Kardiyojenik Şok için Veno-Arteriyel Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu

Aşağıdaki makale, kardiyojenik şoklu hastalarda veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun başlatılması ve sürdürülmesinde yer alan çeşitli adımları vurgulamaktadır.

Kardiyojenik şok (CS), düşük kardiyak debi durumunda yetersiz doku perfüzyonu ile karakterize klinik bir durumdur. CS, akut miyokard enfarktüsünden () sonra önde gelen ölüm nedenidir. CS'de hemodinamik destek için klinik iyileşme gerçekleşene veya daha kesin cerrahi prosedürler uygulanana kadar çeşitli geçici mekanik destek cihazları mevcuttur. Veno-arteriyel (VA) ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), refrakter CS'de kısa süreli dolaşım desteği için güçlü bir tedavi seçeneği olarak gelişmiştir. Randomize klinik çalışmaların yokluğunda, ECMO'nun kullanımı klinik deneyimlerle yönlendirilmiştir ve kayıtlardan ve gözlemsel çalışmalardan elde edilen verilere dayanmaktadır. VA-ECMO kullanımı ile hastaneden taburcu olana kadar sağkalım% 28-67 arasında değişmektedir. ECMO'nun başlatılması, perkütan veya cerrahi kesme ile gerçekleştirilebilen venöz ve arteriyel kanülasyon gerektirir. Bir ECMO devresinin bileşenleri, venöz sistemden kan çeken bir giriş kanülü, bir pompa, bir oksijenatör ve kanı arteriyel sisteme geri döndüren bir çıkış kanülü içerir. ECMO başlatıldıktan sonra yönetimde dikkat edilmesi gereken hususlar arasında trombozu önlemek için sistemik antikoagülasyon, miyokardiyal iyileşmeyi artırmak için sol ventrikül boşaltma stratejileri, femoral arteriyel kanülasyon vakalarında distal perfüzyon kateteri ile ekstremite iskemisinin önlenmesi ve hemoliz, hava embolisi ve Harlequin sendromu gibi diğer komplikasyonların önlenmesi yer alır. ECMO, kontrolsüz kanaması, onarılmamış aort diseksiyonu, şiddetli aort yetmezliği olan hastalarda ve ciddi nörolojik yaralanma veya metastatik maligniteler gibi boşuna durumlarda kontrendikedir. ECMO için hastalar düşünülürken multidisipliner bir şok ekibi yaklaşımı önerilmektedir. Devam eden çalışmalar, revaskülarizasyon geçiren CS'li hastalarında rutin ECMO ilavesinin sağkalımı iyileştirip iyileştirmediğini değerlendirecektir.

Kardiyojenik şok (CS), düşük kardiyak debi durumunda yetersiz doku perfüzyonu ile karakterize klinik bir durumdur. Reperfüzyon tedavisindeki gelişmelere rağmen, akut miyokard infarktüsü (AMİ) CS'nin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm hastaneye yatışların yaklaşık %20'sinden veri toplayan Ulusal Yatan Hasta Örneği (NIS) veritabanının analizine göre, 2005 ve 2014 yılları arasındaki 144.254 CS vakasının %55,4'ü^1'e ikincildir. CS'nin diğer etiyolojileri arasında dekompanse kalp yetmezliği, fulminan miyokardit, kardiyotomi sonrası şok ve pulmoner emboli (PE) bulunur. CS, %45-65 arasında değişen yüksek hastane içi mortalite oranı ile ^{ilişkilidir1,2}. Bu nedenle, CS'nin hızlı bir şekilde tanımlanması ve geri dönüşümlü nedenlerin düzeltilmesi hasta sağkalımının iyileştirilmesinde kritik öneme sahiptir. Örneğin, Kardiyojenik Şok için Tıkalı Koronerleri Acil Olarak Revaskülarize Etmeli miyiz (SHOCK) çalışması, erken revaskülarizasyon stratejisinin,'yi komplike hale getiren CS'li hastalarda ilk tıbbi stabilizasyon stratejisine kıyasla 6 ay³ ve 1 yıl^4'te daha iyi sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Vazopresörler ve inotroplar, CS ile ilişkili hipotansiyonu düzeltmek için kullanılabilir, ancak hiçbirinin mortalite yararı olduğu gösterilmemiştir ^5,6,7. Kısa süreli mekanik dolaşım desteği (MCS) cihazları ise refrakter CS'li hastalarda iyileşmeye köprü olarak veya daha kesin tedaviye köprü olarak hemodinamik destek sağlayabilir. MCS'nin kullanımı son on yılda bir artış gördü; bununla birlikte, CS hastaneye yatışlarının insidansı, MCS^8'in kullanımını geride bırakmıştır. İntra-aortik balon pompalarının (IABP) kullanımındaki düşüş eğilimi, intravasküler mikroaksiyel sol ventrikül destek cihazlarının (LVAD) (örneğin, Impella ve TandemHeart) ve veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonunun (VA-ECMO) uygulanmasında göreceli bir artışla karşılanmıştır.

VA-ECMO, 4-6 L/dk'ya kadar akış üretebilir ve CS'deki uygulaması önemli bir popülerlik kazanmıştır⁹. Ekstrakorporeal Yaşam Destek Organizasyonu (ELSO) tarafından tutulan küresel bir kayıt defterine göre, VA-ECMO kullanımı 2010'dan önce yılda 500'den az iken 2015'te 2.157 koşuya yükseldi¹⁰. Bununla birlikte, VA-ECMO kaynak yoğun bir yöntemdir ve özel ekipman ve eğitimli personelin günün her saati kullanılabilirliğini gerektirir. Bu nedenle, sonuçları iyileştirmek ve advers olayları en aza indirmek için ECMO'nun başlatılması ve sürdürülmesinden önce hasta seçimi kritik öneme sahiptir. Bu makale, VA-ECMO'nun başlatılmasında yer alan adımları, başlatma sonrası bakımı, kullanımının arkasındaki kanıtları ve ilişkili komplikasyonları tartışmaktadır.

Bir ECMO devresi, bir giriş kanülü, santrifüj pompa, oksijenatör ve çıkış kanülünden oluşur (Şekil 1)¹¹. Giriş kanülü, boru aracılığıyla , dönen bir rotorun akış ve basınç ürettiği bir santrifüj pompaya bağlanır. Pompadan kan, gaz değişiminin gerçekleştiği bir membran oksijenatörüne akar¹². Burada hemoglobin oksijenle doyurulur ve akış hızı değiştirilerek ve oksijenatöre verilen solunan oksijen (FiO₂) fraksiyonu artırılarak veya azaltılarak oksijenasyon derecesi kontrol edilir. Karbondioksitin uzaklaştırılması, oksijenatörden geçen karşı akım gazının süpürme hızı ayarlanarak kontrol edilir. Oksijenatöre genellikle bir ısı eşanjörü takılır ve böylece vücuda geri dönen kanın sıcaklığı ayarlanabilir. Oksijenatörden kan, femoral arterde periferik olarak veya aortta merkezi olarak bir çıkış kanülü aracılığıyla hastaya geri verilir.

Bu protokol, Nebraska Üniversitesi Tıp Merkezi'ndeki kurumsal insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder.

1. Hasta seçimi

1. Refrakter CS'li hastalarda VA-ECMO'yu, ilk hakaretin ardından miyokard fonksiyonunun iyileşmesi beklendiğinde iyileşmeye bir köprü olarak, karar vermeye bir köprü olarak veya miyokard disfonksiyonunun geri dönüşümsüz olduğu durumlarda kalıcı LVAD veya kardiyak transplantasyon gibi daha kesin bir tedaviye bir köprü olarak düşünün.
   NOT: Çeşitli endikasyonlar arasında AMİ'ye sekonder CS, son dönem kalp yetmezliği, fulminan miyokardit ve masif PE 13,14,15,16,17'ye bağlı kor pulmonale bulunur. Artan bir başka kullanım alanı, refrakter post kardiyotomi CS¹⁸ geliştiren kalp cerrahisi geçiren hastalardır.
2. Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyonun (ECPR) bir parçası olarak kardiyopulmoner destek için refrakter ventriküler fibrilasyon / ventriküler taşikardiye sekonder hastane dışı kardiyak arresti olan seçilmiş hastalarda VA-ECMO'yu kullanın.
   NOT: Sınırlı kanıtlar, ECPR'nin daha iyi sağkalım ile ilişkili olduğunu ve şimdi CPR^19,20 kılavuzlarına dahil edildiğini göstermektedir.
3. İleri malignite, beyin hasarı, aort diseksiyonu gibi sağkalımı sınırlayan ciddi geri dönüşü olmayan son organ yetmezliği içeren senaryolarda ve hastanın bakım hedefleri MCS²¹ kullanımıyla uyumlu olmadığında VA-ECMO'yu kullanmaktan kaçının.
   NOT: Bazı göreceli kontrendikasyonlar arasında kanülasyonu engelleyen periferik vasküler hastalık, kontrolsüz kanama veya antikoagülan kullanımına kontrendikasyon bulunur. Yaşlılık (>70 yıl) mutlak bir kontrendikasyon değildir; Bununla birlikte, bu popülasyon tarihsel olarak genç yetişkinlere kıyasla hastanede sağkalımın zayıf olduğunu göstermiştir²².

2. VA-ECMO'nun kanülasyonu ve başlatılması

1. VA-ECMO^23'te CS hastalarını başlatmadan önce ileri kalp yetmezliği uzmanları, girişimsel kardiyologlar, kardiyo-göğüs cerrahları ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan disiplinler arası bir ekip tabanlı tartışmayı kolaylaştırın.
2. Kanülasyonu kardiyak kateterizasyon laboratuvarında, acil serviste veya yoğun bakım ünitesinde perkütan yaklaşım (periferik kanülasyon) için veya cerrahi yaklaşım (merkezi kanülasyon) için ameliyathanede ^{gerçekleştirin24}.
3. Perkütan yaklaşım için, erişim bölgelerini klorheksidin gibi antiseptik bir solüsyon kullanarak temizleyin ve hazırlayın.
4. Ultrason rehberliğinde, bir iğne ile modifiye edilmiş bir Seldinger tekniği kullanarak femoral venöz erişim elde edin ve 5 Fr mikro kılıf²⁵ yerleştirin.
5. Esnek bir J uçlu kılavuz teli (0.038 inç x 180 cm) femoral venden inferior vena kavaya (IVC) ilerletin ve sağ atriyuma yönlendirin.
6. Kanül pasajını seri olarak genişletmek için sıralı dilatatörler kullanarak venöz erişim bölgesini genişletin, bir dilatör (2 Fr boyutunda) artırın. Ardından uygun boyutta bir venöz kanül (tek lümen) yerleştirin.
   NOT: Kanülün boyutu, ultrasondaki damarın yaşına, cinsiyetine ve çapına ve ayrıca istenen akışlara göre belirlenir. Venöz kanül 21 Fr ila 25 Fr boyutlarında mevcuttur ve çoğu yetişkin için genellikle 25 Fr kanül yeterli olacaktır.
7. Venöz kanülün ucunun, IVC'nin intrahepatik kısmı ile sağ atriyumun birleştiği yerde olduğunu floroskopi veya düz röntgen ile doğrulayın.
8. Modifiye Seldinger tekniğini kullanarak benzer şekilde, genellikle kontralateral femoral arterde arteriyel erişim sağlayın ve ardından bir mikro kılıf (5 Fr) yerleştirin.
9. Esnek bir J uçlu kılavuz teli (0.038 inç X 180 cm) veya sert bir kılavuz teli ortak femoral artere ve ardından aort içine ilerletin.
10. Deri ve deri altı dokusunun dilatatörlerle ilerleyici dilatasyonundan sonra uygun boyutta (15-21 Fr) bir arteriyel kanül yerleştirin.
    NOT: Kanül boyutu, >2.4 L / dak^{/ m2'lik} bir kardiyak indeks sağlayacak şekilde seçilmiştir. 19 Fr arteriyel kanül çoğu yetişkin için yeterli desteği sağlayacaktır; Bununla birlikte, daha küçük dişiler için daha küçük boyutlu bir kanül kullanılmalıdır.
11. Bir mikro delme iğnesi kullanarak modifiye Seldinger tekniği ile ipsilateral yüzeysel femoral artere antegrad perfüzyon için bir distal perfüzyon kateteri (DPC) yerleştirin. 5 Fr'lik bir DPC'yi tanıtın ve 6-7" uzatma borusu²⁶ kullanarak arteriyel kanülün yan portuna takın.
    NOT: Giderek daha büyük boyutlu arteriyel kanüller, özellikle altta yatan periferik vasküler hastalığı olan hastalarda, ipsilateral ekstremitede iskemik komplikasyon riskini artırır.
12. Hem venöz hem de arteriyel kanülleri, emilmeyen 2.0 ipek dikişlerle cilde dikerek yerinde sabitleyin.
    NOT: Merkezi kanülasyon rutin olarak ameliyathanede yapılır ve tipik olarak sternotomi gerektirir.
13. Torakotomi sonrası sağ atriyum ve aortun direkt kanülasyonunu gerçekleştirin. Bunları çanta ipi 4.0 prolene sütürler, snuggers ve tıkaçlar kullanarak yerine sabitleyin.
14. Ardından, birden fazla dikiş kullanarak kanülleri boşluğun içinden göğüs duvarına sabitleyin.
15. Göğsü tıkayıcı bir pansumanla açık bırakın veya sonunda kapalı bırakın. Göğüs kapalıyken kanülleri deriden tünelleyin.
16. Kanülleri (arteriyel ve venöz) ECMO devresine bağlayın ve solunum ve hemodinamik parametreler elde edilene kadar kan akışını artırın.

3. Başlatma sonrası yönetim

1. Hasta izleme
   1. Sol ventrikül doldurma basınçları için bir vekil olarak pulmoner arter basıncının ve pulmoner kapiller kama basıncının periyodik ölçümleri ile klinik karar vermeye yardımcı olmak için 7.5 Fr'lik bir pulmoner arter kateteri yerleştirin.
      NOT: VA-ECMO, sağ atriyumdan venöz kanı boşaltarak ve oksijenli kanı iliak arterlere/inen aorta geri döndürerek sağdan sola bir şant oluşturduğundan, bu, pulmoner ödem geliştirme riski taşıyan hastaların belirlenmesine yardımcı olur. Ön yük azalırken, VA-ECMO ile art yükteki bir artış, zaten altta yatan bir LV disfonksiyonu olan CS'li hastalarda pulmoner ödem riskini artırabilir.
   2. Arteriyel çizgileri, kılavuz tel²⁷ yardımıyla mikroponktur tekniğini kullanarak sağ radyal veya sol radyal arterlere yerleştirin.
      NOT: Bu, havzanın yerini belirlemeye yardımcı olur (aort arkında, sol ventrikülden gelen antegrad akışın arteriyel kanülden gelen retrograd akışla buluştuğu alan)²⁸.
   3. Üst vücut (serebral ve sağ üst ekstremite) oksijenasyonunu değerlendirmek için sağ radyal arter bölgesinden oksijen satürasyonlarını izleyin. Yeterli oksijenasyonu sağlamak için her 8-12 saatte bir arteriyel kan gazı analizi yapın²⁹.
   4. 2-60 mmHg PaO 100'yi korumak için oksijenatördeki FiO_2'yi ayarlayın (düğmeyi yukarı çevirin).
      NOT: FiO₂ genellikle VA-ECMO'nun başlangıcında %100'e ayarlanır ve daha sonra oksijenasyon iyileştikçe titre edilir.
   5. Herhangi bir solunum asidozunu düzeltmek için süpürme hızını 3-7 L/dk arasında ayarlayarak ventilasyonu ve dolayısıyla karbondioksit giderimini optimize edin.
   6. Venöz gaz analizi ile laktat, SvO2, transaminazlar ve kreatinin klerensi gibi son organ perfüzyonu belirteçlerini seri olarak izleyin^30,31.
      NOT: Hedef SvO₂ %>70 olmalı ve laktat 2,2 mmol/L'den az olmalıdır.
2. Venöz gevezeliğin akışını ve yönetimini ayarlama
   1. Yeterli uç organ perfüzyonuna izin vermek için devreden geçen akışı ayarlayın (hedef akış 60 cc / kg / dak). Pompanın hızını ayarlayarak akışı değiştirin. Kanülasyondan sonra başlangıçta 4-6 L / dk'lık bir akış sağlayın.
      NOT: Pompanın daha yüksek hızları, hipovolemi ve yanlış konumlandırılmış venöz kanül, venöz kanülün³² emilmesi veya "tıkırdaması" olarak ortaya çıkan venöz gevezeliğe neden olabilir. Venöz gevezelik, pompadaki rotor dönmeye ve pompadaki kanı boşaltmaya devam ettikçe, pompa kafasında bir vakuma neden olarak hemolize yol açabilir.
   2. Hipovolemi vakalarında sıvı resüsitasyonu ile venöz gevezeliği düzeltin. Yanlış konumlandırma veya bükülme durumunda venöz kanülü yeniden konumlandırın. Yüksek hız^33,34 durumunda pompanın hızını azaltın.
   3. Giriş kanülüne bir venöz rezervuar veya katlanabilir bir mesane takarak venöz gevezeliği en aza indirin. Bu, pompaya hacim sağlayarak giriş kanülünün emişini azaltmaya izin verir.
3. Sol ventrikül boşaltma
   NOT: Retrograd VA-ECMO akışından kaynaklanan art yükteki bir artış, daha yüksek bir LV diyastol sonu basıncına (LVEDP) yol açabilir ve böylece pulmoner ödemi kötüleştirebilir ve ciddi LV durması vakaları, durgun kandan trombüs oluşumuna yol açabilir³⁵.
   1. LV'yi boşaltmak ve art yükü azaltmak için dobutamin (1-2 μg/kg/dk başlangıç dozu) gibi inotroplar veya hidralazin veya nitratlar 36,37,38 gibi vazodilatörler kullanın.
      NOT: Ancak bunlar genellikle yetersiz kalır ve AG'nin mekanik olarak boşaltılması gerekebilir.
   2. LV'nin doğrudan boşaltılmasını gerçekleştirmek için bir ventriküler destek cihazı (örn., Impella) veya intra-aortik balon pompası (IABP) perkütan olarak yerleştirin. LV'nin dolaylı olarak boşaltılmasını gerçekleştirmek için, perkütan olarak bir pulmoner arter kanülü yerleştirin veya balon septostomi yapın.
      NOT: Transseptal sol atriyal drenaj veya LV apeksin doğrudan kanülasyonu dahil olmak üzere cerrahi teknikler de LV boşaltma^{için kullanılabilir 39}.
4. Antikoagülasyon
   1. Kanülasyon sırasında sistemik antikoagülasyonu başlatın. 50-100 IU / kg IV heparin (önerilir) bolusu ve ardından aşağıdaki gibi sürekli heparin kullanın.
   2. Laboratuvar kontrolleri sırasında (her 4-6 saatte bir) normalin üst sınırının en az 1,5 katı aktif parsiyel tromboplastin zamanını veya aktif pıhtılaşma süresini korumak için fraksiyone olmayan heparine devam edin.
   3. Heparin kaynaklı trombositopeni hastalarında, terapötik seviyelere ulaşmak için bivalirudin (başlangıç dozu 0.025-0.05 mg / kg / saat)⁴⁰ veya argatroban (başlangıç dozu 0.05-2 μg / kg / dak)⁴¹ gibi doğrudan trombin inhibitörleri kullanın.

4. Komplikasyonların önlenmesi ve yönetimi

1. Harlequin (Kuzey-Güney) sendromu
   NOT: Üst gövdenin diferansiyel siyanozu, eşlik eden solunum yetmezliği durumunda havza (çıkış kanülünden oksijenli kan içeren retrograd akımın LV'den gelen antegrad kanla buluştuğu alan) aort ark dal damarlarının orijinine distal olduğunda ortaya çıkabilir. LV'den gelen oksijensiz kan, karotis ve subklavyen arterler yoluyla üst gövdeyi beslerken, alt vücut VA-ECMO'nun çıkış kanülünden gelen kan tarafından sağlanır. Bu fenomene Harlequin sendromu veya Kuzey-Güney sendromu denir (üst vücut mavidir ve alt vücut pembedir).
   1. Bu diferansiyel siyanozu, hasta mekanik ventilasyonda ise FiO_2'yi veya pozitif ekspirasyon sonu basıncını artırarak veya oksijenli kanı sağ atriyuma geri döndürerek, tipik olarak ECMO devresinin arteriyel ekstremitesine bağlı iç juguler ven (V-A-V ECMO) içine sokulan başka bir kanül yoluyla LV'ye dönen kanın oksijen satürasyonunu artırarak yönetin.
   2. Sağ radial arterden arteriyel gaz analizi (ABG) ile her 8-12 saatte bir üst vücut oksijenasyon satürasyonunu izleyin. ABG⁴² üzerinde 60-100 mmHg PaO₂ ile yeterli doku oksijenasyonu sağlanır.
2. Alt ekstremite iskemisi
   NOT: Periferik arteriyel kanülasyonun en ciddi komplikasyonlarından biri, alt ekstremitede nadiren kompartman sendromuna yol açan ve aşırı durumlarda amputasyon gerektirebilen antegrad iskemidir⁴³. Ekstremite iskemisi insidansı, farklı çalışmalarda bildirildiği gibi% 10 ila% 70 arasında değişmekle birlikte değişkendir⁴⁴.
   1. Ultrasondaki femoral arterlerin çapına göre uygun boyutta bir kanül seçin, böylece alt ekstremite iskemik komplikasyonlarını potansiyel olarak azaltın.
   2. Seri nabız doppler veya yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) kullanarak kanülasyonu takiben alt ekstremite dolaşımını ^izleyin44. NIRS, doku oksijeniyonuna erişmek için invaziv olmayan bir görüntüleme aracıdır⁴⁵.
   3. NIRS kullanarak alt ekstremite dokusu oksijenasyonunun sürekli değerlendirmesini yapın. Perfüzyonun bir göstergesi olan doku oksijenasyonundaki herhangi bir değişikliği kolayca tespit etmek için sensör pedlerini bir oksimetreye bağlı baldır kaslarına yerleştirin.
   4. Alt ekstremitede iskemik komplikasyonları önlemek için ECMO kanülasyonu sırasında yüzeysel femoral artere bir antegrad perfüzyon kateteri (5-7 Fr) yerleştirin.
3. Kanama ve hemoliz
   NOT: VA-ECMO başlatıldıktan sonra küçük bir dereceye kadar hemoliz yaygındır. Önemli hemoliz nedenleri arasında pompa trombozu ve ECMO devresinde pıhtılaşma bulunur.
   1. Klinik olarak anlamlı hemoliz için dikkatlice izleyin. Günlük olarak hemoglobin seviyelerini, laktat dehidrojenaz, bilirubin ve kreatinin ölçün.
   2. Şiddetli kanama ve trombositopeni olan hastalarda sistemik antikoagülasyonu kesmeyi düşünün⁴⁶. Bununla birlikte, bu trombotik komplikasyon riskini artırabilir; Bu nedenle, antikoagülasyon uygulanmadan önce kanama ve trombotik risklerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.
4. Hava embolisi
   NOT: ECMO devresinde hava sıkışması, gevşek bağlantılardan, periferik veya merkezi venöz erişimden veya oksijenatör membranının⁴⁷ yırtılmasından kaynaklanabilir. Hava kabarcıkları beyin dolaşımına girerse felce neden olabilecek hava embolisine yol açabilir.
   1. Ventilasyon desteği üzerindeyken hastayı Trendelenburg pozisyonuna getirin ve hava embolisini yönetmek için ECMO devresini kelepçeleyin
   2. Hava embolisinden şüphelenildiğinde devrenin havasını alın ve yeniden doldurun. Bazen, tüm devrenin değiştirilmesi gerekebilir.

5. ECMO'dan ayırma

1. Hastaları, VA-ECMO kullanımına neden olan ilk hakaretten kurtulduktan sonra sütten kesme açısından değerlendirin.
   NOT: Eşlik eden solunum yetmezliği sütten kesmeden önce çözülmüş olmalıdır.
2. Kardiyak fonksiyondaki iyileşmeyi ve sütten kesmeye hazır olup olmadığını değerlendirmek için seri ekokardiyogramlar yapın.
3. Bir hastayı VA-ECMO'dan ayırmadan önce hemodinamik stabiliteyi onaylayın.
   NOT: Hastalar en az 24 saat boyunca geri kazanılmış pulsatil arteriyel dalga formuna sahip olmalı ve düşük doz vazopresör kullanımı > veya düşük doz vazopresör kullanımı durumunda ortalama arter basıncı 60 mmHg olmalıdır⁴⁸.
4. Sütten kesme sırasında, ECMO akışının kademeli olarak minimum 1-1,5 L / dk'ya düşürüldüğü bir ekokardiyografik kapatma çalışması yapın. Hemodinamik stabiliteyi sağlayın ve ekokardiyogramda kardiyak fonksiyonu değerlendirin.
   NOT: Turndown çalışması sırasında sol ventrikül (LV) ejeksiyon fraksiyonu %>20-%25, aort hız-zaman integrali >10 cm ve lateral mitral annulus tepe sistolik hızı >6 cm/sn başarılı sütten kesmenin belirleyicileridir⁴⁹.
5. Hastalar sütten kesilirken laktat, SvO2 ve böbrek fonksiyonu gibi son organ perfüzyonunun laboratuvar parametrelerini izleyin.
6. Sütten kesme işlemini kolaylaştırmak için, dekanülasyondan önce hasta ile ECMO devresi arasına basitleştirilmiş bir ayırma köprüsü⁵⁰ yerleştirin (bu adım isteğe bağlıdır).
   NOT: Sütten kesme köprüsü, hastaların ECMO desteği dışında gözlemlenmesine olanak tanır ve gerektiğinde birkaç dakika içinde ECMO devresini tekrar açma fırsatı sunar. Giriş ve çıkış kanüllerini birbirine bağlayan uzun bir borudan oluşur.
7. Sütten kesme köprüsünün proksimalinde hem giriş hem de çıkış kanüllerine hasta tarafına doğru kelepçeler yerleştirin, böylece hastayı ECMO devresinden ayırın ve kanın ECMO devresi içinde yeniden dolaşımına izin verin.
8. Devreyi klempledikten sonra, dekanülasyondan önce hastaları 24 saate kadar gözlemleyin. Hemodinamik desteğin gerekli olması durumunda, boru kelepçelerini çıkararak ECMO akışını yeniden başlatın.
9. Sütten kesmeyi daha da artırmak için, 5 L / dk'ya kadar akış sağlayabilen bir ventriküler destek cihazı (örneğin, Impella) kullanın. Ventriküler destek cihazından gelen akışı artırın ve hemodinamik stabiliteyi sağlarken VA-ECMO akışını sistematik olarak azaltın.
   NOT: Ventriküler destek cihazının faydalarından biri, aksiller bir yaklaşım kullanılarak implante edilebilmesi ve böylece VA-ECMO^51'in çıkarılmasından sonra erken ambulasyona izin vermesidir.
10. Hasta VA-ECMO'nun çıkarılması için aday olarak kabul edildiğinde, ameliyathanede veya kalp kateterizasyon laboratuvarında dekanülasyon yapın.
    NOT: Periferik arteriyel kanülasyonu olan çoğu hasta bir dereceye kadar vasküler onarım gerektirecektir.

Refrakter CS'de VA-ECMO kullanımından sonra hastaneden taburcu olana kadar sağkalım, çeşitli gözlemsel çalışmalarla bildirildiği üzere %28-6713,15,52,53,54,55,56 arasında değişmektedir (Tablo 1). Sonuçlar CS'nin etiyolojisine bağlı olarak değişir. ELSO kayıt defterinde, 1990'dan 2015'e kadar 9.025 yetişkin ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) ile desteklenmiştir. CS, ECLS kullanımı ile ilişkili en yaygın tanıydı ve taburcu olana kadar sağkalım oranı sadece %^42'ydi10. Miyokarditli yetişkinler en iyi sağkalıma (%65) sahipken, konjenital kalp kusuru olan yetişkinler en kötü sağkalıma (%37) sahipti. Kardiyotomi sonrası CS, VA-ECMO'nun başlamasından sonra hastane içi sonuçları daha kötü olan ve hastane içi sağkalımı %30-40 arasında değişen başka bir popülasyonu temsil ^eder53,54. 17 çalışmanın meta-analizi, VA-ECMO'da LV boşaltmanın, boşaltma yapılmamasına kıyasla mortalitede bir azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir⁵⁷. VA-ECMO'nun kendisinden kaynaklanan çeşitli komplikasyonlar CS ile ilişkili morbidite ve mortalitede artışa neden olabilir. Örneğin, ECMO 58,59'daki hastaların% 45-60'ında kanama olayları kaydedildi ve daha yüksek bir aktive parsiyel tromboplastin zamanı, hemorajik komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkilendirildi. Refrakter CS'de VA-ECMO kullanımından sonra uzun süreli sağkalımı değerlendiren 44 çalışmanın⁶⁰ yakın tarihli bir meta-analizi, 1 ve 5 yılda toplam sağkalımın sırasıyla% 36.7 ve% 29.9 olduğunu gösterdi. Bu nedenle, CS'li hastalarda VA-ECMO'nun bir kurtarma yöntemi olarak kullanılmasına rağmen, hem hastane içi hem de uzun dönem mortalite yüksek kalmaktadır. Ayrıca, bazı kanıtlar VA-ECMO'nun başarılı bir şekilde sütten kesilmesinin her zaman sağkalımı öngörmediğini göstermektedir⁴⁸. VA-ECMO'dan başarılı bir şekilde ayrılan hastalarda hastane içi mortalite yaklaşık %^25'tir61. 117 hastadan oluşan yakın tarihli çok merkezli randomize kontrollü ECMO-CS çalışması, evre D-E şoku için VA-ECMO'nun erken kullanımının, hemodinamiğin kötüleşmesi durumunda VA-ECMO'nun aşağı akış kullanımına izin veren erken konservatif bir yönetime kıyasla klinik sonuçları iyileştirmediğini göstermiştir⁶². Buna karşılık, tek merkezli bir randomize kontrol ARREST çalışması⁶³, hastane dışı kardiyak arrest ve refrakter ventriküler fibrilasyon için erken ECMO kolaylaştırılmış resüsitasyonun, standart ileri kardiyovasküler yaşam desteği (ACLS) tedavisine kıyasla hastaneden taburcu olana kadar sağkalımı iyileştirdiğini göstermiştir. Gelecekteki araştırmalar, VA-ECMO'nun sütten kesilmesi ve deannülasyonunu takiben advers olay riski taşıyan hastaları belirlemeye odaklanmalıdır.

Şekil 1: Veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) devresinin çeşitli bileşenlerini gösteren şematik diyagram. Giriş kanülü, kanı vücuttan ECMO pompasına getirir ve buradan kan oksijenasyon için bir oksijenatöre gönderilir. Kanın sıcaklığı, büyük delikli bir artere (en yaygın olarak femoral arterde) yerleştirilen bir çıkış kanülü yoluyla vücuda geri gönderilmeden önce optimize edilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) uygulanan kardiyojenik şoklu (CS) hastalarda hastane içi sağkalımı bildiren seçilmiş gözlemsel çalışmalar. Bu çalışmalar, ECMO gereksinimi olan hastaların hastane içi sağkalımlarının %24.8-42 arasında değişerek düşük kaldığını vurgulamaktadır.

Bu protokolde, refrakter CS'li hastalarda VA-ECMO'nun başlatılması ve sürdürülmesinde yer alan çeşitli adımlar tanımlanmıştır. VA-ECMO kullanımı ile ilgili bazı önemli komplikasyonlar, sütten kesme parametreleri ve sonuçlar da tartışılmıştır.

VA-ECMO, CS'de diğer tedavi stratejilerinin yeterli hemodinamik destek sağlayamadığı durumlarda genellikle bir kurtarma tedavisi olarak kullanılır. Kanülasyon, vasküler yaralanma ve kanama riskini en aza indirmek için titizlikle yapılması gereken geniş çaplı vasküler erişimi içerir. VA-ECMO başlatıldıktan sonra, hastalar, ECMO devrelerini kullanma konusunda uzmanlık eğitimi almış perfüzyonistler ve hemşirelerle donatılmış kardiyovasküler yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. Hastalar günlük olarak sütten kesilme açısından değerlendirilmeli ve kardiyak iyileşme meydana geldiğinde veya komplikasyonları en aza indirmek için daha kesin tedaviler tanımlandığında dekannülasyon mümkün olduğunca erken yapılmalıdır.

VA-ECMO kullanımı, genişleyen bir endikasyon listesi ile son yirmi yılda muazzam bir şekilde artmıştır. Bulunabilirliği ve kullanım yaygınlığındaki artışa rağmen, CS'de mortalite yüksek olmaya devam etmektedir. Hasta seçimi, VA-ECMO ile ilişkili komplikasyonları azaltırken aynı zamanda kaynakların makul bir şekilde tahsis edilmesini sağlamada kritik öneme sahiptir. VA-ECMO uygulanan hastaların sağkalımını tahmin etmek için çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Veno-arteriyel-ECMO (SAVE) skoru⁶¹ sonrası sağkalım, ELSO kayıt defterinden alınan veriler kullanılarak oluşturulmuştur ve VA-ECMO başlamadan önce hastalarda sağkalımı tahmin etmede yararlıdır. Skorlama CS etiyolojisi, yaş, kilo, akut organ yetmezlikleri (böbrek, karaciğer ve/veya santral sinir sistemi), kronik böbrek yetmezliği, entübasyon süresi, pik inspiratuar basınç, diyastolik ve ortalama nabız basınçları, kardiyak arrest ve bikarbonat değerlerine göre yapılır. SAVE skoruna bağlı olarak, hastalar beş farklı risk sınıfına (Sınıf I ila V) risk sınıflandırmasına tabi tutulur. Daha düşük puanlar, daha yüksek bir risk sınıfı ve daha kötü hastanede sağkalım oranları ile ilişkilidir. Bu puanlama sistemi aynı zamanda 161 Avustralyalı hastada harici olarak doğrulandı ve 0.90'lık alıcı işletim özellikleri eğrisinin altındaki bir alanla mükemmel ayrımcılık gösterdi (0.85-0.95% 95 güven aralığı). Laktat içeren modifiye SAVE skoru⁶⁴ daha sonra geliştirildi ve acil servise varıştan sonraki 24 saat içinde VA-ECMO başlatılan hastalarda mükemmel sonuç tahminine sahip olduğu gösterildi. 1, 6 ve 12 saatlerde bakım noktası biyobelirteç (laktat, pH ve bikarbonat konsantrasyonu) ölçümlerini kullanan PREDICT VA-ECMO skoru⁶⁵ adı verilen başka bir basitleştirilmiş prognostikasyon aracı yakın zamanda geliştirilmiş ve doğrulanmıştır. VA-ECMO'dan sonra advers olay riski taşıyan hasta popülasyonlarının belirlenmesi ve daha sonra daha kesin tedavilerin kullanılması devam eden bir ilgi alanı olmaya devam etmektedir.

Sınırlı kanıtlar, CS tanısından sonra VA-ECMO'nun erken başlatılmasının sağkalımı artırabileceğini düşündürmektedir¹³. Ostadal ve ark. tarafından yapılan ECMO-CS çalışması, erken VA-ECMO tedavisi alan hastalarda konservatif stratejiye kıyasla herhangi bir nedenden mortalite açısından fark göstermemiştir⁶². Ancak, bu henüz rastgele bir şekilde doğrulanmamıştır. Kardiyojenik Şokta Kötü Sonuçları İyileştirmek için Yeni Stratejinin Değerinin ve Maliyet Etkinliğinin Test Edilmesi (EUROSHOCK) çalışması (ClinicalTrials.gov Tanımlayıcı: NCT03813134), CS'li hastalarında ECMO'nun erken başlatılmasının standart tedaviye kıyasla 30 günlük sağkalımı iyileştirip iyileştirmediğini değerlendirecek devam eden randomize bir klinik çalışmadır. Benzer şekilde, Kardiyojenik Şokta Ekstrakorporeal Yaşam Desteği (ECLS-SHOCK) çalışması (ClinicalTrials.gov Tanımlayıcı: NCT03637205), revaskülarizasyon ve medikal tedaviye ek olarak ECLS'nin, CS ile komplike olan'de ECLS kullanımının olmamasıyla karşılaştırıldığında faydalı olup olmadığını inceleyecektir. ECLS tercihen bu çalışmada revaskülarizasyondan önce başlatılacaktır.

VA-ECMO'nun başlatılması ve sürdürülmesi, yalnızca üçüncü basamak hastanelerde bulunabilecek önemli sağlık kaynakları gerektirir. Yerel topluluklar, sağlık sistemleriyle işbirliği içinde, periferik küçük hastanelerin CS'li hastaları tanıdan hemen sonra organize VA-ECMO ekiplerine sahip merkezi bir üçüncü basamak hastaneye sevk ettiği bir "konuşma ve merkez modeli"⁶⁶ geliştirmeye odaklanmalıdır.

John Um, Abbott Laboratories için bir danışman ve Medtronic için bir danışmandır. Poonam Velagapudi, Abiomed, Medtronic, Opsens ve Shockwave Medical'den konuşma ücreti aldığını ve Abiomed ve Sanofi'deki danışma kurullarına katılma ücretini açıkladı. Diğer yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Hiç kimse.