Method Article
Burada, lomber disk herniasyonunu tedavi etmek için minimal invaziv bir yaklaşım olan tek taraflı biportal endoskopinin (UBE) adım adım cerrahi protokolü sunulmaktadır. İki port kullanılarak, cerrahi doğruluk ve esneklik artırılır. Bu makale, UBE'nin kapsamlı bir tanımını sunmakta ve bu yaklaşımın klinik uygulamada pratik uygulamasını vurgulamaktadır.
Tek taraflı biportal endoskopi (UBE), lomber disk hernisi, lomber spinal stenoz ve spondilolistezis gibi dejeneratif bel hastalıklarının tedavisinde giderek daha fazla kullanılan minimal invaziv bir omurga cerrahisi tekniğidir. UBE'de, biri endoskop ve diğeri cerrahi aletler için olmak üzere birbirinden bağımsız ancak birbirine bağlı iki cerrahi kanal kurulur ve geniş ve net bir cerrahi görüş alanı sağlanır. UBE, geleneksel açık cerrahiye göre daha az doku hasarı, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı iyileşme süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar. Ek olarak, mikroskobik cerrahi ve interlaminar endoskopinin faydalarını birleştirerek işlem sırasında esnekliği, doğruluğu ve güvenilirliği artırır. UBE için öğrenme eğrisi, transforaminal endoskopi için olandan daha kısadır, çünkü cerrahi süreçler geleneksel açık cerrahininkilere çok benzer. Kan kaybının azalması ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi olumlu klinik sonuçlarına rağmen, UBE epidural hematom, dural yaralanma ve çıkış sinir kökünün sıkışması gibi potansiyel komplikasyonlar taşır. Bu riskleri azaltmak için uygun hasta seçimini sağlamak, doğru cerrahi tekniği uygulamak ve ameliyat sonrası dikkatli bir izleme yapmak çok önemlidir. Bu makale, lomber disk herniasyonunu tedavi etmek için UBE'de kullanılan adım adım cerrahi tekniklerin ayrıntılı bir özetini sunmaktadır. Uygulayıcıların UBE anlayışını geliştirmek için kapsamlı bir rehber görevi görür. Sunum ayrıca, en iyi hasta sonuçlarını sağlamak için titiz eğitim ve uzmanlığın önemini vurgulamaktadır.
Lomber spinal stenoz veya herniasyon olarak da bilinen dejeneratif disk hastalığı (DDD), omurgayı etkileyen yaygın bir durumdur ve özellikle yaşlı hastalar arasında omurga cerrahisinin birincil nedeni olarak durmaktadır 1,2,3. Lomber disk herniasyonu ve darlığını ele almak için standart cerrahi yaklaşımlar tarihsel olarak geniş laminektomi ve dekompresyon cerrahisini içermektedir 4,5. Bununla birlikte, her iki prosedür de önemli travma, ağrı ve uzun iyileşme süreleri gerektirir.
Son yıllarda, minimal invaziv omurga cerrahisi, travmanın azalması, ağrının azalması ve daha hızlı iyileşme gibi ilişkili faydaları nedeniyle açık omurga cerrahisine göre tercih edilmiştir6. Perkütan endoskopik cerrahi, ciltteki küçük kesilerden ameliyat etmek için bir endoskop kullanan, sıklıkla kullanılan minimal invaziv bir tekniktir. Bu yöntem geleneksel cerrahiye göre çok sayıda avantaj sunarken, özellikle ciddi darlık durumlarında veya iki taraflı dekompresyonun gerekli olduğu durumlarda teknik zorluklar ortaya çıkabilir7.
İlk olarak 1986 yılında Campin ve Sampson tarafından geliştirilen tek taraflı çift kapılı endoskopik cerrahi giderek daha fazla ilgi görmektedir 8,9. Teknikte çok önemli bir yenilik, 1996'da D'Antoni tarafındanönerilmiş ve belgelenmiştir 10, çift kanal teknolojisindeki son gelişmelerden kaynaklanan önemli gelişmelerle 11,12,13. Tek taraflı biportal endoskopik dekompresyon (UBE), cerrahların çalışma tüpünün veya kanalının boyutu üzerinde kısıtlama olmaksızın çalışmasına izin veren perkütan bir endoskopik prosedürü temsil eder. UBE'de spinöz sürecin her iki yanında yapılan iki küçük kesi operasyonun tamamlanmasını kolaylaştırır. Normal salin kullanılarak sürekli sulama ile birlikte yüksek çözünürlüklü bir endoskopun kullanılması, cerrahi alanın net bir şekilde görülmesini ve hassas dekompresyon 6,14.
Genel olarak, UBE minimal invaziv omurga cerrahisi alanında önemli bir ilerleme olarak durmaktadır. Gelişmiş hassasiyet, azaltılmış doku travması ve hızlandırılmış iyileşme süreleri gibi geleneksel cerrahiye göre sayısız avantajı, onu DDD ve diğer omurga rahatsızlıklarını ele almak için umut verici bir teknik olarak konumlandırmaktadır. Gerçekten de, çalışmalar DDD15'i tedavi etmek için UBE kullanarak tatmin edici sonuçlar bildirmiştir. Çift kanal teknolojisi ilerledikçe, UBE, hastalarına en yüksek standartta bakım sağlamayı amaçlayan omurga cerrahları arasında tercih edilen yöntem olmaya hazırlanıyor.
Bu çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi (SAHZU) İkinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi'nden onay almıştır. Etik standartlara tam uyum, çalışma süresi boyunca tutarlı bir şekilde gözlenmiştir. Katılan tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Hastalar için dahil edilme kriterleri lomber disk herniasyonu ve lateral resesyon darlığını kapsarken, birincil klinik prezentasyon tek taraflı alt ekstremite nörolojik semptomlarıydı. Tersine, dışlama kriterleri bilateral alt ekstremite nörolojik semptomları olan lomber kanal darlığı, lomber spondilolistezis, lomber tümörler ve lomber enfeksiyonları içeriyordu. Tüm cerrahi alet ve ekipmanların detayları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
1. Hasta konumlandırma ve anestezi
2. Cilt işaretleme ve insizyon
3. Örtü hazırlama ve bağlantı aletleri
4. Çalışma alanının oluşturulması
NOT: UBE, biri artroskopik yerleştirme ve sürekli tuzlu su irrigasyonu için, diğeri alet erişimi ve tuzlu su çıkışı için olmak üzere iki küçük insizyon gerektirir (Şekil 1J-L).
5. Kemik eksizyonu ve yumuşak doku çıkarılması
6. Fıtıklaşmış annulus fibrosus ve nükleus pulposus dokusunun çıkarılması
7. Kesinin kapatılması
8. Ameliyat sonrası takip işlemleri
Aralık 2020'den Şubat 2022'ye kadar yapılan bir çalışmada, lomber disk herniasyonu ve lateral resecess darlığı olan hastaların tedavisinde tek taraflı biportal endoskopi (UBE) dekompresyon tedavisinin etkinliği ve güvenliği değerlendirildi. Yaş ortalaması 41.49 ile 16.01 yıl arasında olan 104 hasta (40 erkek ± 64 kadın) dahil edildi. Bu hastaların 81'inde (%77,88) lomber disk hernisi, 23'ünde (%22,12) lateral reses darlığı mevcuttu. Çalışma grubunun ortalama takip süresi 15.91 ± 5.69 ay, ortalama cerrahi girişim süresi 56.85 ± 12.11 dk idi. Cerrahi seviyeler L4-5 ile L5-S1 arasında değişmekte olup, 26 olgu L4-5 ve 78 olgu L5-S1 olarak değişmekteydi (Tablo 1). MacNab kriteri18'e göre, çoğu hasta iyiden mükemmele kadar sonuçlar elde etti, 58 hasta (%55.77) mükemmel bir sonuç, 39 hasta (%37.50) iyi bir sonuç elde etti ve 7 hasta (%6.73) adil bir sonuç elde etti. Kötü sonuç bildirilmemiştir (Tablo 1).
Ayrıca, postoperatif Görsel Analog Skala (VAS) ve Oswestry Özürlülük İndeksi (ODI) skorları14 , ameliyat öncesi skorlara göre anlamlı iyileşme gösterdi, bu da semptomların hafiflediğini ve hastaların yaşam kalitesinde bir iyileşme olduğunu gösterdi. Spesifik olarak, VAS skoru ameliyat öncesi 7.77'den 0.89'± son takipte 2.46'ya ± 1.30'a düşerken (p < 0.001), ODI skoru ameliyat öncesi 52.25'ten ameliyat öncesi 13.95± ameliyat sonrası 19.68'± 8.14'e düştü (p < 0.001) (Tablo 2).
Daha da önemlisi, ameliyattan sonraki bir yıl içinde nörolojik bozulma veya dura yırtılması, sinir kökü yaralanması, ameliyat sonrası yeniden ameliyat gerektiren hematom veya enfeksiyon gibi ciddi komplikasyonlar olmadı. Postoperatif manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kompresyona bağlı anatomik bulgularda anlamlı düzelme görülürken, semptom iyileşmesini değerlendirmek için klinik değerlendirme kullanıldı. Bu bulgu lomber UBE cerrahisinin güvenliğini ve etkinliğini daha da desteklemektedir (Şekil 3).
Şekil 1: UBE preparatları. (A) Hasta yüzüstü pozisyonda konumlandırılır. (B-D) Kırmızı (dış kenar) ve yeşil (hedef alan) çizgilerle işaretlenmiş cilt. (E) Çalışma portalı için yaklaşık 3 cm aralıklı kesi işaretleri. (F-H) Hastaya sterilite için steril cerrahi örtüler ve iyot filmi ile örtüldü. (I) Üst tabakanın su yalıtımı ve drenaj işlemi. (J-L) Kesi oluşturma. (M) Bir dilatör kullanılarak oluşturulan cerrahi alan. (O) Skopik kılıf, seri dilatör ile üçgen bir pozisyon sağlayarak hedef noktaya ilerledi. (P) Belirgin nükleus pulpozusun genel görünümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: UBE cerrahi adımları. (A) İpsilateral laminanın alt kenarından ligament bağlantı noktasına kadar yukarı doğru taşlama. (B) Lamina ısırma forsepsleri kullanılarak cerrahi alanda lamina çıkarılması. (C) Bağın yüzeysel tabakasının çıkarılması, derin tabakanın sinir koruyucu doku olarak korunması. (D) Çıkan sinir kökünün tanımlanması. (E,F) Kökün altındaki halkanın açığa çıkması. (G,H) Şişkin disk ve osteofitlerin tamamen çıkarılması. (I-K) Kanamayı önlemek için hemostaz için dikkatli pıhtılaşma. (L) Tamamen serbest bırakıldıktan sonra L5 sinir kökünün genel görünümü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Bel fıtığının MR görüntüleri. (A) L4-L5 seviyesinde yüksek dereceli spinal kanal darlığı ve intervertebral disk herniasyonunu gösteren preoperatif T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel görüntüler. (B) Omurilik kompresyon semptomlarının başarılı bir şekilde hafifletildiğini ortaya koyan postoperatif T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel görüntüler. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Faktörler | Hastalar (n = 104) |
Yaş (yıl) | 41.49± 16.01 |
Seks | |
M | 40 |
F | 64 |
Tanı | |
Bel Fıtığı, n(%) | 81, 77.88% |
Lateral Resesyon Darlığı, n(%) | 23, 22.12% |
İlgili seviyeler | |
L4-L5 arası | 26 |
L5-S1 Serisi | 78 |
Takip süresi (ay) | 15,91 ± 5,69 |
Çalışma süresi (dk) | 56,85 ± 12,11 |
MacNab kriterleri, n(%) | |
Mükemmel | 58, 55.77% |
İyi | 39, 37.50% |
Adil | 7, 6.73% |
Tablo 1: Hasta özellikleri. Değerler, aksi belirtilmedikçe ortalama ± standart sapma olarak sunulur.
Parametre | Preoperatif | Son takip | P değeri |
Görsel analog ölçek (VAS) | 7,77 ± 0,89 | 2,46 ± 1,30 | <0.001 |
Oswestry engellilik indeksi (ODI) | 52,25 ± 13,95 | 19.68 ± 8.14 | <0.001 |
Tablo 2: VAS ve ODI'nin ameliyat öncesi ve son takip değerlendirmesi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak sunulur. P <0.05 istatistiksel olarak son derece anlamlıydı.
Lomber disk herniasyonu için geleneksel standart tedavi, etkilenen diski çıkarmak için konvansiyonel laminektomi ile lomber mikroskobik diskektomidir4. Bu yöntem ameliyat sonrası omurga instabilitesi ve kalıcı sırt ağrısı riski taşır. Perkütan transforaminal endoskopik diskektomi, yumuşak doku hasarını sınırlayan, posterior ligamentöz kompleksi ve diğer biyomekanik sistemleri koruyan minimal invaziv bir tekniktir. Çeşitli çalışmalar, dejeneratif lomber omurga rahatsızlıklarının tedavisinde etkinliğini göstermiştir. Bununla birlikte, bu umut verici sonuçlara rağmen, minimal invaziv diskektominin geleneksel cerrahiye üstün olup olmadığı, yetersiz kanıt nedeniyle belirsizliğini korumaktadır18,19.
UBE, lomber omurganın mikroskobik diskektomisine göre kemik ve kas yapısının daha iyi korunması, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha küçük bir insizyon gibi çeşitli avantajlara sahip minimal invaziv bir omurga cerrahisidir. Cerrahlar, tek taraflı erişimli çift kanal stratejisi, hasta için yanal pozisyondan yüzüstü pozisyona geçiş ve yumuşak doku işlemeyi geliştirmek için radyofrekans ablasyon uçları (plazma uçları) dahil olmak üzere bu yönteme yönelik çeşitli teknolojik gelişmelere katkıda bulundular. Ek olarak, UBE için cerrahi endikasyonlar spinal stenoz, foraminal stenoz ve aşırı lateral disk herniasyonunu içerecek şekilde genişlemiştir. Dekompresyon füzyon tekniklerinin kullanılmaya başlanmasıyla, UBE artık özel cerrahi aletler ve standart prosedürlerin yardımıyla lomber, servikal ve torasik omurganın çeşitli dejeneratif hastalıklarını tedavi etmek için kullanılabilir.
2018'de Kim ve meslektaşları, tek segmentli diskektomi18 uygulanan DDD'li 141 hastayı içeren retrospektif bir çalışma yürüttüler. UBE grubunun VAS skorları, ameliyattan 1 hafta sonra lomber mikroskobik diskektomi grubununkinden daha yüksekti ve bu da UBE'nin bu ortamdaki potansiyelini gösteriyordu. Çeşitli cerrahi tekniklerin bir araya getirilmesiyle geliştirilen yenilikçi bir cerrahi yaklaşım olan UBE, kontralateral bölgeye ve hatta intervertebral foramenlere sınırsız erişim sağlayarak laminer oklüzyon forsepsleri, kemik keskileri, daire testereler ve geri çekilebilir taşlama matkapları gibi özel aletlerin kullanımına izin verir. Bu benzersiz özellik, onu DDD'yi minimal invazyon ile tedavi etmek için umut verici bir seçenek haline getirir. Ayrıca, tekniğin esnekliği ve kolay çalıştırılabilirliği, cerrahın her iki elini de kullanmasına izin vererek cerrahi müdahaleyi kolaylaştırır. Mikroskobik cerrahi için geniş görüş alanı, bağımsız ışık kaynağı ve net yapı tanıma, UBE'nin açık cerrahi deneyimi olan cerrahlar tarafından kolayca benimsenmesini sağlar. Gelişmiş görünürlük, hassas ve doğru cerrahi müdahaleler de sağlar. Kas-iskelet boşluğu için bir çalışma alanı yaratmada yeterlilik elde etmek için önemli bir uygulama gerekli olsa da, çalışma alanı bir kez kurulduktan sonra, cerrah müdahaleyi çevre dokulara en az bozulma ile tamamlayabilir.
Bu çalışmada, MacNab kriterlerine18 dayanarak, hastaların yarısından fazlası (%55.77) mükemmel bir sonuç, %37.50 iyi bir sonuç ve %6.73 adil bir sonuç elde etmiştir. Kötü sonuç bildirilmedi. Postoperatif ve preoperatif VAS ve ODI skorlarında önemli iyileşmeler14 de tespit edildi, semptomların giderilmesi ve gelişmiş yaşam kalitesi ile tutarlı istatistiksel olarak önemli düşüşlerle kanıtlandığı gibi. Daha da önemlisi, ameliyattan sonraki 1 yıl içinde dural yırtık, sinir kökü yaralanması, reameliyat gerektiren postoperatif hematom veya enfeksiyon gibi nörolojik bozulma veya ciddi komplikasyon bildirilmemiştir. Postoperatif MRG'de basıya bağlı anatomik bulgularda belirgin düzelme görüldü. Birlikte, bu sonuçlar lomber disk herniasyonu ve lateral resesesyon darlığının tedavisinde UBE dekompresyonunun güvenliğini ve etkinliğini desteklemektedir.
Bununla birlikte, UBE'nin cerrahi komplikasyonlara yol açabilecek sakıncaları da not edilmelidir. Bunlar, epidural boşlukta sinir sistemini etkileyebilecek aşırı hidrodilatasyon basıncı riskini ve hipotermiye neden olabilecek uzun süreli soğuk salin kullanımını içerir20. Bu nedenle, olası olumsuz etkileri en aza indirmek için epidural soğutma veya infüzyon süresinin yönetilmesi gibi uygun önleyici tedbirler alınmalıdır20. Sarı bağı soyarken ve eksize ederken, dural hasarı önlemek için önce dura materden ayırmak için bir sinir disektörü kullanılması tavsiye edilir. Sinir kökünü çekmek için sinir kökü ekartörü kullanırken, dural yırtılmayı önlemek için öncelikle sinir kökü ile çevre dokular arasındaki yapışıklığın bir sinir disektörü kullanılarak ayrılması önerilir. Çalışma hastalarımızda lomber disk hernisinin etkilendiği segmentler L4/5 ve L5/S1 idi. Buna karşılık, L1'den L4'e kadar olan intervertebral disklerin tutulumu yoktu, bu da faset eklemlerinin korunmasına katkıda bulundu ve operasyon için yeterli alan sağladı. Cerrahlar, komplikasyonları en aza indirmek için UBE'nin potansiyel risklerini tam olarak anlamalıdır.
UBE, DDD'yi tedavi etmek için minimal invaziv bir cerrahi teknik olarak umut vaat etse de, geleneksel cerrahi yöntemlere kıyasla uzun vadeli etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Cerrahi tekniklerin sürekli gelişmesiyle birlikte, UBE'nin DDD'li hastalar için giderek daha etkili bir seçenek haline geleceği umulmaktadır.
Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.
Hiç kimse.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
4-0 or 5-0 Polydioxanone | Shandong Weigao Group Medical Polymer Co. , Ltd. | 9270504 | Their PDS sutures are typically used for soft tissue approximation and ligation. |
Electric grinder | Guizhou Zirui Technology Co. , Ltd. | 04-14-08 | Grinding removes lamina bone and exposes ligamentum flavum tissue |
Kerrison Rongeur Forceps | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 04-03-03 | Used for biting dead bones or repairing bone stumps. |
Minimally invasive spinal surgery channel expansion tube | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 04-17-13 | Used to expand the surgical field of view. |
Nerve stripping ion | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 04-18-01 | Used for stripping or separating nerve root tissue |
Periosteal stripping ion | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 04-18-01 | Used to peel off or separate the periosteum and soft tissue attached to the bone surface. |
Plasma Surgical Blade (RF electrode/ablation electrode) | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 6825-01-03 | Used to ablate soft tissue such as muscle and fascia, or to clot the surface of muscle and nerve tissue |
Spinal surgery using nerve hooks | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co. , Ltd. | 04-04-01 | Used in orthopedic surgery to expose the surgical field of view, or to peel, stretch, or occlude nerve roots during orthopedic surgery. |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır