Prevenção de hemorragia após dissecção endoscópica da submucosa usando materiais hemostáticos polissacarídeos

Aqui, apresentamos um protocolo para o uso de materiais hemostáticos polissacarídeos para o tratamento da hemorragia após dissecção endoscópica da submucosa (ESD).

A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) é um procedimento minimamente invasivo amplamente utilizado para o tratamento do câncer gástrico precoce e de certos tumores submucosos. A ESD geralmente resulta em grandes úlceras artificiais, levando a um risco de sangramento intra e pós-operatório, o que é uma complicação significativa. Os métodos tradicionais para tratar esse sangramento incluem inibidores da bomba de prótons (IBPs), sprays hemostáticos locais, clipes hemostáticos, eletrocoagulação, etc. No entanto, esta pesquisa apresenta materiais à base de polissacarídeos como uma nova solução hemostática, demonstrando sua eficácia na prevenção de sangramento do trato gastrointestinal superior associado à ESD. Os resultados do nosso estudo, com foco em lesões gástricas e esofágicas, sugerem que o material hemostático polissacarídeo microporoso é eficaz na prevenção de sangramento após procedimentos de ESD do trato gastrointestinal superior. Os principais benefícios dos materiais hemostáticos polissacarídeos incluem biocompatibilidade, sem risco imunológico, excelente capacidade de absorção e velocidade hemostática rápida. Os resultados clínicos do estudo indicam que os pacientes tratados com esses materiais não apresentaram sangramento tardio, e a gastroscopia de acompanhamento mostrou boa cicatrização da ferida sem impactos negativos na úlcera artificial. Isso sugere que os materiais hemostáticos polissacarídeos são uma opção segura e eficaz para pacientes submetidos à cirurgia de ESD gástrica.

Com o desenvolvimento da tecnologia endoscópica, a ESD tem sido amplamente utilizada no tratamento minimamente invasivo do câncer gástrico precoce e tumores submucosos¹. Essa tecnologia pode remover completamente grandes áreas de lesões e tem baixa taxa de resíduo e recorrência². As principais complicações da cirurgia de ESD gástrica incluem perfuração, sangramento, infecção e estenose³. Entre elas, o sangramento tardio após a cirurgia de DES é considerado uma das complicações mais graves e desafiadoras da DES⁴. Apesar do uso de medidas preventivas como inibidores da bomba de prótons (IBPs), eletrocoagulação intraoperatória e clipes metálicos, a incidência de sangramento pós-operatório continua sendo uma preocupação; a incidência de sangramento pós-operatório de ESD gástrica ainda está em torno de 0,4%⁵. Portanto, destaca a necessidade de pesquisa e desenvolvimento contínuos de estratégias mais eficazes para prevenir essa complicação.

Os materiais hemostáticos polissacarídeos, como materiais poliméricos naturais sem ingredientes de origem animal ou humana, têm as vantagens de baixo custo, boa biocompatibilidade, biodegradabilidade e absorção⁶. Os principais componentes são celulose, amido e quitosana⁷. Os materiais hemostáticos polissacarídeos podem se ligar rapidamente a componentes do sangue, como fatores de coagulação e plaquetas, formando um "gel instantâneo" que sela as rupturas vasculares e, ao mesmo tempo, ativa a via de coagulação endógena, alcançando assim uma hemostasia rápida ^8,9. Vários estudos têm demonstrado que materiais hemostáticos polissacarídeos podem ser usados como método hemostático para tratar sangramento gastrointestinal e ter boa avaliação clínica¹⁰. Os materiais hemostáticos polissacarídeos podem efetivamente tratar o sangramento gastrointestinal não varicoso, bem como o sangramento intra e pós-operatório durante o tratamento endoscópico gastrointestinal¹¹. Os materiais hemostáticos polissacarídeos são pulverizados na úlcera após a cirurgia de DES por meio de canais endoscópicos usando um dispositivo de entrega, que tem as vantagens de posicionamento preciso, dano tecidual mínimo e fácil operação¹¹. Esta pesquisa demonstrou que os materiais hemostáticos polissacarídeos podem ser usados como método hemostático para cirurgia de ESD gástrica e esofágica para prevenir sangramento do trato gastrointestinal superior, e alcançou bons resultados clínicos. O uso de materiais hemostáticos polissacarídeos em cirurgias de ESD tem mostrado resultados promissores, com pacientes sem sangramento tardio e exibindo boa cicatrização de feridas na gastroscopia de acompanhamento. Isso sugere que esses materiais não são apenas eficazes na prevenção de sangramentos, mas também seguros para os pacientes, pois não interferem na cicatrização de úlceras artificiais.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê do Hospital de Aviação Civil de Xangai (Aprovação de Ética nº: 2023-06), e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão no estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Confirme se o paciente jejuou por 8 horas antes do procedimento.
2. Administre fluidos intravenosos para prevenir a hipoglicemia e manter o equilíbrio eletrolítico.
3. Prepare-se para intubação traqueal para facilitar a anestesia geral.
4. Administre inibidores da bomba de prótons 1 h antes da cirurgia para mitigar o risco de sangramento.

2. Exploração gastroscópica

1. Realize gastroscopia sob anestesia geral com intubação traqueal.
2. Encha a cavidade gástrica com gás.
3. Explore e enxágue a mucosa e confirme a localização do tumor.
   NOTA: Antes da cirurgia, o escopo, a natureza e a profundidade de invasão das lesões são determinados pela combinação de coloração e ampliação do exame endoscópico.

3. Marcação do escopo e exposição de lesões

1. Use uma faca de corte descartável de alta frequência (faca dourada) para definir e marcar claramente o limite da lesão, mantendo uma distância de 5 mm da borda da lesão.
2. Realize injeções submucosas multiponto fora do limite marcado para levantar e separar a lesão da muscular própria.
3. Injete glicerol, frutose, rouge e adrenalina sob a lesão para um lifting ideal.
   NOTA: O levantamento adequado da lesão é crucial para evitar danos à muscular própria, reduzindo assim complicações como perfuração e sangramento. Todos os procedimentos de ESD foram realizados por um gastroenterologista experiente com treinamento extensivo e prática na realização de ESDs gastrointestinais superiores. Especificamente, o gastroenterologista tinha mais de 10 anos de experiência na realização de ESD e completou mais de 150 procedimentos anualmente.

4. Dissecção endoscópica da submucosa

1. Use a faca de corte descartável de alta frequência para incisar a mucosa ao redor da lesão e penetrar na submucosa.
2. Levante novamente a base da lesão, separe e retire cuidadosamente a lesão completamente.
3. Utilize pinças de biópsia quentes para hemostasia de eletrocoagulação local durante a dissecção.
   NOTA: Avalie o levantamento da lesão antes da dissecção. Mantenha elevação suficiente para remover completamente a lesão em uma tentativa. As configurações usadas durante os procedimentos ESD foram as seguintes: Modo: Endocut (para corte): 40 w, efeito 3, largura de corte 3, tempo de intervalo de corte 3.

5. Fechamento do defeito da parede gástrica

1. Pulverize material hemostático diretamente nas feridas pós-operatórias, garantindo cobertura total.
2. Conecte o dispositivo que contém o material hemostático ao dispensador de pó.
3. Insira a extremidade frontal do dispensador de pó na vaselina, certificando-se de que 1 cm da ponta do dispensador de pó seja revestida com a geleia.
4. Passe o tubo do dispensador de pó pelo canal de biópsia do endoscópio para chegar ao local da ferida.
5. Sob visão direta, borrife 1 g ou 2 g de pó hemostático polissacarídeo na ferida e observe por 5 min.
   NOTA: Revestir 1 cm da ponta do dispensador de pó com vaselina ajuda a evitar que o pó hemostático entre em contato com qualquer líquido e solidifique prematuramente, o que pode torná-lo ineficaz antes do uso. As configurações utilizadas durante os procedimentos foram as seguintes: Modo: Coagulação Forçada (para hemostasia): 40 w, efeito 2

6. Verificação da ferida cirúrgica

1. Inspecione a superfície da ferida para confirmar a ausência de sangramento ativo.
2. Remova completamente o gás e o fluido do estômago.
   NOTA: Enxágue o excesso de material hemostático se for aplicado em excesso.

7. Colheita de espécimes

1. Para lesões grandes, use uma cesta endoscópica para retirar a amostra do estômago.

8. Gerenciamento de amostras

1. Após o procedimento, confirme visualmente a condição da amostra.
2. Use uma pinça e agulhas de aço inoxidável para espalhar a amostra e fixá-la em uma placa de montagem.
3. Registre o tamanho da amostra por meio de fotografia.
4. Mergulhe completamente a amostra em uma solução de formalina neutra a 4% para fixação.
   NOTA: Fixe imediatamente a amostra após a extração para evitar isquemia e ressecamento do tecido, o que pode afetar a análise patológica.

9. Recuperação pós-operatória

1. Use a infusão contínua de inibidores da bomba de prótons para promover a cicatrização e minimizar o risco de sangramento.
2. Certifique-se de que o paciente permaneça na cama por 24 horas após a cirurgia com monitoramento de eletrocardiograma (ECG).

Em maio de 2024, 5 pacientes submetidos à cirurgia de ESD da mucosa esofágica e gástrica receberam materiais hemostáticos polissacarídeos para hemostasia local de feridas (Tabela 1). Neste estudo, 1 g de material hemostático polissacarídeo microporoso foi aplicado uniformemente em cada úlcera. No entanto, para úlceras localizadas na cárdia, foram utilizados 2 g do material, devido à abundância de vasos sanguíneos nessa região. Todo diagnóstico de lesão da mucosa esofágica e gástrica foi confirmado por meio de exame anatomopatológico. Nenhum foi convertido para cirurgia aberta. A idade média era de 64 anos. A localização do tumor nos pacientes foi a seguinte: dois casos eram lesões da mucosa esofágica, um caso era uma massa submucosa da cárdia, dois casos de lesões da mucosa gástrica, 1 na cárdia e outro na curvatura menor do antro gástrico. A duração média da operação foi de 49 min e a perda sanguínea intraoperatória média foi de 7 mL. Todos os pacientes retomaram o consumo de fluidos orais 24-48 h após a cirurgia, e o tempo médio de internação pós-operatória foi de 4 dias. Todos os casos tinham margens tumorais negativas e não houve complicações perioperatórias. Todos os pacientes receberam acompanhamento regular, incluindo gastroscopia. Não houve recidiva das lesões gástricas (Figura 1).

Figura 1: Gastroscopia do paciente demonstrada no vídeo intraoperatório. (A) A seta vermelha indica as lesões da mucosa sob imagem de luz azul (BLI). (B) A seta vermelha indica a ferida após a cirurgia ESD. (C) A seta vermelha indica a hemostasia da lesão com o uso do material hemostático polissacarídeo após a cirurgia. (D) A seta vermelha indica o reexame da imagem da gastroscopia 6 meses após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Parâmetros clínicos de 5 casos.

Embora a dissecção endoscópica da submucosa (DEP) seja considerada um método de tratamento relativamente seguro, ela não é isenta de riscos e complicações potenciais³. Estes incluem sangramento, perfuração, infecção, riscos relacionados à anestesia, dor pós-operatória, etc.³. O sangramento é uma preocupação particularmente significativa, especialmente em casos envolvendo tumores grandes ou profundamente localizados⁴. O sangramento pós-operatório é mais provável de ocorrer dentro de 24 horas após a cirurgia, embora também possa se desenvolver até uma semana depois ^3,12. Sangramento grave pode exigir transfusões de sangue ou outras intervenções médicas ^3,12. Portanto, tratar o sangramento tardio após ESD continua sendo um desafio clínico. Os materiais hemostáticos polissacarídeos aplicados no local da úlcera por meio de dispositivos de entrega endoscópica oferecem várias vantagens, incluindo direcionamento preciso, dano tecidual mínimo e facilidade de uso¹³. Esses materiais representam uma abordagem promissora para a prevenção e tratamento do sangramento pós-ESD.

Os materiais hemostáticos polissacarídeos são reconhecidos como soluções rápidas, seguras e eficientes para hemostasia, amplamente aplicados em feridas cirúrgicas e outras áreas⁸. Como material vegetal, eles funcionam absorvendo rapidamente a água do sangue, concentrando componentes visíveis (como plaquetas, glóbulos vermelhos, albumina, trombina, fibrina, etc.) ao redor do local de aplicação⁹. Esse processo forma um gel viscoso que atua como uma barreira protetora⁹. Simultaneamente, ao aumentar a concentração de componentes sanguíneos ativos, esses materiais aceleram a ativação dos fatores de coagulação endógenos, encurtando significativamente o tempo de coagulação e alcançando a hemostasia em segundos¹⁰. O método de administração envolve pulverização local, que é simples e requer conhecimento técnico mínimo ou habilidade operacional⁸. Pode alcançar cobertura completa de toda a ferida, o que apresenta vantagens significativas em comparação com outros métodos hemostáticos¹¹. Além disso, os materiais hemostáticos polissacarídeos são livres de componentes proteicos de origem animal ou humana, minimizando o risco de reações alérgicas¹¹. Em resumo, o pó hemostático polissacarídeo forma rapidamente um "gel instantâneo" e acelera a cascata fisiológica de coagulação, permitindo o controle rápido e eficaz do sangramento 8,9,10,11. Os materiais hemostáticos à base de polissacarídeos podem ser efetivamente usados para controlar o sangramento em uma variedade de procedimentos cirúrgicos, incluindo neurocirurgia, cirurgia cardiotorácica, cirurgia geral, cirurgia dermatológica e intervenções urológicas¹⁴.

Várias considerações técnicas são dignas de nota ao usar pó hemostático de polissacarídeo microporoso. Em primeiro lugar, aplique o pó hemostático de polissacarídeo microporoso uniformemente sobre a área ulcerada para promover a hemostasia. Ao usar pó hemostático de polissacarídeo microporoso, deve-se prestar atenção para evitar o uso excessivo. Em segundo lugar, espere um momento para que o pó hemostático absorva totalmente o sangue e forme um coágulo. Em terceiro lugar, certifique-se de que o material não seja introduzido nos vasos sanguíneos, pois isso pode levar à embolia. Por fim, preste atenção às diferenças e alergias individuais e use com cautela para pacientes com histórico de alergias. Todos os pacientes desta coorte receberam excelentes resultados oncológicos com mínima invasividade e reserva da função estomacal, sem margem tumoral positiva ou recorrência, perda sanguínea intraoperatória inferior a 10 mL e duração da operação inferior a 1 h. No pós-operatório, todos os pacientes tiveram melhora na recuperação e o tempo médio de internação foi de quatro dias.

Este estudo tem várias limitações. Teoricamente, pode haver riscos de reações alérgicas, embolia e obstrução intestinal associados às características dos materiais hemostáticos polissacarídeos. No entanto, nenhum dos pacientes deste estudo apresentou essas complicações, o que pode ser atribuído ao pequeno tamanho da amostra. Para avaliar melhor a segurança dos materiais hemostáticos polissacarídeos, é necessário um estudo multicêntrico em larga escala. Neste estudo, focamos principalmente no papel do material hemostático polissacarídeo como única intervenção. No entanto, a eletrocoagulação dos vasos foi utilizada como etapa de rotina durante a fase de intervenção, e nenhuma outra medida preventiva, como clipes metálicos, foi aplicada. Acreditamos que a combinação de material hemostático polissacarídeo com outras técnicas hemostáticas pode ser uma área promissora para exploração futura. Além disso, embora os agentes hemostáticos tradicionais sejam relativamente baratos, é necessária uma análise econômica para avaliar a relação custo-efetividade do uso de materiais hemostáticos polissacarídeos para o tratamento do sangramento pós-operatório na ESD gástrica. Espera-se que o desenvolvimento futuro de materiais hemostáticos avançados melhore ainda mais os resultados dos procedimentos de ESD.

Os autores não têm nada a divulgar.

Este trabalho foi apoiado pelo projeto de pesquisa científica do Comitê de Saúde e Bem-Estar do Distrito de Changning, Xangai (nº 2023QN30; Nº 20214Y050), o projeto de pesquisa científica do Comitê de Saúde e Bem-Estar do Distrito de Changning de Xangai (nº 20233010) e o Projeto da Fundação do Hospital de Aviação Civil de Xangai (nº 2024mhyk001).