Prevención de la hemorragia después de la disección endoscópica de la submucosa con materiales hemostáticos polisacáridos

En este trabajo se presenta un protocolo para el uso de materiales hemostáticos polisacáridos para el tratamiento de la hemorragia después de la disección endoscópica de la submucosa (DSE).

La disección endoscópica de la submucosa (ESD, por sus siglas en inglés) es un procedimiento mínimamente invasivo que se usa ampliamente para el tratamiento del cáncer gástrico temprano y ciertos tumores submucosos. La DES a menudo da lugar a grandes úlceras artificiales, lo que conlleva un riesgo de sangrado intraoperatorio y postoperatorio, que es una complicación importante. Los métodos tradicionales para tratar este sangrado incluyen inhibidores de la bomba de protones (IBP), aerosoles hemostáticos locales, clips hemostáticos, electrocoagulación, etc. Sin embargo, esta investigación introduce materiales a base de polisacáridos como una nueva solución hemostática, demostrando su eficacia en la prevención de la hemorragia del tracto gastrointestinal superior asociada con la ESD. Los resultados de nuestro estudio, centrado tanto en las lesiones gástricas como en las esofágicas, sugieren que el material hemostático polisacárido microporoso es eficaz para prevenir la hemorragia después de los procedimientos de ESD del tracto gastrointestinal superior. Los beneficios clave de los materiales hemostáticos polisacáridos incluyen biocompatibilidad, sin riesgo inmunológico, excelente capacidad de absorción y rápida velocidad hemostática. Los resultados clínicos del estudio indican que los pacientes tratados con estos materiales no experimentaron sangrado tardío, y la gastroscopia de seguimiento mostró una buena cicatrización de la herida sin impactos negativos en la úlcera artificial. Esto sugiere que los materiales hemostáticos polisacáridos son una opción segura y eficaz para los pacientes que se someten a una cirugía gástrica de ESD.

Con el desarrollo de la tecnología endoscópica, la ESD se ha utilizado ampliamente en el tratamiento mínimamente invasivo del cáncer gástrico temprano y los tumores submucosos¹. Esta tecnología puede eliminar completamente grandes áreas de lesiones y tiene una baja tasa de residuo y recurrencia². Las principales complicaciones de la cirugía de ESD gástrica incluyen perforación, sangrado, infección y estenosis³. Entre ellas, el sangrado tardío después de la cirugía de ESD se considera una de las complicaciones más graves y desafiantes de la ESD⁴. A pesar del uso de medidas preventivas como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la electrocoagulación intraoperatoria y los clips metálicos, la incidencia de hemorragias postoperatorias sigue siendo preocupante; la incidencia de hemorragia postoperatoria por ESD gástrica sigue siendo de alrededor del 0,4%⁵. Por lo tanto, pone de manifiesto la necesidad de seguir investigando y desarrollando estrategias más eficaces para prevenir esta complicación.

Los materiales hemostáticos polisacáridos, como materiales poliméricos naturales sin ingredientes de origen animal o humano, tienen las ventajas de bajo costo, buena biocompatibilidad, biodegradabilidad y absorción⁶. Los componentes principales son la celulosa, el almidón y el quitosano⁷. Los materiales polisacáridos hemostáticos pueden unirse rápidamente a componentes de la sangre, como los factores de coagulación y las plaquetas, formando un "gel instantáneo" que sella las roturas vasculares y activa simultáneamente la vía de coagulación endógena, logrando así una hemostasia rápida ^8,9. Múltiples estudios han demostrado que los materiales polisacáridos hemostáticos pueden ser utilizados como método hemostático para tratar la hemorragia gastrointestinal y tener una buena evaluación clínica¹⁰. Los materiales hemostáticos polisacáridos pueden tratar eficazmente la hemorragia gastrointestinal no varicosa, así como la hemorragia intraoperatoria y postoperatoria durante el tratamiento endoscópico gastrointestinal¹¹. Los materiales hemostáticos polisacáridos se rocían sobre la herida ulcerosa después de la cirugía de ESD a través de canales endoscópicos utilizando un dispositivo de administración, que tiene las ventajas de un posicionamiento preciso, daño tisular mínimo y fácil operación¹¹. Esta investigación ha demostrado que los materiales hemostáticos polisacáridos se pueden utilizar como método hemostático para la cirugía de DES gástrica y esofágica para prevenir la hemorragia del tracto gastrointestinal superior, y ha logrado buenos resultados clínicos. El uso de materiales hemostáticos polisacáridos en las cirugías de ESD ha mostrado resultados prometedores, ya que los pacientes no experimentan sangrado tardío y muestran una buena cicatrización de la herida tras la gastroscopia de seguimiento. Esto sugiere que estos materiales no solo son efectivos para prevenir el sangrado, sino que también son seguros para los pacientes, ya que no interfieren con la curación de las úlceras artificiales.

Este estudio fue aprobado por el Comité del Hospital de Aviación Civil de Shanghái (Aprobación Ética No: 2023-06), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Confirmar que el paciente ha ayunado durante 8 h antes del procedimiento.
2. Administrar líquidos intravenosos para prevenir la hipoglucemia y mantener el equilibrio electrolítico.
3. Preparado para la intubación traqueal para facilitar la anestesia general.
4. Administre inhibidores de la bomba de protones 1 h antes de la cirugía para mitigar el riesgo de sangrado.

2. Exploración gastroscópica

1. Realizar gastroscopia bajo anestesia general con intubación traqueal.
2. Inflar la cavidad gástrica con gas.
3. Explore y enjuague la mucosa y confirme la ubicación del tumor.
   NOTA: Antes de la cirugía, el alcance, la naturaleza y la profundidad de invasión de las lesiones se determinan combinando la tinción y el examen endoscópico con aumento.

3. Marcaje del alcance y exposición de las lesiones

1. Utilice un cuchillo de corte desechable de alta frecuencia (cuchillo dorado) para definir y marcar claramente el límite de la lesión, manteniendo una distancia de 5 mm del borde de la lesión.
2. Realizar inyecciones submucosas multipunto fuera del límite marcado para levantar y separar la lesión de la muscular propia.
3. Inyecte glicerol, fructosa, colorete y adrenalina debajo de la lesión para un levantamiento óptimo.
   NOTA: El levantamiento adecuado de la lesión es crucial para evitar daños en la muscular propia, reduciendo así complicaciones como la perforación y el sangrado. Todos los procedimientos de ESD fueron realizados por un gastroenterólogo con amplia experiencia y amplia capacitación y práctica en la realización de ESD gastrointestinales superiores. En concreto, el gastroenterólogo tenía más de 10 años de experiencia en la realización de EDS y había realizado más de 150 procedimientos al año.

4. Disección endoscópica de la submucosa

1. Utilice el cuchillo de corte de alta frecuencia desechable para incidir la mucosa alrededor de la lesión y penetrar en la submucosa.
2. Vuelva a levantar la base de la lesión, luego separe y pegue cuidadosamente la lesión por completo.
3. Utilice pinzas de biopsia calientes para la hemostasia de electrocoagulación local durante la disección.
   NOTA: Evalúe el levantamiento de la lesión antes de la disección. Mantenga una elevación suficiente para extirpar completamente la lesión en un solo intento. Los ajustes utilizados durante los procedimientos ESD fueron los siguientes: Modo: Endocut (para corte): 40 w, efecto 3, ancho de corte 3, tiempo de intervalo de corte 3.

5. Cierre del defecto de la pared gástrica

1. Pulverizar material hemostático directamente sobre las heridas postoperatorias, asegurando una cobertura total.
2. Conecte el dispositivo que contiene el material hemostático al dispensador de polvo.
3. Inserte el extremo delantero del dispensador de polvo en vaselina, asegurándose de que 1 cm de la punta del dispensador de polvo esté cubierto con la gelatina.
4. Pase el tubo del dispensador de polvo a través del canal de biopsia del endoscopio para llegar al sitio de la herida.
5. Bajo visión directa, rocíe 1 g o 2 g de polvo hemostático polisacárido sobre la herida y observe durante 5 min.
   NOTA: Cubrir 1 cm de la punta del dispensador de polvo con vaselina ayuda a evitar que el polvo hemostático entre en contacto con cualquier líquido y se solidifique prematuramente, lo que podría hacerlo ineficaz antes de su uso. Los ajustes utilizados durante los procedimientos fueron los siguientes: Modo: Coagulación forzada (para hemostasia): 40 w, efecto 2

6. Revisión de la herida quirúrgica

1. Inspeccione la superficie de la herida para confirmar la ausencia de sangrado activo.
2. Elimine completamente los gases y líquidos del estómago.
   NOTA: Enjuague el exceso de material hemostático si se aplica en exceso.

7. Cosecha de ejemplares

1. En el caso de lesiones grandes, use una cesta endoscópica para extraer la muestra del estómago.

8. Manejo de muestras

1. Después del procedimiento, confirme visualmente el estado de la muestra.
2. Use pinzas y agujas de acero inoxidable para extender la muestra y fijarla a una placa de montaje.
3. Registre el tamaño del espécimen a través de la fotografía.
4. Sumerja completamente la muestra en una solución de formalina neutra al 4% para la fijación.
   NOTA: Fije rápidamente la muestra después de la extracción para evitar la isquemia y el secado del tejido, que pueden afectar el análisis patológico.

9. Recuperación postoperatoria

1. Use la infusión continua de inhibidores de la bomba de protones para promover la curación y minimizar el riesgo de sangrado.
2. Asegúrese de que el paciente permanezca en cama durante las 24 horas posteriores a la cirugía con monitoreo de electrocardiograma (ECG).

En mayo de 2024, 5 pacientes sometidos a cirugía de ESD de esófago y mucosa gástrica recibieron materiales hemostáticos polisacáridos para la hemostasia local de las heridas (Tabla 1). En este estudio, se aplicó 1 g de material hemostático polisacárido microporoso de manera uniforme a cada úlcera. Sin embargo, para las úlceras localizadas en el cardias, se utilizaron 2 g del material, debido a la abundancia de vasos sanguíneos en esta región. Todos los diagnósticos de lesiones de la mucosa esofágica y gástrica se confirmaron mediante examen anatomopatológico. Ninguno fue convertido a cirugía abierta. La edad promedio fue de 64 años. La localización del tumor en los pacientes fue la siguiente: Dos casos fueron lesiones de la mucosa esofágica, un caso fue una masa submucosa del cardias, dos casos de lesiones de la mucosa gástrica, 1 en el cardias y el otro en la curvatura menor del antro gástrico. La duración media de la operación fue de 49 min y la pérdida media de sangre intraoperatoria fue de 7 mL. Todos los pacientes reanudaron el consumo de líquidos orales 24-48 h después de la cirugía, y la estancia hospitalaria postoperatoria media fue de 4 días. Todos los casos tuvieron márgenes tumorales negativos y no hubo complicaciones perioperatorias. Todos los pacientes recibieron un seguimiento regular, incluida la gastroscopia. No hubo recurrencias de lesiones gástricas (Figura 1).

Figura 1: Gastroscopia del paciente demostrada en el video intraoperatorio. (A) La flecha roja indica las lesiones mucosas bajo imágenes de luz azul (BLI). (B) La flecha roja indica la herida después de la cirugía ESD. (C) La flecha roja indica la hemostasia de la lesión utilizando el material hemostático polisacárido después de la cirugía. (D) La flecha roja indica el reexamen de la imagen de la gastroscopia 6 meses después de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Parámetros clínicos de 5 casos.

Aunque la disección endoscópica de la submucosa (DSE) se considera un método de tratamiento relativamente seguro, no está exento de riesgos y complicaciones potenciales³. Estos incluyen sangrado, perforación, infección, riesgos relacionados con la anestesia, dolor postoperatorio, etc.³. El sangrado es una preocupación particularmente significativa, especialmente en casos que involucran tumores grandes o profundamente localizados⁴. El sangrado postoperatorio es más probable que ocurra dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, aunque también puede desarrollarse hasta una semana después ^3,12. La hemorragia grave puede requerir transfusiones de sangre u otras intervenciones médicas ^3,12. Por lo tanto, el tratamiento de la hemorragia tardía después de la ESD sigue siendo un desafío clínico. Los materiales hemostáticos polisacáridos aplicados al sitio de la úlcera a través de dispositivos de administración endoscópica ofrecen varias ventajas, entre ellas la precisión de la focalización, el daño tisular mínimo y la facilidad de uso¹³. Estos materiales representan un enfoque prometedor para la prevención y el tratamiento de las hemorragias posteriores a la ESD.

Los materiales polisacáticos hemostáticos son reconocidos como soluciones rápidas, seguras y eficientes para la hemostasia, ampliamente aplicados en heridas quirúrgicas y otras áreas⁸. Como material de origen vegetal, funcionan absorbiendo rápidamente el agua de la sangre, concentrando los componentes visibles (como plaquetas, glóbulos rojos, albúmina, trombina, fibrina, etc.) alrededor del sitio de aplicación⁹. Este proceso forma un gel viscoso que actúa como barrera protectora⁹. Al mismo tiempo, al aumentar la concentración de componentes activos de la sangre, estos materiales aceleran la activación de los factores de coagulación endógenos, acortando significativamente el tiempo de coagulación y logrando la hemostasia en cuestión de segundos¹⁰. El método de administración implica la fumigación local, que es simple y requiere un mínimo de experiencia técnica o habilidad operativa⁸. Puede lograr la cobertura completa de toda la herida, lo que tiene ventajas significativas en comparación con otros métodos hemostáticos¹¹. Además, los materiales hemostáticos polisacáridos están libres de componentes proteicos de origen animal o humano, lo que minimiza el riesgo de reacciones alérgicas¹¹. En resumen, el polvo hemostático polisacárido forma rápidamente un "gel instantáneo" y acelera la cascada de coagulación fisiológica, permitiendo un control rápido y eficaz de la hemorragia 8,9,10,11. Los materiales hemostáticos a base de polisacáridos pueden utilizarse eficazmente para controlar el sangrado en una variedad de procedimientos quirúrgicos, como la neurocirugía, la cirugía cardiotorácica, la cirugía general, la cirugía dermatológica y las intervenciones urológicas¹⁴.

Vale la pena señalar varias consideraciones técnicas cuando se usa polvo hemostático de polisacárido microporoso. En primer lugar, aplique el polvo hemostático de polisacárido microporoso de manera uniforme sobre el área ulcerada para promover la hemostasia. Al usar polvo hemostático de polisacárido microporoso, se debe prestar atención a evitar el uso excesivo. En segundo lugar, espere un momento para que el polvo hemostático absorba completamente la sangre y forme un coágulo. En tercer lugar, asegúrese de que el material no se introduzca en los vasos sanguíneos, ya que esto podría provocar una embolia. Por último, preste atención a las diferencias individuales y las alergias, y úselo con precaución para pacientes con antecedentes de alergias. Todos los pacientes de esta cohorte recibieron excelentes resultados oncológicos con mínima invasividad y reserva de la función estomacal, sin margen tumoral positivo ni recurrencia, pérdida de sangre intraoperatoria de menos de 10 mL y una duración de la operación de menos de 1 h. En el postoperatorio, todos los pacientes experimentaron una mejor recuperación y la estancia hospitalaria media fue de cuatro días.

Este estudio tiene varias limitaciones. Teóricamente, puede haber riesgos de reacciones alérgicas, embolia y obstrucción intestinal asociados con las características de los materiales hemostáticos polisacáridos. Sin embargo, ninguno de los pacientes de este estudio experimentó estas complicaciones, lo que puede atribuirse al pequeño tamaño de la muestra. Para evaluar mejor la seguridad de los materiales hemostáticos polisacáridos, es necesario un estudio multicéntrico a gran escala. En este estudio, nos centramos principalmente en el papel del material hemostático polisacárido como única intervención. Sin embargo, la electrocoagulación de los vasos se utilizó como un paso rutinario durante la fase de intervención, y no se aplicaron otras medidas preventivas, como clips metálicos. Creemos que la combinación de material hemostático polisacárido con otras técnicas hemostáticas podría ser un área prometedora para futuras exploraciones. Además, si bien los agentes hemostáticos tradicionales son relativamente baratos, se necesita un análisis económico para evaluar la rentabilidad del uso de materiales hemostáticos polisacáridos para el tratamiento de la hemorragia postoperatoria en la EDS gástrica. Se espera que el desarrollo futuro de materiales hemostáticos avanzados mejore aún más los resultados de los procedimientos de ESD.

Los autores no tienen nada que revelar.

Este trabajo fue apoyado por el proyecto de investigación científica del Comité de Salud y Bienestar, Distrito de Changning, Shanghái (No. 2023QN30; No. 20214Y050), el proyecto de investigación científica del Comité de Salud y Bienestar del distrito de Changning de Shanghái (No. 20233010) y la Fundación del Proyecto del Hospital de Aviación Civil de Shanghái (No. 2024mhyk001).