Vorbeugung von Blutungen nach endoskopischer submuköser Dissektion mit hämostatischen Polysaccharid-Materialien

Hier stellen wir ein Protokoll für die Verwendung von hämostatischen Polysaccharid-Materialien zur Behandlung von Blutungen nach endoskopischer submuköser Dissektion (ESD) vor.

Die endoskopische submuköse Dissektion (ESD) ist ein minimalinvasives Verfahren, das häufig zur Behandlung von Magenkrebs im Frühstadium und bestimmten submukösen Tumoren eingesetzt wird. ESD führt oft zu großen künstlichen Geschwüren, was zu einem Risiko von intraoperativen und postoperativen Blutungen führt, was eine erhebliche Komplikation darstellt. Zu den traditionellen Methoden zur Behandlung dieser Blutung gehören Protonenpumpenhemmer (PPIs), lokale hämostatische Sprays, hämostatische Clips, Elektrokoagulation usw. In dieser Studie werden jedoch polysaccharidbasierte Materialien als neuartige hämostatische Lösung eingeführt, was ihre Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt im Zusammenhang mit ESD zeigt. Die Ergebnisse unserer Studie, die sich sowohl auf Magen- als auch auf Speiseröhrenläsionen konzentriert, deuten darauf hin, dass das mikroporöse Polysaccharid-hämostatisches Material bei der Vorbeugung von Blutungen nach ESD-Eingriffen im oberen Gastrointestinaltrakt wirksam ist. Zu den wichtigsten Vorteilen von hämostatischen Polysaccharid-Materialien gehören Biokompatibilität, kein Immunrisiko, hervorragende Resorbierbarkeit und schnelle hämostatische Geschwindigkeit. Klinische Ergebnisse der Studie deuten darauf hin, dass bei Patienten, die mit diesen Materialien behandelt wurden, keine verzögerten Blutungen auftraten, und die Nachsorge-Gastroskopie zeigte eine gute Wundheilung ohne negative Auswirkungen auf das künstliche Geschwür. Dies deutet darauf hin, dass hämostatische Polysaccharid-Materialien eine sichere und wirksame Option für Patienten sind, die sich einer ESD-Operation im Magen unterziehen.

Mit der Entwicklung der endoskopischen Technologie wurde die ESD in großem Umfang bei der minimalinvasiven Behandlung von Magenkrebs im Frühstadium und submukösen Tumoren eingesetzt¹. Diese Technologie kann große Läsionen vollständig entfernen und hat eine niedrige Rest- und Rezidivrate². Zu den Hauptkomplikationen der ESD-Operation im Magen gehören Perforationen, Blutungen, Infektionen und Stenosen³. Unter ihnen gilt die verzögerte Blutung nach ESD-Operation als eine der schwerwiegendsten und herausforderndsten Komplikationen der ESD⁴. Trotz des Einsatzes von vorbeugenden Maßnahmen wie Protonenpumpenhemmern (PPIs), intraoperativer Elektrokoagulation und Metallklammern bleibt das Auftreten von postoperativen Blutungen ein Problem. die Inzidenz von postoperativen ESD-Blutungen im Magen liegt immer noch bei etwa 0,4 %⁵. Daher unterstreicht er die Notwendigkeit der kontinuierlichen Forschung und Entwicklung wirksamerer Strategien, um diese Komplikation zu verhindern.

Polysaccharid-Hämostatika haben als natürliche Polymermaterialien ohne tierische oder menschliche Inhaltsstoffe die Vorteile niedriger Kosten, guter Biokompatibilität, biologischer Abbaubarkeit und Absorption⁶. Die Hauptbestandteile sind Cellulose, Stärke und Chitosan⁷. Hämostatische Polysaccharidmaterialien können sich schnell an Bestandteile im Blut wie Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen binden und ein "Instant-Gel" bilden, das Gefäßbrüche abdichtet und gleichzeitig den endogenen Gerinnungsweg aktiviert, wodurch eine schnelle Blutstillung erreicht^{wird 8,9}. Mehrere Studien haben gezeigt, dass hämostatische Polysaccharid-Materialien als hämostatische Methode zur Behandlung von Magen-Darm-Blutungen eingesetzt werden können und eine gute klinische Bewertung haben¹⁰. Die hämostatischen Polysaccharid-Materialien können nicht-varizenale gastrointestinale Blutungen sowie intraoperative und postoperative Blutungen während der gastrointestinalen endoskopischen Behandlung wirksam behandeln¹¹. Hämostatische Polysaccharid-Materialien werden nach der ESD-Operation durch endoskopische Kanäle mit einem Einführgerät auf die Ulkuswunde gesprüht, was die Vorteile einer genauen Positionierung, minimaler Gewebeschädigung und einfacher Bedienung bietet¹¹. Diese Forschung hat gezeigt, dass hämostatische Polysaccharid-Materialien als hämostatische Methode für die ESD-Chirurgie im Magen- und Speiseröhrenbereich verwendet werden können, um Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt zu verhindern, und sie hat gute klinische Ergebnisse erzielt. Die Verwendung von hämostatischen Polysaccharidmaterialien bei ESD-Operationen hat vielversprechende Ergebnisse gezeigt, wobei die Patienten keine verzögerten Blutungen auftraten und bei der Nachsorge der Gastroskopie eine gute Wundheilung zeigten. Dies deutet darauf hin, dass diese Materialien nicht nur wirksam bei der Vorbeugung von Blutungen, sondern auch sicher für die Patienten sind, da sie die Heilung von künstlichen Geschwüren nicht beeinträchtigen.

Diese Studie wurde vom Shanghai Civil Aviation Hospital Committee genehmigt (Ethics Approval No: 2023-06), und vor ihrer Aufnahme in die Studie wurde von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Vergewissern Sie sich, dass der Patient vor dem Eingriff 8 Stunden lang gefastet hat.
2. Verabreichen Sie intravenöse Flüssigkeiten, um Hypoglykämie zu verhindern und das Elektrolytgleichgewicht aufrechtzuerhalten.
3. Vorbereitet für die tracheale Intubation, um die Vollnarkose zu erleichtern.
4. Geben Sie Protonenpumpenhemmer 1 h vor der Operation, um das Blutungsrisiko zu verringern.

2. Gastroskopische Erkundung

1. Führen Sie eine Magenspiegelung unter Vollnarkose mit trachealer Intubation durch.
2. Blasen Sie die Magenhöhle mit Gas auf.
3. Erkunden und spülen Sie die Schleimhaut und bestätigen Sie die Lage des Tumors.
   HINWEIS: Vor der Operation werden der Umfang, die Art und die Invasionstiefe der Läsionen durch eine Kombination aus Färbung und endoskopischer Vergrößerung bestimmt.

3. Zielfernrohrmarkierung und Freilegung von Läsionen

1. Verwenden Sie ein Einweg-Hochfrequenz-Schneidmesser (goldenes Messer), um die Läsionsgrenze klar zu definieren und zu markieren, wobei Sie einen Abstand von 5 mm zum Läsionsrand einhalten.
2. Führen Sie submuköse Mehrpunktinjektionen außerhalb der markierten Grenze durch, um die Läsion anzuheben und von der Muscularis propria zu trennen.
3. Injizieren Sie Glycerin, Fruktose, Rouge und Adrenalin unter die Läsion, um ein optimales Lifting zu erzielen.
   HINWEIS: Das richtige Anheben der Läsion ist entscheidend, um eine Schädigung der Muscularis propria zu vermeiden und dadurch Komplikationen wie Perforationen und Blutungen zu reduzieren. Alle ESD-Eingriffe wurden von einem erfahrenen Gastroenterologen mit umfassender Ausbildung und Praxis in der Durchführung von ESDs des oberen Gastrointestinaltrakts durchgeführt. Der Gastroenterologe verfügte über mehr als 10 Jahre Erfahrung in der Durchführung von ESD und hatte jährlich über 150 Eingriffe durchgeführt.

4. Endoskopische submuköse Dissektion

1. Verwenden Sie das Einweg-Hochfrequenz-Schneidmesser, um die Schleimhaut um die Läsion herum zu schneiden und in die Submukosa einzudringen.
2. Heben Sie die Basis der Läsion wieder an, trennen Sie sie dann vorsichtig und ziehen Sie sie vollständig ab.
3. Verwenden Sie eine heiße Biopsiezange für die lokale Elektrokoagulationsblutstillung während der Dissektion.
   HINWEIS: Beurteilen Sie die Läsionshebung vor der Dissektion. Halten Sie eine ausreichende Höhe aufrecht, um die Läsion in einem Versuch vollständig zu entfernen. Die Einstellungen, die während der ESD-Verfahren verwendet wurden, waren wie folgt: Modus: Endocut (zum Schneiden): 40 W, Wirkung 3, Schnittbreite 3, Schnittintervallzeit 3.

5. Verschluss des Magenwanddefekts

1. Sprühen Sie hämostatisches Material direkt auf die postoperativen Wunden, um eine vollständige Abdeckung zu gewährleisten.
2. Schließen Sie das Gerät mit dem hämostatischen Material an den Pulverspender an.
3. Stecken Sie das vordere Ende des Pulverspenders in Vaseline und achten Sie darauf, dass 1 cm der Spitze des Pulverspenders mit dem Gelee bedeckt ist.
4. Führen Sie den Schlauch des Pulverspenders durch den Biopsiekanal des Endoskops, um die Wundstelle zu erreichen.
5. Sprühen Sie unter direkter Sicht 1 g oder 2 g hämostatisches Polysaccharidpulver auf die Wunde und beobachten Sie es 5 Minuten lang.
   HINWEIS: Das Überziehen von 1 cm der Spitze des Pulverspenders mit Vaseline verhindert, dass das hämostatische Pulver mit einer Flüssigkeit in Kontakt kommt und sich vorzeitig verfestigt, was es vor der Verwendung unwirksam machen könnte. Die während der Eingriffe verwendeten Einstellungen waren wie folgt: Modus: Erzwungene Koagulation (für Blutstillung): 40 W, Effekt 2

6. Chirurgische Wundkontrolle

1. Untersuchen Sie die Wundoberfläche, um sicherzustellen, dass keine aktiven Blutungen vorhanden sind.
2. Entfernen Sie Gas und Flüssigkeit vollständig aus dem Magen.
   HINWEIS: Spülen Sie überschüssiges hämostatisches Material aus, wenn es zu stark aufgetragen wird.

7. Ernte von Exemplaren

1. Bei großen Läsionen verwenden Sie einen endoskopischen Korb, um die Probe aus dem Magen zu entnehmen.

8. Verwaltung der Proben

1. Bestätigen Sie nach dem Eingriff visuell den Zustand der Probe.
2. Verteilen Sie die Probe mit einer Pinzette und Edelstahlnadeln flach und befestigen Sie sie auf einer Montageplatte.
3. Erfassen Sie die Probengröße durch Fotografie.
4. Tauchen Sie die Probe zur Fixierung vollständig in eine 4%ige neutrale Formalinlösung.
   HINWEIS: Fixieren Sie die Probe sofort nach der Extraktion, um eine Ischämie und Austrocknung des Gewebes zu verhindern, die die pathologische Analyse beeinträchtigen können.

9. Postoperative Genesung

1. Verwenden Sie eine kontinuierliche Protonenpumpenhemmer-Infusion, um die Heilung zu fördern und das Blutungsrisiko zu minimieren.
2. Stellen Sie sicher, dass der Patient 24 Stunden nach der Operation im Bett bleibt, indem Sie ein Elektrokardiogramm (EKG) überwachen.

Im Mai 2024 erhielten 5 Patienten, die sich einer ESD-Operation an der Speiseröhre und der Magenschleimhaut unterzogen, hämostatische Polysaccharidmaterialien für die lokale Blutstillung von Wunden (Tabelle 1). In dieser Studie wurde 1 g mikroporöses hämostatisches Polysaccharidmaterial gleichmäßig auf jedes Geschwür aufgetragen. Bei Geschwüren in der Kardia wurden jedoch 2 g des Materials verwendet, da in dieser Region reichlich Blutgefäße vorhanden sind. Jede Diagnose einer Ösophagus- und Magenschleimhautläsion wurde durch eine pathologische Untersuchung bestätigt. Keiner von ihnen wurde auf offene Chirurgie umgestellt. Das Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren. Die Lokalisation des Tumors bei den Patienten war wie folgt: Zwei Fälle waren Schleimhautläsionen der Speiseröhre, ein Fall war eine submuköse Masse der Kardia, zwei Fälle von Magenschleimhautläsionen, 1 an der Kardia und der andere an der kleinen Krümmung des Magenantrums. Die durchschnittliche Operationsdauer betrug 49 min und der durchschnittliche intraoperative Blutverlust 7 ml. Alle Patienten nahmen die Einnahme von Mundflüssigkeit 24-48 Stunden nach der Operation wieder auf, und der durchschnittliche postoperative Krankenhausaufenthalt betrug 4 Tage. Alle Fälle wiesen negative Tumorränder auf, und es traten keine perioperativen Komplikationen auf. Jeder Patient erhielt eine regelmäßige Nachsorge, einschließlich einer Magenspiegelung. Es gab keine Rezidive der Magenläsionen (Abbildung 1).

Abbildung 1: Gastroskopie des Patienten im intraoperativen Video. (A) Der rote Pfeil zeigt die Schleimhautläsionen unter Blaulicht-Bildgebung (BLI). (B) Der rote Pfeil zeigt die Wunde nach der ESD-Operation an. (C) Der rote Pfeil zeigt die Blutstillung der Läsion unter Verwendung des hämostatischen Polysaccharidmaterials nach der Operation an. (D) Der rote Pfeil zeigt die erneute Untersuchung des Gastroskopiebildes 6 Monate nach der Operation an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Klinische Parameter von 5 Fällen.

Obwohl die endoskopische submuköse Dissektion (ESD) als relativ sichere Behandlungsmethode gilt, ist sie nicht ohne potenzielle Risiken und Komplikationen³. Dazu gehören Blutungen, Perforationen, Infektionen, anästhesiebedingte Risiken, postoperative Schmerzen usw.³. Blutungen sind ein besonders großes Problem, insbesondere bei großen oder tief gelegenen Tumoren⁴. Postoperative Blutungen treten am ehesten innerhalb von 24 Stunden nach der Operation auf, können sich aber auch bis zu einer Woche später entwickeln ^3,12. Schwere Blutungen können Bluttransfusionen oder andere medizinische Eingriffe erforderlich machen ^3,12. Daher bleibt die Behandlung verzögerter Blutungen nach ESD eine klinische Herausforderung. Hämostatische Polysaccharidmaterialien, die durch endoskopische Verabreichungsvorrichtungen auf die Ulkusstelle aufgetragen werden, bieten mehrere Vorteile, darunter präzises Targeting, minimale Gewebeschädigung und einfache Anwendung¹³. Diese Materialien stellen einen vielversprechenden Ansatz zur Prävention und Behandlung von Post-ESD-Blutungen dar.

Hämostatische Polysaccharid-Materialien sind als schnelle, sichere und effiziente Lösungen für die Blutstillung anerkannt und werden häufig in chirurgischen Wunden und anderen Bereichen eingesetzt⁸. Als pflanzliches Material wirken sie, indem sie schnell Wasser aus dem Blut absorbieren und sichtbare Bestandteile (wie Blutplättchen, rote Blutkörperchen, Albumin, Thrombin, Fibrin usw.) um die Applikationsstelle herum konzentrieren⁹. Durch diesen Prozess entsteht ein viskoses Gel, das als Schutzbarriere^{wirkt 9}. Gleichzeitig beschleunigen diese Materialien durch die Erhöhung der Konzentration der aktiven Blutbestandteile die Aktivierung endogener Gerinnungsfaktoren, verkürzen die Gerinnungszeit erheblich und erreichen eine Blutstillung innerhalb von Sekunden¹⁰. Die Verabreichungsmethode beinhaltet das lokale Sprühen, das einfach ist und nur minimale technische Fachkenntnisse oder operative Fähigkeiten erfordert⁸. Es kann eine vollständige Abdeckung der gesamten Wunde erreicht werden, was im Vergleich zu anderen hämostatischen Methoden erhebliche Vorteile hat¹¹. Darüber hinaus sind hämostatische Polysaccharidmaterialien frei von tierischen oder menschlichen Proteinbestandteilen, wodurch das Risiko allergischer Reaktionen minimiert^{wird 11}. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass hämostatisches Polysaccharidpulver schnell ein "Instant-Gel" bildet und die physiologische Gerinnungskaskade beschleunigt, was eine schnelle und effektive Blutungskontrolle ermöglicht 8,9,10,11. Hämostatische Materialien auf Polysaccharidbasis können bei einer Vielzahl von chirurgischen Eingriffen, einschließlich Neurochirurgie, Herz-Thorax-Chirurgie, allgemeiner Chirurgie, dermatologischer Chirurgie und urologischer Eingriffe, wirksam zur Kontrolle von Blutungen eingesetzt werden¹⁴.

Bei der Verwendung von mikroporösem hämostatischem Polysaccharidpulver sind mehrere technische Überlegungen zu beachten. Tragen Sie zunächst das mikroporöse Polysaccharid hämostatisches Pulver gleichmäßig auf die geschwürige Stelle auf, um die Blutstillung zu fördern. Bei der Verwendung von mikroporösem hämostatischem Polysaccharidpulver sollte darauf geachtet werden, eine übermäßige Verwendung zu vermeiden. Warten Sie zweitens einen Moment, bis das hämostatische Pulver das Blut vollständig absorbiert und ein Gerinnsel gebildet hat. Drittens: Achten Sie darauf, dass das Material nicht in die Blutgefäße gelangt, da dies zu einer Embolie führen kann. Achten Sie schließlich auf individuelle Unterschiede und Allergien und verwenden Sie es mit Vorsicht bei Patienten mit Allergien in der Vorgeschichte. Alle Patienten in dieser Kohorte erhielten hervorragende onkologische Ergebnisse mit minimaler Invasivität und Vorbehalt der Magenfunktion, keinem positiven Tumorrand oder Rezidiv, einem intraoperativen Blutverlust von weniger als 10 ml und einer Operationsdauer von weniger als 1 h. Postoperativ erfuhren alle Patienten eine verbesserte Genesung, und die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug vier Tage.

Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Theoretisch kann es Risiken von allergischen Reaktionen, Embolien und Darmverschluss geben, die mit den Eigenschaften von hämostatischen Polysaccharidmaterialien verbunden sind. Bei keinem der Patienten in dieser Studie traten diese Komplikationen auf, was auf die geringe Stichprobengröße zurückzuführen sein könnte. Um die Sicherheit von hämostatischen Polysaccharid-Materialien besser beurteilen zu können, ist eine groß angelegte, multizentrische Studie notwendig. In dieser Studie konzentrierten wir uns hauptsächlich auf die Rolle von hämostatischem Polysaccharidmaterial als alleinige Intervention. Die Elektrokoagulation der Gefäße wurde jedoch als Routineschritt während der Interventionsphase eingesetzt, und es wurden keine weiteren vorbeugenden Maßnahmen, wie z. B. Metallklammern, angewendet. Wir glauben, dass die Kombination von hämostatischem Polysaccharidmaterial mit anderen hämostatischen Techniken ein vielversprechender Bereich für zukünftige Explorationen sein könnte. Darüber hinaus ist eine wirtschaftliche Analyse erforderlich, um die Kosteneffizienz der Verwendung von hämostatischen Polysaccharid-Materialien zur Behandlung postoperativer Blutungen bei ESD im Magen zu bewerten, obwohl herkömmliche hämostatische Mittel relativ kostengünstig sind. Es wird erwartet, dass die zukünftige Entwicklung fortschrittlicher hämostatischer Materialien die Ergebnisse von ESD-Verfahren weiter verbessern wird.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Diese Arbeit wurde unterstützt durch das wissenschaftliche Forschungsprojekt des Gesundheits- und Wellnesskomitees Changning District Shanghai (Nr. 2023QN30; Nr. 20214Y050), das wissenschaftliche Forschungsprojekt des Gesundheits- und Wellness-Komitees des Changning District Shanghai (Nr. 20233010) und das Projekt "Foundation of Shanghai Civil Aviation Hospital" (Nr. 2024mhyk001).