منع النزيف بعد تشريح تحت المخاطية بالمنظار باستخدام مواد مرقئ عديد السكاريد

هنا ، نقدم بروتوكولا لاستخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد لإدارة النزيف بعد تسلخ تحت المخاطية بالمنظار (ESD).

تشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) هو إجراء طفيف التوغل يستخدم على نطاق واسع لعلاج سرطان المعدة المبكر وبعض الأورام تحت المخاطية. غالبا ما يؤدي ESD إلى تقرحات اصطناعية كبيرة ، مما يؤدي إلى خطر النزيف أثناء الجراحة وبعد الجراحة ، وهو من المضاعفات الكبيرة. تشمل الطرق التقليدية لمعالجة هذا النزيف مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ، وبخاخات مرقئ موضعية ، ومشابك مرقئ ، والتخثير الكهربائي ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، يقدم هذا البحث المواد القائمة على السكريات كحل مرقئ جديد ، مما يدل على فعاليتها في منع نزيف الجهاز الهضمي العلوي المرتبط ب ESD. تشير نتائج دراستنا ، التي تركز على كل من آفات المعدة والمريء ، إلى أن مادة مرقئ عديد السكاريد الصغيرة التي يسهل اختراقها فعالة في منع النزيف بعد إجراءات ESD في الجهاز الهضمي العلوي. تشمل الفوائد الرئيسية للمواد المرقئة للسكاريد التوافق الحيوي ، وعدم وجود مخاطر مناعية ، وقابلية امتصاص ممتازة ، وسرعة مرقئ سريعة. تشير النتائج السريرية للدراسة إلى أن المرضى الذين عولجوا بهذه المواد لم يتعرضوا لنزيف متأخر ، وأظهر تنظير المعدة اللاحق التئام الجروح جيدا دون آثار سلبية على القرحة الاصطناعية. يشير هذا إلى أن المواد المرقئة متعددة السكاريد هي خيار آمن وفعال للمرضى الذين يخضعون لجراحة ESD في المعدة.

مع تطور تقنية التنظير الداخلي ، تم استخدام ESD على نطاق واسع في العلاج طفيف التوغل لسرطان المعدة المبكر والأورام تحت المخاطية¹. يمكن لهذه التقنية إزالة مساحات كبيرة من الآفات تماما ولها معدل منخفض للبقايا والتكرار². تشمل المضاعفات الرئيسية لجراحة ESD في المعدة الانثقاب والنزيف والعدوى والتضيق³. من بينها ، يعتبر النزيف المتأخر بعد جراحة ESD أحد أخطر المضاعفات وأكثرها تحديا في ESD⁴. على الرغم من استخدام التدابير الوقائية مثل مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ، والتخثير الكهربائي أثناء الجراحة ، والمشابك المعدنية ، إلا أن حدوث نزيف ما بعد الجراحة لا يزال مصدر قلق. لا يزال معدل حدوث نزيف ESD في المعدة بعد الجراحة حوالي 0.4٪ ⁵. لذلك ، فإنه يسلط الضوء على الحاجة إلى البحث المستمر وتطوير استراتيجيات أكثر فعالية لمنع هذه المضاعفات.

تتميز المواد المرقئة متعددة السكاريد ، كمواد بوليمر طبيعية بدون مكونات حيوانية أو مشتقة من الإنسان ، بمزايا التكلفة المنخفضة والتوافق الحيوي الجيد والتحلل البيولوجي والامتصاص⁶. المكونات الرئيسية هي السليلوز والنشا والشيتوزان⁷. يمكن أن ترتبط المواد المرقئة للسكاريد بسرعة بمكونات الدم ، مثل عوامل التخثر والصفائح الدموية ، وتشكل "هلام فوري" يغلق فواصل الأوعية الدموية مع تنشيط مسار التخثر الداخلي في نفس الوقت ، وبالتالي تحقيق الإرقاء^{السريع 8،9}. أظهرت دراسات متعددة أنه يمكن استخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد كطريقة مرقئ لعلاج نزيف الجهاز الهضمي والحصول على تقييم سريري^{جيد 10}. يمكن للمواد المرقئة للسكاريد أن تعالج بشكل فعال نزيف الجهاز الهضمي غير الدوالي ، وكذلك النزيف أثناء الجراحة وبعد الجراحة أثناء العلاج بالمنظار المعدي^{المعوي 11}. يتم رش المواد المرقئة متعددة السكاريد على جرح القرحة بعد جراحة ESD من خلال قنوات التنظير الداخلي باستخدام جهاز التوصيل ، والذي يتميز بمزايا تحديد المواقع بدقة ، والحد الأدنى من تلف الأنسجة ، والتشغيل السهل¹¹. أظهر هذا البحث أنه يمكن استخدام المواد المرقئة للسكاريد كطريقة مرقئ لجراحة ESD في المعدة والمريء لمنع نزيف الجهاز الهضمي العلوي ، وقد حقق نتائج سريرية جيدة. أظهر استخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد في جراحات ESD نتائج واعدة ، حيث لم يعاني المرضى من نزيف متأخر ويظهرون التئام الجروح جيدا عند متابعة تنظير المعدة. يشير هذا إلى أن هذه المواد ليست فعالة فقط في منع النزيف ولكنها أيضا آمنة للمرضى ، لأنها لا تتداخل مع التئام القرحة الاصطناعية.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة مستشفى شنغهاي للطيران المدني (رقم الموافقة الأخلاقية: 2023-06) ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المشاركين قبل إدراجهم في الدراسة.

1. التحضير قبل الجراحة

1. التأكد من أن المريض قد صام لمدة 8 ساعات قبل العملية.
2. إدارة السوائل الوريدية لمنع نقص السكر في الدم والحفاظ على توازن الكهارل.
3. إعداد للتنبيب الرغامي لتسهيل التخدير العام.
4. أعط مثبطات مضخة البروتون قبل ساعة واحدة من الجراحة للتخفيف من مخاطر النزيف.

2. الاستكشاف بالمعدة

1. إجراء تنظير المعدة تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
2. تضخيم تجويف المعدة بالغاز.
3. استكشف الغشاء المخاطي واشطفه وتأكد من موقع الورم.
   ملاحظة: قبل الجراحة ، يتم تحديد نطاق الآفات وطبيعتها وعمقها من خلال الجمع بين الفحص بالمنظار المكبر والتلطيخ.

3. وضع علامات على النطاق والتعرض للآفات

1. استخدم سكين قطع عالي التردد يمكن التخلص منه (سكين ذهبي) لتحديد حدود الآفة وتمييزها بوضوح ، مع الحفاظ على مسافة 5 مم من حافة الآفة.
2. إجراء حقن تحت المخاطية متعددة النقاط خارج الحدود المحددة لرفع وفصل الآفة عن العضلات الخاصة.
3. حقن الجلسرين والفركتوز والشفاه والأدرينالين تحت الآفة للحصول على الرفع الأمثل.
   ملاحظة: يعد الرفع السليم للآفة أمرا بالغ الأهمية لتجنب تلف العضلات الخاصة ، وبالتالي تقليل المضاعفات مثل الانثقاب والنزيف. تم تنفيذ جميع إجراءات ESD من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ذو الخبرة الجيدة مع تدريب مكثف وممارسة في إجراء ESDs في الجهاز الهضمي العلوي. على وجه التحديد ، يتمتع أخصائي أمراض الجهاز الهضمي بأكثر من 10 سنوات من الخبرة في إجراء ESD وأكمل أكثر من 150 إجراء سنويا.

4. تشريح تحت المخاطية بالمنظار

1. استخدم سكين القطع عالي التردد القابل للتصرف لشق الغشاء المخاطي حول الآفة واختراق تحت الغشاء المخاطي.
2. أعد رفع قاعدة الآفة ، ثم افصل الآفة بعناية وانزع الآفة تماما.
3. استخدم ملقط الخزعة الساخنة لإرقاء التخثير الكهربائي الموضعي أثناء التشريح.
   ملاحظة: تقييم رفع الآفة قبل التشريح. حافظ على ارتفاع كاف لإزالة الآفة تماما في محاولة واحدة. كانت الإعدادات المستخدمة أثناء إجراءات ESD على النحو التالي: الوضع: Endocut (للقطع): 40 واط ، التأثير 3 ، عرض القطع 3 ، وقت الفاصل الزمني للقطع 3.

5. إغلاق عيب في جدار المعدة

1. رش مادة مرقئ مباشرة على جروح ما بعد الجراحة ، مما يضمن التغطية الكاملة.
2. قم بتوصيل الجهاز الذي يحتوي على مادة مرقئ بموزع المسحوق.
3. أدخل الواجهة الأمامية لموزع المسحوق في الفازلين ، مع التأكد من أن 1 سم من طرف موزع المسحوق مغطى بالهلام.
4. مرر أنبوب موزع المسحوق عبر قناة الخزعة في المنظار للوصول إلى موقع الجرح.
5. تحت الرؤية المباشرة ، رش 1 جم أو 2 جم من مسحوق مرقئ عديد السكاريد على الجرح وراقب لمدة 5 دقائق.
   ملاحظة: يساعد طلاء 1 سم من طرف موزع المسحوق بالفازلين على منع المسحوق المرقئ من ملامسة أي سائل والتصلب قبل الأوان ، مما قد يجعله غير فعال قبل الاستخدام. كانت الإعدادات المستخدمة أثناء الإجراءات على النحو التالي: الوضع: التخثر القسري (للإرقاء): 40 واط ، التأثير 2

6. فحص الجروح الجراحية

1. افحص سطح الجرح للتأكد من عدم وجود نزيف نشط.
2. إزالة الغازات والسوائل تماما من المعدة.
   ملاحظة: اشطف المادة المرقئ الزائدة إذا تم تطبيقها بشكل مفرط.

7. حصاد العينات

1. بالنسبة للآفات الكبيرة ، استخدم سلة بالمنظار لسحب العينة من المعدة.

8. إدارة العينات

1. بعد الإجراء ، قم بتأكيد حالة العينة بصريا.
2. استخدم الملقط والإبر المصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ لنشر العينة بشكل مسطح وتثبيتها على لوحة تثبيت.
3. سجل حجم العينة من خلال التصوير الفوتوغرافي.
4. اغمر العينة تماما في محلول فورمالين محايد بنسبة 4٪ للتثبيت.
   ملاحظة: قم بإصلاح العينة على الفور بعد الاستخراج لمنع نقص تروية الأنسجة والجفاف ، مما قد يؤثر على التحليل المرضي.

9. التعافي بعد الجراحة

1. استخدم التسريب المستمر لمثبطات مضخة البروتون لتعزيز الشفاء وتقليل مخاطر النزيف.
2. تأكد من بقاء المريض في السرير لمدة 24 ساعة بعد الجراحة مع مراقبة مخطط كهربية القلب (ECG).

في مايو 2024 ، تلقى 5 مرضى خضعوا لجراحة ESD في الغشاء المخاطي للمريء والمعدة مواد مرقئة للسكاريد للإرقاء الموضعي للجروح (الجدول 1). في هذه الدراسة ، تم تطبيق 1 غرام من مادة مرقئ عديد السكاريد الصغيرة التي يسهل اختراقها بشكل موحد على كل قرحة. ومع ذلك ، بالنسبة للقرحة الموجودة في القلب ، تم استخدام 2 جم من المادة ، بسبب وفرة الأوعية الدموية في هذه المنطقة. تم تأكيد كل تشخيص لآفة الغشاء المخاطي للمريء والمعدة من خلال الفحص المرضي. لم يتم تحويل أي منها إلى جراحة مفتوحة. كان متوسط العمر 64 عاما. كان موقع الورم في المرضى على النحو التالي: حالتان كانتا آفات الغشاء المخاطي للمريء ، وحالتان كانت كتلة تحت المخاطية للقلب ، وحالتان من آفات الغشاء المخاطي في المعدة ، وحالتان في القلب والأخرى عند الانحناء الأصغر للحيوان المعدي. كان متوسط مدة العملية 49 دقيقة ، وكان متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة 7 مل. استأنف جميع المرضى استهلاك السوائل عن طريق الفم بعد 24-48 ساعة من الجراحة ، وكان متوسط الإقامة في المستشفى بعد الجراحة 4 أيام. كانت جميع الحالات ذات هوامش ورم سلبية ، ولم تكن هناك مضاعفات حول الجراحة. تلقى كل مريض متابعة منتظمة ، بما في ذلك تنظير المعدة. لم تكن هناك آفات في المعدة (الشكل 1) تكرار.

الشكل 1: تنظير المعدة للمريض الموضح في الفيديو أثناء الجراحة. (أ) يشير السهم الأحمر إلى الآفات المخاطية تحت تصوير الضوء الأزرق (BLI). (ب) يشير السهم الأحمر إلى الجرح بعد جراحة ESD. (ج) يشير السهم الأحمر إلى إرقاء الآفة باستخدام مادة مرقئ عديد السكاريد بعد الجراحة. (د) يشير السهم الأحمر إلى إعادة فحص صورة تنظير المعدة بعد 6 أشهر من الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: المعلمات السريرية ل 5 حالات.

على الرغم من أن التسلخ تحت المخاطي بالمنظار (ESD) يعتبر طريقة علاج آمنة نسبيا ، إلا أنه لا يخلو من المخاطر والمضاعفات^{المحتملة 3}. وتشمل هذه النزيف ، والثقب ، والعدوى ، والمخاطر المرتبطة بالتخدير ، وألم ما بعد الجراحة ، وما إلى^{ذلك 3}. يعد النزيف مصدر قلق كبير بشكل خاص ، خاصة في الحالات التي تنطوي على أورام كبيرة أو عميقة⁴. من المرجح أن يحدث نزيف ما بعد الجراحة في غضون 24 ساعة بعد الجراحة ، على الرغم من أنه يمكن أن يتطور أيضا لمدة تصل إلى أسبوع بعد^3،12. قد يتطلب النزيف الشديد عمليات نقل دم أو تدخلات طبية^{أخرى 3،12}. لذلك ، فإن معالجة النزيف المتأخر بعد ESD لا تزال تمثل تحديا سريريا. توفر المواد المرقئة متعددة السكاريد المطبقة على موقع القرحة من خلال أجهزة التوصيل بالمنظار العديد من المزايا ، بما في ذلك الاستهداف الدقيق ، والحد الأدنى من تلف الأنسجة ، وسهولة الاستخدام¹³. تمثل هذه المواد نهجا واعدا للوقاية من نزيف ما بعد ESD وإدارته.

يتم التعرف على المواد المرقئة متعددة السكاريد كحلول سريعة وآمنة وفعالة للإرقاء ، ويتم تطبيقها على نطاق واسع في الجروح الجراحية ومناطق أخرى⁸. كمادة نباتية ، فإنها تعمل عن طريق امتصاص الماء بسرعة من الدم ، وتركيز المكونات المرئية (مثل الصفائح الدموية ، وخلايا الدم الحمراء ، والألبومين ، والثرومبين ، والفيبرين ، وما إلى ذلك) حول موقع التطبيق⁹. تشكل هذه العملية هلام لزج يعمل كحاجز وقائي⁹. في الوقت نفسه ، من خلال زيادة تركيز مكونات الدم النشطة ، تعمل هذه المواد على تسريع تنشيط عوامل التخثر الذاتية ، مما يقلل بشكل كبير من وقت التخثر ويحقق الإرقاء في غضون ثوان¹⁰. تتضمن طريقة الإدارة الرش المحلي ، وهو بسيط ويتطلب الحد الأدنى من الخبرة الفنية أو المهارة^{التشغيلية 8}. يمكن أن يحقق تغطية كاملة للجرح بأكمله ، والذي له مزايا كبيرة مقارنة بطرق مرقئ أخرى¹¹. علاوة على ذلك ، فإن المواد المرقئة متعددة السكاريد خالية من مكونات البروتين المشتقة من أو الإنسان ، مما يقلل من خطر الحساسية¹¹. باختصار ، يشكل مسحوق مرقئ عديد السكاريد بسرعة "هلام فوري" ويسرع سلسلة التخثر الفسيولوجية ، مما يتيح التحكم السريع والفعال في النزيف^8،9،10،11. يمكن استخدام المواد المرقئة القائمة على السكريات بشكل فعال للسيطرة على النزيف في مجموعة متنوعة من الإجراءات الجراحية ، بما في ذلك جراحة الأعصاب وجراحة القلب والصدر والجراحة العامة والجراحة الجلدية وتدخلات المسالك^{البولية 14}.

تجدر الإشارة إلى العديد من الاعتبارات الفنية عند استخدام مسحوق مرقئ عديد السكاريد الصغير الذي يسهل اختراقه. أولا ، ضع مسحوق عديد السكاريد الصغير الذي يسهل اختراقه بالتساوي على المنطقة المتقرحة لتعزيز الإرقاء. عند استخدام مسحوق مرقئ عديد السكاريد الصغير الذي يسهل اختراقه ، يجب الانتباه إلى تجنب الاستخدام المفرط. ثانيا ، انتظر لحظة حتى يمتص مسحوق المرقئ الدم بالكامل ويشكل جلطة. ثالثا ، تأكد من عدم إدخال المادة في الأوعية الدموية ، لأن ذلك قد يؤدي إلى الانسداد. أخيرا ، انتبه إلى الاختلافات الفردية والحساسية ، واستخدمه بحذر للمرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية. تلقى جميع المرضى في هذه المجموعة نتائج ممتازة للأورام مع الحد الأدنى من التوغل وحجز وظيفة المعدة ، وعدم وجود هامش إيجابي للورم أو تكراره ، وفقدان الدم أثناء الجراحة أقل من 10 مل ، ومدة العملية أقل من 1 ساعة. بعد الجراحة ، شهد جميع المرضى تعافيا معززا ، وكان متوسط مدة الإقامة في المستشفى أربعة أيام.

هذه الدراسة لها العديد من القيود. من الناحية النظرية ، قد تكون هناك مخاطر من الحساسية والانسداد المعوي المرتبط بخصائص المواد المرقئة للسكاريد. ومع ذلك ، لم يعاني أي من المرضى في هذه الدراسة من هذه المضاعفات ، والتي يمكن أن تعزى إلى حجم العينة الصغير. لتقييم سلامة المواد المرقئة للسكاريد بشكل أفضل ، من الضروري إجراء دراسة واسعة النطاق ومتعددة المراكز. في هذه الدراسة ، ركزنا بشكل أساسي على دور مادة مرقئ عديد السكاريد كتدخل وحيد. ومع ذلك ، تم استخدام التخثير الكهربائي للأوعية كخطوة روتينية خلال مرحلة التدخل ، ولم يتم تطبيق أي تدابير وقائية أخرى ، مثل المشابك المعدنية. نعتقد أن الجمع بين مادة مرقئ عديد السكاريد وتقنيات مرقئ أخرى يمكن أن يكون مجالا واعدا للاستكشاف المستقبلي. بالإضافة إلى ذلك ، في حين أن عوامل مرقئ الدم التقليدية غير مكلفة نسبيا ، إلا أن هناك حاجة إلى تحليل اقتصادي لتقييم فعالية تكلفة استخدام المواد المرقئة متعددة السكاريد لإدارة النزيف بعد الجراحة في ESD المعدي. من المتوقع أن يؤدي التطوير المستقبلي للمواد المرقئ المتقدمة إلى تعزيز نتائج إجراءات ESD.

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

تم دعم هذا العمل من قبل مشروع البحث العلمي للجنة الصحة والعافية Changning District Shanghai (رقم 2023QN30; رقم 20214Y050) ، مشروع البحث العلمي للجنة الصحة والعافية في منطقة تشانغنينج شنغهاي (رقم 20233010) ومشروع مؤسسة مستشفى شنغهاي للطيران المدني (رقم 2024mhyk001).