難治性膀胱頸部拘縮の治療のための腹腔鏡下修正Y-V形成術

ここでは、難治性膀胱頸部拘縮の修正された外科的処置について説明します。これは、簡単な操作、最適な術中曝露、および最小限の侵襲性に関連しています。

膀胱頸部拘縮(BNC)は、経尿道的前立腺切除術(TURP)のまれな晩期合併症です。BNCの主な治療法は内視鏡法ですが、再発率は依然として高いままです。Y-V形成術は、難治性および再発性のBNCを持つ個人に優れた手術結果を提供します。従来のオープンオペレーションでは、通常、手術場への十分な露出を提供できず、より大きな侵襲性につながります。縫合糸が途切れると、手術時間が長くなり、吻合部の漏出が増加します。腹腔鏡下修正Y-V形成術は、骨盤への腹腔外アクセスを通じて行われるため、外科的視界に十分な露出が得られ、腹腔内損傷を回避できます。膀胱前壁頸部をY字型に切開した後、2つの吸収性有刺鉄針を使用して吻合を行います。膀胱の粘膜と粘膜下層は、漿膜を縫合する前にV字型に連続して縫合して両側を閉じ、筋膜を縫合して補強します。前述の手順により、吻合からの漏れが減少し、手術時間と患者の外傷が減少します。腹腔外腹腔鏡下修正Y-V形成術は、術後の回復と侵襲性の点でオープンアプローチよりも大きな利点を提供し、難治性BNC患者にとって実行可能で安全な手術オプションとなっています。

経尿道的前立腺切除術(TURP)は、良性前立腺肥大症(BPH)^の外科的治療のゴールドスタンダードであり続けています1。膀胱頸部拘縮 (BNC) は、TURP の一般的な晩期合併症であり、患者の 0.3% から 15.4% が罹患しています ^2,3。BNC発生のメカニズムと病因はまだ完全には理解されていません。危険因子には、小さな腺、膀胱頸部の過度の切除、強力な充満、および広範な切除による肥大性瘢痕化が含まれます⁴。内視鏡的処置は通常、BNCに最適な治療法です。ただし、失敗率は14%〜28^%4と高くなっています。患者は、2 回以上の内視鏡治療の失敗後に狭窄の再発が発生した場合、BNC に難治性であると見なされます⁵。

膀胱頸部の再建手術は、難治性BNC患者にとって有効な治療法と考えられています。ヤングは、硬化性膀胱頸部を健康な膀胱に置き換えた膀胱頸部の開放型Y-V形成術を最初に説明した人^{でした6。}ただし、開腹手術が術野への満足のいく露出を提供することはめったになく、より大きな侵襲性を引き起こします。腹腔鏡検査とロボットの適用により、手術の難しさと外傷が軽減されます。開腹手術、腹腔鏡手術、およびロボット手術で、それぞれ87.5%、92.6%、および83.3%-100%の成功率が報告されています5,7,8,9。

本研究では、難治性BNCの治療薬として腹腔鏡下修正Y-V形成術を導入した。この手順は、前腹膜外アプローチによって行われ、膀胱切開部は 2 つの連続的に走るとげのある縫合糸で閉じられます。この新しいアプローチは、適切な手術視野を提供し、従来のアプローチと比較して手順の侵襲性を減らします。それに加えて、この手順は吻合からの漏れを減らし、手術時間を短縮することもできます。

次のプロトコルのすべての手順は、山東省病院倫理委員会によってレビューされ、承認されました。

1. 患者様の選択と準備

1. 包含基準: 以下の患者を含めます: 下部尿路閉塞;-BNCを示唆する尿道造影または膀胱鏡検査;-少なくとも2回の経尿道的処置の失敗歴。
2. 除外基準: 以下の患者を除外します: 悪性腫瘍の疑い;急性全身性炎症または骨盤内炎症性疾患;重度の凝固障害;-全身麻酔または腹腔鏡検査のその他の禁忌。
3. すべての患者に、予想される結果と潜在的なリスクとともに外科的選択肢について通知し、書面によるインフォームドコンセントを取得します。
4. 全身気管内麻酔下で施術を行います。手術の1時間前に予防的抗生物質を静脈内投与します。

2.気腹を確立する

1. 患者を横臥位に置きます。臍の下端に3cmの垂直切開を行います。
2. 鈍い分離を行って、腹直筋と腹直筋の後鞘との間の腹膜外空間を明らかにします。次に、バルーン拡張を行い、手術野での曝露を改善します。
3. 10mmのトロカールを垂直切開部に挿入します。次に、カメラを配置し、気腹を確立します。
4. へその下2cmの両側に2つの12mmトロカールを配置し、両側のマクバーニーポイントに2つの5mmトロカールを配置します(図1)。

3.変更されたY-V形成術

1. 膀胱頸部と前立腺の表面の周りの脂肪を取り除き、それらの接合部を露出させます。
2. 超音波ナイフを使用して、前立腺と膀胱の接合部にある膀胱の前壁と首にY字型を切開します。
3. 次に、狭いセグメントを完全に切断します(つまり、正常な膀胱粘膜が観察されるまで瘢痕組織を完全に切断します)(図2A)。
4. 20Fシリコンカテーテルをゆっくりと挿入し、尿路の開存性が調査されているかどうかを確認します。膀胱頸部を通過するときに抵抗がある場合は、狭いセグメントを再度切開する必要があるかもしれません(図2B)。
5. 2-0吸収性の有刺鉄線縫合糸2本でV字型吻合を行います。膀胱フラップと正常な粘膜の最下点を縫合します。
6. 次に、膀胱の左側にあるテンションレス連続縫合糸で粘膜と粘膜下層を閉じます。反対側でも同じ手順を実行します(図2C)。
7. 両方の縫合糸を同時に締めます。次に、補強のために漿膜と筋内膜を縫合します(図2D)。12時の位置で2つの縫合糸を結びます。
8. 骨盤ドレナージチューブを留置し、腹部が収縮した後にトロカールを取り外します。中断された縫合糸で皮膚を閉じます。

4. 術後管理

1. 尿とドレナージ液の色と量を監視します。手術の1〜2日後にドレナージチューブを抜き、手術の2週間後に尿道カテーテルを抜きます。
2. 術後 3 か月、6 か月、1 年、およびその後毎年フォローアップします。フォローアップには、国際前立腺症状スコア(IPSS)、最大尿流量(Qmax;mL/s)、尿道造影、尿道鏡検査、および超音波が含まれます。

この研究には、平均年齢が66.2歳(範囲、62〜75歳)で、少なくとも2回の経尿道的処置が失敗した5人の患者が含まれていました。すべての患者様が開腹手術をすることなく、無事に手術を完了しました。重大な術中または術後の合併症はありませんでした。術前のQmaxは5.48 mL / s(範囲、3.7-4.9 mL / s)で、IPSSスコアは22.6(範囲、17-29)でした。平均手術時間、失血、術後滞在時間は104分(範囲、90-130分)、74mL(範囲、60-100mL)、6.8日(範囲、6-8日)であった。術後評価は約 1 か月後、最新のフォローアップで実施され、平均追跡期間は 24 か月 (範囲、19-30 か月) でした。すべての患者は、IPSSスコア、尿行動態、および尿道鏡検査によって評価されました。術後平均 Qmax は 24.7 (範囲、19.1-30.7) に達し、IPSS スコアは 3.2 (範囲、2-5) でした。膀胱鏡検査では、下部尿路が閉塞していないことが示されました。これまでのところ、再発例はありませんでした(図3 および 表1)。

Figure 1: Five-port extraperitoneal approach. この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図2:腹腔鏡下修正Y-V形成術の概略図(A)膀胱の前壁と頸部にY字型切開を行います。(B)20Fシリコンカテーテルをゆっくりと挿入し、尿路の開存性がプローブされているかどうかを確認します。(C)粘膜と粘膜下層をV字型に連続的に縫合します。(D)補強のための縫合糸漿膜および筋膜。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:尿道鏡検査によるフォローアップ(A)術前尿道鏡検査。(B)手術後3ヶ月の尿道鏡検査。(C)手術後6ヶ月の尿道鏡検査。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表 1: 腹腔外腹腔鏡下修正 Y-V 形成術を受けた患者の特性と周術期の結果。

BNCは、前立腺マニピュレーションの合併症として、患者や泌尿器科医を長い間困惑させてきました。患者はしばしば、下部尿路閉塞または^尿閉5のさまざまな程度の症状を示します。BNCの初期治療を受けた多くの患者は早期に成功を収めますが、かなりの割合の患者が再発性閉塞を経験します¹⁰。難治性BNCを治療するための内視鏡的手段と拡張技術を使い果たした後、外科的修復は効果的な治療選択肢と考えられています¹¹。Y-V形成術は、膀胱頸部再建術に最も広く使用されている技術の1つであり、健康な組織フラップ¹²を通じて広範な再吻合を再構築することにより高い成功率を提供します。しかし、恥骨後腔が比較的狭いため、開腹手術は通常、適切な手術領域を提供せず、より侵襲的になる可能性があります。

オープンY-V形成術と比較して、変更された技術は、低侵襲、手術フィールドビュー、および吻合においてより有利です。腹膜の外側から骨盤にアクセスできるため、手術野への完全な露出が可能になり、腹腔内損傷を回避できます。腹腔鏡検査は、高精細な近景を提供し、膀胱頸部の狭窄をはっきりと観察することができます。尿道カテーテルの使用を適切に調整することにより、泌尿器科医は狭いセグメントを完全に切断し、尿道括約筋の損傷を避けることができます。閉鎖中、両側の粘膜層と粘膜下層が閉じられた後、両方の縫合糸が同時に締められます。テンションフリーの縫合にも特別な注意を払う必要があります。このようにして、吻合糸はより規則的で滑らかになり、創傷治癒を助長し、瘢痕過形成を減少させます。また、吻合のきつさが認められ、結び目の数が減少します。そのため、手術時間や吻合部の漏れが減少します。私たちの調査結果は、それが難治性BNCの患者にとって実行可能で安全な外科的選択肢であり、それらの患者はこの低侵襲手術を受け入れることを望んでいることを示唆しています。

近年、Y-V形成術(例えば、T形成術)¹³に基づくさまざまな修正外科技術について、文献で満足のいく結果が報告されていますが、外科的処置間の統計的差異を分析した先行研究はありませんでした。従来の腹腔鏡検査と比較して、ロボットは正確な器^{用さにおいて}より多くの利点があります8。しかし、価格の高騰や人気の低さがロボットの制限要因になっているのかもしれません。

患者数が少なく、追跡調査が不十分であることが、この研究の主な制限です。私たちは、結果を検証するために、より多くの利用可能な臨床データとより長い追跡期間を取得します。

要約すると、この腹腔外腹腔鏡下修正Y-V形成術は、従来の治療と比較して、難治性BNCの安全で効果的な低侵襲治療です。外科的処置は、簡単な操作、良好な露出、最小限の侵襲性、および膀胱切開縫合において大きな利点を提供します。

著者は何も開示していません。

何一つ。