פלסטיקת Y-V לפרוסקופית חוץ-פריטונאלית לטיפול בהתכווצות צוואר שלפוחית השתן עקשן

כאן, אנו מתארים הליך כירורגי מותאם להתכווצות צוואר שלפוחית השתן העקשן הקשור למניפולציה קלה, חשיפה אופטימלית תוך ניתוחית ופולשניות מינימלית.

התכווצות צוואר שלפוחית השתן (BNC) היא סיבוך נדיר ומאוחר של כריתה דרך השופכה של הערמונית (TURP). למרות שההליך האנדוסקופי הוא הטיפול העיקרי ב-BNC, שיעור ההישנות נותר גבוה. פלסטיקה Y-V מציעה תוצאות כירורגיות מצוינות עבור אותם אנשים עם BNC עקשן וחוזר. פעולות פתוחות מסורתיות בדרך כלל אינן מספקות חשיפה מספקת לשדה הניתוח ומובילות לפולשניות רבה יותר. תפרים קטועים מובילים לזמן ניתוח ממושך ולדליפה אנסטומוטית מוגברת. פלסטיקת Y-V שונה בלפרוסקופיה מבוצעת באמצעות גישה חוץ-פריטונאלית לאגן, המספקת חשיפה נאותה למבט הכירורגי ומונעת פגיעה תוך בטנית. לאחר חיתוך צוואר דופן שלפוחית השתן הקדמית בצורה בצורת Y, אנסטומוזה מבוצעת באמצעות שני תפרים דוקרניים נספגים. השכבה הרירית והתת-רירית של שלפוחית השתן סגורה לשני הצדדים עם תפרים רצופים בצורת V לפני תפירת הסרוזה, וטוניקה שרירית נתפרת לחיזוק. ההליכים הנ"ל מפחיתים דליפה מהאנסטומוזה ומפחיתים את זמן הניתוח ואת טראומת המטופל. פלסטיקת Y-V שונה בלפרוסקופיה חוץ-פריטונאלית מציעה יתרונות משמעותיים על פני הגישה הפתוחה מבחינת התאוששות ופולשניות לאחר הניתוח, מה שהופך אותה לאופציה כירורגית ריאלית ובטוחה עבור חולים עם BNC עקשן.

כריתה דרך השופכה של הערמונית (TURP) נותרה תקן הזהב לטיפול כירורגי בהגדלה שפירה של הערמונית (BPH)¹. התכווצות צוואר שלפוחית השתן (BNC) היא סיבוך מאוחר שכיח של TURP, המשפיע על 0.3% עד 15.4% מהמטופלים ^2,3. המנגנון והאטיולוגיה של התרחשות BNC עדיין לא מובנים במלואם. גורמי הסיכון כוללים בלוטות קטנות, כריתה מוגזמת של צוואר שלפוחית השתן, פולגורציה חזקה וצלקות היפרטרופיות מכריתה נרחבת⁴. ההליך האנדוסקופי הוא בדרך כלל הטיפול המועדף עבור BNC; עם זאת, שיעור הכישלון הוא עד 14%-28%⁴. חולים נחשבים עמידים ל-BNC אם מתרחשת הישנות היצרות לאחר שני טיפולים אנדוסקופיים כושלים או יותר⁵.

ניתוח משחזר של צוואר שלפוחית השתן נחשב לטיפול יעיל לחולים עם BNC עקשן. יאנג היה הראשון שתיאר ניתוח Y-V פתוח של צוואר שלפוחית השתן, שהחליף את צוואר שלפוחית השתן הטרשתית בשלפוחית שתן בריאה⁶. עם זאת, ניתוח פתוח לעיתים רחוקות מספק חשיפה מספקת לשדה הניתוחי וגורם לפולשניות רבה יותר. היישום של לפרוסקופיה ורובוטים מפחית את הקושי והטראומה של ההליך. שיעורי הצלחה של 87.5%, 92.6% ו-83.3%-100% מדווחים עבור ניתוחים פתוחים, לפרוסקופיים ורובוטיים, בהתאמה 5,7,8,9.

במחקר זה, הצגנו פלסטיקת Y-V שונה בלפרוסקופיה חוץ-פריטונאלית לטיפול ב-BNC עקשן. ההליך מבוצע בגישה חוץ-פריטונאלית קדמית, וחתך שלפוחית השתן נסגר בשני תפרים דוקרניים הפועלים ברציפות. גישה חדשה זו מספקת שדה ראייה כירורגי הולם ומפחיתה את הפולשניות של ההליך בהשוואה לגישה הקונבנציונלית. בנוסף לכך, ההליך יכול גם להפחית דליפה מהאנסטומוזה ולהפחית את זמן הניתוח.

כל הנהלים בפרוטוקול הבא נבדקו ואושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המחוזי של שאן-דונג.

1. בחירת המטופל והכנתו

1. קריטריונים להכללה: כלול חולים הסובלים: חסימה בדרכי השתן התחתונות; שופכה או ציסטוסקופיה המרמזת על BNC; היסטוריה של לפחות שני פרוצדורות דרך השופכה שלא צלחו.
2. קריטריונים לאי-הכללה: לא לכלול חולים עם: חשד לממאירות; דלקת מערכתית חריפה או מחלה דלקתית באגן; הפרעות קרישה קשות; כל התוויות נגד אחרות להרדמה כללית או לפרוסקופיה.
3. יידע את כל המטופלים על האפשרות הניתוחית עם התוצאות הצפויות והסיכונים הפוטנציאליים שלה, וקבל הסכמה מדעת בכתב.
4. בצע את ההליך בהרדמה אנדוטרכיאלית כללית. יש לתת אנטיביוטיקה מונעת תוך ורידית שעה אחת לפני הניתוח.

2. הקמת פנאומופריטונאום

1. הנח את המטופל במצב שכיבה. בצע חתך אנכי של 3 ס"מ בקצה הטבור התחתון.
2. בצע הפרדה קהה כדי לחשוף את המרווח החוץ-פריטונאלי בין הבטן הישר למעטפת האחורית של הבטן הישרה. לאחר מכן, בצע הרחבת בלון כדי לשפר את החשיפה לשדה הניתוח.
3. הכנס טרוקר 10 מ"מ לתוך החתך האנכי. לאחר מכן, הנח את המצלמה וצור פנאומופריטונאום.
4. הניחו שני טרוקרים בקוטר 12 מ"מ משני הצדדים 2 ס"מ מתחת לטבור, ושני טרוקרים בקוטר 5 מ"מ על חוד מקברני דו-צדדי (איור 1).

3. פלסטיק Y-V שונה

1. נקה את השומן סביב פני שלפוחית השתן, הצוואר והערמונית כדי לחשוף את הצומת שלהם.
2. בצע חתך בצורת Y בדופן הקדמית ובצוואר שלפוחית השתן בצומת הערמונית ושלפוחית השתן בעזרת סכין אולטרסאונד.
3. לאחר מכן חתכו את המקטע הצר במלואו (כלומר, חתכו את רקמת הצלקת לחלוטין עד שנצפתה רירית שלפוחית השתן הרגילה) (איור 2A).
4. הכנס קטטר סיליקון 20F לאט, ובדוק אם דרכי השתן נבדקו לסבלנות. אם יש התנגדות כשעוברים דרך צוואר שלפוחית השתן, ייתכן שיהיה צורך לחתוך שוב את המקטע הצר (איור 2B).
5. בצע אנסטומוזה בצורת V עם שני תפרים דוקרניים נספגים 2-0. לתפור את הנקודה הנמוכה ביותר של דש שלפוחית השתן והרירית התקינה.
6. לאחר מכן, סגור את הרירית ואת שכבת התת-רירית עם תפר רציף ללא מתח בצד שמאל של שלפוחית השתן. בצעו את אותו הליך בצד השני (איור 2C).
7. הדק את שני התפרים בו זמנית. לאחר מכן, סרוזה תפר וטוניקה שרירית לחיזוק (איור 2D). קשרו את שני התפרים במצב השעה 12.
8. יש לשכון בצינור ניקוז אגן ולהסיר את הטרוקרים לאחר שהבטן מתרוקנת. סגור את העור בתפר קטוע.

4. ניהול לאחר הניתוח

1. עקוב אחר צבע ונפח השתן ונוזל הניקוז. הסר את צינור הניקוז 1-2 ימים לאחר הניתוח, והסר את קטטר השתן שבועיים לאחר הניתוח.
2. מעקב לאחר הניתוח לאחר 3 חודשים, 6 חודשים, שנה ושנה לאחר מכן. המעקבים כוללים את ציון תסמיני הערמונית הבינלאומי (IPSS), קצב זרימת שתן מקסימלי (Qmax; mL/s), אורתרוגרפיה, אורתרוסקופיה ואולטרסאונד.

במחקר נכללו חמישה מטופלים בגיל ממוצע של 66.2 שנים (טווח של 62-75 שנים) שעברו לפחות שני ניתוחים דרך השופכה שלא צלחו. כל המטופלים סיימו את הניתוח בהצלחה ללא ניתוחים פתוחים. לא היו סיבוכים משמעותיים במהלך הניתוח או לאחר הניתוח. Qmax לפני הניתוח היה 5.48 מ"ל לשנייה (טווח, 3.7-4.9 מ"ל לשנייה) וציון ה-IPSS היה 22.6 (טווח, 17-29). זמן הניתוח הממוצע, אובדן הדם והשהות לאחר הניתוח היו 104 דקות (טווח, 90-130 דקות), 74 מ"ל (טווח, 60-100 מ"ל) ו-6.8 ימים (טווח, 6-8 ימים). ההערכה שלאחר הניתוח בוצעה לאחר כחודש ומעקב אחרון, וזמן המעקב הממוצע היה 24 חודשים (טווח, 19-30 חודשים). כל המטופלים הוערכו על ידי ציון IPSS, אורודינמיקה ואורתרוסקופיה. Qmax הממוצע לאחר הניתוח הגיע ל-24.7 (טווח, 19.1-30.7), וציון ה-IPSS היה 3.2 (טווח, 2-5). ציסטוסקופיה הראתה שדרכי השתן התחתונות לא היו חסומות. עד כה לא היו מקרים חוזרים (איור 3 וטבלה 1).

איור 1: גישה חוץ-פריטונאלית עם חמש נקודות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תרשים סכמטי של פלסטיקת Y-V לפרוסקופית חוץ-פריטונאלית. (A) בצע חתך בצורת Y בדופן הקדמית ובצוואר שלפוחית השתן. (B) הכניסו קטטר סיליקון 20F לאט, ובדקו אם דרכי השתן נבדקו לסבלנות. (C) לתפור באופן רציף את הרירית ואת שכבת התת-רירית בצורת V. (D) תפר סרוזה וטוניקה שרירית לחיזוק. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: מעקב עם אורתרוסקופיה. (A) אורתרוסקופיה טרום ניתוחית. (ב) אורתרוסקופיה 3 חודשים לאחר הניתוח. (ג) אורתרוסקופיה 6 חודשים לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים ותוצאות סביב הניתוח של חולים שעברו ניתוח Y-V שונה בלפרוסקופיה חוץ-פריטונאלית.

BNC מבלבל זה מכבר חולים ואורולוגים כסיבוך של מניפולציה של הערמונית. המטופל מציג לעתים קרובות דרגות שונות של תסמינים של חסימת דרכי השתן התחתונות או אצירת שתן⁵. חולים רבים שעוברים טיפול ראשוני ב-BNC משיגים הצלחה מוקדמת, אך חלק ניכר מהחולים חווים חסימה חוזרת¹⁰. לאחר מיצוי אמצעים אנדוסקופיים וטכניקות הרחבה לטיפול ב-BNC עקשן, תיקון כירורגי נחשב לאפשרות טיפול יעילה¹¹. פלסטיקת Y-V היא אחת הטכניקות הנפוצות ביותר לשחזור צוואר שלפוחית השתן, ומספקת אחוזי הצלחה גבוהים על ידי שחזור אנסטומוזה רחבה באמצעות דש רקמה בריא¹². עם זאת, בשל החלל הרטרו-ערובי הצר יחסית, ניתוח פתוח בדרך כלל אינו מספק אזור ניתוח הולם ויכול להיות פולשני יותר.

בהשוואה לפלסטיקה פתוחה Y-V, הטכניקות ששונו מועילות יותר בתצוגת שדה זעיר פולשנית, אופרטיבית ואנסטומוזיס. הגישה לאגן מחוץ לצפק הנוסף מאפשרת חשיפה מלאה לשדה הניתוחי ומונעת פגיעה תוך בטנית. לפרוסקופיה מספקת מבט מקרוב בחדות גבוהה, המאפשר התבוננות ברורה בהיצרות בצוואר שלפוחית השתן. על ידי התאמה נכונה של השימוש בצנתר השתן, אורולוג יכול לחתוך את המקטע הצר במלואו ולהימנע מפגיעה בסוגר השופכה. במהלך הסגירה, שני התפרים מהודקים בו זמנית לאחר סגירת השכבות הריריות והתת-ריריות משני הצדדים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת גם לתפירה ללא מתח; באופן זה, התפר האנסטומוטי סדיר וחלק יותר, מה שתורם לריפוי פצעים, ומפחית היפרפלזיה של צלקות. חוץ מזה, מבחינים באנסטומוזה הדוקה, ומספר הקשרים פוחת. לכן, זמן הפעולה והדליפה האנטומוטית מצטמצמים. הממצאים שלנו מצביעים על כך שזו אפשרות כירורגית אפשרית ובטוחה עבור חולים עם BNC עקשן, ואותם מטופלים מוכנים יותר לקבל את הניתוח הזעיר פולשני הזה.

בשנים האחרונות דווחו תוצאות משביעות רצון בספרות עבור טכניקות כירורגיות שונות המבוססות על פלסטיקה Y-V (למשל, T-plasty)¹³, אך אף מחקר קודם לא ניתח את ההבדלים הסטטיסטיים בין פרוצדורות כירורגיות. בהשוואה ללפרוסקופיה מסורתית, לרובוטים יש יותר יתרונות במיומנות מדויקת⁸. עם זאת, מחירים גבוהים ופופולריות ירודה עשויים להיות גורמים מגבילים עבור רובוטים.

מספר המטופלים הקטן והמעקב הלקוי הם המגבלות העיקריות של מחקר זה. אנו נרכוש נתונים קליניים זמינים יותר ותקופת מעקב ארוכה יותר כדי לאמת את התוצאות.

לסיכום, פלסטיקת Y-V לפרוסקופית חוץ-פריטונאלית זו היא טיפול בטוח ויעיל, זעיר פולשני ל-BNC עמיד בהשוואה לטיפול מסורתי. ההליך הכירורגי מציע יתרונות משמעותיים במניפולציה קלה, חשיפה טובה, פולשניות מינימלית ותפר חתך בשלפוחית השתן.

למחברים אין מה לחשוף.

ללא.