Refrakter Mesane Boynu Kontraktürünün Tedavisi için Ekstraperitoneal Laparoskopik Modifiye Y-V Plasti

Burada, refrakter mesane boynu kontraktürü için kolay manipülasyon, optimum intraoperatif maruziyet ve minimal invazivlik ile ilişkili modifiye edilmiş bir cerrahi prosedürü tanımladık.

Mesane boynu kontraktürü (BNK), prostatın transüretral rezeksiyonunun (TURP) nadir görülen, geç dönem bir komplikasyonudur. Endoskopik işlem BNC'nin birincil tedavisi olmasına rağmen, nüks oranı hala yüksektir. Y-V plasti, refrakter ve tekrarlayan BNC'si olan kişiler için mükemmel cerrahi sonuçlar sunar. Geleneksel açık operasyonlar genellikle operasyon alanına tatmin edici bir maruz kalma sağlayamaz ve daha fazla invazivliğe yol açar. Kesilen dikişler ameliyat süresinin uzamasına ve anastomoz kaçağının artmasına neden olur. Laparoskopik modifiye Y-V plasti, pelvise ekstraperitoneal erişim yoluyla gerçekleştirilir, bu da cerrahi görünüme yeterli maruz kalma sağlar ve karın içi yaralanmayı önler. Mesane ön duvar boynu Y şeklinde kesildikten sonra, iki adet emilebilir dikenli dikiş kullanılarak anastomoz yapılır. Mesanenin mukoza ve submukoza tabakası seroza dikilmeden önce V şeklinde ardışık dikişlerle her iki tarafa kapatılır ve tunika muskularis takviye için dikilir. Yukarıda bahsedilen işlemler anastomozdan sızıntıyı azaltmakta, ameliyat süresini ve hasta travmasını azaltmaktadır. Ekstraperitoneal laparoskopik modifiye Y-V plasti, cerrahi sonrası iyileşme ve invazivlik açısından açık yaklaşıma göre önemli avantajlar sunar, bu da onu refrakter BNC'li hastalar için uygun ve güvenli bir cerrahi seçenek haline getirir.

Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP), iyi huylu prostat hiperplazisinin (BPH) cerrahi tedavisi için altın standart olmaya devam ^etmektedir1. Mesane boynu kontraktürü (BNC), TURP'un sık görülen geç bir komplikasyonudur ve hastaların %0,3 ila %15,4'ünü etkiler ^2,3. BNC oluşumunun mekanizması ve etiyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Risk faktörleri arasında küçük bezler, mesane boynunun aşırı rezeksiyonu, sağlam fulgurasyon ve geniş rezeksiyondan kaynaklanan hipertrofik yara izi^{bulunur 4}. Endoskopik prosedür genellikle BNC için tercih edilen tedavidir; Bununla birlikte, başarısızlık oranı %14-%28 kadar ^yüksektir4. İki veya daha fazla başarısız endoskopik tedaviden sonra darlık nüksü meydana gelirse hastalar BNC'ye dirençli olarak kabul edilir⁵.

Mesane boynunun rekonstrüktif cerrahisi, refrakter BNC'li hastalar için etkili bir tedavi olarak kabul edilir. Young, sklerotik mesane boynunu sağlıklı bir mesane ile değiştiren mesane boynunun açık Y-V plastisini tanımlayan ilk kişiydi⁶. Bununla birlikte, açık cerrahi nadiren ameliyat alanına tatmin edici bir maruz kalma sağlar ve daha fazla invazivliğe neden olur. Laparoskopi ve robotların uygulanması işlemin zorluğunu ve travmasını azaltmaktadır. Açık, laparoskopik ve robotik cerrahi için sırasıyla %87,5, %92,6 ve %83,3-%100 başarı oranları bildirilmiştir 5,7,8,9.

Bu çalışmada, refrakter BNC tedavisi için ekstraperitoneal laparoskopik modifiye Y-V plasti tanıtıldı. İşlem anterior ekstraperitoneal yaklaşımla gerçekleştirilir ve mesane insizyonu sürekli çalışan iki dikenli sütür ile kapatılır. Bu yeni yaklaşım, yeterli bir cerrahi görüş alanı sağlar ve geleneksel yaklaşıma kıyasla prosedürün invazivliğini azaltır. Buna ek olarak, prosedür ayrıca anastomozdan sızıntıyı azaltabilir ve ameliyat süresini kısaltabilir.

Aşağıdaki protokolde yer alan tüm prosedürler Shandong İl Hastanesi etik komitesi tarafından gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır.

1. Hasta seçimi ve hazırlanması

1. Dahil edilme kriterleri: Aşağıdaki özelliklere sahip hastaları içerir: alt üriner sistem tıkanıklığı; BNC'yi düşündüren üretrogram veya sistoskopi; en az iki başarısız transüretral prosedürün öyküsü.
2. Dışlama kriterleri: Aşağıdaki hastaları hariç tutun: malignite şüphesi; akut sistemik inflamasyon veya pelvik inflamatuar hastalık; şiddetli pıhtılaşma bozuklukları; genel anestezi veya laparoskopi için diğer kontrendikasyonlar.
3. Tüm hastaları beklenen sonuçları ve potansiyel riskleri ile cerrahi seçenek hakkında bilgilendirin ve yazılı bilgilendirilmiş onam alın.
4. İşlemi genel endotrakeal anestezi altında gerçekleştirin. Ameliyattan 1 saat önce intravenöz olarak profilaktik antibiyotik uygulayın.

2. Pnömoperitoneum oluşturun

1. Hastayı yaslanmış pozisyona getirin. Alt göbek kenarında 3 cm'lik dikey bir kesi yapın.
2. Rektus abdominis ile rektus abdominis arka kılıfı arasındaki ekstraperitoneal boşluğu ortaya çıkarmak için künt bir ayrım yapın. Ardından, operatif alan maruziyetini iyileştirmek için balon dilatasyonu yapın.
3. Dikey kesiye 10 mm'lik bir trokar yerleştirin. Ardından kamerayı yerleştirin ve pnömoperitoneum oluşturun.
4. Göbeğin 2 cm altına her iki tarafa iki adet 12 mm'lik trokar ve bilateral McBurney noktasına iki adet 5 mm'lik trokar yerleştirin (Şekil 1).

3. Modifiye Y-V plasti

1. Kavşaklarını ortaya çıkarmak için mesane, boyn ve prostat yüzeyinin etrafındaki yağı temizleyin.
2. Prostat ve mesanenin birleştiği yerde, mesanenin ön duvarında ve boynunda ultrasonik bir bıçakla Y şeklinde bir kesi yapın.
3. Daha sonra dar segmenti tamamen kesin (yani normal mesane mukozası gözlenene kadar yara dokusunu tamamen kesin) (Şekil 2A).
4. 20F'lik bir silikon kateteri yavaşça yerleştirin ve idrar yolunun açıklık açısından incelenip incelenmediğini kontrol edin. Mesane boynundan geçerken direnç varsa, dar segmentin tekrar kesilmesi gerekebilir (Şekil 2B).
5. İki adet 2-0 emilebilir dikenli sütür ile V şeklinde bir anastomoz gerçekleştirin. Mesane flebinin en alt noktası ve normal mukozaya dikiş.
6. Daha sonra mesanenin sol tarafında gerilimsiz sürekli bir dikiş ile mukoza ve submukoza tabakasını kapatın. Aynı işlemi diğer tarafta da uygulayın (Şekil 2C).
7. Her iki dikişi aynı anda sıkın. Daha sonra, takviye için serosa ve tunika muscularis'i dikin (Şekil 2D). İki dikişi saat 12 pozisyonunda düğümleyin.
8. Bir pelvik drenaj tüpü yerleştirin ve karın söndürüldükten sonra trokarları çıkarın. Cildi kesilmiş bir dikişle kapatın.

4. Ameliyat sonrası yönetim

1. İdrar ve drenaj sıvısının rengini ve hacmini izleyin. Ameliyattan 1-2 gün sonra drenaj tüpünü çıkarın ve ameliyattan 2 hafta sonra idrar sondasını çıkarın.
2. Ameliyat sonrası 3 ay, 6 ay, 1 yıl ve daha sonra yıllık olarak takip edin. Takipler arasında uluslararası prostat semptom skoru (IPSS), maksimum idrar akış hızı (Qmax; mL/s), üretrografi, üretroskopi ve ultrason yer alır.

Çalışmaya yaş ortalaması 66.2 yıl (dağılım, 62-75 yıl) olan ve en az iki başarısız transüretral prosedür geçirmiş beş hasta dahil edildi. Tüm hastalar açık ameliyat olmadan ameliyatı başarıyla tamamladılar. Önemli intraoperatif veya postoperatif komplikasyon gelişmedi. Preoperatif Qmax 5.48 mL/s (dağılım, 3.7-4.9 mL/s) ve IPSS skoru 22.6 (dağılım, 17-29) idi. Ortalama ameliyat süresi, kan kaybı ve ameliyat sonrası kalış süresi 104 dk (dağılım, 90-130 dk), 74 mL (dağılım, 60-100 mL) ve 6.8 gün (dağılım, 6-8 gün) idi. Postoperatif değerlendirme yaklaşık 1 ay ve en son takipte yapıldı ve ortalama takip süresi 24 ay (dağılım, 19-30 ay) idi. Tüm hastalar İPSS skoru, ürodinami ve üretroskopi ile değerlendirildi. Ameliyat sonrası ortalama Qmax 24.7 (dağılım, 19.1-30.7) ve IPSS skoru 3.2 (dağılım, 2-5) idi. Sistoskopide alt idrar yolunun tıkalı olmadığı görüldü. Şimdiye kadar tekrarlayan vaka olmamıştır (Şekil 3 ve Tablo 1).

Şekil 1: Beş portlu ekstraperitoneal yaklaşım. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ekstraperitoneal laparoskopik modifiye Y-V plastinin şematik diyagramı. (A) Mesanenin ön duvarında ve boynunda Y şeklinde bir kesi yapın. (B) 20F'lik bir silikon kateteri yavaşça yerleştirin ve idrar yolunun açıklık açısından incelenip incelenmediğini kontrol edin. (C) Mukoza ve submukoza tabakasını V şeklinde sürekli olarak dikin. (D) Takviye için serosa ve tunika muscularis'i dikin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Üretroskopi ile takip. (A) Preoperatif üretroskopi. (B) Ameliyattan 3 ay sonra üretroskopi. (C) Ameliyattan 6 ay sonra üretroskopi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Ekstraperitoneal laparoskopik modifiye Y-V plasti uygulanan hastaların özellikleri ve perioperatif sonuçları.

BNC, prostat manipülasyonunun bir komplikasyonu olarak hastaları ve ürologları uzun süredir şaşırtmaktadır. Hasta sıklıkla değişen derecelerde alt üriner sistem tıkanıklığı veya idrar retansiyonu semptomları gösterir⁵. BNC için ilk tedaviye giren birçok hasta erken başarı elde eder, ancak hastaların önemli bir kısmı tekrarlayan tıkanıklık yaşar¹⁰. İnatçı BNC'yi tedavi etmek için endoskopik araçlar ve dilatasyon teknikleri tüketildikten sonra, cerrahi onarım etkili bir tedavi seçeneği olarak kabul edilir¹¹. Y-V plasti, mesane boynu rekonstrüksiyonu için en yaygın kullanılan tekniklerden biridir ve sağlıklı bir doku flebi¹² aracılığıyla geniş bir yeniden anastomoz rekonstrüksiyonu ile yüksek bir başarı oranı sağlar. Bununla birlikte, retropubik alanın nispeten dar olması nedeniyle, açık cerrahi genellikle yeterli bir cerrahi alan sağlamaz ve daha invaziv olabilir.

Açık Y-V plasti ile karşılaştırıldığında, modifiye teknikler minimal invaziv, operatif alan görünümü ve anastomozda daha avantajlıdır. Ekstra peritonun dışından pelvise erişim, cerrahi alana tam maruz kalmaya izin verir ve karın içi yaralanmayı önler. Laparoskopi, mesanenin boynundaki darlığın net bir şekilde gözlemlenmesini sağlayan yüksek çözünürlüklü bir yakın görüş sağlar. Bir ürolog, üriner kateterin kullanımını uygun şekilde ayarlayarak dar segmenti tamamen kesebilir ve üretral sfinktere zarar vermekten kaçınabilir. Kapatma sırasında her iki taraftaki mukozal ve submukozal tabakalar kapatıldıktan sonra her iki sütür aynı anda sıkılır. Gerilimsiz dikişe de özel dikkat gösterilmelidir; Bu şekilde, anastomoz sütürü daha düzenli ve pürüzsüz hale gelir, bu da yara iyileşmesine elverişlidir ve skar hiperplazisini azaltır. Ayrıca sıkı anastomoz fark edilir ve düğüm sayısı azalır. Bu nedenle ameliyat süresi ve anastomoz kaçağı azalır. Bulgularımız, refrakter BNC'li hastalar için uygun ve güvenli bir cerrahi seçenek olduğunu ve bu hastaların bu minimal invaziv cerrahiyi kabul etmeye daha istekli olduğunu göstermektedir.

Son yıllarda, literatürde Y-V plastiye dayalı farklı modifiye cerrahi teknikler (örneğin, T-plasti)¹³ için tatmin edici sonuçlar bildirilmiştir, ancak daha önce cerrahi prosedürler arasındaki istatistiksel farklılıkları analiz eden hiçbir çalışma yoktur. Geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldığında, robotların doğru el becerisinde daha fazla avantajı vardır⁸. Bununla birlikte, yüksek fiyatlar ve düşük popülerlik, robotlar için sınırlayıcı faktörler olabilir.

Hasta sayısının az olması ve takip süresinin yetersiz olması bu çalışmanın temel sınırlılıklarıdır. Sonuçları doğrulamak için daha fazla mevcut klinik veri ve daha uzun bir takip süresi elde edeceğiz.

Özetle, bu ekstraperitoneal laparoskopik modifiye Y-V plasti, geleneksel tedaviye kıyasla refrakter BNC için güvenli ve etkili, minimal invaziv bir tedavidir. Cerrahi prosedür, kolay manipülasyon, iyi pozlama, minimal invazivlik ve mesane insizyonu sütüründe önemli avantajlar sunar.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Hiç kimse.