Prévention de l’hémorragie après une dissection sous-muqueuse endoscopique à l’aide de matériaux hémostatiques polysaccharidiques

Ici, nous présentons un protocole d’utilisation de matériaux hémostatiques polysaccharidiques pour gérer l’hémorragie après une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD).

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est une procédure peu invasive qui est largement utilisée pour le traitement du cancer gastrique précoce et de certaines tumeurs sous-muqueuses. L’ESD entraîne souvent de gros ulcères artificiels, entraînant un risque de saignement peropératoire et postopératoire, ce qui constitue une complication importante. Les méthodes traditionnelles pour traiter ces saignements comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les pulvérisations hémostatiques locales, les clips hémostatiques, l’électrocoagulation, etc. Cependant, cette recherche présente des matériaux à base de polysaccharides comme nouvelle solution hémostatique, démontrant leur efficacité dans la prévention des saignements du tractus gastro-intestinal supérieur associés à l’ESD. Les résultats de notre étude, axée sur les lésions gastriques et œsophagiennes, suggèrent que le matériau hémostatique polysaccharidique microporeux est efficace pour prévenir les saignements après des procédures ESD du tractus gastro-intestinal supérieur. Les principaux avantages des matériaux hémostatiques polysaccharidiques comprennent la biocompatibilité, l’absence de risque immunitaire, une excellente capacité d’absorption et une vitesse hémostatique rapide. Les résultats cliniques de l’étude indiquent que les patients traités avec ces matériaux n’ont pas présenté de saignement retardé, et la gastroscopie de suivi a montré une bonne cicatrisation des plaies sans impacts négatifs sur l’ulcère artificiel. Cela suggère que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont une option sûre et efficace pour les patients subissant une chirurgie ESD gastrique.

Avec le développement de la technologie endoscopique, l’ESD a été largement utilisée dans le traitement mini-invasif du cancer gastrique précoce et des tumeurs sous-muqueuses¹. Cette technologie permet d’éliminer complètement de grandes zones de lésions et a un faible taux résiduel et de récidive². Les principales complications de la chirurgie ESD gastrique comprennent la perforation, les saignements, les infections et la sténose³. Parmi elles, les saignements retardés après une chirurgie ESD sont considérés comme l’une des complications les plus graves et les plus difficiles de l’ESD⁴. Malgré l’utilisation de mesures préventives telles que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), l’électrocoagulation peropératoire et les clips métalliques, l’incidence des saignements postopératoires reste préoccupante ; l’incidence des saignements postopératoires gastriques ESD est toujours d’environ 0,4 %⁵. Par conséquent, il souligne la nécessité de poursuivre la recherche et le développement de stratégies plus efficaces pour prévenir cette complication.

Les matériaux hémostatiques polysaccharides, en tant que matériaux polymères naturels sans ingrédients d’origine animale ou humaine, présentent les avantages d’un faible coût, d’une bonne biocompatibilité, d’une biodégradabilité et d’une absorption⁶. Les principaux composants sont la cellulose, l’amidon et le chitosane⁷. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent se lier rapidement aux composants du sang, tels que les facteurs de coagulation et les plaquettes, formant un « gel instantané » qui scelle les ruptures vasculaires tout en activant simultanément la voie de coagulation endogène, obtenant ainsi une hémostase rapide ^8,9. De nombreuses études ont montré que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent être utilisés comme méthode hémostatique pour traiter les saignements gastro-intestinaux et ont une bonne évaluation clinique¹⁰. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent traiter efficacement les saignements gastro-intestinaux non variqueux, ainsi que les saignements peropératoires et postopératoires pendant le traitement endoscopique gastro-intestinal¹¹. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont pulvérisés sur l’ulcère après une chirurgie ESD à travers des canaux endoscopiques à l’aide d’un dispositif de livraison, qui présente les avantages d’un positionnement précis, d’un minimum de lésions tissulaires et d’une utilisation facile¹¹. Cette recherche a démontré que les matériaux hémostatiques polysaccharidiques peuvent être utilisés comme méthode hémostatique pour la chirurgie ESD gastrique et œsophagienne afin de prévenir les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur, et elle a obtenu de bons résultats cliniques. L’utilisation de matériaux hémostatiques polysaccharidiques dans les chirurgies ESD a montré des résultats prometteurs, les patients ne présentant aucun saignement retardé et présentant une bonne cicatrisation des plaies lors de la gastroscopie de suivi. Cela suggère que ces matériaux sont non seulement efficaces pour prévenir les saignements, mais également sans danger pour les patients, car ils n’interfèrent pas avec la cicatrisation des ulcères artificiels.

Cette étude a été approuvée par le Comité de l’hôpital de l’aviation civile de Shanghai (approbation éthique n° : 2023-06), et le consentement éclairé écrit de tous les participants a été obtenu avant leur inclusion dans l’étude.

1. Préparation préopératoire

1. Confirmez que le patient a jeûné pendant 8 heures avant l’intervention.
2. Administrer des liquides intraveineux pour prévenir l’hypoglycémie et maintenir l’équilibre électrolytique.
3. Configuré pour l’intubation trachéale afin de faciliter l’anesthésie générale.
4. Administrez des inhibiteurs de la pompe à protons 1 h avant la chirurgie pour atténuer le risque de saignement.

2. Exploration gastroscopique

1. Effectuer une gastroscopie sous anesthésie générale avec intubation trachéale.
2. Gonflez la cavité gastrique avec du gaz.
3. Explorez et rincez la muqueuse et confirmez l’emplacement de la tumeur.
   REMARQUE : Avant l’opération, l’étendue, la nature et la profondeur d’invasion des lésions sont déterminées en combinant la coloration et l’examen endoscopique grossissant.

3. Marquage du champ d’application et exposition des lésions

1. À l’aide d’un couteau de coupe à haute fréquence jetable (couteau doré), définir et marquer clairement la limite de la lésion, en maintenant une distance de 5 mm du bord de la lésion.
2. Effectuez des injections sous-muqueuses multipoints à l’extérieur de la limite marquée pour soulever et séparer la lésion de la musculeuse propria.
3. Injectez du glycérol, du fructose, du rouge et de l’adrénaline sous la lésion pour un lifting optimal.
   REMARQUE : Un lifting correct de la lésion est crucial pour éviter d’endommager la musculeuse propria, réduisant ainsi les complications telles que la perforation et les saignements. Toutes les procédures d’ESD ont été effectuées par un gastro-entérologue bien expérimenté ayant une formation et une pratique approfondies de l’ESD gastro-intestinale supérieure. Plus précisément, le gastro-entérologue avait plus de 10 ans d’expérience dans la réalisation d’ESD et avait effectué plus de 150 procédures par an.

4. Dissection sous-muqueuse endoscopique

1. Utilisez le couteau de coupe à haute fréquence jetable pour inciser la muqueuse autour de la lésion et pénétrer dans la sous-muqueuse.
2. Soulevez à nouveau la base de la lésion, puis séparez-la soigneusement et décollez-la complètement.
3. Utilisez une pince à biopsie chaude pour l’hémostase d’électrocoagulation locale pendant la dissection.
   REMARQUE : Évaluez le soulèvement de la lésion avant la dissection. Maintenez une élévation suffisante pour enlever complètement la lésion en une seule tentative. Les réglages utilisés lors des procédures ESD étaient les suivants : Mode : Endocut (pour la coupe) : 40 w, effet 3, largeur de coupe 3, temps d’intervalle de coupe 3.

5. Fermeture de l’anomalie de la paroi gastrique

1. Vaporisez du matériel hémostatique directement sur les plaies postopératoires, en assurant une couverture complète.
2. Connectez l’appareil contenant le matériau hémostatique au distributeur de poudre.
3. Insérez l’extrémité avant du distributeur de poudre dans la vaseline, en vous assurant que 1 cm de l’extrémité du distributeur de poudre est recouvert de gelée.
4. Faites passer le tube du distributeur de poudre dans le canal de biopsie de l’endoscope pour atteindre le site de la plaie.
5. En vision directe, vaporisez 1 g ou 2 g de poudre hémostatique polysaccharidique sur la plaie et observez pendant 5 min.
   REMARQUE : Le revêtement de 1 cm de l’extrémité du distributeur de poudre avec de la vaseline aide à empêcher la poudre hémostatique d’entrer en contact avec un liquide et de se solidifier prématurément, ce qui pourrait la rendre inefficace avant utilisation. Les réglages utilisés pendant les procédures étaient les suivants : Mode : Coagulation forcée (pour l’hémostase) : 40 w, effet 2

6. Vérification chirurgicale de la plaie

1. Inspectez la surface de la plaie pour confirmer l’absence de saignement actif.
2. Éliminez complètement les gaz et les liquides de l’estomac.
   REMARQUE : Rincer l’excès de matériau hémostatique en cas d’application excessive.

7. Récolte des spécimens

1. Pour les lésions importantes, utilisez un panier endoscopique pour prélever l’échantillon de l’estomac.

8. Gestion des échantillons

1. Après la procédure, confirmez visuellement l’état de l’échantillon.
2. À l’aide d’une pince à épiler et d’aiguilles en acier inoxydable, étalez l’échantillon à plat et fixez-le sur une plaque de montage.
3. Enregistrez la taille de l’échantillon à l’aide de la photographie.
4. Immerger complètement l’échantillon dans une solution de formol neutre à 4 % pour la fixation.
   REMARQUE : Fixez rapidement l’échantillon après l’extraction pour éviter l’ischémie et le dessèchement des tissus, qui peuvent affecter l’analyse pathologique.

9. Récupération postopératoire

1. Utilisez une perfusion continue d’inhibiteur de la pompe à protons pour favoriser la guérison et minimiser le risque de saignement.
2. Assurez-vous que le patient reste au lit pendant 24 heures après l’opération grâce à la surveillance par électrocardiogramme (ECG).

En mai 2024, 5 patients subissant une chirurgie ESD de la muqueuse œsophagienne et gastrique ont reçu des matériaux hémostatiques polysaccharidiques pour l’hémostase locale des plaies (Tableau 1). Dans cette étude, 1 g de matériau hémostatique polysaccharidique microporeux a été appliqué uniformément sur chaque ulcère. Cependant, pour les ulcères situés dans le cardia, 2 g de la substance ont été utilisés, en raison de l’abondance des vaisseaux sanguins dans cette région. Chaque diagnostic de lésion de la muqueuse œsophagienne et gastrique a été confirmé par un examen pathologique. Aucun n’a été converti en chirurgie ouverte. L’âge moyen était de 64 ans. La localisation de la tumeur chez les patients était la suivante : deux cas étaient des lésions de la muqueuse œsophagienne, un cas était une masse sous-muqueuse du cardia, deux cas de lésions de la muqueuse gastrique, 1 au niveau du cardia et l’autre à la moindre courbure de l’antre gastrique. La durée moyenne de l’opération était de 49 minutes et la perte de sang peropératoire moyenne était de 7 ml. Tous les patients ont repris leur consommation de liquide oral 24 à 48 heures après la chirurgie, et le séjour postopératoire moyen à l’hôpital était de 4 jours. Tous les cas avaient des marges tumorales négatives et il n’y avait pas de complications périopératoires. Chaque patient a fait l’objet d’un suivi régulier, y compris une gastroscopie. Il n’y a pas eu de récidive de lésions gastriques (Figure 1).

Figure 1 : Gastroscopie du patient démontrée dans la vidéo peropératoire. (A) La flèche rouge indique les lésions de la muqueuse sous imagerie en lumière bleue (BLI). (B) La flèche rouge indique la plaie après une chirurgie ESD. (C) La flèche rouge indique l’hémostase de la lésion à l’aide du matériau hémostatique polysaccharidique après la chirurgie. (D) La flèche rouge indique le réexamen de l’image de gastroscopie 6 mois après l’intervention. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Paramètres cliniques de 5 cas.

Bien que la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) soit considérée comme une méthode de traitement relativement sûre, elle n’est pas sans risques et complications potentiels³. Il s’agit notamment des saignements, des perforations, des infections, des risques liés à l’anesthésie, des douleurs postopératoires,^{etc. 3}. Les saignements sont une préoccupation particulièrement importante, en particulier dans les cas impliquant des tumeurs grandes ou profondément localisées⁴. Les saignements postopératoires sont plus susceptibles de se produire dans les 24 heures suivant la chirurgie, bien qu’ils puissent également se développer jusqu’à une semaine plus tard ^3,12. Une hémorragie sévère peut nécessiter des transfusions sanguines ou d’autres interventions médicales ^3,12. Par conséquent, le traitement des saignements retardés après une ESD reste un défi clinique. Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques appliqués sur le site de l’ulcère à l’aide de dispositifs d’administration endoscopiques offrent plusieurs avantages, notamment un ciblage précis, des lésions tissulaires minimales et une facilité d’utilisation¹³. Ces matériaux représentent une approche prometteuse pour la prévention et la prise en charge des saignements post-ESD.

Les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont reconnus comme des solutions rapides, sûres et efficaces pour l’hémostase, largement utilisés dans les plaies chirurgicales et d’autres domaines⁸. En tant que matériau d’origine végétale, ils agissent en absorbant rapidement l’eau du sang, en concentrant les composants visibles (tels que les plaquettes, les globules rouges, l’albumine, la thrombine, la fibrine, etc.) autour du site d’application⁹. Ce processus forme un gel visqueux qui agit comme une barrière protectrice⁹. Simultanément, en augmentant la concentration de composants sanguins actifs, ces matériaux accélèrent l’activation des facteurs de coagulation endogènes, raccourcissant considérablement le temps de coagulation et réalisant l’hémostase en quelques secondes¹⁰. La méthode d’administration implique une pulvérisation locale, qui est simple et nécessite un minimum d’expertise technique ou de compétences opérationnelles⁸. Il permet de couvrir complètement l’ensemble de la plaie, ce qui présente des avantages significatifs par rapport aux autres méthodes hémostatiques¹¹. De plus, les matériaux hémostatiques polysaccharidiques sont exempts de composants protéiques d’origine animale ou humaine, ce qui minimise le risque de réactions allergiques¹¹. En résumé, la poudre hémostatique polysaccharidique forme rapidement un « gel instantané » et accélère la cascade physiologique de la coagulation, permettant un contrôle rapide et efficace des saignements 8,9,10,11. Les matériaux hémostatiques à base de polysaccharides peuvent être utilisés efficacement pour contrôler les saignements dans une variété d’interventions chirurgicales, y compris la neurochirurgie, la chirurgie cardiothoracique, la chirurgie générale, la chirurgie dermatologique et les interventions urologiques¹⁴.

Plusieurs considérations techniques méritent d’être prises en compte lors de l’utilisation d’une poudre hémostatique polysaccharidique microporeuse. Tout d’abord, appliquez uniformément la poudre hémostatique polysaccharidique microporeuse sur la zone ulcérée pour favoriser l’hémostase. Lors de l’utilisation d’une poudre hémostatique polysaccharidique microporeuse, il faut veiller à éviter une utilisation excessive. Deuxièmement, attendez un moment que la poudre hémostatique absorbe complètement le sang et forme un caillot. Troisièmement, assurez-vous que le matériau n’est pas introduit dans les vaisseaux sanguins, car cela pourrait entraîner une embolie. Enfin, faites attention aux différences individuelles et aux allergies, et utilisez-les avec prudence pour les patients ayant des antécédents d’allergies. Tous les patients de cette cohorte ont reçu d’excellents résultats oncologiques avec un caractère invasif minimal et une réserve de la fonction gastrique, aucune marge tumorale positive ou récidive, une perte de sang peropératoire inférieure à 10 ml et une durée d’opération inférieure à 1 h. En postopératoire, tous les patients ont connu une meilleure récupération et la durée moyenne du séjour à l’hôpital était de quatre jours.

Cette étude présente plusieurs limites. Théoriquement, il peut y avoir des risques de réactions allergiques, d’embolie et d’occlusion intestinale associés aux caractéristiques des matériaux hémostatiques polysaccharides. Cependant, aucun des patients de cette étude n’a présenté ces complications, ce qui peut être attribué à la petite taille de l’échantillon. Pour mieux évaluer l’innocuité des matériaux hémostatiques polysaccharides, une étude multicentrique à grande échelle est nécessaire. Dans cette étude, nous nous sommes principalement concentrés sur le rôle du matériel hémostatique polysaccharidique en tant qu’intervention unique. Cependant, l’électrocoagulation des vaisseaux a été utilisée comme étape de routine pendant la phase d’intervention, et aucune autre mesure préventive, telle que des pinces métalliques, n’a été appliquée. Nous pensons que la combinaison de matériel hémostatique polysaccharidique avec d’autres techniques hémostatiques pourrait être un domaine prometteur pour l’exploration future. De plus, bien que les agents hémostatiques traditionnels soient relativement peu coûteux, une analyse économique est nécessaire pour évaluer le rapport coût-efficacité de l’utilisation de matériaux hémostatiques polysaccharidiques pour la prise en charge des saignements postopératoires dans l’ESD gastrique. Le développement futur de matériaux hémostatiques avancés devrait encore améliorer les résultats des procédures ESD.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Ce travail a été soutenu par le projet de recherche scientifique du Comité de la santé et du bien-être du district de Changning, Shanghai (n° 2023QN30 ; N° 20214Y050), le projet de recherche scientifique du Comité de la santé et du bien-être du district de Changning à Shanghai (n° 20233010) et le projet de la Fondation de l’hôpital de l’aviation civile de Shanghai (n° 2024mhyk001).