Endoscopia Biportal Unilateral para o Tratamento da Hérnia de Disco Lombar

Apresenta-se aqui um protocolo cirúrgico passo a passo de endoscopia biportal unilateral (UBE), uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento da hérnia de disco lombar. Ao usar duas portas, a precisão cirúrgica e a flexibilidade são aprimoradas. Este artigo fornece uma descrição abrangente da UBE e destaca a aplicação prática dessa abordagem na prática clínica.

A endoscopia biportal unilateral (UBE) é uma técnica de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral cada vez mais empregada no tratamento de doenças lombares degenerativas, como hérnia de disco lombar, estenose espinhal lombar e espondilolistese. Na UBE, dois canais cirúrgicos independentes, porém interconectados, são estabelecidos - um para o endoscópio e outro para instrumentos cirúrgicos - proporcionando um campo de visão cirúrgico amplo e claro. A UBE oferece várias vantagens em relação à cirurgia aberta tradicional, incluindo danos teciduais reduzidos, internações hospitalares mais curtas e tempos de recuperação mais rápidos. Além disso, combina os benefícios da cirurgia microscópica e da endoscopia interlaminar, aumentando a flexibilidade, precisão e confiabilidade durante o procedimento. A curva de aprendizado para UBE é menor do que para endoscopia transforaminal, pois os processos cirúrgicos se assemelham muito aos da cirurgia aberta convencional. Apesar de seus resultados clínicos favoráveis, como redução da perda sanguínea e menor hospitalização, a UBE apresenta complicações potenciais, incluindo hematoma epidural, lesão dural e compressão da raiz nervosa de saída. Para mitigar esses riscos, é crucial garantir a seleção adequada do paciente, aplicar a técnica cirúrgica correta e realizar um monitoramento pós-operatório cuidadoso. Este artigo fornece um resumo detalhado das técnicas cirúrgicas passo a passo usadas na UBE para o tratamento da hérnia de disco lombar. Ele serve como um guia abrangente para melhorar a compreensão dos profissionais sobre a UBE. A apresentação também ressalta a importância de treinamento e experiência rigorosos para garantir os melhores resultados para os pacientes.

A doença degenerativa do disco (DDD), também conhecida como estenose ou hérnia espinhal lombar, é uma condição prevalente que afeta a coluna vertebral e permanece como a principal razão para a cirurgia da coluna vertebral, particularmente entre pacientes idosos ^1,2,3. As abordagens cirúrgicas padrão para tratar a hérnia de disco lombar e a estenose historicamente envolveram laminectomia ampla e cirurgia de descompressão ^4,5. No entanto, ambos os procedimentos envolvem trauma significativo, dor e tempos de recuperação prolongados.

Nos últimos anos, a cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral ganhou preferência sobre a cirurgia aberta da coluna vertebral devido aos seus benefícios associados, incluindo redução do trauma, diminuição da dor e recuperação mais rápida⁶. A cirurgia endoscópica percutânea é uma técnica minimamente invasiva frequentemente utilizada, empregando um endoscópio para operar através de pequenas incisões na pele. Embora esse método ofereça inúmeras vantagens em relação à cirurgia tradicional, podem surgir desafios técnicos, especialmente em casos de estenose grave ou quando a descompressão bilateral é necessária⁷.

A cirurgia endoscópica unilateral de dupla porta, inicialmente desenvolvida por Campin e Sampson em 1986, tem recebido cada vez mais atenção ^8,9. Uma inovação crucial na técnica foi proposta e documentada por D'Antoni em 1996¹⁰, com aprimoramentos substanciais resultantes dos recentes avanços na tecnologia de canal duplo 11,12,13. A descompressão endoscópica biportal unilateral (UBE) representa um procedimento endoscópico percutâneo que permite aos cirurgiões operar sem restrições quanto ao tamanho do tubo ou canal de trabalho. Na UBE, duas pequenas incisões feitas em cada lado do processo espinhoso facilitam a conclusão da operação. O uso de um endoscópio de alta definição, associado à irrigação contínua com soro fisiológico, garante uma visão clara do campo cirúrgico e uma descompressão precisa ^6,14.

No geral, a UBE representa um avanço significativo no domínio da cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral. Suas inúmeras vantagens sobre a cirurgia tradicional, como maior precisão, trauma tecidual reduzido e tempos de recuperação acelerados, posicionam-no como uma técnica promissora para tratar DDD e outras condições da coluna vertebral. De fato, estudos têm relatado resultados satisfatórios com o uso da UBE para o tratamento do DDD¹⁵. À medida que a tecnologia de canal duplo progride, a UBE está prestes a se tornar o método preferido entre os cirurgiões de coluna, com o objetivo de fornecer a seus pacientes o mais alto padrão de atendimento.

Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang (SAHZU). A total conformidade com os padrões éticos foi consistentemente observada durante toda a duração do estudo. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes participantes. Os critérios de inclusão para os pacientes abrangeram hérnia de disco lombar e estenose do recesso lateral, sendo a apresentação clínica primária sintomas neurológicos unilaterais de membros inferiores. Por outro lado, os critérios de exclusão incluíram estenose do canal lombar com sintomas neurológicos bilaterais dos membros inferiores, espondilolistese lombar, tumores lombares e infecções lombares. Detalhes de todas as ferramentas e equipamentos cirúrgicos estão listados na Tabela de Materiais.

1. Posicionamento e anestesia do paciente

1. Seguindo as práticas clínicas padrão, posicione os pacientes em decúbito ventral para a administração de anestesia geral. Recomenda-se a pré-medicação intravenosa com midazolam (1-2 mg) e/ou fentanil (25-150 μg). Após a pré-oxigenação com oxigênio a 100%, induzir anestesia por via intravenosa com propofol (1,5-2,0 mg/kg), com lidocaína opcional (20-100 mg) e fentanil (50-250 μg) (seguindo protocolos aprovados institucionalmente).
   1. Obtenha relaxamento muscular para intubação endotraqueal (para laringoscopia direta ou por vídeo) usando rocurônio (0,6-1,2 mg/kg) ou succinilcolina (1 mg/kg). Manter a anestesia com propofol (75-200 mg/kg por minuto) ou sevoflurano (1,0% a 2,0% em oxigênio de 40% a 70%)¹⁶.
      NOTA: A concentração precisa dos agentes anestésicos deve ser determinada por um anestesiologista experiente com base na condição do paciente.
2. Examine a inclinação lateral da cabeça do paciente e certifique-se de que não interfira na intubação traqueal.
3. Posicione os braços do paciente confortavelmente nos apoios de braços localizados ao lado do corpo.
4. Utilize amortecimento para acolchoar os joelhos do paciente, evitando pontos de pressão e desconforto.
5. Eleve os dedos dos pés do paciente acolchoando-os sob as canelas para promover o fluxo sanguíneo adequado. Evite a pressão nervosa (Figura 1A).
6. Coloque uma almofada no tórax e na junção da sínfise púbica para suspender o abdômen. Incline gradualmente a mesa de operação com a cabeça mais alta e as pernas mais baixas para alinhar o disco intervertebral alvo o mais verticalmente possível.

2. Marcação e incisão da pele

1. Utilizando fluoroscopia de braço em C, identifique o espaço de trabalho visando a incisura sacral superior, a junção entre a face lateral do processo articular superior e a asa sacral, por meio de incidências fluoroscópicas anteroposterior e lateral¹⁷.
   1. Marque a junção entre o processo espinhoso e a articulação facetária inferior com uma linha vermelha. Marque a linha horizontal na raiz do processo espinhoso com uma linha verde. A interseção dessas linhas serve como ponto de marcação.
2. Crie incisões esquerda e direita nas extremidades da cabeça e da cauda do ponto marcador para entrada do endoscópio e acesso ao instrumento. Mantenha as incisões com aproximadamente 3 cm de distância, com cada comprimento de entrada em torno de 1,5 cm.
   NOTA: O tamanho específico da incisão pode variar de acordo com a preferência do cirurgião e a anatomia do paciente. Considere esses fatores ao determinar o tamanho apropriado da incisão para pacientes individuais.
3. Certifique-se de que o centro de ambas as incisões esteja 1 cm lateral à área-alvo para garantir a precisão (Figura 1E).
4. Se a crista ilíaca obstruir a incisão caudal, crie a incisão medialmente para evitar a crista.

3. Preparação do campo e instrumentos de conexão

1. Limpe o local da cirurgia com uma solução anti-séptica e cubra o paciente com campos cirúrgicos estéreis e filme de iodo para manter a esterilidade (Figura 1F-H).
2. Garanta a lavagem contínua com solução salina durante a cirurgia UBE, com atenção cuidadosa à impermeabilização e tratamento de drenagem da folha superior para evitar hipotermia (Figura 1I).
   NOTA: Posicione a bolsa salina 50-70 cm acima do campo cirúrgico para manter a pressão hidrostática necessária, normalmente ajustada entre 30-50 cm de água.
3. Estabeleça um campo estéril abrindo todas as embalagens estéreis necessárias para evitar contaminação.
4. Use luvas e aventais estéreis para manter um ambiente estéril.
5. Preservando a esterilidade, conecte todos os instrumentos e dispositivos necessários às suas respectivas portas ou fontes de energia.
6. Certifique-se de que todos os cabos e tubos estejam conectados com segurança e não sejam desalojados acidentalmente durante a cirurgia.
7. Verifique se todos os instrumentos funcionam corretamente antes de iniciar o procedimento cirúrgico.

4. Estabelecendo o espaço de trabalho

NOTA: A UBE necessita de duas pequenas incisões - uma para inserção artroscópica e irrigação salina contínua, e outra para acesso ao instrumento e saída salina (Figura 1J-L).

1. Utilize um dilatador para expandir progressivamente os músculos paraespinhais camada por camada, empurrando suavemente os tecidos moles para criar espaço. Com a introdução da solução salina, o espaço está formado e pronto para uso (Figura 1M). Empregue orientação fluoroscópica para passar dilatadores seriados através do portal de trabalho e obturador.
2. Verifique a disponibilidade de todos os equipamentos necessários e garanta as conexões corretas (Figura 1N).
3. Avance a bainha até o ponto alvo através do portal (Figura 1O). Certifique-se de que a bainha e o dilatador serial sejam colocados em uma posição triangular no ponto alvo usando uma visão fluoroscópica do arco em C.
4. Mantenha a irrigação contínua de ambos os portais com solução salina para garantir uma visão cirúrgica clara.
5. Confirme o posicionamento correto de ambos os portais.
6. Empregue lâminas de plasma (eletrodos de RF ou eletrodos de ablação) para coagular tecidos moles e músculos para remover estruturas anatômicas.
7. Identifique o marco cirúrgico - a raiz do processo espinhoso de L5.

5. Excisão óssea e remoção de tecidos moles

1. Empregue uma broca de alta velocidade e Kerrison rongeur para ressecar a borda inferior da lâmina vertebral L5, procedendo lateralmente para a borda interna do processo articular inferior (Figura 2A, B).
2. Continue a remoção de pontos de referência ósseos até que os ligamentos sejam liberados das estruturas ósseas.
3. Use uma pinça de Kerrison de dentro para fora para extirpar o tecido do ligamento amarelo até que a gordura extradural seja exposta, realizando cuidadosamente a cauterização para hemostasia (Figura 2C).
4. Elimine o tecido adiposo ao redor dos nervos e da dura-máter, identificando as raízes nervosas existentes e a dura-máter (Figura 2D).
   NOTA: Conforme mostrado na Figura 2D, as raízes nervosas podem ser identificadas removendo o tecido adiposo ao redor dos nervos e da dura-máter.

6. Extração de anel fibroso herniado e tecido do núcleo pulposo

1. Verifique a posição das raízes nervosas.
2. Empregue um afastador de raiz nervosa para retrair suavemente as raízes nervosas para dentro, expondo o tecido do disco intervertebral herniado (Figura 2E-G).
3. Utilize rongeurs hipofisários retos ou curvos para remover fragmentos do núcleo pulposo do disco (Figura 2H-I).
4. Garanta a remoção completa do disco intervertebral saliente e dos tecidos osteófitos para evitar a compressão da raiz nervosa ( Figura 2J ).
5. Cauterize cuidadosamente os tecidos circundantes para garantir que não haja pontos de sangramento significativos no campo de visão (Figura 2K-L).
6. Observe a visão geral do núcleo da hérnia de disco, conforme ilustrado na Figura 1P.

7. Fechamento da incisão

1. Desligue a entrada de água: Antes de fechar a incisão, certifique-se de que todas as fontes de água estejam desligadas para evitar contaminação.
2. Verifique se há pontos de sangramento: Examine o local da cirurgia em busca de pontos de sangramento ativos. Se identificado, controle o sangramento com pressão e/ou cauterização, conforme necessário.
   NOTA: Esteja atento ao risco potencial de hematoma peridural pós-operatório, particularmente na ausência de um dreno Redivac. Esta é uma consideração crucial, especialmente para aqueles que são novos no campo.
3. Suturar a incisão: Feche a incisão com uma sutura cirúrgica estéril 4-0 ou 5-0, empregando uma técnica adequada ao tipo de incisão e aos tecidos envolvidos. Certifique-se de que os nós estejam bem amarrados e enterrados sob a pele.
   NOTA: Administre a terapia de fechamento local com uma injeção subcutânea de ropivacaína.
4. Cubra a ferida: Aplique curativos estéreis no local da incisão fechada para evitar contaminação e promover a cicatrização.

8. Procedimentos de acompanhamento pós-operatório

1. Avaliação pós-operatória inicial: Realize uma avaliação inicial dentro de 24 horas após a cirurgia para examinar a ferida e monitorar os sinais vitais.
2. Cuidados e tratamento de feridas: instrua os pacientes ou cuidadores sobre o tratamento de feridas, incluindo o reconhecimento de sinais de infecção.
3. Gerenciamento de medicamentos: Prescreva alívio da dor e antibióticos necessários, orientando o uso adequado.
4. Atividade e reabilitação: Restrinja atividades específicas e recomende fisioterapia ou outras medidas de reabilitação no momento apropriado.
5. Consultas de acompanhamento: Agende consultas de acompanhamento para acompanhar o progresso da cicatrização e resolver quaisquer preocupações.
6. Educação e apoio ao paciente: Forneça recursos de informação sobre cuidados pós-operatórios e recuperação e informe os pacientes sobre os serviços de suporte disponíveis.
7. Protocolos de emergência: Forneça detalhes de contato de emergência e eduque os pacientes sobre quando é necessária assistência médica urgente.

De dezembro de 2020 a fevereiro de 2022, um estudo avaliou a eficácia e a segurança da terapia de descompressão da endoscopia biportal unilateral (UBE) no tratamento de pacientes com hérnia de disco lombar e estenose do recesso lateral. Foram incluídos 104 pacientes (40 homens e 64 mulheres) com idade média de 41,49 ± 16,01 anos. Desses pacientes, 81 casos (77,88%) apresentaram hérnia de disco lombar, enquanto 23 casos (22,12%) apresentaram estenose do recesso lateral. O grupo de estudo teve um tempo médio de acompanhamento de 15,91 ± 5,69 meses, e o tempo médio de intervenção cirúrgica foi de 56,85 ± 12,11 min. Os níveis cirúrgicos variaram de L4-5 a L5-S1, com 26 casos em L4-5 e 78 casos em L5-S1 (Tabela 1). De acordo com os critérios de MacNab¹⁸, a maioria dos pacientes obteve resultados bons a excelentes, com 58 pacientes (55,77%) alcançando um resultado excelente, 39 pacientes (37,50%) alcançando um resultado bom e 7 pacientes (6,73%) alcançando um resultado regular. Não foram relatados desfechos ruins (Tabela 1).

Além disso, os escores pós-operatórios da Escala Visual Analógica (EVA) e do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI)¹⁴ mostraram melhora significativa em comparação com os escores pré-operatórios, indicando alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida dos pacientes. Especificamente, o escore EVA diminuiu de 7,77 ± 0,89 no pré-operatório para 2,46 ± 1,30 no último acompanhamento (p < 0,001), enquanto o escore ODI diminuiu de 52,25 ± 13,95 no pré-operatório para 19,68 ± 8,14 no pós-operatório (p < 0,001) (Tabela 2).

É importante ressaltar que não houve deterioração neurológica ou complicações graves, como ruptura da dura-máter, lesão da raiz nervosa, hematoma pós-operatório que exigiu reoperação ou infecção dentro de um ano após a cirurgia. A ressonância magnética (RM) pós-operatória mostrou melhora significativa nos achados anatômicos relacionados à compressão, enquanto a avaliação clínica foi usada para avaliar a melhora dos sintomas. Esse achado reforça ainda mais a segurança e a eficácia da cirurgia de UBE lombar (Figura 3).

Figura 1: Preparações de UBE. (A) O paciente é posicionado em decúbito ventral. (BD) Skin marcada com linhas vermelhas (borda externa) e verdes (área alvo). (E) Marcadores de incisão para o portal de trabalho, espaçados aproximadamente 3 cm. (FH) O paciente foi coberto com campos cirúrgicos estéreis e filme de iodo para esterilidade. (I) Tratamento de impermeabilização e drenagem da folha superior. (JL) Criação de incisão. (M) Espaço cirúrgico criado com um dilatador. (O) A bainha escópica avançou até o ponto alvo, garantindo uma posição triangular com o dilatador serial. (P) Vista geral do núcleo pulposo proeminente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Etapas cirúrgicas da UBE. (A) Trituração para cima da borda inferior da lâmina ipsilateral até o ponto de fixação do ligamento. (B) Remoção da lâmina na área cirúrgica com pinça de mordida de lâmina. (C) Remoção da camada superficial do ligamento, preservando a camada profunda como tecido protetor dos nervos. (D) Identificação da raiz nervosa existente. (E, F) Exposição do anel abaixo da raiz. (G, H) Remoção completa do disco protuberante e osteófitos. (I-K) Coagulação cuidadosa para hemostasia para evitar sangramento. (L) Visão geral da raiz nervosa L5 após a liberação completa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagens de RM de hérnia de disco lombar. (A) Imagens sagitais e axiais ponderadas em T2 pré-operatórias mostrando estenose do canal vertebral de alto grau e hérnia de disco intervertebral no nível L4-L5. (B) Imagens sagitais e axiais ponderadas em T2 pós-operatórias revelando alívio bem-sucedido dos sintomas de compressão da medula espinhal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Características do paciente. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão, salvo indicação em contrário.

Tabela 2: Avaliação pré-operatória e final de acompanhamento de EVA e ODI. Os valores são apresentados como média ± desvio padrão. P <0,05 foi extremamente significativo estatisticamente.

O tratamento padrão convencional para hérnia de disco lombar é a discectomia microscópica lombar, com laminectomia convencional, para remover o disco afetado⁴. Este método apresenta um risco de instabilidade espinhal pós-operatória e dor nas costas persistente. A discectomia endoscópica transforaminal percutânea é uma técnica minimamente invasiva que limita o dano aos tecidos moles e protege o complexo ligamentar posterior e outros sistemas biomecânicos. Vários estudos demonstraram sua eficácia no tratamento de condições degenerativas da coluna lombar. No entanto, apesar desses resultados promissores, ainda não está claro se a discectomia minimamente invasiva é superior à cirurgia tradicional devido à insuficiência de evidências^18,19.

A UBE é uma cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral com várias vantagens sobre a discectomia microscópica da coluna lombar, como melhor preservação da estrutura óssea e muscular, menor tempo de internação e menor incisão. Os cirurgiões já contribuíram com vários avanços tecnológicos para esse método, incluindo uma estratégia de canal duplo de acesso unilateral, uma mudança de uma posição lateral para uma posição prona para o paciente e pontas de ablação por radiofrequência (pontas de plasma) para melhorar o processamento de tecidos moles. Além disso, as indicações cirúrgicas para UBE se expandiram para incluir estenose espinhal, estenose foraminal e hérnia de disco lateral extrema. Com a introdução de técnicas de fusão por descompressão, a UBE agora pode ser usada para tratar várias doenças degenerativas da coluna lombar, cervical e torácica, auxiliada por instrumentos cirúrgicos especializados e procedimentos padronizados.

Em 2018, Kim e colegas realizaram um estudo retrospectivo envolvendo 141 pacientes com DDD submetidos a discectomia de segmento único¹⁸. Os escores EVA do grupo UBE foram superiores aos do grupo discectomia microscópica lombar já 1 semana após a cirurgia, indicando o potencial da UBE nesse cenário. Como uma abordagem cirúrgica inovadora desenvolvida pela combinação de várias técnicas cirúrgicas, a UBE fornece acesso irrestrito à região contralateral e até mesmo ao forame intervertebral, permitindo assim o uso de instrumentos especializados, como pinças de oclusão laminar, cinzéis ósseos, serras circulares e brocas retráteis. Esse recurso exclusivo o torna uma opção promissora para o tratamento de DDD com invasão mínima. Além disso, a flexibilidade da técnica e a fácil operacionalidade permitem que o cirurgião use as duas mãos, facilitando a intervenção cirúrgica. O grande campo de visão para cirurgia microscópica, a fonte de luz autônoma e o reconhecimento claro da estrutura permitem que a UBE seja prontamente adotada por cirurgiões com experiência em cirurgia aberta. A visibilidade aprimorada também garante intervenções cirúrgicas precisas e precisas. Embora seja necessária uma prática significativa para alcançar a proficiência na criação de um espaço de trabalho para a lacuna musculoesquelética, uma vez que o espaço de trabalho é estabelecido, o cirurgião pode concluir a intervenção com o mínimo de interrupção nos tecidos circundantes.

Neste estudo, com base nos critérios de MacNab¹⁸, mais da metade dos pacientes (55,77%) obteve um resultado excelente, 37,50% um resultado bom e 6,73% um resultado regular. Nenhum desfecho ruim foi relatado. Melhorias significativas nos escores VAS e ODI pós-operatórios versus pré-operatórios¹⁴ também foram determinados, conforme evidenciado por reduções estatisticamente substanciais consistentes com o alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida. É importante ressaltar que nenhuma deterioração neurológica ou complicações graves, como ruptura dural, lesão da raiz nervosa, hematoma pós-operatório que requer reoperação ou infecção, foram relatadas dentro de 1 ano após a cirurgia. A RM pós-operatória mostrou melhora significativa nos achados anatômicos relacionados à compressão. Juntos, esses resultados apóiam a segurança e a eficácia da descompressão UBE para o tratamento de hérnia de disco lombar e estenose de recesso lateral.

No entanto, as desvantagens da UBE que podem levar a complicações cirúrgicas também devem ser observadas. Estes incluem o risco de pressão excessiva de hidrodilatação no espaço peridural, que pode impactar o sistema nervoso, e o uso prolongado de solução salina fria, que pode induzir hipotermia²⁰. Portanto, medidas preventivas adequadas devem ser tomadas, como o controle do resfriamento peridural ou da duração da infusão, para minimizar potenciais efeitos adversos²⁰. Ao descascar e extirpar o ligamento amarelo, é aconselhável primeiro usar um dissector nervoso para separá-lo da dura-máter para evitar danos durais. Ao usar um afastador de raiz nervosa para puxar a raiz nervosa, recomenda-se primeiro separar a adesão entre a raiz nervosa e os tecidos circundantes usando um dissector nervoso para evitar o rompimento dural. Os segmentos acometidos pela hérnia de disco lombar nos pacientes do nosso estudo foram L4/5 e L5/S1. Em contraste, não houve envolvimento dos discos intervertebrais de L1 a L4, contribuindo para a preservação das articulações facetárias e proporcionando espaço suficiente para a operação. Os cirurgiões devem ter uma compreensão completa dos riscos potenciais da UBE para minimizar as complicações.

Embora a UBE se mostre promissora como uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento da DDD, mais pesquisas são necessárias para avaliar sua eficácia e segurança a longo prazo em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais. Com o desenvolvimento contínuo das técnicas cirúrgicas, espera-se que a UBE se torne uma opção cada vez mais eficaz para pacientes com DDD.

Os autores não têm nada a divulgar.

Nenhum.