Профилактика кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции с использованием полисахаридных гемостатических материалов

В данной работе мы представляем протокол использования полисахаридных гемостатических материалов для лечения кровотечения после эндоскопической подслизистой диссекции (ESD).

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) является минимально инвазивной процедурой, которая широко используется для лечения раннего рака желудка и некоторых подслизистых опухолей. ESD часто приводит к образованию больших искусственных язв, что приводит к риску интраоперационных и послеоперационных кровотечений, что является значительным осложнением. Традиционные методы лечения этого кровотечения включают ингибиторы протонной помпы (ИПП), местные гемостатические спреи, гемостатические зажимы, электрокоагуляцию и т. д. Тем не менее, в этом исследовании материалы на основе полисахаридов представлены в качестве нового гемостатического раствора, демонстрируя их эффективность в предотвращении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с ESD. Результаты нашего исследования, сосредоточенного на поражениях желудка и пищевода, свидетельствуют о том, что микропористый полисахаридный гемостатический материал эффективен в предотвращении кровотечений после процедур ESD в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. К ключевым преимуществам полисахаридных гемостатических материалов относятся биосовместимость, отсутствие иммунного риска, отличная абсорбция и высокая скорость гемостаза. Клинические результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов, получавших эти материалы, не наблюдалось замедленного кровотечения, а последующая гастроскопия показала хорошее заживление раны без негативного воздействия на искусственную язву. Это говорит о том, что полисахаридные гемостатические материалы являются безопасным и эффективным вариантом для пациентов, перенесших операцию ESD в желудке.

С развитием эндоскопических технологий ESD широко используется в минимально инвазивном лечении раннего рака желудка и подслизистых опухолей¹. Эта технология позволяет полностью удалять большие участки поражения и имеет низкую остаточную и рецидивную частоту². К основным осложнениям операции ESD в желудке относятся перфорация, кровотечение, инфекция и стеноз³. Среди них отсроченное кровотечение после операции ESD считается одним из самых серьезных и сложных осложнений ESD⁴. Несмотря на использование профилактических мер, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП), интраоперационная электрокоагуляция и металлические зажимы, частота послеоперационных кровотечений остается проблемой; частота желудочных ESD послеоперационных кровотечений по-прежнему составляет около 0,4%⁵. Таким образом, это подчеркивает необходимость продолжения исследований и разработки более эффективных стратегий для предотвращения этого осложнения.

Полисахаридные гемостатические материалы, как природные полимерные материалы без ингредиентов животного или человеческого происхождения, обладают такими преимуществами, как низкая стоимость, хорошая биосовместимость, биоразлагаемость и абсорбция⁶. Основными компонентами являются целлюлоза, крахмал и хитозан⁷. Полисахаридные гемостатические материалы могут быстро связываться с компонентами в крови, такими как факторы свертывания крови и тромбоциты, образуя «мгновенный гель», который герметизирует сосудистые разрывы при одновременной активации эндогенного пути свертывания, тем самым достигая быстрого гемостаза ^8,9. Многочисленные исследования показали, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода для лечения желудочно-кишечных кровотечений и имеют хорошую клиническую^оценку. Полисахаридные гемостатические материалы позволяют эффективно лечить желудочно-кишечные кровотечения без варикозно расширенных вен, а также интраоперационные и послеоперационные кровотечения при эндоскопическом лечении желудочно-кишечного тракта¹¹. Полисахаридные гемостатические материалы распыляются на рану язвы после операции ESD через эндоскопические каналы с помощью устройства доставки, которое имеет преимущества точного позиционирования, минимального повреждения тканей и простоты операции¹¹. Это исследование показало, что полисахаридные гемостатические материалы могут быть использованы в качестве гемостатического метода при хирургии желудка и пищевода ESD для предотвращения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и было достигнуто хорошие клинические результаты. Использование полисахаридных гемостатических материалов в операциях ESD показало многообещающие результаты: у пациентов не наблюдалось замедленного кровотечения и наблюдалось хорошее заживление ран при последующей гастроскопии. Это говорит о том, что эти материалы не только эффективны в предотвращении кровотечений, но и безопасны для пациентов, так как не препятствуют заживлению искусственных язв.

Это исследование было одобрено Комитетом больниц гражданской авиации Шанхая (Этическое одобрение No: 2023-06), и перед их включением в исследование было получено письменное информированное согласие от всех участников.

1. Предоперационная подготовка

1. Подтвердите, что пациент голодал в течение 8 часов перед процедурой.
2. Вводите внутривенные жидкости для предотвращения гипогликемии и поддержания электролитного баланса.
3. Установка для интубации трахеи для облегчения общей анестезии.
4. Давайте ингибиторы протонной помпы за 1 ч до операции, чтобы снизить риск кровотечения.

2. Гастроскопические исследования

1. Проводят гастроскопию под общим наркозом с интубацией трахеи.
2. Надуваем желудочную полость газом.
3. Исследуйте и промойте слизистую оболочку и подтвердите расположение опухоли.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перед операцией объем, характер и глубина инвазии поражений определяются путем сочетания окрашивания и эндоскопического исследования.

3. Область маркировки и обнажение очагов поражения

1. Используйте одноразовый высокочастотный режущий нож (золотой нож), чтобы четко определить и обозначить границу поражения, сохраняя расстояние 5 мм от края поражения.
2. Выполняйте многоточечные подслизистые инъекции за пределами отмеченной границы, чтобы подтянуть и отделить поражение от собственной мускулатуры.
3. Введите глицерин, фруктозу, румяна и адреналин под очаг поражения для оптимальной подтяжки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Правильная подтяжка поражения имеет решающее значение для предотвращения повреждения собственной мускулатуры, тем самым уменьшая осложнения, такие как перфорация и кровотечение. Все процедуры ESD были выполнены опытным гастроэнтерологом, прошедшим обширную подготовку и практику проведения ESD верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В частности, гастроэнтеролог имеет более чем 10-летний опыт проведения ESD и ежегодно выполняет более 150 процедур.

4. Эндоскопическая подслизистая диссекция

1. С помощью одноразового высокочастотного режущего ножа надрезают слизистую вокруг очага поражения и проникают в подслизистую оболочку.
2. Повторно приподтяните основание поражения, затем аккуратно отделите и полностью снимите кожуру с очага.
3. Используйте горячие биопсийные щипцы для локального электрокоагуляционного гемостаза во время диссекции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Оцените подтяжку поражения перед рассечением. Поддерживайте достаточную высоту, чтобы полностью удалить поражение за одну попытку. Во время процедур ESD использовались следующие настройки: Режим: Эндорезка (для резки): 40 Вт, эффект 3, ширина реза 3, время интервала резки 3.

5. Закрытие дефекта стенки желудка

1. Распылите гемостатический материал непосредственно на послеоперационные раны, обеспечивая полное покрытие.
2. Подключите устройство, содержащее кровоостанавливающий материал, к дозатору порошка.
3. Вставьте передний конец дозатора порошка в вазелин, следя за тем, чтобы 1 см кончика дозатора порошка был покрыт желе.
4. Пропустите трубку дозатора порошка через биопсийный канал эндоскопа, чтобы добраться до места раны.
5. Под прямым зрением распылите на рану 1 г или 2 г полисахаридного гемостатического порошка и наблюдайте в течение 5 минут.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Покрытие 1 см наконечника дозатора порошка вазелином помогает предотвратить контакт гемостатического порошка с любой жидкостью и преждевременное затвердевание, что может сделать его неэффективным перед использованием. Во время процедур использовались следующие настройки: Режим: Форсированная коагуляция (для гемостаза): 40 Вт, эффект 2

6. Хирургическая проверка раны

1. Осмотрите раневую поверхность, чтобы подтвердить отсутствие активного кровотечения.
2. Полностью выводить газы и жидкость из желудка.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Смойте излишки кровоостанавливающего материала при чрезмерном нанесении.

7. Забор образцов

1. При больших поражениях используйте эндоскопическую корзину для извлечения образца из желудка.

8. Отбор образцов

1. После процедуры визуально подтвердите состояние образца.
2. С помощью пинцета и игл из нержавеющей стали разложите образец и прикрепите его к монтажной пластине.
3. Запишите размер образца с помощью фотографии.
4. Полностью погрузите образец в 4% раствор нейтрального формалина для фиксации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Своевременно фиксируйте образец после экстракции, чтобы предотвратить ишемию тканей и высыхание, которые могут повлиять на патологический анализ.

9. Послеоперационное восстановление

1. Используйте непрерывную инфузию ингибитора протонной помпы для ускорения заживления и минимизации риска кровотечения.
2. Убедитесь, что пациент остается в постели в течение 24 часов после операции с помощью электрокардиограммы (ЭКГ).

В мае 2024 г. 5 пациентам, перенесшим операцию ESD на слизистой оболочке пищевода и желудка, были введены полисахаридные гемостатические материалы для локального гемостаза ран (табл. 1). В этом исследовании 1 г микропористого полисахаридного гемостатического материала равномерно наносили на каждую язву. Однако при язвах, расположенных в кардии, применялось 2 г материала, что обусловлено обильным расположением кровеносных сосудов в этой области. Каждый диагноз поражения слизистой оболочки пищевода и желудка был подтвержден патологоанатомическим исследованием. Ни один из них не был переведен в открытую хирургию. Средний возраст жителя округа 64 года. Расположение опухоли у пациентов было следующим: два случая представляли собой поражения слизистой оболочки пищевода, один случай представлял собой подслизистую массу кардии, два случая - поражения слизистой оболочки желудка, 1 - в области кардии и другой - в области меньшей кривизны желудочного отдела. Средняя продолжительность операции составила 49 мин, а средняя интраоперационная кровопотеря – 7 мл. Все пациенты возобновили прием пероральной жидкости через 24-48 ч после операции, а средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 4 дня. Во всех случаях края опухоли были отрицательными, периоперационных осложнений не было. Каждый пациент проходил регулярное наблюдение, включая гастроскопию. Рецидивов поражения желудка (Рисунок 1) не было.

Рисунок 1: Гастроскопия пациента продемонстрирована на видео интраоперационно. (A) Красная стрелка указывает на поражения слизистых оболочек при визуализации в синем свете (BLI). (B) Красная стрелка указывает на рану после операции ESD. (В) Красная стрелка указывает на гемостаз поражения с использованием полисахаридного гемостатического материала после операции. (D) Красная стрелка указывает на повторное исследование гастроскопического снимка через 6 месяцев после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Клинические показатели 5 случаев.

Несмотря на то, что эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) считается относительно безопасным методом лечения, она не лишена потенциальных рисков и осложнений³. К ним относятся кровотечение, перфорация, инфекция, риски, связанные с анестезией, послеоперационная боль и т.д^{. 3}. Кровотечение является особенно серьезной проблемой, особенно в случаях больших или глубоко расположенных опухолей⁴. Послеоперационное кровотечение чаще всего возникает в течение 24 ч после операции, хотя оно также может развиться до недели спустя ^3,12. Сильное кровотечение может потребовать переливания крови или других медицинских вмешательств ^3,12. Таким образом, устранение отсроченного кровотечения после ESD остается клинической проблемой. Полисахаридные гемостатические материалы, наносимые на место язвы с помощью эндоскопических устройств доставки, имеют ряд преимуществ, включая точное нацеливание, минимальное повреждение тканей и простоту^{использования.} Эти материалы представляют собой перспективный подход к профилактике и лечению кровотечений после ESD.

Полисахаридные гемостатические материалы признаны быстрыми, безопасными и эффективными решениями для гемостаза, широко применяются в операционных ранах и других областях⁸. Будучи материалом растительного происхождения, они быстро поглощают воду из крови, концентрируя видимые компоненты (такие как тромбоциты, эритроциты, альбумин, тромбин, фибрин и т. д.) вокруг места нанесения⁹. В результате этого процесса образуется вязкий гель, который действует как защитный барьер⁹. Одновременно, увеличивая концентрацию активных компонентов крови, эти материалы ускоряют активацию эндогенных факторов свертывания, значительно сокращая время свертывания и достигая гемостаза в течение¹⁰ секунд. Метод введения включает в себя местное распыление, которое является простым и требует минимальных технических знаний или навыков эксплуатации^. С его помощью можно добиться полного охвата всей раны, что имеет существенные преимущества по сравнению с другими гемостатическими методами¹¹. Кроме того, полисахаридные гемостатические материалы не содержат белковых компонентов животного или человеческого происхождения, что сводит к минимуму риск аллергических реакций¹¹. Таким образом, полисахаридный гемостатический порошок быстро образует «мгновенный гель» и ускоряет физиологический каскад свертывания, обеспечивая быструю и эффективную остановку кровотечения 8,9,10,11. Гемостатические материалы на основе полисахаридов могут быть эффективно использованы для остановки кровотечения при различных хирургических процедурах, включая нейрохирургию, кардиоторакальную хирургию, общую хирургию, дерматологическую хирургию и урологические^{вмешательства.}

При использовании микропористого полисахаридного гемостатического порошка стоит обратить внимание на несколько технических соображений. Во-первых, равномерно нанесите микропористый полисахаридный гемостатический порошок на изъязвленную область, чтобы стимулировать гемостаз. При использовании микропористого полисахаридного гемостатического порошка следует обратить внимание на избегание чрезмерного использования. Во-вторых, подождите мгновение, чтобы кровоостанавливающий порошок полностью впитал кровь и образовал сгусток. В-третьих, следите за тем, чтобы материал не вводился в кровеносные сосуды, так как это может привести к эмболии. Наконец, обратите внимание на индивидуальные различия и аллергии и используйте с осторожностью для пациентов с аллергией в анамнезе. Все пациенты этой когорты получили отличные онкологические результаты с минимальной инвазивностью и сохранением функции желудка, отсутствием положительного края опухоли или рецидива, интраоперационной кровопотерей менее 10 мл, продолжительностью операции менее 1 ч. После операции у всех пациентов наблюдалось ускоренное восстановление, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила четыре дня.

Это исследование имеет несколько ограничений. Теоретически могут существовать риски развития аллергических реакций, эмболии и кишечной непроходимости, связанные с особенностями полисахаридных гемостатических материалов. Тем не менее, ни один из пациентов в этом исследовании не испытал этих осложнений, что может быть связано с небольшим размером выборки. Чтобы лучше оценить безопасность полисахаридных гемостатических материалов, необходимо масштабное многоцентровое исследование. В этом исследовании мы в первую очередь сосредоточились на роли полисахаридного гемостатического материала в качестве единственного вмешательства. Тем не менее, электрокоагуляция сосудов использовалась в качестве рутинного шага на этапе вмешательства, и никакие другие профилактические меры, такие как металлические зажимы, не применялись. Мы считаем, что сочетание полисахаридного гемостатического материала с другими гемостатическими методами может стать перспективной областью для будущих исследований. Кроме того, в то время как традиционные гемостатические препараты относительно недороги, необходим экономический анализ для оценки экономической эффективности использования полисахаридных гемостатических материалов для управления послеоперационным кровотечением при желудочном ESD. Ожидается, что будущее развитие усовершенствованных гемостатических материалов еще больше улучшит результаты процедур ESD.

Авторам нечего раскрывать.

Эта работа была поддержана Научно-исследовательским проектом Комитета по здравоохранению и благополучию района Чаннин, Шанхай (No 2023QN30; No 20214Y050), научно-исследовательский проект Комитета по здравоохранению и благополучию района Чаннин Шанхая (No 20233010) и проект Фонда больницы гражданской авиации Шанхая (No 2024mhyk001).