Plastie Y-V modifiée laparoscopique extrapéritonéale pour le traitement de la contracture du col de la vessie réfractaire

Ici, nous décrivons une procédure chirurgicale modifiée pour la contracture réfractaire du col de la vessie qui est associée à une manipulation facile, une exposition peropératoire optimale et un caractère invasif minimal.

La contracture du col de la vessie (BNC) est une complication rare et tardive de la résection transurétrale de la prostate (RTUP). Bien que la procédure endoscopique soit le traitement principal de la BNC, le taux de récidive reste élevé. La plastie Y-V offre d’excellents résultats chirurgicaux pour les personnes atteintes de BNC réfractaire et récurrente. Les opérations ouvertes traditionnelles ne permettent généralement pas une exposition satisfaisante au champ opératoire et entraînent une plus grande invasivité. Les sutures interrompues entraînent une durée opératoire prolongée et une augmentation des fuites anastomotiques. La plastie Y-V modifiée par laparoscopie est réalisée par un accès extrapéritonéal au bassin, ce qui permet une exposition adéquate à la vue chirurgicale et évite les lésions intra-abdominales. Après avoir incisé le col de la paroi antérieure de la vessie en forme de Y, l’anastomose est réalisée à l’aide de deux sutures barbelées résorbables. La muqueuse et la sous-muqueuse de la vessie sont fermées des deux côtés par des sutures consécutives en forme de V avant de suturer la séreuse, et la tunique musculaire est suturée pour renforcer. Les procédures susmentionnées réduisent les fuites de l’anastomose et diminuent le temps opératoire et les traumatismes du patient. La plastie Y-V modifiée laparoscopique extrapéritonéale offre des avantages significatifs par rapport à l’approche ouverte en termes de récupération post-chirurgicale et d’invasivité, ce qui en fait une option chirurgicale réalisable et sûre pour les patients atteints de BNC réfractaire.

La résection transurétrale de la prostate (RTUP) reste la référence pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP⁾¹. La contracture du col de la vessie (BNC) est une complication tardive fréquente de la RTUP, affectant 0,3 % à 15,4 % des patients ^2,3. Le mécanisme et l’étiologie de l’apparition des BNC ne sont pas encore entièrement compris. Les facteurs de risque comprennent les petites glandes, la résection excessive du col de la vessie, la fulguration robuste et la cicatrisation hypertrophique due à une résection extensive⁴. La procédure endoscopique est généralement le traitement de choix pour le BNC ; Cependant, le taux d’échec atteint 14 % à 28 %⁴. Les patients sont considérés comme réfractaires au BNC si la récidive de la sténose se produit après l’échec de deux traitements endoscopiques ou^plus5.

La chirurgie reconstructive du col de la vessie est considérée comme un traitement efficace pour les patients atteints de BNC réfractaire. Young a été le premier à décrire une plastie ouverte en Y-V du col de la vessie, qui a remplacé le col de la vessie sclérosé par une vessie saine⁶. Cependant, la chirurgie ouverte offre rarement une exposition satisfaisante au champ opératoire et provoque une plus grande invasivité. L’application de la laparoscopie et des robots réduit la difficulté et le traumatisme de la procédure. Des taux de réussite de 87,5 %, 92,6 % et 83,3 %-100 % sont rapportés pour la chirurgie ouverte, laparoscopique et robotique, respectivement 5,7,8,9.

Dans cette étude, nous avons introduit une plastie Y-V modifiée laparoscopique extrapéritonéale pour le traitement des BNC réfractaires. La procédure est réalisée par une approche extrapéritonéale antérieure et l’incision de la vessie est fermée par deux sutures barbelées en continu. Cette nouvelle approche offre un champ de vision chirurgical adéquat et réduit le caractère invasif de la procédure par rapport à l’approche conventionnelle. En plus de cela, la procédure peut également réduire les fuites de l’anastomose et diminuer le temps opératoire.

Toutes les procédures du protocole suivant ont été examinées et approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital provincial du Shandong.

1. Sélection et préparation du patient

1. Critères d’inclusion : Inclure les patients ayant : une obstruction des voies urinaires inférieures ; urétrogramme ou cystoscopie évocateur d’une BNC ; antécédents d’au moins deux procédures transurétrales infructueuses.
2. Critère d’exclusion : Exclure les patients présentant une malignité suspectée ; inflammation systémique aiguë ou maladie inflammatoire pelvienne ; troubles graves de la coagulation ; toute autre contre-indication à l’anesthésie générale ou à la laparoscopie.
3. Informer tous les patients de l’option chirurgicale avec ses résultats attendus et ses risques potentiels, et obtenir un consentement éclairé écrit.
4. Effectuez la procédure sous anesthésie endotrachéale générale. Administrer des antibiotiques prophylactiques par voie intraveineuse 1 h avant la chirurgie.

2. Établir un pneumopéritoine

1. Placez le patient en position couchée. Faites une incision verticale de 3 cm au bord inférieur de l’ombilic.
2. Effectuez une séparation brutale pour révéler l’espace extrapéritonéal entre le grand droit de l’abdomen et la gaine postérieure du droit de l’abdomen. Ensuite, effectuez une dilatation par ballonnet pour améliorer l’exposition sur le terrain opératoire.
3. Insérez un trocart de 10 mm dans l’incision verticale. Ensuite, placez la caméra et établissez le pneumopéritoine.
4. Placez deux trocarts de 12 mm des deux côtés à 2 cm sous le nombril, et deux trocarts de 5 mm sur la pointe de McBurney bilatérale (figure 1).

3. Plastie Y-V modifiée

1. Nettoyez la graisse autour de la surface de la vessie, du col et de la prostate pour exposer leur jonction.
2. Faites une incision en forme de Y au niveau de la paroi antérieure et du col de la vessie à la jonction de la prostate et de la vessie avec un couteau à ultrasons.
3. Ensuite, coupez complètement le segment étroit (c’est-à-dire coupez complètement le tissu cicatriciel jusqu’à ce que la muqueuse normale de la vessie soit observée) (Figure 2A).
4. Insérez lentement un cathéter en silicone 20F et vérifiez si la perméabilité des voies urinaires est sondée. S’il y a une résistance lors du passage à travers le col de la vessie, il peut être nécessaire d’inciser à nouveau le segment étroit (Figure 2B).
5. Effectuez une anastomose en forme de V avec deux sutures barbelées résorbables 2-0. Suture le point le plus bas du lambeau de vessie et de la muqueuse normale.
6. Ensuite, fermez la muqueuse et la couche sous-muqueuse avec une suture continue sans tension sur le côté gauche de la vessie. Effectuez la même procédure de l’autre côté (Figure 2C).
7. Serrez les deux sutures simultanément. Ensuite, suture séreuse et tunique musculaire pour le renforcement (Figure 2D). Noeudez les deux sutures à la position 12 heures.
8. Fixez un tube de drainage pelvien et retirez les trocarts une fois l’abdomen dégonflé. Fermez la peau avec une suture interrompue.

4. Prise en charge postopératoire

1. Surveillez la couleur et le volume de l’urine et du liquide de drainage. Retirez le tube de drainage 1 à 2 jours après l’opération et retirez la sonde urinaire 2 semaines après l’opération.
2. Suivi postopératoire à 3 mois, 6 mois, 1 an et une fois par an par la suite. Les suivis comprennent le score international des symptômes de la prostate (IPSS), le débit urinaire maximal (Qmax ; mL/s), l’urétrographie, l’urétroscopie et l’échographie.

Cinq patients d’un âge moyen de 66,2 ans (62-75 ans) ont été inclus dans l’étude et avaient subi au moins deux procédures transurétrales infructueuses. Tous les patients ont terminé l’opération avec succès sans chirurgie ouverte. Il n’y a pas eu de complications peropératoires ou postopératoires importantes. Le Qmax préopératoire était de 5,48 ml/s (extrême, 3,7-4,9 ml/s) et le score IPSS était de 22,6 (extrême, 17-29). La durée moyenne de l’opération, la perte de sang et le séjour postopératoire étaient de 104 min (intervalle : 90-130 min), 74 ml (intervalle : 60-100 ml) et 6,8 jours (intervalle : 6-8 jours). L’évaluation postopératoire a été entreprise à environ 1 mois et le dernier suivi, et la durée moyenne du suivi était de 24 mois (extrême, 19-30 mois). Tous les patients ont été évalués par score IPSS, urodynamique et urétroscopie. Le Qmax postopératoire moyen a atteint 24,7 (extrême, 19,1-30,7), et le score IPSS était de 3,2 (extrême, 2-5). La cystoscopie a montré que les voies urinaires inférieures n’étaient pas obstruées. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de cas récurrents (figure 3 et tableau 1).

Figure 1 : Approche extrapéritonéale à cinq ports. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Schéma de principe d’une plastie Y-V modifiée par laparoscopie extrapéritonéale. (A) Faire une incision en forme de Y au niveau de la paroi antérieure et du col de la vessie. (B) Insérez lentement un cathéter en silicone 20F et vérifiez si les voies urinaires sont sondées pour la perméabilité. (C) Suturez continuellement la muqueuse et la sous-muqueuse en forme de V. (D) Suture séreuse et tunique musculaire pour le renforcement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Suivi par urétroscopie. (A) Urétroscopie préopératoire. (B) Urétroscopie 3 mois après l’opération. (C) Urétroscopie 6 mois après l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques et résultats périopératoires des patients ayant subi une plastie Y-V modifiée laparoscopique extrapéritonéale.

Le BNC a longtemps intrigué les patients et les urologues en tant que complication de la manipulation de la prostate. Le patient présente souvent des symptômes plus ou moins élevés d’obstruction des voies urinaires inférieures ou de rétention urinaire⁵. De nombreux patients qui suivent un traitement initial pour BNC obtiennent un succès précoce, mais une proportion importante de patients présentent une obstruction récurrente¹⁰. Après avoir épuisé les moyens endoscopiques et les techniques de dilatation pour traiter le BNC récalcitrant, la réparation chirurgicale est considérée comme une option de traitement efficace¹¹. La plastie Y-V est l’une des techniques les plus utilisées pour la reconstruction du col de la vessie, offrant un taux de réussite élevé en reconstruisant une ré-anastomose large à travers un lambeau de tissu sain¹². Cependant, en raison de l’espace rétropubien relativement étroit, la chirurgie ouverte ne fournit généralement pas une zone chirurgicale adéquate et peut être plus invasive.

Par rapport à la plastie Y-V ouverte, les techniques modifiées sont plus avantageuses en ce qui concerne la vue de champ opératoire mini-invasive et l’anastomose. L’accès au bassin par l’extérieur du péritoine supplémentaire permet une exposition complète au champ opératoire et évite les lésions intra-abdominales. La laparoscopie fournit une vue rapprochée haute définition, ce qui permet d’observer clairement la sténose dans le col de la vessie. En ajustant correctement l’utilisation de la sonde urinaire, un urologue peut couper complètement le segment étroit et éviter d’endommager le sphincter urétral. Lors de la fermeture, les deux sutures sont resserrées simultanément après la fermeture des couches muqueuse et sous-muqueuse des deux côtés. Une attention particulière doit également être portée à une suture sans tension ; De cette façon, la suture anastomotique est plus régulière et plus lisse, ce qui est propice à la cicatrisation des plaies, et réduit l’hyperplasie cicatricielle. En outre, une anastomose serrée est remarquée et le nombre de nœuds est diminué. Par conséquent, le temps de fonctionnement et les fuites anastomotiques sont réduits. Nos résultats suggèrent qu’il s’agit d’une option chirurgicale réalisable et sûre pour les patients atteints de BNC réfractaire, et que ces patients sont plus disposés à accepter cette chirurgie mini-invasive.

Au cours des dernières années, des résultats satisfaisants ont été rapportés dans la littérature pour différentes techniques chirurgicales modifiées basées sur la plastie Y-V (par exemple, la plastie en T)¹³, mais aucune étude antérieure n’a analysé les différences statistiques entre les procédures chirurgicales. Par rapport à la laparoscopie traditionnelle, les robots présentent plus d’avantages en termes de dextérité précise⁸. Cependant, les prix élevés et la faible popularité peuvent être des facteurs limitants pour les robots.

Le petit nombre de patients et le suivi insuffisant sont les principales limites de cette étude. Nous acquerrons plus de données cliniques disponibles et une période de suivi plus longue pour valider les résultats.

En résumé, cette plastie Y-V modifiée laparoscopique extrapéritonéale est un traitement sûr et efficace, peu invasif pour les BNC réfractaires par rapport au traitement traditionnel. La procédure chirurgicale offre des avantages significatifs en termes de manipulation facile, de bonne exposition, d’invasivité minimale et de suture par incision de la vessie.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Aucun.