单侧双门内窥镜治疗腰椎间盘突出症

本文介绍的是单侧双门静脉内窥镜检查 （UBE） 的分步手术方案，UBE 是一种治疗腰椎间盘突出症的微创方法。通过使用两个端口，手术的准确性和灵活性得到了提高。本文对 UBE 进行了全面描述，并重点介绍了该方法在临床实践中的实际应用。

单侧双门静脉内窥镜检查 （UBE） 是一种微创脊柱手术技术，越来越多地用于治疗退行性腰椎疾病，例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和脊椎滑脱。在 UBE 中，建立了两个独立但相互连接的手术通道——一个用于内窥镜，另一个用于手术器械——提供宽广清晰的手术视野。与传统的开放手术相比，UBE 具有多项优势，包括减少组织损伤、缩短住院时间和加快恢复时间。此外，它还结合了显微手术和椎板间内窥镜检查的优点，提高了手术过程中的灵活性、准确性和可靠性。UBE 的学习曲线比经椎间孔内窥镜检查短，因为手术过程与传统开放手术非常相似。尽管 UBE 具有良好的临床结果，例如减少失血和缩短住院时间，但 UBE 仍存在潜在的并发症，包括硬膜外血肿、硬脑膜损伤和出口神经根受压。为了减轻这些风险，确保适当的患者选择、应用正确的手术技术并进行仔细的术后监测至关重要。本文详细总结了 UBE 用于治疗腰椎间盘突出症的分步手术技术。它是增强从业者对 UBE 理解的综合指南。该演示文稿还强调了严格的培训和专业知识对于确保最佳患者结果的重要性。

退行性椎间盘疾病 （DDD），也称为腰椎管狭窄症或脑疝，是一种影响脊柱的普遍疾病，是脊柱手术的主要原因，尤其是在老年患者中 ^1,2,3。解决腰椎间盘突出症和狭窄的标准手术方法历来涉及宽椎板切除术和减压手术 ^4,5。然而，这两种手术都会带来严重的创伤、痛苦和延长的恢复时间。

近年来，微创脊柱手术因其相关好处而受到开放脊柱手术的青睐，包括减少创伤、减轻疼痛和更快恢复⁶。经皮内窥镜手术是一种经常使用的微创技术，使用内窥镜通过皮肤上的小切口进行手术。虽然与传统手术相比，这种方法具有许多优势，但可能会出现技术挑战，尤其是在严重狭窄或需要双侧减压的情况下⁷。

单侧双门内窥镜手术最初由 Campin 和 Sampson 于 1986 年开发，已获得越来越多的关注 ^8,9。D'Antoni 于 1996 年提出并记录了该技术的一项重要创新¹⁰，双通道技术的最新进展带来了实质性的增强 11,12,13。单侧双门内窥镜减压术 （UBE） 是一种经皮内窥镜手术，允许外科医生在不受工作管或工作通道尺寸限制的情况下进行手术。在 UBE 中，在棘突两侧做两个小切口有助于手术的完成。使用高清内窥镜，再加上使用生理盐水连续冲洗，可确保清晰地看到手术区域和精确减压 ^6,14。

总体而言，UBE 是微创脊柱手术领域的重大进步。与传统手术相比，它具有许多优势，例如提高精度、减少组织创伤和加快恢复时间，使其成为解决 DDD 和其他脊柱疾病的有前途的技术。事实上，研究报告了使用 UBE 治疗 DDD¹⁵ 的令人满意的结果。随着双通道技术的进步，UBE 有望成为脊柱外科医生的首选方法，旨在为患者提供最高标准的护理。

这项研究获得了浙江大学医学院第二附属医院 （SAHZU） 伦理委员会的批准。在整个研究期间始终遵守道德标准。获得所有参与患者的知情书面同意。患者的纳入标准包括腰椎间盘突出症和侧隐窝狭窄，主要临床表现是单侧下肢神经系统症状。相反，排除标准包括伴有双侧下肢神经系统症状的腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎肿瘤和腰椎感染。材料 表中列出了所有手术工具和设备的详细信息。

1. 患者定位和麻醉

1. 按照标准的临床实践，将患者置于俯卧位以进行全身麻醉。建议使用咪达唑仑 （1-2 mg） 和/或芬太尼 （25-150 μg） 进行静脉用药前用药。用 100% 氧气预充氧后，使用异丙酚 （1.5-2.0 mg/kg） 静脉内麻醉，可选利多卡因 （20-100 mg） 和芬太尼 （50-250 μg）（遵循机构批准的方案）。
   1. 使用罗库溴铵 （0.6-1.2 mg/kg） 或琥珀胆碱 （1 mg/kg） 实现气管插管的肌肉松弛（用于直接或视频喉镜检查）。用异丙酚（每分钟 75-200 mg/kg）或七氟烷（1.0% 至 2.0%，40% 至 70% 氧气）维持麻醉¹⁶。
      注意：麻醉剂的精确浓度应由经验丰富的麻醉师根据患者的情况确定。
2. 检查患者头部是否侧倾，确保它不会干扰气管插管。
3. 将患者的手臂舒适地放在位于两侧的扶手上。
4. 利用缓冲垫垫患者的膝盖，防止压力点和不适。
5. 通过在患者的小腿下方填充垫子来抬高患者的脚趾，以促进适当的血液流动。避免神经压力（图 1A）。
6. 在胸部和耻骨联合交界处放一个垫子以悬吊腹部。逐渐倾斜手术台，头部较高，腿部降低，以尽可能垂直对齐目标椎间盘。

2. 皮肤标记和切口

1. 利用 C 臂透视，通过前后透视视图瞄准骶上切迹、上关节突外侧与骶鼻 ala之间的交界处来识别工作空间¹⁷。
   1. 用红线标记棘突和下小关节之间的交界处。用绿线标记棘突根部的水平线。这些线的交集用作标记点。
2. 在标记点的头端和尾端创建左右切口，用于内窥镜进入和器械进入。保持切口之间相距约 3 厘米，每个入口长度约为 1.5 厘米。
   注意：具体切口大小可能因外科医生的偏好和患者解剖结构而异。在为个体患者确定合适的切口大小时，请考虑这些因素。
3. 确保两个切口的中心位于目标区域外侧 1 厘米处，以确保准确性（图 1E）。
4. 如果髂嵴阻塞尾部切口，请在内侧切开切口以避开嵴。

3. 铺巾准备和连接器械

1. 用消毒液清洁手术部位，并使用无菌手术单和碘膜覆盖患者以保持无菌（图 1F-H）。
2. 确保在 UBE 手术期间持续冲洗盐水，特别注意顶板的防水和排水处理，以防止体温过低（图 1I）。
   注意：将盐水袋放置在手术区域上方 50-70 厘米处，以保持所需的静水压力，通常设置在 30-50 厘米水之间。
3. 通过打开所有必要的无菌包装来建立无菌区域，以防止污染。
4. 佩戴无菌手套和防护服，以保持无菌环境。
5. 在保持无菌状态的同时，将所有必要的仪器和设备连接到各自的端口或电源。
6. 确保所有电缆和管道都连接牢固，并且在手术过程中不会意外脱落。
7. 在开始外科手术之前，请确认所有器械都正常工作。

4. 建立工作空间

注意：UBE 需要两个小切口 - 一个用于关节镜插入和连续盐水冲洗，另一个用于器械通路和盐水流出（图 1J-L）。

1. 利用扩张器逐层逐渐扩张椎旁肌肉，轻轻推开软组织以创造空间。随着盐水的引入，空间形成并可供使用（图 1M）。采用透视引导将系列扩张器穿过工作入口和闭孔器。
2. 验证所有必要设备的可用性并确保正确连接（图 1N）。
3. 通过入口将护套推进到目标点（图 1O）。确保使用 C 臂透视视图将护套和连续扩张器放置在目标点的三角形位置。
4. 用生理盐水保持对两个入口的持续冲洗，以确保清晰的手术视野。
5. 确认两个入口的正确位置。
6. 使用等离子刀片（射频电极或消融电极）凝固软组织和肌肉以去除解剖结构。
7. 确定手术标志——L5 棘突的根源。

5. 骨切除和软组织切除

1. 使用高速钻头和 Kerrison 咬合器切开 L5 椎板的下缘，横向推进到下关节突的内边缘（图 2A，B）。
2. 继续去除骨标志，直到韧带从骨结构中释放出来。
3. 使用 Kerrison 镊子从内向外切除黄韧带组织，直到硬膜外脂肪暴露出来，小心地进行烧灼止血（图 2C）。
4. 消除神经和硬脑膜周围的脂肪组织，识别退出的神经根和硬脑膜（图 2D）。
   注意：如图 2D 所示，可以通过去除神经和硬脑膜周围的脂肪组织来识别神经根。

6. 提取突出的纤维环和髓核组织

1. 验证神经根的位置。
2. 使用神经根牵开器轻轻地向内缩回神经根，露出突出的椎间盘组织（图 2E-G）。
3. 利用直或弯曲的垂体咬合器去除髓盘核的碎片（图 2H-I）。
4. 确保完全去除突出的椎间盘和骨赘组织，以防止神经根受压（图 2J）。
5. 小心烧灼周围组织，以确保视野中没有明显的出血点（图 2K-L）。
6. 观察椎间盘突出核的一般视图，如图 1P 所示。

7. 切口闭合

1. 关闭进水口：在关闭切口之前，请确保关闭所有水源以防止污染。
2. 检查出血点：检查手术部位是否有任何活动性出血点。如果发现，根据需要通过按压和/或烧灼来控制出血。
   注意：请注意术后硬膜外血肿的潜在风险，尤其是在没有 Redivac 引流管的情况下。这是一个至关重要的考虑因素，尤其是对于那些刚进入该领域的人。
3. 缝合切口：使用无菌 4-0 或 5-0 手术缝合线闭合切口，采用适合切口类型和受累组织的技术。确保打结牢固并埋在皮肤下。
   注意：通过皮下注射罗哌卡因进行局部闭合疗法。
4. 包扎伤口：在闭合的切口部位涂抹无菌敷料，以防止污染并促进愈合。

8. 术后随访程序

1. 术后初步评估：在术后 24 小时内进行初步评估，以检查伤口并监测生命体征。
2. 伤口护理和管理：指导患者或护理人员进行伤口护理，包括识别感染迹象。
3. 药物管理：开具止痛药和必要的抗生素，指导正确使用。
4. 活动和康复：限制特定活动，并在适当的时候推荐物理治疗或其他康复措施。
5. 后续预约：安排后续预约以跟踪愈合进度并解决任何问题。
6. 患者教育和支持：提供有关术后护理和恢复的信息资源，并告知患者可用的支持服务。
7. 紧急协议：提供紧急联系方式，并教育患者何时需要紧急医疗援助。

从 2020 年 12 月到 2022 年 2 月，一项研究评估了单侧双门静脉内窥镜 （UBE） 减压疗法治疗腰椎间盘突出症和侧隐静脉狭窄患者的有效性和安全性。纳入了 104 名患者 （40 名男性和 64 名女性），平均年龄为 41.49 ± 16.01 岁。其中 81 例 （77.88%） 为腰椎间盘突出症，23 例 （22.12%） 为侧隐窝狭窄。研究组平均随访时间为 15.91 ± 5.69 个月，平均手术干预时间为 56.85 ± 12.11 min。手术水平从 L4-5 到 L5-S1 不等，L4-5 有 26 例，L5-S1 有 78 例（表 1）。根据 MacNab 标准¹⁸，大多数患者取得了良好到优秀的结局，其中 58 例患者 （55.77%） 取得了极好的结局，39 例患者 （37.50%） 取得了良好的结局，7 例患者 （6.73%） 取得了一般的结局。未报告不良结局 （表1）。

此外，术后视觉模拟量表 （VAS） 和 Oswestry 残疾指数 （ODI） 评分¹⁴ 与术前评分相比显示显着改善，表明症状缓解和患者生活质量改善。具体来说，VAS 评分从术前的 7.77 ± 0.89 下降到最后一次随访时的 2.46 ± 1.30 （p < 0.001），而 ODI 评分从术前的 52.25 ± 13.95 下降到术后的 19.68 ± 8.14 （p < 0.001） （表2）。

重要的是，术后 1 年内没有神经功能恶化或严重并发症，例如硬脑膜撕裂、神经根损伤、术后需要再次手术的血肿或感染。术后磁共振成像 （MRI） 显示压迫相关解剖结果有显着改善，而临床评估用于评估症状改善。这一发现进一步支持了腰椎 UBE 手术的安全性和有效性 （图3）。

图 1：UBE 准备。（A） 患者处于俯卧姿势。（B - D）皮肤标有红色 （外边缘） 和绿色 （目标区域） 线条。（E） 工作门的切口标记，间隔约 3 厘米。（F-H）患者披上无菌手术单和碘膜以无菌。（一）面板的防水排水处理。（J-L）切口创建。（M） 使用扩张器创建的手术空间。（O） 镜鞘推进到目标点，确保与串联扩张器呈三角形位置。（P） 突出的髓核的概况。请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：UBE 手术步骤。（A） 从同侧椎板的下缘向上研磨到韧带附着点。（B） 使用椎板咬合钳去除手术区域的椎板。（C） 去除韧带的浅层，保留深层作为神经保护组织。（D） 识别退出的神经根。（东、女）根部以下的环暴露。（G，H）完全去除膨出的椎间盘和骨赘。（I-K）小心凝血以避免出血。（L） 完全释放后 L5 神经根的一般视图。请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：腰椎间盘突出症的 MR 图像。 （A） 术前 T2 加权矢状面和轴位图像显示 L4-L5 水平的高度椎管狭窄和椎间盘突出症。（B） 术后 T2 加权矢状面和轴位图像显示脊髓压迫症状成功缓解。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：患者特征。 除非另有说明，否则值以平均值±标准差表示。

表 2：VAS 和 ODI 的术前和最终随访评估。 值表示为平均值±标准差。 P <0.05 具有极显著的统计学意义。

腰椎间盘突出症的常规标准治疗方法是腰椎显微镜椎间盘切除术，采用常规椎板切除术，切除受影响的椎间盘⁴。这种方法存在术后脊柱不稳定和持续背痛的风险。经皮经椎间孔内窥镜椎间盘切除术是一种微创技术，可限制软组织损伤并保护后韧带复合体和其他生物力学系统。几项研究表明它对治疗退行性腰椎疾病有效。然而，尽管有这些有希望的结果，但由于证据不足，微创椎间盘切除术是否优于传统手术仍不清楚 ^18,19。

UBE 是一种微创脊柱手术，与腰椎显微椎间盘切除术相比具有多项优势，例如更好地保留骨骼和肌肉结构、住院时间更短和切口更小。外科医生现在已经为这种方法贡献了多项技术进步，包括单侧入路双通道策略、患者从侧卧位转变为俯卧位，以及射频消融尖端（等离子尖端）以增强软组织处理。此外，UBE 的手术适应症已扩大到包括椎管狭窄、椎间孔狭窄和极度外侧椎间盘突出症。随着减压融合技术的引入，UBE 现在可用于治疗腰椎、颈椎和胸椎的多种退行性疾病，并辅以专门的手术器械和标准化程序。

2018 年，Kim 及其同事进行了一项回顾性研究，涉及 141 名接受单节段椎间盘切除术的 DDD 患者¹⁸。UBE 组术后 1 周的 VAS 评分优于腰椎显微镜椎间盘切除术组，表明 UBE 在这种情况下的潜力。作为一种结合多种手术技术开发的创新手术方法，UBE 可以不受限制地进入对侧区域甚至椎间孔，从而允许使用专用器械，例如层状咬合钳、骨凿、圆锯和可伸缩磨钻。这一独特功能使其成为以最小侵入性治疗 DDD 的有前途的选择。此外，该技术的灵活性和易于作性使外科医生能够使用双手，便于手术干预。显微手术的大视野、独立的光源和清晰的结构识别使 UBE 很容易被具有开放手术经验的外科医生采用。增强的可见性还确保了精确和准确的手术干预。虽然需要大量的练习才能熟练地为肌肉骨骼间隙创建工作空间，但一旦建立了工作空间，外科医生就可以在对周围组织干扰最小的情况下完成干预。

在这项研究中，根据 MacNab 标准¹⁸，超过一半的患者 （55.77%） 取得了优异的结果，37.50% 的患者取得了良好的结果，6.73% 的患者取得了一般的结果。没有报告不良结局。还确定了术后与术前 VAS 和 ODI 评分¹⁴ 的显着改善，这与症状缓解和生活质量增强相一致，这在统计学上显着降低。重要的是，术后 1 年内未报告神经系统恶化或严重并发症，例如硬脑膜撕裂、神经根损伤、术后需要再次手术的血肿或感染。术后 MRI 显示与压迫相关的解剖学发现有显着改善。总之，这些结果支持 UBE 减压治疗腰椎间盘突出症和侧隐腔狭窄的安全性和有效性。

然而，还必须注意可能导致手术并发症的 UBE 的缺点。这些包括硬膜外腔水扩张压力过大的风险，这可能会影响神经系统，以及长时间使用冷盐水，这可能会导致体温过低²⁰。因此，应采取适当的预防措施，例如管理硬膜外降温或输注持续时间，以尽量减少潜在的不利影响²⁰。在剥皮和切除黄韧带时，建议先使用神经解剖器将其与硬脑膜分离，以避免硬脑膜损伤。使用神经根牵开器拉动神经根时，建议首先使用神经解剖器分离神经根与周围组织之间的粘附，以防止硬脑膜撕裂。我们研究患者受腰椎间盘突出症影响的节段为 L4/5 和 L5/S1。相比之下，从 L1 到 L4 没有椎间盘受累，有助于保留小关节并为手术提供足够的空间。外科医生应该对 UBE 的潜在风险有透彻的了解，以尽量减少并发症。

尽管 UBE 作为治疗 DDD 的微创手术技术显示出前景，但与传统手术方法相比，还需要进一步的研究来评估其长期有效性和安全性。随着手术技术的不断发展，希望 UBE 将成为 DDD 患者越来越有效的选择。

作者没有什么可披露的。

没有。