Biópsia transperineal da próstata usando um método de orifício duplo em forma de cone com orientação por sonda de plano duplo

Este estudo apresenta uma técnica aprimorada de biópsia transperineal da próstata usando um método de orifício duplo em forma de cone e orientação por sonda de plano duplo. Essas modificações reduzem o trauma, melhoram a recuperação do paciente e melhoram a precisão da biópsia, tornando o procedimento uma abordagem confiável e minimamente invasiva para o diagnóstico do câncer de próstata.

O câncer de próstata, a segunda malignidade mais comum em homens, frequentemente requer biópsia para um diagnóstico preciso. Este estudo apresenta um método de biópsia prostática transperineal em forma de cone duplo guiado por micro-ultrassom, realizado sob anestesia local. Essa técnica inovadora oferece uma abordagem minimamente invasiva que mantém alta precisão diagnóstica, aumentando o conforto do paciente e reduzindo os eventos adversos. O método de orifício duplo em forma de cone é projetado para minimizar o trauma tecidual e reduzir os tempos de recuperação. A sonda de ultrassom de plano duplo facilita a navegação precisa da agulha em tempo real e melhora a precisão do direcionamento da lesão.

Nossa análise retrospectiva de 526 casos demonstrou que o método aprimorado reduziu significativamente o tempo do procedimento para localização da lesão de 30 min para 10 min usando orientação por sonda de plano duplo. Além disso, as comparações estatísticas revelaram uma redução acentuada nos escores de dor e, notavelmente, a taxa de infecção permaneceu em zero até o momento. Em comparação com as técnicas anteriores que exigiam anestesia geral ou raquidiana, esse método minimiza o trauma e acelera a recuperação, com apenas duas pequenas punções com agulha visíveis na pele após o procedimento. Os resultados destacam a eficácia e a segurança dessa técnica simples e minimamente invasiva de biópsia de próstata sob orientação de microssom, oferecendo uma alternativa que melhora os resultados dos pacientes sem comprometer a precisão do diagnóstico.

O câncer de próstata é um grande problema de saúde global, representando o segundo câncer mais frequentemente diagnosticado e uma das principais causas de morte relacionada ao câncer entre homens em todo o mundo¹. De acordo com dados epidemiológicos recentes, sua incidência continua a aumentar, em parte devido ao envelhecimento da população e à melhoria das capacidades diagnósticas. A detecção precoce e precisa do câncer de próstata é fundamental, pois afeta significativamente as decisões de tratamento e o prognóstico a longo prazo². Para pacientes com níveis elevados de antígeno prostático específico (PSA) ou achados anormais no toque retal, a biópsia é o procedimento diagnóstico definitivo, servindo como base para a confirmação histopatológica e estratificação de risco.

Tradicionalmente, o método de biópsia guiada por ultrassom transretal (TRUS-Bx) tem sido usado para realizar biópsias de próstata pela inserção de uma agulha de biópsia através da mucosa retal na próstata. Apesar de sua ampla adoção nas últimas décadas, a abordagem transretal apresenta várias limitações significativas. Uma das preocupações mais prementes é a alta taxa de complicações infecciosas, incluindo infecções do trato urinário, prostatite e sepse, devido à penetração direta da parede retal e à exposição à flora fecal. Estudos estimam que o risco de sepse pós-biópsia pode variar de 2% a 7%, mesmo com a administração profilática de antibióticos, representando um fardo substancial tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde ^3,4. Além disso, a via transretal geralmente fornece acesso limitado à zona periférica da próstata, onde aproximadamente 70% dos cânceres de próstata se originam, levando a uma potencial subamostragem e subdiagnóstico de lesões clinicamente significativas.

Em resposta a esses desafios, a abordagem da biópsia transperineal tem ganhado cada vez mais atenção como uma alternativa mais segura e precisa. Ao contrário do método transretal, a via transperineal contorna a mucosa retal, eliminando assim o risco de contaminação por bactérias retais e reduzindo substancialmente a incidência de infecções pós-procedimento⁵. Além de suas vantagens de segurança, a abordagem transperineal fornece acesso superior a toda a próstata, incluindo as zonas anterior e periférica, garantindo uma estratégia de amostragem mais abrangente. A integração de técnicas avançadas de imagem, como ressonância magnética multiparamétrica e orientação por fusão por ultrassom, melhorou ainda mais o rendimento diagnóstico das biópsias transperineais, permitindo o direcionamento preciso de lesões suspeitas identificadas na imagem pré-biópsia⁶.

Apesar desses avanços, as técnicas padrão de biópsia transperineal não são isentas de desafios. Os pacientes geralmente sentem desconforto devido a tempos prolongados de procedimento, e a complexidade da orientação da agulha nessa abordagem pode exigir maior conhecimento técnico. Reconhecendo essas limitações, nosso hospital desenvolveu uma nova modificação na técnica de biópsia transperineal para aumentar a eficiência do procedimento, a precisão e o conforto do paciente. Especificamente, introduzimos um método de orifício duplo em forma de cone, projetado para minimizar o trauma tecidual e reduzir os tempos de recuperação. Essa técnica é ainda apoiada pelo uso de uma sonda de ultrassom de plano duplo, que facilita a navegação precisa da agulha em tempo real e melhora a precisão do direcionamento da lesão.

Este estudo tem como objetivo fornecer uma descrição detalhada desse método refinado de biópsia transperineal e avaliar seus resultados clínicos. Ao analisar sistematicamente a segurança, a precisão diagnóstica e a eficiência do procedimento do método de orifício duplo em forma de cone com orientação de sonda de plano duplo, pretendemos demonstrar seu potencial para abordar as limitações das técnicas de biópsia existentes e estabelecer um novo padrão de tratamento para o diagnóstico de câncer de próstata. Os resultados desta pesquisa têm implicações significativas para melhorar os resultados dos pacientes e avançar na prática clínica no campo da oncologia urológica.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Médico da Universidade de Jiangnan (nº 2023-Y-038). O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes para o uso de suas amostras de biópsia neste estudo. A confidencialidade do paciente foi rigorosamente mantida durante toda a pesquisa.

1. Preparação da sonda de ultrassom

1. Desinfete a sonda de ultrassom de plano duplo 2x com etanol a 75%.
2. Aplique gel acústico em ambas as interfaces da sonda. Cubra a sonda com uma bainha de transdutor estéril, garantindo que todas as bolhas de ar sejam removidas, e use uma capa protetora estéril para manter a esterilidade da alça e dos fios.
3. Configure a máquina de ultrassom para predefinir as condições de biópsia da próstata, ajustando a profundidade com base nos dados de imagem do paciente, garantindo que pelo menos 1 cm além da maior dimensão da próstata seja visível (Figura 1A).
   1. Defina as especificações do transdutor. Defina a frequência central do transdutor para 6 MHz para equilibrar a resolução da imagem e a penetração do tecido. Ajuste a taxa de quadros para um máximo de 22 Hz, permitindo imagens suaves e em tempo real durante o procedimento de biópsia.
   2. Mantenha o índice térmico (TIS) abaixo de 1,0 durante todo o procedimento para minimizar o risco de aquecimento dos tecidos e garantir a segurança do paciente.
   3. Defina o índice mecânico (IM) entre 0,6 e 1,0, dependendo da anatomia do paciente e das características do tecido, para reduzir o impacto mecânico nos tecidos moles.
   4. Defina inicialmente o ganho entre 50% e 70% e, em seguida, ajuste durante o procedimento para melhorar o contraste e a visibilidade dos tecidos da próstata, minimizando o ruído de fundo.
      NOTA: Consulte a Figura 1B para a configuração usada neste estudo.

2. Preparo e anestesia do paciente

NOTA: Antes da operação, os operadores devem usar máscaras, chapéus e luvas e desinfetar as mãos.

1. Peça ao paciente para assumir a posição de litotomia, com o ânus na borda da cama e o escroto colado para cima para expor o períneo. Apoie a cabeça e coloque uma cortina sobre os órgãos genitais para maior conforto e privacidade. Ajuste a altura da cama para colocar o ânus na altura do cotovelo do cirurgião.
2. Aplique 5 mL de óleo de parafina estéril no reto.
   NOTA: Garanta o conforto do paciente e prepare todos os materiais necessários durante esse período.
3. Desinfete a pele perineal com iodo do escroto ao ânus.
4. Administrar 10 mL de lidocaína a 2% com agulha 0,07 x 3,2 cm nas posições 10 horas e 2 horas, a 2 cm do ânus, injetando aproximadamente 1 mL de lidocaína em cada ponto⁷.
5. Insira a sonda de plano duplo no reto e, em seguida, mude para uma agulha de 0.7 x 80 mm para uma anestesia mais profunda sob orientação de ultrassom. Injete lidocaína nos tecidos perineais e na cápsula da próstata (visando o ápice prostático) (Figura 1C).
   NOTA: Para garantir eficiência e precisão, esta etapa deve ser realizada sob orientação de ultrassom, pois a anatomia do paciente difere com a forma pélvica, musculatura glútea e obesidade.

3. Procedimento de biópsia

1. Comece realizando uma varredura preliminar da próstata usando planos de ultrassom longitudinais e transversais para localizar regiões de interesse (ROIs), como nódulos ou padrões de eco anormais. Primeiro, realize uma biópsia sistemática, com biópsias espaçadas uniformemente nas áreas sem ROI da próstata para minimizar o risco de disseminação iatrogênica do tumor.
2. Insira uma agulha de biópsia de 18 G através da região perineal anestesiada sob orientação de ultrassom (Figura 1D). Inicialmente, realizar uma biópsia sistemática, garantindo que a agulha entre na próstata no plano transversal (imagem transversal) (Figura 2). Mantenha a sonda em uma posição fixa para estabilizar a imagem e guiar a agulha de maneira a garantir que ela não se desvie do caminho pré-designado. Para biópsias não direcionadas, avance a agulha em um ângulo perpendicular em relação ao feixe de ultrassom, minimizando qualquer ângulo de entrada no tecido prostático normal.
3. Se a agulha não for visualizada claramente, ajuste a sonda de ultrassom para reorientá-la ligeiramente e gire a sonda em pequenos incrementos para obter a melhor visualização do caminho da agulha. Se a agulha se desviar, retraia suavemente a agulha e ajuste o ângulo de entrada, garantindo que a ponta permaneça dentro da área-alvo designada. Use o sistema de ultrassom de plano duplo para monitorar a trajetória da agulha nas vistas longitudinal e transversal, fazendo ajustes graduais para garantir o alinhamento. Execute o ajuste delicadamente, usando o feedback visual para ajustar o caminho da agulha conforme necessário.
4. Assim que a agulha de biópsia estiver posicionada corretamente, dispare a pistola de biópsia para coletar amostras de tecido das zonas periféricas e de transição. Em áreas de lesões suspeitas, realize 2-3 passagens de biópsia por região para garantir a máxima precisão de detecção (Figura 3). Mantenha a pressão adequada do tecido no local da biópsia para garantir o mínimo de sangramento.
   NOTA: Nos casos em que uma única passagem pode amostrar várias regiões (ou seja, em próstatas pequenas), a biópsia sistemática pode ser ignorada ou minimizada. Isso inclui casos em que amostras sistemáticas de núcleo se sobrepõem a um ROI já amostrado ou em que uma única passagem pode obter amostragem do ápice e da base da próstata.
5. Durante todo o procedimento, monitore continuamente a colocação da agulha sob orientação de ultrassom, garantindo uma entrada precisa no tecido da próstata. Caso ocorra desvio, retraia e reinsira a agulha, mantendo-a alinhada com a trajetória pré-determinada.

4. Cuidados pós-procedimento

1. Aplique compressão nos locais de biópsia usando gaze estéril até que o sangramento pare.
2. Instrua o paciente sobre possíveis efeitos colaterais, como hematúria e hematospermia.
3. Monitore os pacientes quanto à retenção urinária e considere o cateterismo, se necessário.

Uma análise retrospectiva foi realizada em 526 pacientes submetidos à biópsia transperineal da próstata usando o método aprimorado de orifício duplo em forma de cone com orientação de sonda de plano duplo entre setembro de 2023 e agosto de 2024. Os escores de dor foram registrados usando uma escala Likert de 1 a 10 e avaliados em várias etapas do procedimento. Os resultados demonstraram uma redução significativa nos escores de dor quando comparados ao método de biópsia anterior. Os pacientes submetidos ao método aprimorado relataram uma faixa de pontuação de dor de 0-1, o que representa uma melhora acentuada em relação à faixa de pontuação de dor de 1-2 observada em pacientes que receberam a técnica de biópsia anterior (Tabela 1). Esta seção resume o número de pacientes em cada categoria de escore de dor (de 0 a 3+ pontos) em cada método. Em ambos os métodos, as pontuações dos pacientes são categorizadas para capturar a disseminação dos níveis de dor percebidos. Os resultados do teste não paramétrico U de Mann-Whitney mostram uma diferença altamente significativa nos escores de dor entre os dois métodos (p < 0,05).

O baixo valor de p indicou uma diferença estatisticamente significativa nos escores de dor entre os dois métodos, sugerindo que o método modificado oferece uma melhora notável no controle da dor durante o procedimento de biópsia.

Essa redução na dor pode ser atribuída à alta precisão do direcionamento da lesão e à natureza minimamente invasiva do método modificado. Além disso, não foram observadas complicações pós-procedimento significativas em nenhum dos grupos. Os pacientes submetidos ao método de biópsia modificado relataram tempos de recuperação mais rápidos e desconforto mínimo. Notavelmente, nenhum caso de sepse, prostatite ou outras infecções foram observados na coorte do estudo.

Em relação às taxas de detecção, o método aprimorado demonstrou uma taxa de detecção de câncer de próstata (CaP) clinicamente significativa de 71,29% (Tabela 2). Isso destaca a sensibilidade aprimorada da técnica de furo duplo em forma de cone com orientação de sonda de plano duplo. O método mostrou-se particularmente eficaz na detecção de CaP em pacientes com níveis elevados de PSA ou achados de imagem suspeitos. A abordagem transperineal ofereceu várias vantagens em relação ao método transretal tradicional, incluindo um risco reduzido de infecção, particularmente em pacientes com histórico de intervenções retais ou prostatite crônica. Além disso, a abordagem transperineal proporcionou acesso superior à próstata posterior, o que é fundamental para uma amostragem precisa, particularmente em pacientes com níveis elevados de PSA ou suspeita de câncer na região posterior.

Figura 1: Configuração de microssom, bandeja de biópsia, colocação da agulha e posição do orifício duplo. (A) A configuração da sala de procedimentos com a máquina de ultrassom colocada à esquerda do cirurgião. (B) Mesa de biópsia incluindo (a) compressas de gaze de 4 cm x 4 cm, (b) lençol estéril, (c) compressas de gaze de 4 cm x 4 cm embebidas em betadina, (d) agulha de biópsia de 18 G, (e) lidocaína a 2% em seringas de 10 mL com agulha de 0,07 x 3,2 cm, (f) agulha, (g) filme transparente de isolamento. (C) A posição da agulha ou sonda de plano duplo: agulha nas posições de 10 horas (não mostrada) e 2 horas, a 2 cm do ânus. (D) A posição da agulha de biópsia ou sonda de plano duplo: agulha de biópsia nas posições de 10 horas (não mostrada) e 2 horas, a 2 cm do ânus. (E) Posição de dois orifícios de agulha de punção: posições de 10 horas e 2 horas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Modelo de biópsia sistemática para a técnica proposta. (A) O ângulo de punção em forma de cone do plano sagital. (B) A localização do orifício do plano coronal. (C) A rota de punção da seção transversal e apenas dois orifícios na pele. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Demonstração da anatomia da próstata e biópsia. (A) Biópsia sistemática mostrando todo o tecido localizado na zona periférica. (B) Visualização clara da uretra, evitando danos à uretra pela agulha de biópsia. (C) Confirmação de plano duplo da agulha de biópsia atingindo a lesão-alvo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Análise estatística dos escores de dor de dois métodos. A tabela apresenta um resumo estatístico comparando dois métodos de avaliação da dor: o Método Modificado e o Método Tradicional.

Tabela 2: Comparação do tempo de procedimento e das taxas de detecção entre os métodos modificados e tradicionais. Esta tabela compara o tempo de procedimento e as taxas de detecção entre o método modificado e o método tradicional de biópsia de próstata. O método modificado demonstrou um tempo de procedimento significativamente menor (10,13 min ± 0,93 min) em comparação com o método tradicional (30,24 min ± 2,98 min, P < 0,0001). Além disso, o método modificado mostrou uma taxa de detecção mais alta de 71,3%, com 375 resultados positivos de um total de 526 amostras, enquanto o método tradicional teve uma taxa de detecção de apenas 34,9%, com 175 resultados positivos de 501 amostras (P < 0,0001). Esses achados indicam que o método modificado oferece maior eficiência e maior taxa de detecção. *O tempo de duração foi analisado estatisticamente por meio do teste t (P < 0,0001). **As taxas de detecção dos dois métodos foram comparadas usando o teste Qui-quadrado (P < 0,0001).

O método de orifício duplo em forma de cone combinado com a orientação por sonda de plano duplo fornece avanços clínicos substanciais no processo de biópsia transperineal da próstata. Esta discussão se aprofundará nos benefícios específicos e nas implicações mais amplas dessas inovações, contextualizando suas contribuições nas práticas clínicas atuais e comparando-as com os métodos estabelecidos.

Localização e eficiência aprimoradas da lesão
A introdução da sonda de duplo plano para direcionamento de lesões otimiza significativamente o procedimento de biópsia. Tradicionalmente, o direcionamento da lesão pode ser demorado, muitas vezes estendendo-se por até 30 minutos devido à necessidade de vários ajustes e reorientação da imagem em tempo real. Com a sonda de plano duplo, nosso estudo demonstrou uma redução notável no tempo de direcionamento, reduzindo-o para apenas 10 minutos. Esse aprimoramento na eficiência do procedimento é fundamental, não apenas simplificando o fluxo de trabalho para as equipes clínicas, mas também minimizando o tempo que um paciente deve permanecer em uma posição potencialmente desconfortável. Tempos de biópsia mais curtos se correlacionam com a redução do estresse do paciente e menor risco de fadiga do procedimento, o que pode afetar a adesão do paciente e a precisão da amostragem do tecido.

A capacidade de plano duplo da sonda permite a visualização longitudinal e transversal simultânea, permitindo uma visão mais abrangente da trajetória da agulha em relação à anatomia da próstata. Essa abordagem multidimensional aumenta a capacidade do operador de navegar em casos complexos em que as lesões estão localizadas em áreas menos acessíveis, como a zona periférica. A capacidade de ajustar com precisão o caminho da agulha sem reposicionar a sonda reduz as chances de desvio da agulha e alvos perdidos, contribuindo assim para uma maior precisão diagnóstica. Isso é particularmente significativo, uma vez que a amostragem precisa é fundamental para a classificação adequada da doença e o planejamento subsequente do tratamento.

Redução do trauma do paciente e recuperação pós-procedimento
Uma grande vantagem do método de furo duplo em forma de cone reside em sua natureza minimamente invasiva. Ao contrário das técnicas tradicionais de multipunção, que envolvem múltiplas inserções de agulha em vários locais da pele, esse método limita os pontos de entrada a apenas duas pequenas punções (Figura 1E). Isso não apenas diminui o trauma imediato no tecido perineal, mas também facilita uma recuperação mais rápida e menos dolorosa. Nossas observações mostraram que os pacientes submetidos a esse método relataram menos dor pós-procedimento e retomaram suas atividades diárias mais rapidamente em comparação com aqueles submetidos a biópsias tradicionais.

O trauma minimizado contribui para a diminuição do risco de complicações como sangramento e infecção, preocupações comuns com procedimentos transperineais8. Isso se alinha com os achados de outros estudos, que ressaltaram o perfil de segurança da abordagem transperineal, particularmente em sua capacidade de limitar os riscos de infecção em comparação com as biópsias transretais. Em nossa coorte, a redução da incidência de complicações foi evidente, apoiando a adoção mais ampla desse método como uma alternativa mais segura para a amostragem da próstata.

Eficácia e segurança comparativas
Ao examinar o método de sonda de plano duplo juntamente com as técnicas estabelecidas, é importante destacar a redução significativa nas taxas de infecção e no desconforto do paciente. As biópsias transretais, por exemplo, embora historicamente populares, apresentam um risco inerente de introduzir a flora retal na próstata ou na corrente sanguínea, levando a infecções. Estudos têm demonstrado que as abordagens transperineais oferecem uma alternativa mais segura com menores taxas de infecções pós-procedimento devido ao risco reduzido de contaminação fecal ^5,9. Nossos achados corroboram essa vantagem, pois nenhuma infecção foi relatada em nossa coorte de pacientes usando a sonda de plano duplo e a estratégia de entrada em forma de cone.

Apesar de suas claras vantagens, a técnica de sonda de plano duplo vem com uma curva de aprendizado. Os operadores devem ganhar proficiência no manuseio da sonda para manter uma visualização consistente de ambos os planos enquanto ajustam o ângulo da agulha em tempo real. O treinamento inicial pode exigir sessões práticas prolongadas, mas os benefícios a longo prazo - maior precisão, especialmente para lesões desafiadoras da zona periférica, e melhores resultados para os pacientes - justificam o investimento em treinamento. A precisão aprimorada do direcionamento é essencial para uma amostragem abrangente da próstata, pois as lesões da zona periférica são frequentemente implicadas em câncer de próstata clinicamente significativo^10,11.

Implicações para a prática clínica e pesquisas futuras
A integração desses métodos na prática clínica de rotina pode redefinir os protocolos de biópsia, especialmente em instalações que priorizam alta precisão diagnóstica e segurança do paciente. Pesquisas futuras devem ter como objetivo explorar a escalabilidade desse método em vários ambientes clínicos, incluindo hospitais comunitários com recursos limitados. Além disso, estudos comparando os resultados relatados pelo paciente e a eficácia diagnóstica em longo prazo entre biópsias guiadas por plano duplo e outros métodos avançados (por exemplo, biópsias direcionadas à ressonância magnética) podem comprovar ainda mais seu valor clínico. Além disso, os avanços na tecnologia e automação da sonda podem ajudar a mitigar a curva de aprendizado associada à visualização de plano duplo, tornando a técnica mais acessível aos profissionais sem treinamento extensivo. Esse potencial de adoção generalizada se alinha com o objetivo abrangente da área da saúde de melhorar a precisão do diagnóstico e minimizar o risco do paciente.

O método de biópsia transperineal guiada por sonda de plano duplo, em conjunto com a abordagem de orifício duplo em forma de cone, oferece melhorias significativas na localização da lesão, eficiência do procedimento e segurança do paciente. Esses benefícios ressaltam a superioridade do método sobre as práticas convencionais, reduzindo o tempo necessário para o direcionamento preciso e o trauma do paciente. Embora exista uma curva de aprendizado, as melhorias sustentadas nos resultados diagnósticos validam a integração do método em protocolos clínicos, promovendo melhores experiências do paciente e potencialmente remodelando o cenário dos procedimentos de biópsia de próstata.

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Nenhum