Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация при кардиогенном шоке

В следующей статье освещаются различные этапы, связанные с инициацией и поддержанием веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с кардиогенным шоком.

Кардиогенный шок (КС) – это клиническое состояние, характеризующееся недостаточной перфузией тканей на фоне низкого сердечного выброса. КС является основной причиной смерти после острого инфаркта миокарда (ОИМ). Для гемодинамической поддержки при КС доступно несколько временных механических вспомогательных устройств до тех пор, пока не наступит клиническое выздоровление или пока не будут выполнены более точные хирургические процедуры. Веноартериальная (ВА) экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) превратилась в мощный вариант лечения для краткосрочной поддержки кровообращения при рефрактерной ХС. В отсутствие рандомизированных клинических испытаний использование ЭКМО основывалось на клиническом опыте и на данных регистров и обсервационных исследований. Выживаемость до выписки из больницы с применением ВА-ЭКМО колеблется в пределах 28-67%. Для начала ЭКМО требуется канюляция вен и артерий, которая может быть выполнена либо чрескожно, либо хирургическим путем. Компоненты контура ЭКМО включают входную канюлю, которая забирает кровь из венозной системы, насос, оксигенатор и выходную канюлю, которая возвращает кровь в артериальную систему. Рекомендации по лечению после начала ЭКМО включают системную антикоагулянтную терапию для предотвращения тромбоза, стратегии разгрузки левого желудочка для ускорения восстановления миокарда, профилактику ишемии конечностей с помощью дистального перфузионного катетера в случаях канюляции бедренной артерии и профилактику других осложнений, таких как гемолиз, воздушная эмболия и синдром Арлекина. ЭКМО противопоказана пациентам с неконтролируемым кровотечением, неисправленным расслоением аорты, тяжелой аортальной недостаточностью, а также в бесполезных случаях, таких как тяжелая неврологические травмы или метастатические злокачественные новообразования. При рассмотрении пациентов для проведения ЭКМО рекомендуется использовать мультидисциплинарный подход ударной бригады. В текущих исследованиях будет оцениваться, улучшает ли добавление рутинной ЭКМО выживаемость у пациентов с ОИМ с КС, перенесших реваскуляризацию.

Кардиогенный шок (КС) – это клиническое состояние, характеризующееся недостаточной перфузией тканей на фоне низкого сердечного выброса. Несмотря на достижения в области реперфузионной терапии, острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается основной причиной ХС. Согласно анализу Национальной выборки стационарных пациентов (NIS), которая собирает данные примерно о 20% всех госпитализаций в Соединенных Штатах, 55,4% из 144 254 случаев КС в период с 2005 по 2014 год были вторичными по отношению к ОИМ¹. Другие этиологии КС включают декомпенсированную сердечную недостаточность, фульминантный миокардит, посткардиотомический шок и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). КС ассоциирован с высоким уровнем госпитальной смертности, колеблющимся в пределах 45-65%^1,2. Таким образом, быстрая идентификация КС и коррекция обратимых причин имеет решающее значение для улучшения выживаемости пациентов. Например, исследование «Должны ли мы в срочном порядке реваскуляризировать окклюзированные коронарные артерии для кардиогенного шока» (SHOCK) показало, что стратегия ранней реваскуляризации была связана с лучшей выживаемостью через 6 месяцев³ и 1 год⁴ по сравнению со стратегией начальной медицинской стабилизации у пациентов с осложнением ОИМ КС.

Вазопрессоры и инотропы могут быть использованы для коррекции гипотензии, связанной с КС, но ни один из них не^{показал никакой пользы} для смертности^. С другой стороны, устройства краткосрочной механической поддержки кровообращения (MCS) могут обеспечить гемодинамическую поддержку у пациентов с рефрактерным КС в качестве моста к выздоровлению или в качестве моста к более определенной терапии. В последнее десятилетие использование MCS увеличилось; тем не менее, частота госпитализаций по поводу КС опережает использование MCS⁸. Тенденция к снижению использования внутриаортальных баллонных насосов (IABP) была компенсирована относительным увеличением применения внутрисосудистых микроаксиальных вспомогательных устройств левого желудочка (LVAD) (например, Impella и TandemHeart) и веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (VA-ECMO).

ВА-ЭКМО может генерировать потоки до 4-6 л/мин и его применение в КС приобрело значительную популярность⁹. Согласно глобальному реестру, который ведет Организация экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO), использование ВА-ЭКМО увеличилось с менее чем 500 пробежек в год до 2010 года до 2157 пробежек в 2015 году^. Тем не менее, ВА-ЭКМО является ресурсоемким методом и требует круглосуточного наличия специализированного оборудования и обученного персонала. Таким образом, отбор пациентов имеет решающее значение до начала и поддержания ЭКМО с целью улучшения исходов и минимизации нежелательных явлений. В этой статье обсуждаются этапы, связанные с началом ВА-ЭКМО, поддержание после начала, доказательства его использования и связанные с этим осложнения.

Контур ЭКМО состоит из входной канюли, центробежного насоса, оксигенатора и выпускной канюли (Рисунок 1)¹¹. Впускная канюля соединена с помощью трубки с центробежным насосом, в котором вращающийся ротор создает поток и давление. Из насоса кровь поступает в мембранный оксигенатор, где происходит газообмен¹². При этом гемоглобин насыщается кислородом, а степень насыщения кислородом контролируется путем изменения скорости потока и увеличения или уменьшения доли вдыхаемого кислорода (_FiO2), подаваемого в оксигенатор. Удаление углекислого газа контролируется путем регулировки скорости развертки противоточного газа, проходящего через оксигенатор. К оксигенатору обычно подключается теплообменник, и таким образом можно регулировать температуру крови, возвращающейся в организм. Из оксигенатора кровь возвращается к пациенту через отток канюли, либо периферически в бедренной артерии, либо централизованно в аорте.

Этот протокол соответствует рекомендациям институционального комитета по этике исследований человека в Медицинском центре Университета Небраски.

1. Отбор пациентов

1. Рассматривайте ВА-ЭКМО у пациентов с рефрактерным КС как мост к выздоровлению, когда ожидается улучшение функции миокарда после первоначального инсульта, как мост к принятию решения или как мост к более определенной терапии, такой как длительная LVAD или трансплантация сердца, когда дисфункция миокарда необратима.
   Различные показания включают КС на фоне ОИМ, терминальную стадию сердечной недостаточности, фульминантный миокардит и легочный кор из-за массивной ТЭЛА 13,14,15,16,17. Еще одной областью растущего использования является лечение пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, у которых развивается рефрактерный после кардиотомии CS¹⁸.
2. Используйте ВА-ЭКМО у отдельных пациентов с внебольничной остановкой сердца, вторичной по отношению к рефрактерной фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии, для поддержки сердечно-легочной системы в рамках экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации (ЭКПР).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ECPR связан с улучшением выживаемости и в настоящее время включен в рекомендации по CPR^19,20.
3. Воздержитесь от использования ВА-ЭКМО в сценариях, связанных с тяжелой необратимой отказом органов-мишеней, ограничивающей выживаемость, таких как прогрессирующее злокачественное новообразование, черепно-мозговая травма, расслоение аорты, а также когда цели лечения пациента не совпадают с использованием MCS²¹.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые относительные противопоказания включают заболевание периферических сосудов, препятствующее канюляции, неконтролируемое кровотечение или противопоказание к применению антикоагулянтов. Пожилой возраст (>70 лет) не является абсолютным противопоказанием; Тем не менее, эта популяция исторически демонстрировала низкую выживаемость в больнице по сравнению с более молодыми людьми²² года.

2. Канюляция и начало ВА-ЭКМО

1. Содействие междисциплинарному обсуждению в команде, состоящему из продвинутых специалистов по сердечной недостаточности, интервенционных кардиологов, кардиоторакальных хирургов и реаниматологов перед началом приема пациентов с КС на ВА-ЭКМО²³.
2. Проводите канюляцию в лаборатории катетеризации сердца, в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии для чрескожного доступа (периферическая канюляция) или в операционной для хирургического доступа (центральная канюляция)²⁴.
3. Для чрескожного доступа очистите и подготовьте места доступа, используя антисептический раствор, такой как хлоргексидин.
4. Под ультразвуковым контролем получить бедренный венозный доступ по модифицированной методике Сельдингера с помощью иглы и установить микрооболочку 5 Fr²⁵.
5. Проведите гибкий проводник с J-образным наконечником (0,038 дюйма x 180 см) через бедренную вену в нижнюю полую вену (IVC) и направьте ее в правое предсердие.
6. Расширяйте место венозного доступа с помощью последовательных расширителей для последовательного расширения канюльного прохода, увеличивая его на один расширитель (2 размера Fr). Затем установите венозную канюлю соответствующего размера (одинарный просвет).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Размер канюли определяется исходя из возраста, пола и диаметра сосуда на УЗИ, а также желаемых потоков. Венозная канюля доступна в размерах от 21 Fr до 25 Fr, и канюли 25 Fr обычно достаточно для большинства взрослых.
7. Подтвердите, что кончик венозной канюли находится на стыке внутрипеченочного отдела НПВ и правого предсердия, с помощью рентгеноскопии или обычного рентгена.
8. Получите артериальный доступ, обычно в контралатеральной бедренной артерии, аналогичным образом с использованием модифицированной техники Сельдингера, а затем установите микрооболочку (5 Fr).
9. Проведите гибкий проводник с J-образным наконечником (0,038 дюйма X 180 см) или жесткий проводник в общую бедренную артерию, а затем в аорту.
10. Установите артериальную канюлю соответствующего размера (15-21 Fr) после прогрессирующего расширения кожи и подкожной клетчатки с помощью расширителей.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размер канюли подбирается таким образом, чтобы обеспечить сердечный индекс >2,4 л/мин/^м2. Артериальная канюля 19 Fr обеспечит достаточную поддержку для большинства взрослых; Однако для более мелких самок следует использовать канюлю меньшего размера.
11. Установите дистальный перфузионный катетер (ДПК) для антеградной перфузии в ипсилатеральную поверхностную бедренную артерию по модифицированной методике Сельдингера с использованием иглы для микропрокола. Введите 5 Fr DPC и прикрепите его к боковому порту артериальной канюли с помощью удлинительной трубки^{6-7 дюймов 26}.
    Примечание: Прогрессивно увеличивающиеся размеры артериальных канюль увеличивают риск ишемических осложнений в ипсилатеральной конечности, особенно у пациентов с основным заболеванием периферических сосудов.
12. Закрепите венозные и артериальные канюли на месте, приложив их к коже нерассасывающимися шелковыми нитями 2.0.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Центральная канюляция обычно проводится в операционной и обычно требует стернотомии.
13. Проводят прямую канюляцию правого предсердия и аорты после торакотомии. Закрепите их на месте с помощью проленовых швов 4.0 в виде кошельков, плотников и патрубков.
14. Затем зафиксируйте канюли к стенке грудной клетки изнутри полости с помощью множественных швов.
15. Оставьте грудную клетку открытой с окклюзионной повязкой или закрытой в заключении. Проведите канюли через кожу, когда грудная клетка закрыта.
16. Подключите канюли (артериальную и венозную) к контуру ЭКМО и увеличивайте кровоток до тех пор, пока не будут достигнуты дыхательные и гемодинамические показатели.

3. Управление после начала

1. Мониторинг пациента
   1. Установите катетер легочной артерии 7,5 Fr, чтобы помочь в принятии клинических решений с периодическими измерениями давления в легочной артерии и давления в легочном капиллярном клине в качестве суррогата давления наполнения левого желудочка.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это помогает в выявлении пациентов с риском развития отека легких, поскольку ВА-ЭКМО создает шунт справа налево, дренируя венозную кровь из правого предсердия и возвращая насыщенную кислородом кровь в подвздошные артерии/нисходящую аорту. В то время как преднагрузка снижается, увеличение постнагрузки при использовании ВА-ЭКМО может увеличить риск отека легких у пациентов с КС, которые уже имеют основную дисфункцию ЛЖ.
   2. Поместите артериальные катетеры в правую лучевую или левую лучевую артерию с помощью техники микропунктуры с помощью проводника²⁷.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это помогает определить местоположение водораздела (область дуги аорты, где антеградный поток из левого желудочка встречается с ретроградным потоком из артериальной канюли)²⁸.
   3. Контролируйте насыщение кислородом правой лучевой артерии, чтобы оценить оксигенацию верхней части тела (головного мозга и правой верхней конечности). Проводите анализ газов артериальной крови каждые 8-12 ч для обеспечения адекватного насыщения кислородом²⁹.
   4. Отрегулируйте FiO₂ на оксигенаторе (наберите ручку вверх) так, чтобы поддерживать 60-100 мм рт.ст. PaO₂.
      ПРИМЕЧАНИЕ: FiO₂ обычно устанавливается на 100% в начале ВА-ЭКМО и впоследствии титруется вниз по мере улучшения оксигенации.
   5. Оптимизируйте вентиляцию и, следовательно, удаление углекислого газа, регулируя скорость подметания до 3-7 л/мин для коррекции любого респираторного ацидоза.
   6. Последовательный мониторинг маркеров перфузии органов-мишеней, таких как лактат, SvO2, трансаминазы и клиренс креатинина, с помощью анализа венозных газов^30,31.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Целевой SvO₂ должен составлять >70% и лактат менее 2,2 ммоль/л.
2. Регулировка кровотока и управление венозной болтовней
   1. Отрегулируйте поток через контур таким образом, чтобы обеспечить достаточную перфузию конечного органа (целевой расход 60 куб. см/кг/мин). Изменяйте расход, регулируя частоту вращения насоса. Поддерживайте расход 4-6 л/мин первоначально после канюляции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Более высокая скорость насоса, гиповолемия и неправильное положение венозной канюли могут привести к венозной болтовне, которая проявляется в виде отсасывания или «пыхтения» венозной канюли³². Венозная болтовня может привести к гемолизу, вызывая разрежение в головке насоса, поскольку ротор в насосе продолжает вращаться и откачивать кровь из насоса.
   2. Корректируют венозную болтовню с помощью инфузионной терапии в случаях гиповолемии. Измените положение венозной канюли в случае неправильного положения или перегиба. Уменьшите частоту вращения насоса в случае высоких оборотов^33,34.
   3. Сведите к минимуму венозную болтовню, присоединив венозный резервуар или складной мочевой пузырь к входной канюле. Это позволяет уменьшить всасывание входной канюли за счет подачи объема насосу.
3. Разгрузка левого желудочка
   ПРИМЕЧАНИЕ: Увеличение постнагрузки от ретроградного потока ВА-ЭКМО может привести к повышению конечного диастолического давления ЛЖ (ЛЖП) и, таким образом, ухудшить отек легких, а тяжелые случаи остановки ЛЖ могут привести к образованию тромба из застоявшейся крови³⁵.
   1. Чтобы разгрузить ЛЖ и уменьшить постнагрузку, используйте инотропные препараты, такие как добутамин (начальная доза 1-2 г/кг/мин) или сосудорасширяющие средства, такие как гидралазин или нитраты 36,37,38.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Однако, как правило, этого недостаточно, и может потребоваться механическая разгрузка низкого напряжения.
   2. Установите устройство для поддержки желудочков (например, Impella) или внутриаортальный баллонный насос (IABP) чрескожно для выполнения прямой разгрузки ЛЖ. Чтобы выполнить непрямую разгрузку ЛЖ, необходимо чрескожно установить канюлю легочной артерии или выполнить баллонную септостомию.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургические методы, включая транссептальное дренирование левого предсердия или прямую канюляцию верхушки ЛЖ, также могут быть использованы для разгрузки ЛЖ³⁹.
4. Антикоагулянтная терапия
   1. Начните системную антикоагулянтную терапию в момент канюляции. Используйте болюсно 50-100 МЕ/кг гепарина внутривенно (рекомендуется) с последующим непрерывным приемом гепарина, как показано ниже.
   2. Продолжайте принимать нефракционированный гепарин для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свертывания крови не менее чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы во время лабораторных проверок (каждые 4-6 часов).
   3. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией для достижения терапевтических уровней применяют прямые ингибиторы тромбина, такие как бивалирудин (начальная доза 0,025-0,05 мг/кг/ч)⁴⁰ или аргатробан (начальная доза 0,05-2 г/кг/мин)⁴¹ .

4. Профилактика и лечение осложнений

1. Синдром Арлекина (Север-Юг)
   ПРИМЕЧАНИЕ: Дифференциальный цианоз верхней части тела может возникнуть, когда водораздел (область, где ретроградный поток, содержащий насыщенную кислородом кровь из исходящей канюли, встречается с антеградной кровью из ЛЖ) находится дистальнее истока сосудов дуги аорты на фоне сопутствующей дыхательной недостаточности. Дезоксигенированная кровь из ЛЖ снабжает верхнюю часть тела через сонные и подключичные артерии, в то время как нижняя часть тела снабжается кровью из канюли оттока ВА-ЭКМО. Это явление называется синдромом Арлекина или синдромом Север-Юг (верхняя часть тела голубая, а нижняя – розовая).
   1. Лечите этот дифференциальный цианоз путем увеличения насыщения крови кислородом, возвращающейся в ЛЖ, либо путем увеличения_FiO2 или положительного давления в конце выдоха, если пациент находится на искусственной вентиляции легких, либо путем возврата насыщенной кислородом крови в правое предсердие, как правило, через другую канюлю, введенную во внутреннюю яремную вену, соединенную с артериальной конечностью контура ЭКМО (V-A-V ECMO).
   2. Контролируйте насыщение кислородом верхней части тела каждые 8-12 ч с помощью анализа артериальных газов (АБГ) из правой лучевой артерии. Адекватное насыщение тканей кислородом обеспечивается 60-100 мм рт.ст. PaO₂ на ABG⁴².
2. Ишемия нижних конечностей
   Примечание: Одним из наиболее серьезных осложнений канюляции периферических артерий является антеградная ишемия нижней конечности, которая редко приводит к компартмент-синдрому и, в крайних случаях, может потребовать ампутации^. Частота ишемии конечностей варьирует и колеблется от 10% до 70%, о чем свидетельствуют различные исследования⁴⁴.
   1. Выберите канюлю подходящего размера в зависимости от диаметра бедренных артерий на ультразвуковом исследовании, что потенциально снижает вероятность осложнений ишемии нижних конечностей.
   2. Контролируйте циркуляцию нижних конечностей после канюляции с помощью последовательной импульсной допплерографии или ближней инфракрасной спектроскопии (NIRS)⁴⁴. NIRS является неинвазивным инструментом визуализации для доступа к тканевому кислороду⁴⁵.
   3. Выполняйте непрерывную оценку оксигенации тканей нижних конечностей с помощью NIRS. Поместите сенсорные прокладки на икроножные мышцы, подключенные к оксиметру, чтобы легко обнаружить любые изменения оксигенации тканей, которые являются индикатором перфузии.
   4. Введите антеградный перфузионный катетер (5-7 Шр) в поверхностную бедренную артерию во время канюляции ЭКМО для предотвращения ишемических осложнений в нижней конечности.
3. Кровотечения и гемолиз
   ПРИМЕЧАНИЕ: Небольшая степень гемолиза часто наблюдается после начала ВА-ЭКМО. К причинам значительного гемолиза относят тромбоз помпы и свертывание крови в контуре ЭКМО.
   1. Тщательно контролируйте клинически значимый гемолиз. Ежедневно измеряйте уровень гемоглобина, лактатдегидрогеназы, билирубина и креатинина.
   2. Рассмотрите возможность прерывания системной антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелым кровотечением и тромбоцитопенией⁴⁶. Однако это может увеличить риск тромботических осложнений; Таким образом, перед проведением антикоагулянтной терапии следует провести тщательную оценку кровотечений и тромботических рисков.
4. Воздушная эмболия
   Примечание: Попадание воздуха в контур ЭКМО может произойти из-за ослабления соединений, периферического или центрального венозного доступа или разрыва мембраны оксигенатора⁴⁷. Это может привести к воздушной эмболии, которая может вызвать инсульт, если пузырьки воздуха попадают в мозговое кровообращение.
   1. Уложите пациента в положение Тренделенбурга во время искусственной вентиляции легких и зажмите контур ЭКМО для управления воздушной эмболией
   2. Обеспылите воздух и повторно заправьте цепь при подозрении на воздушную эмболию. Иногда может потребоваться замена всей цепи.

5. Отлучение от ЭКМО

1. Оцените пациентов на предмет отлучения от груди после того, как они оправятся от первоначального повреждения, послужившего поводом для использования ВА-ЭКМО.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Сопутствующая дыхательная недостаточность должна быть устранена до отлучения от груди.
2. Выполняйте серийные эхокардиограммы для оценки улучшения сердечной функции и готовности к отлучению от груди.
3. Подтвердите стабильность гемодинамики перед отлучением пациента от ВА-ЭКМО.
   Примечание: У пациентов должна восстановиться пульсирующая артериальная кривая в течение как минимум 24 ч, а среднее артериальное давление должно составлять >60 мм рт.ст. при отсутствии или при использовании низких доз вазопрессоров⁴⁸.
4. Во время отлучения от груди проводят эхокардиографическое исследование по отлучению, при котором поток ЭКМО постепенно снижается до минимума 1-1,5 л/мин. Обеспечьте гемодинамическую стабильность и оцените сердечную функцию на эхокардиограмме.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) >20%-25%, интеграл скорости аорты по времени >10 см и пиковая систолическая скорость латерального митрального кольца >6 см/с во время исследования сворачивания являются предикторами успешного отлучения^{от груди 49}.
5. Контролируйте лабораторные параметры перфузии органов-мишеней, такие как лактат, SvO2 и функция почек, во время отлучения пациентов от груди.
6. Чтобы облегчить процесс отлучения от груди, перед деканюляцией необходимо установить упрощенный мост⁵⁰ между пациентом и контуром ЭКМО (этот шаг является необязательным).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Мост отлучения позволяет наблюдать за пациентами без поддержки ЭКМО и дает возможность снова включить цепь ЭКМО, когда это необходимо, в течение нескольких минут. Он состоит из длинной трубки, которая соединяет входные и выходные канюли.
7. Поместите зажимы на входной и выходной канюли проксимальнее мостика отъема, со стороны пациента, тем самым отделяя пациента от контура ЭКМО и позволяя крови рециркулировать в контуре ЭКМО.
8. После пережатия контура наблюдайте за пациентами в течение 24 часов до деканюляции. В случае, если требуется гемодинамическая поддержка, возобновите подачу ЭКМО, просто сняв зажимы для трубок.
9. Чтобы еще больше ускорить отлучение от груди, используйте устройство для поддержки желудочков (например, Impella), которое может обеспечить до 5 л/мин потока. Увеличьте поток из устройства поддержки желудочков и систематически уменьшайте поток ВА-ЭКМО, обеспечивая при этом стабильность гемодинамики.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Одним из преимуществ устройства поддержки желудочков является то, что оно может быть имплантировано с использованием подмышечного доступа, что позволяет быстро передвигаться после удаления VA-ECMO⁵¹.
10. После того, как пациент будет признан кандидатом на удаление ВА-ЭКМО, проведите деканюляцию в операционной или лаборатории катетеризации сердца.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Большинству пациентов с канюляцией периферических артерий потребуется некоторая степень восстановления сосудов.

Выживаемость до выписки из больницы после применения ВА-ЭКМО при рефрактерном ХС колеблется от 28 до 67%13,15,52,53,54,55,56, как сообщается в различных обсервационных исследованиях (Таблица 1). Исходы варьируются в зависимости от этиологии КС. В регистре ELSO 9 025 взрослых получали поддержку с помощью экстракорпорального жизнеобеспечения (ECLS) с 1990 по 2015 год. КС был наиболее распространенным диагнозом, связанным с использованием ECLS, с выживаемостью до выписки всего 42%¹⁰. Взрослые с миокардитом имели лучшую выживаемость (65%), тогда как взрослые с врожденным пороком сердца имели худшую выживаемость (37%). Посткардиотомия КС представляет собой еще одну популяцию с худшими внутрибольничными исходами после начала ВА-ЭКМО с внутрибольничной выживаемостью в пределах 30-40%^53,54. Метаанализ 17 исследований показал, что разгрузка ЛЖ при ВА-ЭКМО была связана со снижением смертности по сравнению с отсутствием разгрузки⁵⁷. Различные осложнения от самой ВА-ЭКМО могут привести к росту заболеваемости и смертности, связанных с КС. Например, кровотечения отмечались у 45-60% пациентов, получавших ЭКМО^58,59, а более высокое время активации частичного тромбопластина ассоциировалось с повышенным риском геморрагических осложнений. Недавний метаанализ 44^{исследований60}, оценивающих долгосрочную выживаемость после использования ВА-ЭКМО при рефрактерном КС, показал, что агрегированная выживаемость через 1 и 5 лет составила 36,7% и 29,9% соответственно. Таким образом, несмотря на использование ВА-ЭКМО в качестве средства спасения у пациентов с КС, как внутрибольничная, так и долгосрочная смертность остается высокой. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что успешное отлучение от ВА-ЭКМО не всегда предсказывает выживаемость⁴⁸. Внутрибольничная смертность у пациентов, успешно отлученных от ВА-ЭКМО, составляет около 25%⁶¹. Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ЭКМО-ХС с участием 117 пациентов показало, что раннее использование ВА-ЭКМО при стадии D-E шока не улучшило клинические исходы по сравнению с ранним консервативным лечением, которое позволило использовать ВА-ЭКМО в случае ухудшения гемодинамики⁶². Напротив, одноцентровое рандомизированное контрольное исследование ARREST⁶³ продемонстрировало, что ранняя реанимация с помощью ЭКМО при внебольничной остановке сердца и рефрактерной фибрилляции желудочков улучшила выживаемость до выписки из больницы по сравнению со стандартным расширенным лечением сердечно-сосудистой системы жизнеобеспечения (ACLS). Будущие исследования должны быть сосредоточены на выявлении пациентов с риском нежелательных явлений после отлучения от практики и деканюляции ВА-ЭКМО.

Рисунок 1: Принципиальная схема, показывающая различные компоненты веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА-ЭКМО). Входная канюля подает кровь из организма в насос ЭКМО, откуда кровь направляется в оксигенатор для насыщения кислородом. Температура крови оптимизируется перед тем, как она будет отправлена обратно в организм через выходную канюлю, вставленную в артерию с большим отверстием (чаще всего в бедренную артерию). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Избранные обсервационные исследования, в которых сообщали о выживаемости в больнице у пациентов с кардиогенным шоком (КС), которым была проведена веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО). Эти исследования показывают, что внутрибольничная выживаемость пациентов, нуждающихся в ЭКМО, остается низкой и составляет от 24,8 до 42%.

В этом протоколе описаны различные этапы, связанные с началом и поддержанием ВА-ЭКМО у пациентов с рефрактерным КС. Также были обсуждены некоторые из основных осложнений, параметры отлучения от груди и исходы при использовании ВА-ЭКМО.

ВА-ЭКМО обычно используется в качестве спасательной терапии, когда другие стратегии лечения не обеспечивают адекватной гемодинамической поддержки при КС. Канюляция включает в себя доступ к сосудам большого диаметра, который должен быть выполнен тщательно, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов и риск кровотечения. После начала ВА-ЭКМО пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, укомплектованном перфузиологами и медсестрами, прошедшими специализированную подготовку по работе с цепями ЭКМО. Пациентов следует ежедневно оценивать на предмет отлучения от груди, а деканюляцию следует проводить как можно раньше, как только произойдет восстановление сердца или когда будут определены более эффективные методы лечения с целью минимизации осложнений.

Использование ВА-ЭКМО значительно возросло за последние два десятилетия, и список показаний постоянно расширяется. Несмотря на увеличение доступности и распространенности использования, смертность при КС остается высокой. Отбор пациентов имеет решающее значение для обеспечения разумного распределения ресурсов, а также для смягчения осложнений, связанных с ВА-ЭКМО. Было разработано несколько систем оценки для прогнозирования выживаемости пациентов, проходящих ВА-ЭКМО. Показатель выживаемости после веноартериальной ЭКМО (SAVE)⁶¹ балл был создан с использованием данных регистра ELSO и полезен для прогнозирования выживаемости пациентов до начала ВА-ЭКМО. Оценка производится на основе этиологии КС, возраста, веса, острой органной недостаточности (почек, печени и/или центральной нервной системы), хронической почечной недостаточности, продолжительности интубации, пикового давления на вдохе, диастолического и среднего пульсового давления, остановки сердца и показателей бикарбоната. На основе шкалы SAVE пациенты стратифицированы по пяти различным классам риска (от класса I до V). Более низкие баллы связаны с более высоким классом риска и худшими показателями внутрибольничной выживаемости. Эта система оценки также была проверена на 161 австралийском пациенте и показала отличную дискриминацию с площадью ниже кривой операционных характеристик приема 0,90 (95% доверительный интервал 0,85-0,95). Впоследствии была разработана модифицированная шкала SAVE⁶⁴ с включением лактата, которая показала отличное прогнозирование исхода у пациентов, перенесших начало ВА-ЭКМО в течение 24 часов после прибытия в отделение неотложной помощи. Недавно был разработан и валидирован еще один упрощенный инструмент прогнозирования под названием PREDICT VA-ECMO score⁶⁵ с использованием измерений биомаркеров в месте оказания медицинской помощи (лактата, pH и концентрации бикарбоната) через 1, 6 и 12 часов. Выявление популяций пациентов с риском нежелательных явлений после ВА-ЭКМО и последующее использование более точных методов лечения остается областью постоянного интереса.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что раннее начало ВА-ЭКМО после постановки диагноза КС может улучшить выживаемость¹³. Исследование ЭКМО-КС Ostadal et al. не показало различий в смертности от любой причины у пациентов, получавших раннюю терапию ВА-ЭКМО, по сравнению с консервативной стратегией⁶². Тем не менее, это еще не было подтверждено рандомизированным образом. Исследование «Проверка ценности новой стратегии и ее экономической эффективности для улучшения плохих исходов при кардиогенном шоке» (EUROSHOCK) (ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT03813134) — это продолжающееся рандомизированное клиническое исследование, в котором будет оцениваться, улучшает ли раннее начало ЭКМО у пациентов с ОИМ с КС 30-дневную выживаемость по сравнению со стандартным лечением. Аналогичным образом, в исследовании «Экстракорпоральное жизнеобеспечение при кардиогенном шоке» (ECLS-SHOCK) (ClinicalTrials.gov идентификатор: NCT03637205) будет изучено, является ли ECLS в дополнение к реваскуляризации и медикаментозной терапии полезной по сравнению с отсутствием использования ECLS при ОИМ, осложненном CS. В этом исследовании ECLS будет преимущественно начинаться до реваскуляризации.

Начало и поддержание ВА-ЭКМО требует значительных ресурсов здравоохранения, которые могут быть доступны только в больницах третичного уровня. Местные сообщества в сотрудничестве с системами здравоохранения должны сосредоточиться на разработке «модели «спицы и концентратора»⁶⁶, при этом небольшие периферийные больницы сразу после постановки диагноза направляют пациентов с ХС в центральную больницу третичного уровня с организованными бригадами ВА-ЭКМО.

Джон Ум является консультантом в Abbott Laboratories и консультантом в Medtronic. Пунам Велагапуди сообщила о получении гонорара за выступление от Abiomed, Medtronic, Opsens и Shockwave Medical, а также гонорара за участие в консультативных советах в Abiomed и Sanofi. Остальным авторам нечего раскрывать.

Никакой.