzazione della guaina dell'endoscopio, rimuovere sia l'introduttore del trocar che la sonda di puntura ecografica intraoperatoria. Inserire l'endoscopio nella guaina della guaina dell'endoscopio.
   10. All'interno del ventricolo laterale, identificare le strutture chiave come la cavità ventricolare laterale, il forame di Monro, il plesso coroideo, la vena talamostriata e la vena del setto.
   11. Sotto la visualizzazione diretta, visualizza la cisti colloidale e avvicinati ad essa attraverso il forame di Monro. Incidere accuratamente la parete della cisti e aspirare il contenuto utilizzando una cannula di aspirazione pediatrica 8F.
       NOTA: Prima di asportare la parete della cisti, si consiglia di aspirare il contenuto della cisti. In caso contrario, potrebbe verificarsi la rottura della cisti, che potrebbe compromettere la vista e comportare la rimozione incompleta della parete della cisti.
   12. Dopo aver aspirato il contenuto della cisti, coagulare i componenti della cisti. Afferrare saldamente la parete della cisti con piccole pinze e movimenti rotatori. Controllare il sanguinamento mediante coagulazione e irrigazione.
       NOTA: In caso di dubbi sull'emostasi insufficiente, è possibile inserire un catetere ventricolare.
   13. Completare l'intervento rimuovendo il sistema endoscopico dopo l'emostasi nell'area dell'operazione.

Questo studio descrive l'applicazione di successo di un approccio endoscopico minimamente invasivo per il trattamento delle cisti colloidali in una paziente di 20 anni senza comorbidità note (Figura 1 e Figura 2). La procedura è durata circa 60 minuti. Non è stato necessario alcun drenaggio. Non è stata osservata alcuna formazione di ematomi. Non sono stati osservati deficit neurologici dopo l'intervento. Il paziente è stato mobilizzato il giorno dopo l'intervento e dimesso 2 giorni dopo l'intervento. Le valutazioni di follow-up a 6 mesi e 1 anno non hanno mostrato segni di recidiva o complicanze.

I dati retrospettivi di 21 pazienti trattati tra il 2008 e il 2019 presso la Facoltà di Medicina dell'Università di Istanbul dimostrano la sicurezza e l'efficacia di questa tecnica completamente endoscopica⁹. Questi pazienti sono stati trattati principalmente per idrocefalo o cefalea associati a ostruzione intermittente del forame di Monro. Negli ultimi cinque anni, circa 10 pazienti in più sono stati trattati con questa metodica, confermandone ulteriormente l'efficacia e l'affidabilità.

I risultati di questi interventi chirurgici evidenziano i vantaggi della tecnica endoscopica, tra cui una durata dell'intervento chirurgico più breve, una riduzione del dolore postoperatorio e una degenza ospedaliera minima. L'assenza di complicanze come ematomi o deficit neurologici suggerisce che questo approccio fornisce un'alternativa più sicura alla microchirurgia tradizionale. Si raccomanda un imaging postoperatorio regolare per garantire la resezione completa della cisti e monitorare la potenziale recidiva.

Figura 1: Immagini MRI preoperatorie e postoperatorie della cisti colloidale. (A-C) Immagini MRI preoperatorie che illustrano la relazione della cisti colloidale con le strutture adiacenti (A) Immagine assiale pesata in T2, (B) Immagine coronale pesata in T2, (C) Immagine sagittale con contrasto potenziato. (D-F) Immagini MRI postoperatorie dopo la resezione della cisti colloidale, che dimostrano cambiamenti dopo l'intervento chirurgico (D) Immagine assiale pesata in T2, (E) Immagine coronale pesata in T2, (F) Immagine sagittale con contrasto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Immagini chirurgiche endoscopiche. (A) Comparsa della cisti colloidale durante la procedura. (B) Riduzione delle dimensioni della cisti in seguito a coagulazione bipolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Confronto tra gli approcci di resezione endoscopica e resezione microchirurgica.

La chirurgia endoscopica intraventricolare ha subito notevoli progressi nell'ultimo secolo, guidati sia dal progresso tecnologico che dall'esperienza clinica. Le radici della tecnica risalgono all'inizio del XX secolo, quando Walter Dandy fu il pioniere della neuroendoscopia nel 1922¹¹, utilizzando un endoscopio per affrontare l'idrocefalo. Nel 1923, William Mixter fece avanzare ulteriormente il campo eseguendo la prima terza ventricolostomia endoscopica (ETV), segnando una pietra miliare significativa nel suo sviluppo¹². Sfide come la scarsa visualizzazione e gli alti tassi di complicanze hanno ostacolato l'adozione diffusa dei primi tentativi di ETV. Alla fine del XX e all'inizio del XXI secolo, miglioramenti significativi nell'endoscopia, nell'imaging e nelle tecniche chirurgiche hanno portato a un aumento della sicurezza e dell'efficacia. Ciò ha portato a una recrudescenza dell'uso dell'ETV e della chirurgia endoscopica intraventricolare¹³.

Il trattamento endoscopico delle cisti colloidali è stato introdotto per la prima volta nel 1983 quando Paul et al. hanno eseguito con successo l'aspirazione endoscopica di una cisti colloidale¹⁴. Con i progressi della tecnologia endoscopica e la crescente esperienza dei neurochirurghi in questo campo, la resezione endoscopica è diventata il metodo chirurgico preferito. Il confronto iniziale tra chirurgia endoscopica e microchirurgia transcallosa è stato condotto da Lewis et al. nel 1994. Il loro studio ha dimostrato che la chirurgia endoscopica era associata a una durata dell'operazione più breve, a una riduzione delle degenze ospedaliere e dei periodi di riabilitazione, nonché a tassi di complicanze più bassi¹⁵.

I miglioramenti nei sistemi ottici e nell'intensità luminosa degli endoscopi rigidi hanno portato a strumenti endoscopici molto più rigidi, superando quelli degli endoscopi flessibili. Lievi aggiustamenti della traiettoria o anche un binocolo angolato quando si utilizza un endoscopio rigido possono potenzialmente danneggiare la corteccia e potrebbero non offrire lo stesso livello di manovrabilità e visualizzazione di un endoscopio flessibile durante la resezione della cisti. La resezione endoscopica flessibile, d'altra parte, può essere eseguita efficacemente utilizzando la coagulazione, l'aspirazione e pinze e forbici a presa flessibile^16,17.

Sheikh et al. hanno condotto una revisione di 40 studi che hanno coinvolto 1.278 pazienti sottoposti a resezione microchirurgica o endoscopica di cisti colloidali del terzo ventricolo tra il 1990 e il 2014. I loro risultati hanno rivelato che il gruppo di resezione microchirurgica aveva un tasso significativamente più alto di resezione totale lorda, insieme a tassi di recidiva e reintervento più bassi rispetto al gruppo di resezione endoscopica. Tutti gli studi inclusi nella revisione hanno riportato un tasso più elevato di resezione totale lorda e un minor numero di casi di recidiva e reintervento con l'approccio microchirurgico rispetto al metodo endoscopico¹⁸.

Sebbene minimamente invasivo, l'approccio endoscopico non è privo di limiti. La sfida più significativa è il rischio di resezione incompleta, in particolare nei casi in cui le cisti sono grandi o aderiscono strettamente ai tessuti circostanti. In tali casi, la tecnica endoscopica potrebbe non fornire un'esposizione adeguata, con conseguente materiale residuo della cisti e successiva recidiva. Inoltre, la procedura dipende fortemente dall'abilità tecnica del chirurgo, poiché qualsiasi manipolazione errata degli strumenti delicati può causare danni alle strutture adiacenti, con conseguenti complicazioni come idrocefalo o compromissione della memoria. Inoltre, c'è sempre il potenziale di sanguinamento dalle strutture vascolari che si trovano nelle immediate vicinanze della cisti. Sebbene questi rischi possano essere ridotti al minimo attraverso un'attenta pianificazione preoperatoria e una navigazione intraoperatoria avanzata, rimangono un limite della tecnica 3,9,19,20.

La resezione endoscopica delle cisti colloidali, sebbene minimamente invasiva, è associata a determinati rischi. La rimozione incompleta della cisti è una complicanza notevole, spesso derivante dalla difficoltà di estrarre materiale denso o aderente. Questo può portare a recidiva, rendendo l'imaging postoperatorio regolare essenziale per rilevare qualsiasi materiale residuo della cisti. Le lesioni alle strutture critiche vicino alla cisti, come il forame di Monro, il fornice o il tessuto neurale adiacente, possono causare complicazioni come compromissione della memoria o idrocefalo. Questi rischi possono essere ridotti al minimo con un'accurata pianificazione preoperatoria e l'uso di tecniche avanzate di navigazione intraoperatoria, come l'ecografia o la neuronavigazione. Il follow-up a lungo termine, compreso l'imaging seriale, è necessario per rilevare potenziali recidive e valutare il successo complessivo della procedura. L'imaging regolare nei mesi successivi all'intervento chirurgico è fondamentale per monitorare lo stato della cisti e prevenire future complicanze, assicurando che qualsiasi tessuto residuo della cisti sia prontamente identificato e gestito 3,9,21,22.

Ulteriori complicazioni includono sanguinamento e infezione. Il sanguinamento, in particolare dalle strutture vascolari vicino alla cisti, è tipicamente gestito intraoperatoriamente utilizzando il cauterismo bipolare, ma i casi gravi possono richiedere la conversione a un approccio microchirurgico (Tabella 1). Le infezioni, sebbene rare, possono essere prevenute attraverso la stretta aderenza a tecniche sterili e l'uso di antibiotici perioperatori. Se si verifica un'infezione, è necessario un trattamento tempestivo con antibiotici o drenaggio. Con un'attenta esecuzione chirurgica, l'uso efficace di strumenti moderni e un attento monitoraggio postoperatorio, queste complicanze possono essere gestite, garantendo risultati positivi per i pazienti 23,24,25. Inoltre, la selezione dei pazienti per la resezione endoscopica è influenzata da fattori quali le dimensioni, la posizione e la consistenza della cisti. Questi parametri devono essere attentamente valutati per garantire che la procedura venga eseguita in modo sicuro ed efficace 5,18,19,26.

Le tecniche endoscopiche hanno il potenziale per espandersi oltre le cisti colloidali per trattare una gamma più ampia di patologie intraventricolari, come altri tipi di cisti o tumori all'interno dei ventricoli cerebrali. Il continuo sviluppo di tecniche di imaging avanzate, come la risonanza magnetica intraoperatoria o la realtà aumentata, potrebbe migliorare ulteriormente la precisione della chirurgia endoscopica, in particolare nelle aree difficili da raggiungere. Inoltre, l'integrazione dei sistemi di neuronavigazione con la tecnologia endoscopica potrebbe migliorare i risultati chirurgici, ridurre i tempi operatori e minimizzare le complicanze. Con il progredire della ricerca in neuroendoscopia, è probabile che emergano approcci ibridi, combinando l'endoscopia con altri metodi minimamente invasivi per trattare casi ancora più complessi. Il continuo perfezionamento degli strumenti chirurgici, insieme a una maggiore formazione per i neurochirurghi, migliorerà ulteriormente l'efficienza e la sicurezza di questa tecnica.

In conclusione, la chirurgia endoscopica per le cisti colloidali è diventata una tecnica neurochirurgica popolare grazie alla sua natura minimamente invasiva e ai risultati positivi. Questo metodo offre numerosi vantaggi, tra cui tempi di recupero ridotti, tassi di complicanze inferiori e rimozione precisa con meno interruzioni delle strutture circostanti, rendendolo un'alternativa interessante alla microchirurgia. L'efficacia delle procedure endoscopiche dipende da fattori quali la selezione dei pazienti appropriati, la meticolosa pianificazione preoperatoria e l'uso di tecnologie intraoperatorie avanzate ^9,18.

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi ai materiali o ai metodi utilizzati in questo studio.

Non esiste una fonte di finanziamento per questo studio.