Polisakkarit Hemostatik Materyaller Kullanılarak Endoskopik Submukozal Diseksiyon Sonrası Kanamanın Önlenmesi

Burada, endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) sonrası kanamayı yönetmek için polisakkarit hemostatik materyallerin kullanımına yönelik bir protokol sunuyoruz.

Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), erken mide kanseri ve bazı submukozal tümörlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. ESD sıklıkla büyük yapay ülserlerle sonuçlanır ve bu da önemli bir komplikasyon olan intraoperatif ve postoperatif kanama riskine yol açar. Bu kanamayı ele almak için geleneksel yöntemler arasında proton pompa inhibitörleri (PPI'ler), lokal hemostatik spreyler, hemostatik klipsler, elektrokoagülasyon vb. bulunur. Bununla birlikte, bu araştırma, polisakkarit bazlı malzemeleri yeni bir hemostatik çözüm olarak tanıtmakta ve ESD ile ilişkili üst gastrointestinal sistem kanamasını önlemedeki etkinliklerini göstermektedir. Hem gastrik hem de özofagus lezyonlarına odaklanan çalışmamızın sonuçları, mikroporöz polisakkarit hemostatik materyalin üst gastrointestinal sistem ESD prosedürlerini takiben kanamayı önlemede etkili olduğunu göstermektedir. Polisakkarit hemostatik materyallerin temel faydaları arasında biyouyumluluk, bağışıklık riskinin olmaması, mükemmel emilebilirlik ve hızlı hemostatik hız yer alır. Çalışmadan elde edilen klinik sonuçlar, bu materyallerle tedavi edilen hastaların gecikmiş kanama yaşamadığını ve takip gastroskopisinin yapay ülser üzerinde olumsuz etkiler olmaksızın iyi yara iyileşmesi gösterdiğini göstermektedir. Bu, polisakkarit hemostatik materyallerin gastrik ESD ameliyatı geçiren hastalar için güvenli ve etkili bir seçenek olduğunu göstermektedir.

Endoskopik teknolojinin gelişmesiyle birlikte ESD, erken mide kanseri ve submukozal tümörlerin minimal invaziv tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır¹. Bu teknoloji, geniş lezyon alanlarını tamamen çıkarabilir ve düşük bir kalıntı ve nüks oranına sahiptir². Gastrik ESD ameliyatının ana komplikasyonları perforasyon, kanama, enfeksiyon ve darlıktır³. Bunlar arasında, ESD ameliyatı sonrası gecikmiş kanama, ESD^4'ün en ciddi ve zorlu komplikasyonlarından biri olarak kabul edilir. Proton pompa inhibitörleri (PPI'ler), intraoperatif elektrokoagülasyon ve metal klipsler gibi önleyici tedbirlerin kullanılmasına rağmen, postoperatif kanama insidansı endişe kaynağı olmaya devam etmektedir; Ameliyat sonrası gastrik ESD kanama insidansı hala %0,4 civarındadır5. Bu nedenle, bu komplikasyonu önlemek için daha etkili stratejilerin sürekli araştırılması ve geliştirilmesi ihtiyacını vurgulamaktadır.

Hayvan veya insan kaynaklı bileşenler içermeyen doğal polimer malzemeler olan polisakkarit hemostatik malzemeler, düşük maliyet, iyi biyouyumluluk, biyolojik olarak parçalanabilirlik ve emilim avantajlarına sahiptir⁶. Ana bileşenler selüloz, nişasta ve kitosan^7'dir. Polisakkarit hemostatik malzemeler, pıhtılaşma faktörleri ve trombositler gibi kandaki bileşenlere hızlı bir şekilde bağlanabilir ve aynı anda endojen pıhtılaşma yolunu aktive ederken vasküler kırılmaları kapatan ve böylece hızlı hemostaz sağlayan bir "anında jel" oluşturabilir ^8,9. Çok sayıda çalışma, polisakkarit hemostatik materyallerin gastrointestinal kanamayı tedavi etmek için hemostatik bir yöntem olarak kullanılabileceğini ve iyi bir klinik değerlendirmeye sahip olduğunu göstermiştir¹⁰. Polisakkarit hemostatik materyaller, gastrointestinal endoskopik tedavi sırasında varis dışı gastrointestinal kanamanın yanı sıra intraoperatif ve postoperatif kanamayı etkili bir şekilde tedavi edebilir¹¹. Polisakkarit hemostatik materyaller, ESD cerrahisi sonrası ülser yarası üzerine endoskopik kanallar aracılığıyla doğru konumlandırma, minimum doku hasarı ve kolay kullanım avantajlarına sahip bir dağıtım cihazı kullanılarak püskürtülür¹¹. Bu araştırma, polisakkarit hemostatik materyallerin mide ve özofagus ESD cerrahisi için üst gastrointestinal sistem kanamasını önlemek için hemostatik bir yöntem olarak kullanılabileceğini göstermiş ve iyi klinik sonuçlar elde etmiştir. ESD ameliyatlarında polisakkarit hemostatik materyallerin kullanımı, hastaların gecikmiş kanama yaşamaması ve takip gastroskopisi sonrasında iyi yara iyileşmesi göstermesi ile umut verici sonuçlar göstermiştir. Bu, bu malzemelerin sadece kanamayı önlemede etkili olmadığını, aynı zamanda yapay ülserlerin iyileşmesini engellemedikleri için hastalar için de güvenli olduğunu göstermektedir.

Bu çalışma Şanghay Sivil Havacılık Hastanesi Komitesi tarafından onaylanmıştır (Etik Onay No: 2023-06) ve çalışmaya dahil edilmeden önce tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastanın işlemden önce 8 saat oruç tuttuğunu onaylayın.
2. Hipoglisemiyi önlemek ve elektrolit dengesini korumak için intravenöz sıvılar uygulayın.
3. Genel anesteziyi kolaylaştırmak için trakeal entübasyon için ayarlayın.
4. Kanama riskini azaltmak için ameliyattan 1 saat önce proton pompa inhibitörleri verin.

2. Gastroskopik keşif

1. Trakeal entübasyon ile genel anestezi altında gastroskopi yapın.
2. Mide boşluğunu gazla şişirin.
3. Mukozayı keşfedin ve durulayın ve tümörün yerini doğrulayın.
   NOT: Ameliyat öncesi lezyonların kapsamı, doğası ve invazyon derinliği boyama ve büyütme ile endoskopik inceleme kombine edilerek belirlenir.

3. Lezyonların kapsam işaretlemesi ve maruziyeti

1. Lezyon kenarından 5 mm'lik bir mesafeyi koruyarak lezyon sınırını net bir şekilde tanımlamak ve işaretlemek için tek kullanımlık yüksek frekanslı bir kesme bıçağı (altın bıçak) kullanın.
2. Lezyonu muskularis propriadan kaldırmak ve ayırmak için işaretli sınırın dışında çok noktalı submukozal enjeksiyonlar yapın.
3. Optimal kaldırma için lezyonun altına gliserol fruktoz, allık ve adrenalin enjekte edin.
   NOT: Lezyonun uygun şekilde kaldırılması, muskularis propria'ya zarar vermemek ve böylece perforasyon ve kanama gibi komplikasyonları azaltmak için çok önemlidir. Tüm ESD prosedürleri, üst gastrointestinal ESD'lerin gerçekleştirilmesi konusunda kapsamlı eğitim ve pratiğe sahip deneyimli bir gastroenterolog tarafından gerçekleştirildi. Spesifik olarak, gastroenterolog ESD gerçekleştirme konusunda 10 yıldan fazla deneyime sahipti ve yılda 150'den fazla prosedürü tamamlamıştı.

4. Endoskopik submukozal diseksiyon

1. Lezyonun etrafındaki mukozayı kesmek ve submukozaya nüfuz etmek için tek kullanımlık yüksek frekanslı kesme bıçağını kullanın.
2. Lezyonun tabanını tekrar kaldırın, ardından lezyonu dikkatlice ayırın ve tamamen soyun.
3. Diseksiyon sırasında lokal elektrokoagülasyon hemostazı için sıcak biyopsi forsepsi kullanın.
   NOT: Diseksiyondan önce lezyon kaldırmayı değerlendirin. Tek bir denemede lezyonu tamamen çıkarmak için yeterli yüksekliği koruyun. ESD prosedürleri sırasında kullanılan ayarlar aşağıdaki gibidir: Mod: Endocut (kesim için): 40 w, efekt 3, kesme genişliği 3, kesme aralığı süresi 3.

5. Mide duvarı defektinin kapatılması

1. Hemostatik materyali doğrudan ameliyat sonrası yaraların üzerine püskürtün ve tam kaplama sağlayın.
2. Hemostatik materyali içeren cihazı toz dağıtıcıya bağlayın.
3. Toz dağıtıcının ön ucunu vazelinin içine yerleştirin ve toz dağıtıcının ucunun 1 cm'sinin jöle ile kaplandığından emin olun.
4. Yara bölgesine ulaşmak için toz dağıtıcının tüpünü endoskopun biyopsi kanalından geçirin.
5. Doğrudan görüş altında, yaranın üzerine 1 g veya 2 g polisakkarit hemostatik toz püskürtün ve 5 dakika boyunca gözlemleyin.
   NOT: Toz dağıtıcının ucunun 1 cm'sinin vazelin ile kaplanması, hemostatik tozun herhangi bir sıvı ile temas etmesini ve erken katılaşmasını önlemeye yardımcı olur, bu da kullanımdan önce onu etkisiz hale getirebilir. İşlemler sırasında kullanılan ayarlar aşağıdaki gibidir: Mod: Zorla Pıhtılaşma (hemostaz için): 40 w, efekt 2

6. Cerrahi yara kontrolü

1. Aktif kanama olmadığını doğrulamak için yara yüzeyini inceleyin.
2. Mideden gaz ve sıvıyı tamamen çıkarın.
   NOT: Aşırı uygulanırsa fazla hemostatik materyali durulayın.

7. Örnek hasadı

1. Büyük lezyonlar için, numuneyi mideden çıkarmak için endoskopik bir sepet kullanın.

8. Numune yönetimi

1. İşlemden sonra, numunenin durumunu görsel olarak onaylayın.
2. Numuneyi düz bir şekilde yaymak ve bir montaj plakasına yapıştırmak için cımbız ve paslanmaz çelik iğneler kullanın.
3. Numune boyutunu fotoğraf yoluyla kaydedin.
4. Numuneyi fiksasyon için% 4 nötr formalin çözeltisine tamamen daldırın.
   NOT: Patolojik analizi etkileyebilecek doku iskemisini ve kurumasını önlemek için numuneyi ekstraksiyondan sonra derhal sabitleyin.

9. Ameliyat sonrası iyileşme

1. İyileşmeyi desteklemek ve kanama riskini en aza indirmek için sürekli proton pompası inhibitörü infüzyonu kullanın.
2. Elektrokardiyogram (EKG) izleme ile hastanın ameliyattan sonra 24 saat yatakta kaldığından emin olun.

Mayıs 2024'te özofagus ve gastrik mukozal ESD cerrahisi geçiren 5 hastaya yaraların lokal hemostazı için polisakkarit hemostatik materyaller verildi (Tablo 1). Bu çalışmada, her ülsere 1 g mikro gözenekli polisakkarit hemostatik materyal eşit olarak uygulandı. Bununla birlikte, kardiyada bulunan ülserler için, bu bölgedeki bol miktarda kan damarı nedeniyle 2 g materyal kullanılmıştır. Her özofagus ve gastrik mukozal lezyon tanısı patolojik inceleme ile doğrulandı. Hiçbiri açık cerrahiye dönüştürülmedi. Yaş ortalaması 64 idi. Hastalarda tümörün lokalizasyonu şu şekildeydi: İki olgu özofagus mukozal lezyonu, bir olgu kardiya submukozal kitlesi, 1 olgu kardiya ve diğeri mide antrumunun daha küçük kurvatüründe olmak üzere iki olgu gastrik mukozal lezyondu. Ortalama ameliyat süresi 49 dk ve ortalama intraoperatif kan kaybı 7 mL idi. Tüm hastalar ameliyattan 24-48 saat sonra oral sıvı tüketimine devam etti ve ameliyat sonrası ortalama hastanede kalış süresi 4 gündü. Tüm olgularda tümör sınırları negatifti ve perioperatif komplikasyon gelişmedi. Her hasta gastroskopi de dahil olmak üzere düzenli takip aldı. Mide lezyonu (Şekil 1) nüksü yoktu.

Resim 1: Hastanın gastroskopisi intraoperatif videoda gösterilmiştir. (A) Kırmızı ok, mavi ışık görüntüleme (BLI) altında mukozal lezyonları gösterir. (B) Kırmızı ok, ESD ameliyatından sonraki yarayı gösterir. (C) Kırmızı ok, ameliyat sonrası polisakkarit hemostatik materyal kullanılarak lezyonun hemostazını gösterir. (D) Kırmızı ok, ameliyattan 6 ay sonra gastroskopi görüntüsünün yeniden incelendiğini gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: 5 olgunun klinik parametreleri.

Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) nispeten güvenli bir tedavi yöntemi olarak kabul edilse de, potansiyel riskler ve komplikasyonlar da yok değildir³. Bunlar arasında kanama, perforasyon, enfeksiyon, anesteziye bağlı riskler, ameliyat sonrası ağrı vb.^{sayılabilir 3}. Kanama, özellikle büyük veya derin yerleşimli tümörleri içeren vakalarda özellikle önemli bir endişe kaynağıdır⁴. Ameliyat sonrası kanamanın ameliyattan sonraki 24 saat içinde ortaya çıkması muhtemeldir, ancak bir hafta sonra da gelişebilir ^3,12. Şiddetli kanama kan nakli veya diğer tıbbi müdahaleler gerektirebilir ^3,12. Bu nedenle, ESD sonrası gecikmiş kanamayı ele almak klinik bir zorluk olmaya devam etmektedir. Endoskopik uygulama cihazları aracılığıyla ülser bölgesine uygulanan polisakkarit hemostatik materyaller, hassas hedefleme, minimum doku hasarı ve kullanım kolaylığı dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar¹³. Bu materyaller, ESD sonrası kanamanın önlenmesi ve yönetimi için umut verici bir yaklaşımı temsil etmektedir.

Polisakkarit hemostatik malzemeler, cerrahi yaralarda ve diğer alanlarda yaygın olarak uygulanan hemostaz için hızlı, güvenli ve etkili çözümler olarak kabul edilmektedir⁸. Bitki bazlı bir materyal olarak, kandaki suyu hızla emerek, görünür bileşenleri (trombositler, kırmızı kan hücreleri, albümin, trombin, fibrin vb.)^{uygulama bölgesi 9} etrafında konsantre ederek çalışırlar. Bu işlem, koruyucu bir bariyer görevi gören viskoz bir jel oluşturur⁹. Aynı zamanda, aktif kan bileşenlerinin konsantrasyonunu artırarak, bu materyaller endojen pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonunu hızlandırır, pıhtılaşma süresini önemli ölçüde kısaltır ve saniyeler içinde hemostaz sağlar¹⁰. Uygulama yöntemi, basit olan ve minimum teknik uzmanlık veya operasyonel beceri gerektiren yerel püskürtmeyi içerir⁸. Diğer hemostatik yöntemlere göre önemli avantajları olan yaranın tamamının tamamen kaplanmasını sağlayabilir¹¹. Ayrıca, polisakkarit hemostatik materyaller hayvan veya insan kaynaklı protein bileşenleri içermez ve alerjik reaksiyon riskini en aza indirir¹¹. Özetle, polisakkarit hemostatik toz hızla bir "anlık jel" oluşturur ve fizyolojik pıhtılaşma kaskadını hızlandırarak hızlı ve etkili kanama kontrolü sağlar 8,9,10,11. Polisakkarit bazlı hemostatik materyaller, beyin cerrahisi, kardiyotorasik cerrahi, genel cerrahi, dermatolojik cerrahi ve ürolojik müdahaleler dahil olmak üzere çeşitli cerrahi prosedürlerde kanamayı kontrol etmek için etkili bir şekilde kullanılabilir¹⁴.

Mikro gözenekli polisakkarit hemostatik toz kullanılırken birkaç teknik husus dikkate değerdir. İlk olarak, hemostazı teşvik etmek için mikro gözenekli polisakkarit hemostatik tozu ülserli alana eşit şekilde uygulayın. Mikro gözenekli polisakkarit hemostatik toz kullanırken, aşırı kullanımdan kaçınmaya dikkat edilmelidir. İkinci olarak, hemostatik tozun kanı tamamen emmesi ve bir pıhtı oluşturması için bir süre bekleyin. Üçüncüsü, malzemenin kan damarlarına girmediğinden emin olun, çünkü bu emboliye yol açabilir. Son olarak, bireysel farklılıklara ve alerjilere dikkat edin ve alerji öyküsü olan hastalar için dikkatli kullanın. Bu kohorttaki tüm hastalar, minimal invazivlik ve mide fonksiyonunun rezervasyonu, pozitif tümör sınırı veya nüks olmaması, intraoperatif kan kaybının 10 mL'den az olması ve 1 saatten az ameliyat süresi ile mükemmel onkolojik sonuçlar aldı. Ameliyat sonrası, tüm hastalarda iyileşme daha fazla iyileşme görüldü ve ortalama hastanede kalış süresi dört gündü.

Bu çalışmanın bazı sınırlılıkları vardır. Teorik olarak, polisakkarit hemostatik materyallerin özellikleri ile ilişkili alerjik reaksiyonlar, emboli ve bağırsak tıkanıklığı riskleri olabilir. Bununla birlikte, bu çalışmadaki hastaların hiçbiri, küçük örneklem büyüklüğüne atfedilebilecek bu komplikasyonları yaşamamıştır. Polisakkarit hemostatik materyallerin güvenliğini daha iyi değerlendirmek için büyük ölçekli, çok merkezli bir çalışma gereklidir. Bu çalışmada öncelikle polisakkarit hemostatik materyalin tek bir girişim olarak rolü üzerinde durulmuştur. Bununla birlikte, müdahale aşamasında damarların elektrokoagülasyonu rutin bir adım olarak kullanılmış ve metal klipsler gibi başka hiçbir önleyici tedbir uygulanmamıştır. Polisakkarit hemostatik materyalin diğer hemostatik tekniklerle birleştirilmesinin gelecekteki araştırmalar için umut verici bir alan olabileceğine inanıyoruz. Ek olarak, geleneksel hemostatik ajanlar nispeten ucuz olsa da, gastrik ESD'de postoperatif kanamayı yönetmek için polisakkarit hemostatik materyallerin kullanılmasının maliyet etkinliğini değerlendirmek için ekonomik bir analize ihtiyaç vardır. İleri hemostatik materyallerin gelecekteki gelişiminin ESD prosedürlerinin sonuçlarını daha da iyileştirmesi beklenmektedir.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Bu çalışma, Şanghay Changning Bölgesi Sağlık ve Zindelik Komitesi'nin Bilimsel araştırma projesi tarafından desteklenmiştir (No. 2023QN30; No. 20214Y050), Şanghay Sağlık ve Zindelik Komitesi Changning Bölgesi Bilimsel araştırma projesi (No. 20233010) ve Şanghay Sivil Havacılık Hastanesi Projesinin Temeli (No. 2024mhyk001).