رأب Y-V بالمنظار خارج الصفاق لعلاج تقلص عنق المثانة المقاوم للحرارة

هنا ، نصف إجراء جراحيا معدلا لتقلص عنق المثانة المقاوم للحرارة والذي يرتبط بسهولة التلاعب ، والتعرض الأمثل أثناء الجراحة ، والحد الأدنى من التوغل.

تقلص عنق المثانة (BNC) هو أحد المضاعفات النادرة والمتأخرة لاستئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP). على الرغم من أن إجراء التنظير الداخلي هو العلاج الأساسي ل BNC ، إلا أن معدل التكرار لا يزال مرتفعا. تقدم عملية رأب Y-V نتائج جراحية ممتازة للأفراد الذين يعانون من BNC المقاوم للحرارة والمتكررة. عادة ما تفشل العمليات المفتوحة التقليدية في توفير تعرض مرض لمجال التشغيل وتؤدي إلى مزيد من التوغل. تؤدي الغرز المتقطعة إلى إطالة وقت الجراحة وزيادة تسرب مفاغرة. يتم إجراء رأب Y-V المعدل بالمنظار من خلال الوصول خارج الصفاق إلى الحوض ، مما يوفر تعرضا كافيا للرؤية الجراحية ويتجنب الإصابة داخل البطن. بعد شق عنق جدار المثانة الأمامي بطريقة على شكل حرف Y ، يتم إجراء مفاغرة باستخدام خيوط شائكة قابلة للامتصاص. يتم إغلاق طبقة الغشاء المخاطي وتحت الغشاء المخاطي للمثانة على كلا الجانبين بخيوط متتالية على شكل حرف V قبل خياطة المصل ، ويتم خياطة الغلالة العضلية لتعزيزها. تقلل الإجراءات المذكورة أعلاه من التسرب من مفاغرة وتقلل من وقت الجراحة وصدمة المريض. يوفر رأب Y-V بالمنظار خارج الصفاق مزايا كبيرة مقارنة بالنهج المفتوح من حيث التعافي بعد الجراحة والتوغل ، مما يجعله خيارا جراحيا ممكنا وآمنا للمرضى الذين يعانون من BNC المقاوم للحرارة.

يظل استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) هو المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لتضخم البروستاتا الحميد (BPH)¹. تقلص عنق المثانة (BNC) هو أحد المضاعفات المتأخرة الشائعة ل TURP ، حيث يؤثر على 0.3٪ إلى 15.4٪ من المرضى^2،3. لم يتم بعد فهم آلية ومسببات حدوث BNC بشكل كامل. تشمل عوامل الخطر الغدد الصغيرة ، والاستئصال المفرط لعنق المثانة ، والانفشاء القوي ، والتندب الضخامي من الاستئصال الواسع^{النطاق 4}. عادة ما يكون إجراء التنظير الداخلي هو العلاج المفضل ل BNC. ومع ذلك ، فإن معدل الفشل يصل إلى 14٪ -28٪ ⁴. يعتبر المرضى مقاومة للسرطان النووي المزمن إذا حدث تكرار التضيق بعد فشل علاجين أو أكثر بالمنظار⁵.

تعتبر الجراحة الترميمية لعنق المثانة علاجا فعالا للمرضى الذين يعانون من BNC المقاوم للحرارة. كان يونغ أول من وصف رأب Y-V المفتوح لعنق المثانة ، والذي استبدل عنق المثانة المتصلبة بمثانة صحية⁶. ومع ذلك ، نادرا ما توفر الجراحة المفتوحة تعرضا مرضيا لمجال الجراحة وتسبب قدرا أكبر من التوغل. يقلل تطبيق تنظير البطن والروبوتات من صعوبة وصدمة الإجراء. تم الإبلاغ عن معدلات نجاح 87.5٪ و 92.6٪ و 83.3٪ -100٪ للجراحة المفتوحة والمنظارية والروبوتية ، على التوالي^5،7،8،9.

في هذه الدراسة ، قدمنا رأب Y-V بالمنظار خارج الصفاق لعلاج BNC المقاوم للحرارة. يتم تنفيذ الإجراء من خلال نهج خارج الصفاق الأمامي ، ويتم إغلاق شق المثانة بخرزتين شائكتين تعملان باستمرار. يوفر هذا النهج الجديد مجال رؤية جراحيا مناسبا ويقلل من غزو الإجراء مقارنة بالنهج التقليدي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يقلل الإجراء أيضا من التسرب من مفاغرة ويقلل من وقت الجراحة.

تمت مراجعة جميع الإجراءات الواردة في البروتوكول التالي والموافقة عليها من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة شاندونغ.

1. اختيار المريض وإعداده

1. معايير الاشتمال: تشمل المرضى الذين يعانون من: انسداد المسالك البولية السفلية. مخطط الإحليل أو تنظير المثانة يوحي ب BNC ؛ تاريخ من إجراءين غير ناجحين على الأقل عبر الإحليل.
2. معايير الاستبعاد: استبعاد المرضى الذين يعانون من: الاشتباه في وجود ورم خبيث. التهاب جهازي حاد أو مرض التهاب الحوض. اضطرابات التخثر الشديدة. أي موانع أخرى للتخدير العام أو تنظير البطن.
3. إبلاغ جميع المرضى بالخيار الجراحي بنتائجه المتوقعة والمخاطر المحتملة ، والحصول على موافقة خطية مستنيرة.
4. قم بإجراء العملية تحت التخدير الرغامي العام. تطبيق المضادات الحيوية الوقائية عن طريق الوريد قبل 1 ساعة من الجراحة.

2. إنشاء التهاب الصفاق الرئوي

1. ضع المريض في وضع الاستلقاء. قم بعمل شق عمودي 3 سم عند حافة السرة السفلية.
2. قم بإجراء فصل حاد للكشف عن المسافة خارج الصفاق بين البطن المستقيمة والغمد الخلفي للبطن المستقيم. ثم قم بإجراء توسيع البالون لتحسين التعرض الميداني الجراحي.
3. أدخل مبزل 10 مم في الشق الرأسي. ثم ضع الكاميرا وقم بإنشاء التهاب رئوي صفاقي.
4. ضع مبازلين مقاس 12 مم على كلا الجانبين 2 سم أسفل السرة ، ومبازلين مقاس 5 مم على نقطة ماكبرني الثنائية (الشكل 1).

3. تعديل رأب Y-V

1. قم بإزالة الدهون حول سطح عنق المثانة والبروستاتا لكشف تقاطعهما.
2. قم بعمل شق على شكل حرف Y في الجدار الأمامي وعنق المثانة عند تقاطع البروستاتا والمثانة بسكين بالموجات فوق الصوتية.
3. ثم قم بقص الجزء الضيق بالكامل (أي قطع النسيج الندبي تماما حتى يتم ملاحظة الغشاء المخاطي الطبيعي للمثانة) (الشكل 2 أ).
4. أدخل قسطرة سيليكون 20F ببطء ، وتحقق مما إذا كان المسالك البولية قد تم فحصها بحثا عن المباح. إذا كانت هناك مقاومة عند المرور عبر عنق المثانة ، فقد يحتاج الجزء الضيق إلى القطع مرة أخرى (الشكل 2 ب).
5. قم بإجراء مفاغرة على شكل حرف V باستخدام خيوط شائكة قابلة للامتصاص 2-0. خياطة أدنى نقطة في سديلة المثانة والغشاء المخاطي الطبيعي.
6. بعد ذلك ، أغلق طبقة الغشاء المخاطي وتحت الغشاء المخاطي بخياطة مستمرة بدون توتر على الجانب الأيسر من المثانة. قم بتنفيذ نفس الإجراء على الجانب الآخر (الشكل 2 ج).
7. شد كلتا الغرز في وقت واحد. ثم ، خياطة سيروزا والغلالة العضلية للتعزيز (الشكل 2 د). عقدة الغرز في موضع الساعة 12.
8. استقر في أنبوب تصريف الحوض وقم بإزالة المبازل بعد تفريغ البطن. أغلق الجلد بخياطة متقطعة.

4. إدارة ما بعد الجراحة

1. راقب لون وحجم البول وسوائل التصريف. قم بإزالة أنبوب التصريف بعد 1-2 أيام من الجراحة ، وقم بإزالة القسطرة البولية بعد أسبوعين من الجراحة.
2. المتابعة بعد الجراحة في 3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة وسنويا بعد ذلك. تشمل المتابعات درجة أعراض البروستاتا الدولية (IPSS) ، والحد الأقصى لمعدل تدفق البول (Qmax ؛ مل / ثانية) ، وتخطيط الإحليل ، وتنظير الإحليل ، والموجات فوق الصوتية.

تم تضمين خمسة مرضى في الدراسة بمتوسط عمر 66.2 سنة (تتراوح أعمارهم بين 62 و 75 عاما) خضعوا لعمليتين غير ناجحتين على الأقل عبر الإحليل. أكمل جميع المرضى الجراحة بنجاح دون إجراء عمليات جراحية مفتوحة. لم تكن هناك مضاعفات يعتد بها أثناء الجراحة أو بعدها. كان Qmax قبل الجراحة 5.48 مل / ثانية (المدى ، 3.7-4.9 مل / ثانية) وكانت درجة IPSS 22.6 (النطاق ، 17-29). كان متوسط وقت العملية وفقدان الدم والإقامة بعد الجراحة 104 دقيقة (النطاق ، 90-130 دقيقة) ، 74 مل (النطاق ، 60-100 مل) ، و 6.8 يوما (النطاق ، 6-8 أيام). تم إجراء تقييم ما بعد الجراحة في حوالي شهر واحد وآخر متابعة ، وكان متوسط وقت المتابعة 24 شهرا (النطاق ، 19-30 شهرا). تم تقييم جميع المرضى من خلال درجة IPSS وديناميكا البول وتنظير الإحليل. بلغ متوسط Qmax بعد الجراحة 24.7 (النطاق ، 19.1-30.7) ، وكانت درجة IPSS 3.2 (النطاق ، 2-5). أظهر تنظير المثانة أن المسالك البولية السفلية كانت دون عائق. حتى الآن ، لم تكن هناك حالات متكررة (الشكل 3 والجدول 1).

الشكل 1: نهج خارج الصفاق بخمسة منافذ. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: رسم تخطيطي لعملية رأب Y-V المعدلة بالمنظار خارج الصفاق. (أ) قم بعمل شق على شكل حرف Y في الجدار الأمامي وعنق المثانة. (ب) أدخل قسطرة سيليكون 20F ببطء ، وتحقق مما إذا كان المسالك البولية قد تم فحصها بحثا عن المباح. (ج) خياطة طبقة الغشاء المخاطي وتحت الغشاء المخاطي باستمرار على شكل V. (د) خياطة المصل والغلالة العضلية للتعزيز. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: متابعة تنظير الإحليل. (أ) تنظير الإحليل قبل الجراحة. (ب) تنظير الإحليل بعد 3 أشهر من العملية. (ج) تنظير الإحليل بعد 6 أشهر من العملية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: خصائص ونتائج الفترة المحيطة بالجراحة للمرضى الذين خضعوا لعملية رأب Y-V المعدلة بالمنظار خارج الصفاق.

لطالما حيرت BNC المرضى وأطباء المسالك البولية باعتباره أحد مضاعفات التلاعب بالبروستاتا. غالبا ما يظهر المريض درجات متفاوتة من أعراض انسداد المسالك البولية السفلية أو احتباس البول⁵. يحقق العديد من المرضى الذين يخضعون للعلاج الأولي ل BNC نجاحا مبكرا ، لكن نسبة كبيرة من المرضى يعانون من انسداد متكرر¹⁰. بعد استنفاد وسائل التنظير الداخلي وتقنيات التوسيع لعلاج BNC المتمرد ، يعتبر الإصلاح الجراحي خيارا علاجيا^{فعالا 11}. تعد عملية تجميل Y-V واحدة من أكثر التقنيات استخداما لإعادة بناء عنق المثانة ، حيث توفر معدل نجاح مرتفعا من خلال إعادة بناء مفاغرة واسعة من خلال رفرف الأنسجة^{السليمة 12}. ومع ذلك ، نظرا لضيق مساحة خلف العانة نسبيا ، لا توفر الجراحة المفتوحة عادة منطقة جراحية مناسبة ويمكن أن تكون أكثر توغلا.

بالمقارنة مع رأب Y-V المفتوح ، فإن التقنيات المعدلة أكثر فائدة في الحد الأدنى من التوغل ، والعرض الميداني الجراحي ، ومفاغرة. يسمح الوصول إلى الحوض من خارج الصفاق الإضافي بالتعرض الكامل للمجال الجراحي ويتجنب الإصابة داخل البطن. يوفر تنظير البطن رؤية قريبة عالية الوضوح ، مما يسمح بملاحظة واضحة للتضيق في عنق المثانة. من خلال ضبط استخدام القسطرة البولية بشكل صحيح ، يمكن لطبيب المسالك البولية قطع الجزء الضيق بالكامل وتجنب إتلاف العضلة العاصرة للإحليل. أثناء الإغلاق ، يتم شد كلتا الغرز في وقت واحد بعد إغلاق الطبقات المخاطية وتحت المخاطية على كلا الجانبين. يجب أيضا إيلاء اهتمام خاص للخياطة الخالية من التوتر ؛ بهذه الطريقة ، تكون خياطة مفاغرة أكثر انتظاما وأكثر سلاسة ، مما يساعد على التئام الجروح ، ويقلل من تضخم الندبة. إلى جانب ذلك ، لوحظ مفاغرة ضيقة ، ويقل عدد العقد. لذلك ، يتم تقليل وقت العملية والتسرب المفاغرة. تشير النتائج التي توصلنا إليها إلى أنه خيار جراحي ممكن وآمن للمرضى الذين يعانون من BNC المقاوم للحرارة ، وهؤلاء المرضى أكثر استعدادا لقبول هذه الجراحة طفيفة التوغل.

في السنوات الأخيرة ، تم الإبلاغ عن نتائج مرضية في الأدبيات لمختلف التقنيات الجراحية المعدلة القائمة على رأب Y-V (على سبيل المثال ، T-plasty)¹³ ، ولكن لم تحلل أي دراسات سابقة الاختلافات الإحصائية بين الإجراءات الجراحية. بالمقارنة مع تنظير البطن التقليدي ، تتمتع الروبوتات بمزايا أكثر في البراعة^{الدقيقة 8}. ومع ذلك ، قد تكون الأسعار المرتفعة والشعبية الضعيفة من العوامل المقيدة للروبوتات.

يعد قلة عدد المرضى والمتابعة غير الكافية من القيود الرئيسية لهذه الدراسة. سنحصل على المزيد من البيانات السريرية المتاحة وفترة متابعة أطول للتحقق من صحة النتائج.

باختصار ، يعد رأب Y-V المعدل بالمنظار خارج الصفاق علاجا آمنا وفعالا طفيفا التوغل ل BNC المقاوم للحرارة مقارنة بالعلاج التقليدي. يوفر الإجراء الجراحي مزايا كبيرة في سهولة التلاعب ، والتعرض الجيد ، والحد الأدنى من التوغل ، وخياطة شق المثانة.

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

اي.