腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术治疗难治性膀胱颈挛缩

在这里，我们描述了一种针对难治性膀胱颈挛缩的改良外科手术，该程序与易于作、最佳术中暴露和最小侵入性有关。

膀胱颈挛缩症 （BNC） 是经尿道前列腺切除术 （TURP） 的一种罕见的晚期并发症。尽管内窥镜手术是 BNC 的主要治疗方法，但复发率仍然很高。Y-V 成形术为难治性和复发性 BNC 患者提供了出色的手术效果。传统的开放式作通常无法提供令人满意的手术区域暴露，并导致更大的侵入性。缝合中断导致手术时间延长和吻合口瘘增加。腹腔镜改良 Y-V 成形术通过腹膜外进入骨盆进行，这提供了足够的手术视野并避免了腹腔内损伤。以 Y 形方式切开膀胱前壁颈后，使用两根可吸收的倒钩缝合线进行吻合。在缝合浆膜之前，膀胱的粘膜和粘膜下层用 V 形连续缝合向两侧闭合，并缝合肌层以加固。上述程序减少了吻合口的渗漏，减少了手术时间和患者创伤。腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术在术后恢复和侵入性方面比开放方法具有显着优势，使其成为难治性 BNC 患者的可行且安全的手术选择。

经尿道前列腺切除术 （TURP） 仍然是良性前列腺增生 （BPH） 手术治疗的金标准¹。膀胱颈挛缩 （BNC） 是 TURP 常见的晚期并发症，影响 0.3% 至 15.4% 的患者 ^2,3。BNC 发生的机制和病因尚不完全清楚。危险因素包括小腺体、膀胱颈过度切除、强壮的电灼和广泛切除造成的增生性瘢痕形成⁴。内窥镜手术通常是 BNC 的首选治疗方法;然而，失败率高达 14%-28%⁴。如果在两次或两次以上内窥镜治疗失败后发生狭窄复发，则认为患者对 BNC 难治⁵。

膀胱颈重建手术被认为是难治性 BNC 患者的有效治疗方法。Young 是第一个描述膀胱颈开放性 Y-V 成形术的人，它用健康的膀胱取代了硬化的膀胱颈⁶。然而，开放手术很少能提供令人满意的手术区域暴露，并且会导致更大的侵入性。腹腔镜和机器人的应用降低了手术的难度和创伤。据报道，开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术的成功率分别为 87.5%、92.6% 和 83.3%-100% 5,7,8,9。

在这项研究中，我们介绍了一种用于治疗难治性 BNC 的腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术。该手术通过前腹膜外入路进行，膀胱切口用两条连续运行的倒钩缝合线闭合。与传统方法相比，这种新方法提供了足够的手术视野并减少了手术的侵入性。除此之外，该程序还可以减少吻合口的渗漏并缩短手术时间。

以下方案中的所有程序均由山东省医院伦理委员会审查和批准。

1. 患者选择和准备

1. 纳入标准： 包括患有以下疾病的患者： 下尿路梗阻;尿道造影或膀胱镜检查提示 BNC;至少两次经尿道手术失败的病史。
2. 排除标准： 排除以下患者： 疑似恶性肿瘤;急性全身性炎症或盆腔炎性疾病;严重的凝血障碍;全身麻醉或腹腔镜检查的任何其他禁忌症。
3. 告知所有患者手术选择及其预期结局和潜在风险，并获得书面知情同意书。
4. 在全身气管麻醉下执行该程序。手术前 1 小时静脉内预防性抗生素给药。

2. 建立气腹

1. 将患者置于卧位。在脐下缘做一个 3 cm 的垂直切口。
2. 进行钝分离，露出腹直肌和腹直肌后鞘之间的腹膜外间隙。然后，进行球囊扩张以改善手术野暴露。
3. 将 10 mm 套管针插入垂直切口。然后，放置相机并建立气腹。
4. 在肚脐下方 2 cm 的两侧放置两个 12 mm 套管针，在双侧 McBurney 点放置两个 5 mm 套管针（图 1）。

3. 改良 Y-V 成形术

1. 清除膀胱颈和前列腺表面周围的脂肪，露出它们的交界处。
2. 用超声刀在前列腺和膀胱交界处的膀胱前壁和颈部做一个 Y 形切口。
3. 然后完全切开狭窄的段（即，完全切开疤痕组织，直到观察到正常的膀胱粘膜）（图 2A）。
4. 缓慢插入 20F 硅胶导管，并检查是否探查尿路通畅。如果在穿过膀胱颈时有阻力，则可能需要再次切开狭窄的段（图2B）。
5. 用两根 2-0 可吸收倒钩缝合线进行 V 形吻合。缝合膀胱皮瓣和正常粘膜的最低点。
6. 然后，在膀胱左侧用无张力的连续缝合线闭合粘膜和粘膜下层。在另一侧执行相同的程序（图 2C）。
7. 同时拧紧两根缝合线。然后，缝合浆膜和肌膜进行加固（图 2D）。在 12 点钟位置打结两根缝合线。
8. 在腹部放气后，将盆腔引流管插入并取出套管针。用间断缝合缝合皮肤。

4. 术后管理

1. 监测尿液和引流液的颜色和体积。手术后 1-2 天拔除引流管，术后 2 周拔除导尿管。
2. 术后 3 个月、 6 个月、1 年和此后每年随访一次。随访包括国际前列腺症状评分 （IPSS）、最大尿流率 （Qmax;mL/s）、尿道造影、尿道镜检查和超声检查。

该研究纳入了 5 名患者，平均年龄为 66.2 岁 （范围，62-75 岁），他们至少接受过两次不成功的经尿道手术。所有患者均成功完成手术，无开放手术。没有明显的术中或术后并发症。术前 Qmax 为 5.48 mL/s （范围，3.7-4.9 mL/s），IPSS 评分为 22.6 （范围，17-29）。平均手术时间、出血量和术后停留时间为 104 min （范围，90-130 min） 、 74 mL （范围，60-100 mL） 和 6.8 天 （范围，6-8 d）。术后评估在约 1 个月进行，最近一次随访，平均随访时间为 24 个月 （范围，19-30 个月）。所有患者均通过 IPSS 评分、尿动力学和尿道镜检查进行评估。术后平均 Qmax 达到 24.7 （范围，19.1-30.7），IPSS 评分为 3.2 （范围，2-5）。膀胱镜检查显示下尿路无阻塞。到目前为止，还没有复发病例（图 3 和 表 1）。

图 1：五端口腹膜外入路。请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术示意图。 （A） 在膀胱前壁和颈部做一个 Y 形切口。（B） 缓慢插入 20F 硅胶导管，检查是否探查尿路通畅。（C） 将粘膜和粘膜下层连续缝合成 V 形。（D） 缝合浆膜和肌层加固。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：尿道镜随访。 （A） 术前尿道镜检查。（B） 术后 3 个月进行尿道镜检查。（C） 手术后 6 个月进行尿道镜检查。 请单击此处查看此图的较大版本。

表 1：接受腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术患者的特征和围手术期结果。

长期以来，BNC 作为前列腺推拿术的并发症一直困扰着患者和泌尿科医生。患者经常出现不同程度的下尿路梗阻或尿潴留症状⁵。许多接受 BNC 初始治疗的患者取得了早期成功，但很大一部分患者会出现复发性梗阻¹⁰。在用尽内窥镜手段和扩张技术治疗顽固性 BNC 后，手术修复被认为是一种有效的治疗选择¹¹。Y-V 成形术是膀胱颈重建最广泛使用的技术之一，通过健康的组织皮瓣重建宽的再吻合术¹² 提供高成功率。然而，由于耻骨后间隙相对较窄，开放手术通常不能提供足够的手术区域，并且可能更具侵入性。

与开放性 Y-V 成形术相比，改良技术在微创、手术视野和吻合方面更具优势。从腹膜外进入骨盆可以完全暴露在手术区域并避免腹腔内损伤。腹腔镜检查提供高清近景，可以清楚地观察膀胱颈部的狭窄情况。通过适当调整导尿管的使用，泌尿科医生可以完全切开狭窄的段，避免损坏尿道括约肌。在闭合过程中，在两侧的粘膜层和粘膜下层闭合后，两条缝合线同时收紧。还应特别注意无张力缝合;这样，吻合口缝合线更规则、更顺畅，有利于伤口愈合，减少瘢痕增生。此外，注意到紧密的吻合，结数减少。因此，手术时间和吻合口瘘减少了。我们的研究结果表明，对于难治性 BNC 患者来说，这是一种可行且安全的手术选择，并且这些患者更愿意接受这种微创手术。

近年来，文献中报道了基于 Y-V 成形术的不同改良手术技术（例如 T 成形术）¹³ 的令人满意的结果，但以前的研究没有分析外科手术之间的统计差异。与传统腹腔镜手术相比，机器人在精准灵巧性方面更具优势⁸.然而，高价格和低人气可能是机器人的限制因素。

患者数量少和随访不足是本研究的主要局限性。我们将获得更多可用的临床数据和更长的随访期来验证结果。

总之，与传统治疗相比，这种腹膜外腹腔镜改良 Y-V 成形术是一种安全有效的难治性 BNC 微创治疗方法。该外科手术在作简单、暴露良好、侵入性最小和膀胱切口缝合方面具有显着优势。

作者没有什么可披露的。

没有。