Approche endoscopique pour la résection d’un kyste colloïdal

Ce protocole détaille une technique endoscopique mini-invasive pour l’ablation des kystes colloïdes du troisième ventricule ventriculaire. Il fournit un aperçu complet des préparations préopératoires, des étapes chirurgicales et des résultats postopératoires, en mettant l’accent sur la réduction du temps de récupération, les complications minimales et l’élimination totale du kyste. Cette approche est une alternative sûre et efficace à la microchirurgie traditionnelle.

Ce protocole décrit une technique endoscopique mini-invasive pour l’ablation des kystes colloïdales situés dans le troisième ventricule. Ces kystes sont un type rare de lésion intracrânienne qui peut obstruer l’écoulement du liquide céphalo-rachidien. S’ils ne sont pas traités, ils peuvent provoquer une hydrocéphalie ou, dans les cas graves, même une mort subite. L’objectif de cette approche est de fournir une alternative sûre et efficace aux méthodes microchirurgicales traditionnelles. Il le fait en réduisant la douleur postopératoire, la morbidité chirurgicale et les séjours à l’hôpital. Le protocole définit des préparations préopératoires méticuleuses, englobant le positionnement du patient et la configuration de l’équipement, suivies d’un guide systématique étape par étape de l’intervention chirurgicale endoscopique. Ce protocole implique l’utilisation d’un guidage échographique peropératoire pour une navigation précise, l’incision de la paroi du kyste, l’aspiration du contenu du kyste et une hémostase méticuleuse. Un soin particulier est pris pour minimiser les dommages aux structures neurales environnantes, assurant l’élimination complète du kyste tout en réduisant le risque de complications. L’efficacité de cette approche mini-invasive est corroborée par l’observation qu’elle est associée à une réduction des temps d’opération, à des déficits neurologiques minimes et à une récupération postopératoire rapide. En règle générale, les patients sont en mesure de reprendre la mobilisation le lendemain de l’opération et reçoivent leur congé dans les deux jours. Ce protocole sert de guide complet pour les neurochirurgiens visant à améliorer la précision chirurgicale tout en maximisant les résultats pour les patients. L’utilisation réussie de ce protocole dépend d’une planification préopératoire méticuleuse, de techniques de navigation peropératoires avancées et de l’utilisation d’instruments endoscopiques spécialisés.

Les kystes colloïdales du troisième ventricule sont des lésions intracrâniennes rares, constituant environ 0,5 à 2 % de toutes les tumeurs intracrâniennes ^1,2,3. Leur occurrence est estimée à environ 3,2 cas par million d’habitants et par an⁴. Le kyste est tapissé d’épithélium simple, d’épithélium squameux ou d’un cuboïde cylindrique cilié stratifié⁵. Les kystes colloïdales proviennent du toit du troisième ventricule, près du foramen de Monro. Ils bloquent fréquemment l’écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR), ce qui peut entraîner une hydrocéphalie et, dans certains cas, une mort subite ^2,6.

La plupart des kystes colloïdales sont découverts fortuitement lors d’une imagerie cérébrale réalisée pour des raisons non liées². Lorsqu’ils sont symptomatiques, ils provoquent souvent une hydrocéphalie non communicante, entraînant des symptômes tels que maux de tête, nausées, vomissements, léthargie et, dans les cas graves, le coma ou la mort subite¹. Dans les cas où l’hydrocéphalie progresse lentement, les patients peuvent ressentir des symptômes plus subtils tels que des difficultés à marcher, des chutes fréquentes, des changements dans l’état mental, des problèmes de mémoire et l’incontinence urinaire⁷.

La prise en charge optimale des kystes colloïdales reste un sujet de débat, et il n’y a pas de consensus sur la technique chirurgicale optimale. Diverses approches de traitement ont été explorées, notamment la résection microchirurgicale, la résection endoscopique, la résection microscopique assistée par endoscopie, l’aspiration stéréotaxique et la mise en place de dérivations ventriculopéritonéales (VP) ^8,9. Chaque méthode a ses avantages et ses limites en termes de sécurité, d’efficacité et de temps de récupération.

Ces dernières années, l’ablation endoscopique mini-invasive a gagné en popularité en raison de ses avantages de réduction de la douleur postopératoire, de morbidité chirurgicale plus faible et de séjours hospitaliers plus courts par rapport aux méthodes chirurgicales traditionnelles. Cette technique permet une ablation précise du kyste avec un minimum de perturbation des structures neuronales environnantes, ce qui en fait une option attrayante pour les neurochirurgiens¹⁰.

Cette étude décrit un protocole détaillé pour la résection endoscopique des kystes colloïdes du troisième ventricule ventriculaire, en mettant l’accent sur son innocuité, son efficacité et ses résultats postopératoires. En fournissant un guide complet étape par étape, ce protocole vise à améliorer la précision chirurgicale et à améliorer la récupération du patient.

L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de la Faculté de médecine de l’Université d’Istanbul. Les patients ont donné leur consentement écrit avant l’intervention chirurgicale.

1. Procédure préopératoire

1. Utilisez les critères suivants pour sélectionner les patients : Personnes présentant des kystes colloïdes entraînant une hydrocéphalie, symptomatique ou asymptomatique, une hydrocéphalie obstructive ou des manifestations cliniques intermittentes telles que des maux de tête ; Patients présentant des kystes situés à proximité de structures neuroanatomiques critiques. Exclure les patients qui ne correspondent pas aux critères.
2. Effectuez la procédure sous anesthésie générale pour vous assurer que le patient est inconscient et complètement détendu pendant la chirurgie. Assurez-vous que les instruments endoscopiques et optiques nécessaires sont préparés dans la salle d’opération, en veillant à ce que tout l’équipement, y compris l’endoscope incliné à 25°, les canaux de travail, le système de conducteur de lumière et les outils chirurgicaux, soit stérile et prêt à l’emploi avant l’intervention.
3. Assurez-vous que les outils suivants sont disponibles pour l’intervention : endoscope avec un endoscope incliné à 25° (diamètre extérieur de 5,9 mm), un canal de travail (diamètre extérieur de 6,9 mm), le système de lentilles optiques, un système de conducteur de lumière et un canal pour l’irrigation continue. Les forceps, les ciseaux, les dissecteurs et les bipolaires sont introduits à partir du canal de travail.

2. Intervention chirurgicale

1. Positionnez le patient et préparez le champ opératoire comme décrit ci-dessous.
   1. Placez le patient en position couchée avec un appui-tête souple pour positionner la tête du patient en flexion de 10°.
   2. Identifier la suture coronale par palpation du crâne. En palpant doucement le cuir chevelu du patient, localisez la suture à la jonction des os frontal et pariétal. Rasez et désinfectez la zone frontale droite avec de l’iode ou de la chlorhexidine à 10 %, en couvrant une zone de 4 cm sur le côté de la ligne médiane et de 5 cm en avant de la suture coronale.
   3. Placez un champ chirurgical étanche sur le champ opératoire pour maintenir un environnement stérile.
2. Effectuez l’endoscopie comme décrit ci-dessous.
   1. Réglez le système d’endoscope rigide à 20° et ajustez manuellement les écrans de l’endoscope en fonction de la position préférée du chirurgien. Ajustez la balance des blancs et les paramètres de mise au point de l’appareil photo.
   2. Faites une incision curviligne de 4 cm centrée à 4 cm latéralement de la ligne médiane et 5 cm en avant de la suture coronaire et dans la zone frontale droite à l’aide d’un scalpel #20.
   3. Utilisez la cautérisation bipolaire pour réaliser l’hémostase et effectuer une dissection de la peau et du tissu sous-cutané.
   4. Insérez un écarteur de peau automatisé. Utilisez un élévateur périosté Adson pour gratter le périoste.
   5. À l’aide d’un perforateur à grande vitesse, créez un trou de bavure de 14 mm légèrement latéral à la pointe Kocher. Élargissez le trou de bavure vers le côté médial avec le rongeur Kerrison autant que l’introducteur de trocart et la sonde de trou de bavure de l’échographie peuvent en contenir. Appliquez périodiquement une solution saline sur le trou de la meule à l’aide d’une seringue pour améliorer la clarté de l’imagerie.
   6. Retirez délicatement la fine couche osseuse sur la dure-mère à l’aide d’un dissecteur. Utilisez une sonde de ponction à ultrasons peropératoire pour visualiser les ventricules latéraux, le foramen de Monro et le troisième ventricule.
   7. Faites une incision en forme de croix dans la dure-mère à l’aide d’un scalpel #11. Coaguler la pie-mère en dessous à l’aide d’une cautérisation bipolaire. Établissez la trajectoire du Foramen de Monro au plancher du troisième ventricule à l’aide d’une échographie peropératoire pour le guidage. Visualisez soigneusement les points de repère anatomiques et planifiez le chemin pour assurer une navigation précise et sûre.
   8. Fixez la sonde de ponction à ultrasons peropératoire à l’introducteur de trocart de l’endoscope. Sous guidage échographique peropératoire, insérez l’introducteur de trocart d’endoscope dans le tissu cérébral. Observez le liquide céphalo-rachidien sortant de la gaine de l’endoscope lorsqu’il pénètre dans le ventricule latéral.
   9. Tout en stabilisant la gaine de l’endoscope, retirez à la fois l’introducteur de trocart et la sonde de ponction à ultrasons peropératoire. Insérez l’endoscope dans la gaine de l’endoscope.
   10. À l’intérieur du ventricule latéral, identifiez les structures clés telles que la cavité ventriculaire latérale, le foramen de Monro, le plexus choroïde, la veine thalamostriée et la veine septale.
   11. Sous visualisation directe, visualisez le kyste colloïdal et approchez-le à travers le foramen de Monro. Incisez soigneusement la paroi du kyste et aspirez le contenu à l’aide d’une canule d’aspiration pédiatrique 8F.
       REMARQUE : Avant d’exciser la paroi du kyste, il est conseillé d’aspirer le contenu du kyste. Ne pas le faire pourrait entraîner la rupture du kyste, ce qui peut altérer la vision et entraîner une ablation incomplète de la paroi du kyste.
   12. Après avoir aspiré le contenu du kyste, coagulez les composants du kyste. Saisissez fermement la paroi du kyste avec de petites pinces et des mouvements de rotation. Contrôler les saignements par coagulation et irrigation.
       REMARQUE : Si l’on craint une hémostase insuffisante, un cathéter ventriculaire peut être inséré.
   13. Terminez l’opération en retirant le système endoscopique après l’hémostase dans la zone d’opération.

Cette étude décrit l’application réussie d’une approche endoscopique mini-invasive pour le traitement des kystes colloïdales chez une patiente de 20 ans sans comorbidités connues (Figure 1 et Figure 2). L’intervention a duré environ 60 min. Aucun drainage n’a été nécessaire. Aucune formation d’hématome n’a été observée. Aucun déficit neurologique n’a été observé en postopératoire. Le patient a été mobilisé le lendemain de l’intervention et a reçu son congé 2 jours après l’intervention. Les évaluations de suivi à 6 mois et 1 an n’ont montré aucun signe de récidive ou de complications.

Les données rétrospectives de 21 patients traités entre 2008 et 2019 à la faculté de médecine de l’Université d’Istanbul démontrent l’innocuité et l’efficacité de cette technique d’endoscopie^complète9. Ces patients étaient principalement traités pour une hydrocéphalie ou des maux de tête associés à une obstruction intermittente du foramen de Monro. Au cours des cinq dernières années, environ 10 patients supplémentaires ont été traités à l’aide de cette méthode, ce qui confirme son efficacité et sa fiabilité.

Les résultats de ces chirurgies mettent en évidence les avantages de la technique endoscopique, notamment la durée plus courte de la chirurgie, la réduction de la douleur postopératoire et le séjour minimal à l’hôpital. L’absence de complications telles qu’un hématome ou des déficits neurologiques suggère que cette approche offre une alternative plus sûre à la microchirurgie traditionnelle. Une imagerie postopératoire régulière est recommandée pour assurer une résection complète du kyste et surveiller une récidive potentielle.

Figure 1 : Images IRM préopératoires et postopératoires du kyste colloïdal. (A-C) Images IRM préopératoires illustrant la relation du kyste colloïdal avec les structures adjacentes (A) Image axiale pondérée en T2, (B) Image coronale pondérée en T2, (C) Image sagittale avec contraste amélioré. (D-F) Images IRM postopératoires après résection d’un kyste colloïdal, montrant des changements après la chirurgie (D) image pondérée axiale T2, (E) image coronale pondérée T2, (F) image sagittale avec contraste amélioré. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Images chirurgicales endoscopiques. (A) Apparition du kyste colloïdal pendant la procédure. (B) Réduction de la taille du kyste suite à une coagulation bipolaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Comparaison des approches de résection endoscopique et de résection microchirurgicale.

La chirurgie endoscopique intraventriculaire a connu des progrès remarquables au cours du siècle dernier, grâce aux progrès technologiques et à l’expérience clinique. Les racines de la technique remontent au début du 20e siècle, lorsque Walter Dandy a été le pionnier de la neuroendoscopie en 1922¹¹, en utilisant un endoscope pour traiter l’hydrocéphalie. En 1923, William Mixter a fait progresser le domaine en effectuant la première ventriculostomie endoscopique (VTE), marquant ainsi une étape importante dans son développement¹². Des défis tels qu’une mauvaise visualisation et des taux de complications élevés ont entravé l’adoption généralisée des premières tentatives d’ETV. À la fin du 20e et au début du 21e siècle, des améliorations significatives de l’endoscopie, de l’imagerie et des techniques chirurgicales ont permis d’accroître l’innocuité et l’efficacité. Cela a conduit à une résurgence de l’utilisation de l’ETV et de la chirurgie intraventriculaire endoscopique¹³.

Le traitement endoscopique des kystes colloïdes a été introduit pour la première fois en 1983 lorsque Paul et al. ont effectué avec succès l’aspiration endoscopique d’un kyste colloïdal¹⁴. Avec les progrès de la technologie endoscopique et l’expertise croissante des neurochirurgiens dans ce domaine, la résection endoscopique est devenue la méthode chirurgicale préférée. La comparaison initiale entre la chirurgie endoscopique et la microchirurgie transcalleuse a été réalisée par Lewis et al. en 1994. Leur étude a démontré que la chirurgie endoscopique était associée à des durées d’opération plus courtes, à une réduction des séjours à l’hôpital et des périodes de rééducation, ainsi qu’à des taux de complications plus faibles¹⁵.

L’amélioration des systèmes optiques et de l’intensité lumineuse des endoscopes rigides a conduit à des instruments endoscopiques beaucoup plus rigides, surpassant ceux des endoscopes flexibles. De légers ajustements de trajectoire ou même des jumelles inclinées lors de l’utilisation d’un endoscope rigide peuvent potentiellement endommager le cortex et peuvent ne pas offrir le même niveau de maniabilité et de visualisation qu’un endoscope flexible lors de la résection du kyste. La résection endoscopique flexible, en revanche, peut être réalisée efficacement à l’aide de la coagulation, de l’aspiration et des pinces et ciseaux à préhension flexible^16,17.

Sheikh et al. ont mené une revue de 40 études portant sur 1 278 patients ayant subi une résection microchirurgicale ou endoscopique de kystes colloïdes ventriculaires entre 1990 et 2014. Leurs résultats ont révélé que le groupe de résection microchirurgicale avait un taux significativement plus élevé de résection totale brute, ainsi que des taux de récidive et de réopération plus faibles par rapport au groupe de résection endoscopique. Toutes les études incluses dans la revue ont rapporté un taux plus élevé de résection totale macroscopique et moins de cas de récidive et de réopération avec l’approche microchirurgicale qu’avec la méthode endoscopique¹⁸.

Bien que peu invasive, l’approche endoscopique n’est pas sans limites. Le défi le plus important est le risque de résection incomplète, en particulier dans les cas où les kystes sont gros ou étroitement collés aux tissus environnants. Dans de tels cas, la technique endoscopique peut ne pas fournir une exposition adéquate, entraînant un matériel de kyste résiduel et une récidive ultérieure. De plus, la procédure dépend fortement des compétences techniques du chirurgien, car toute mauvaise manipulation des instruments délicats peut entraîner des dommages aux structures adjacentes, entraînant des complications telles que l’hydrocéphalie ou des troubles de la mémoire. De plus, il y a toujours un risque de saignement des structures vasculaires qui se trouvent à proximité du kyste. Bien que ces risques puissent être minimisés grâce à une planification préopératoire minutieuse et à une navigation peropératoire avancée, ils restent une limitation de la technique 3,9,19,20.

La résection endoscopique des kystes colloïdaux, bien que peu invasive, est associée à certains risques. L’ablation incomplète du kyste est une complication notable, résultant souvent de la difficulté à extraire du matériel dense ou adhérent. Cela peut entraîner une récidive, ce qui rend une imagerie postopératoire régulière essentielle pour détecter tout matériel de kyste résiduel. Les lésions des structures critiques proches du kyste, telles que le foramen de Monro, le fornix ou le tissu neural adjacent, peuvent entraîner des complications telles que des troubles de la mémoire ou une hydrocéphalie. Ces risques peuvent être minimisés grâce à une planification préopératoire minutieuse et à l’utilisation de techniques de navigation peropératoires avancées, telles que l’échographie ou la neuronavigation. Un suivi à long terme, y compris l’imagerie en série, est nécessaire pour détecter une récidive potentielle et évaluer le succès global de la procédure. Une imagerie régulière dans les mois suivant l’intervention chirurgicale est essentielle pour surveiller l’état du kyste et prévenir les complications futures, en veillant à ce que tout tissu résiduel du kyste soit rapidement identifié et pris en charge 3,9,21,22.

Les complications supplémentaires comprennent les saignements et les infections. Les saignements, en particulier des structures vasculaires situées à proximité du kyste, sont généralement gérés en peropératoire à l’aide d’une cautérisation bipolaire, mais les cas graves peuvent nécessiter une conversion à une approche microchirurgicale (tableau 1). Les infections, bien que rares, peuvent être évitées grâce au strict respect des techniques stériles et à l’utilisation d’antibiotiques périopératoires. Si une infection se produit, un traitement rapide avec des antibiotiques ou un drainage est nécessaire. Grâce à une exécution chirurgicale soignée, à l’utilisation efficace d’outils modernes et à une surveillance postopératoire vigilante, ces complications peuvent être gérées, garantissant des résultats positifs pour les patients 23,24,25. De plus, la sélection des patients pour la résection endoscopique est influencée par des facteurs tels que la taille, l’emplacement et la consistance du kyste. Ces paramètres doivent être soigneusement évalués pour s’assurer que la procédure est effectuée de manière sûre et efficace 5,18,19,26.

Les techniques endoscopiques ont le potentiel de s’étendre au-delà des kystes colloïdes pour traiter un plus large éventail de pathologies intraventriculaires, telles que d’autres types de kystes ou de tumeurs dans les ventricules cérébraux. Le développement continu de techniques d’imagerie avancées, telles que l’IRM peropératoire ou la réalité augmentée, pourrait encore améliorer la précision de la chirurgie endoscopique, en particulier dans les zones difficiles d’accès. De plus, l’intégration des systèmes de neuronavigation à la technologie endoscopique pourrait améliorer les résultats chirurgicaux, réduire le temps opératoire et minimiser les complications. Au fur et à mesure que la recherche en neuroendoscopie progresse, il est probable que des approches hybrides émergeront, combinant l’endoscopie avec d’autres méthodes mini-invasives pour traiter des cas encore plus complexes. Le perfectionnement continu des instruments chirurgicaux, ainsi que l’amélioration de la formation des neurochirurgiens, amélioreront encore l’efficacité et la sécurité de cette technique.

En conclusion, la chirurgie endoscopique des kystes colloïdales est devenue une technique neurochirurgicale populaire en raison de sa nature peu invasive et de ses résultats positifs. Cette méthode offre plusieurs avantages, notamment un temps de récupération réduit, des taux de complications plus faibles et une élimination précise avec moins de perturbations pour les structures environnantes, ce qui en fait une alternative attrayante à la microchirurgie. L’efficacité des procédures endoscopiques dépend de facteurs tels que la sélection des patients appropriés, une planification préopératoire méticuleuse et l’utilisation de technologies peropératoires avancées ^9,18.

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts liés aux matériaux ou aux méthodes utilisés dans cette étude.

Il n’y a pas de source de financement pour cette étude.