סטנדרטיזציה של שימוש בסל בסיאלנדוסקופיה: מחקר רטרוספקטיבי בן עשר שנים

אנו מציגים את הסטנדרטיזציה של השימוש בסל בסיאלנדוסקופיה לסיאלאוליתיאזיס חסימתי בסדרה של עשר שנים רצופות של חולים עם בלוטת רוק חסימתית, ומתארים לוקליזציה, הערכת אבנים, הערכת גודל, בחירת סוג הסל ובחירת טכניקת גישה (פרונטלית, מצד לצד, גב אל קדימה) כדי להשיג אחוזי הצלחה גבוהים בהסרתו.

סיאלוליתיאזיס היא סיבה שכיחה למחלת בלוטות רוק חסימתית, המתרחשת הן בבלוטות התת-לסתיות והן בבלוטות הפרוטיד. הטיפול התפתח עם הכנסת סילנדוסקופיה ומיקרו-מכשירים (סלים, חוטים ובלונים), המאפשרים הרחבת מניפולציות תוך-צינוריות, כולל הסרת אבנים והיצרות. כיום, זוהי האפשרות העיקרית לטיפול יעיל במצבים חסימתיים אלה, מה שמוביל לשיפור באיכות החיים הכוללת. מטרת הסקירה הרטרוספקטיבית הנוכחית של 10 שנים היא לתקן את השלבים הבסיסיים הכרוכים בהסרה מוצלחת של סיאלוליתיאזיס תוך-צינורית עם מכשיר סל.

נותחה סדרה רצופה של עשר שנים (ינואר/2014 עד יוני/2024) של חולים עם בלוטות תת-לסת ופארוטיד חסימתיות עקב סיאולוליתיאזיס שעברו סיאלאנדוסקופיה באמצעות סל שהוסר בהצלחה. ההליך התנהל בהתאם לסטנדרטים; כל ההתערבויות הוקלטו בווידאו ובוצעו על ידי אותו צוות כירורגי באמצעות סיאנדוסקופ מודולרי חצי קשיח (קוטר 1.3 מ"מ/1.7 מ"מ) עם תעלת עבודה, בדיקות רוק, מרחיבים, סלים שונים (קוטר 0.4 מ"מ ו-3, 4 ו-6 חוטים) לאבנים והרחבות, תוך שימוש בכמה שלבים שדווחו קודם לכן.

ב-10 שנים, ביצענו 224 סיאלאנדוסקופיה עקב מחלה חסימתית של בלוטות הרוק, 84.4% מסיאלוליתיאזיס. הסרת הסיאלוליט המוצלחת עם הסל בוצעה באמצעות סיאלאנדוסקופיה טהורה (קבוצת מחקר PS) ב-132 (69.8%) חולים: 79.5% מטופלות, גיל ממוצע 44.8 שנים; 68.9% בבלוטה התת-לסתית, 65.9% אבנים בודדות, עם 0% סיבוכים משמעותיים. השלבים הבסיסיים היו א) כיצד לבצע לוקליזציה; ב) להעריך (אבן ניידת/קשה/בודדת); ג) להעריך את גודל הסיאלוליט; ד) לבחור את סוג הסל; ה) לבחור בטכניקת גישה (A: חזיתית: 9.1%, B: מצד לצד: 35.6%, C: גב אל קדימה: 55.3%). כל הסיאלוליטים הוסרו לחלוטין, והחולים התאוששו ללא אירועים. מאמר זה מפרט את הסטנדרטיזציה של השימוש בסל בהסרת אבני צינור במהלך סיאלאנדוסקופיה, הנחוצה להשגת אחוזי הצלחה גבוהים בהסרתו.

מחלת בלוטת הרוק החסימתית נובעת מסיאלוליתיאזיס בכמעט 60% מהמקרים, ההיצרות, הפסולת הרירית והפרעות בצינורות האנטומיים בין הגורמים האחרים¹. כמעט 80%-95% ממקרי הסיאלוליתיאזיס מתרחשים בבלוטה התת-לסתית ו-5%-20% בבלוטת הפרוטיד². מצב זה הוכח גם על ידי מחקרי תמונה, בדרך כלל אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, או בסופו של דבר תהודה מגנטית ^3,4,5.

הטיפול בהם התפתח ב-25 השנים האחרונות מאז הכנסת הסיאלאנדוסקופיה עם אנדוסקופים דקים מאוד גמישים למחצה ומכשירים קשורים ממוזערים נאותים כמו מלקחיים, סלים, חוטים ובלונים. מכשירים חדשים אלה אפשרו מניפולציות תוך-צינוריות, כולל הסרת אבנים, הרחבת היצרות וניקוי פקקי ריר במהלך סיאלאנדוסקופיה². במקרים מיוחדים מסוימים, ניתן להשתמש בכל ההליכים הללו בשילוב עם גישות חיצוניות זעיר פולשניות⁶.

כיום, סיאלאנדוסקופיה היא האפשרות העיקרית לטיפול יעיל במצבים חסימתיים אלה, מה שמוביל לשיפור באיכות החיים הכללית ^7,8,9. עם זאת, אף מאמר לא הראה בבירור את השלבים הבסיסיים הסטנדרטיים שיש לבצע בטיפול בסיאלוליתיאזיס באמצעות סיאלאנדוסקופיה באמצעות מכשיר הסל.

השימוש במכשיר הסל במהלך סיאלאנדוסקופיה הוא טכניקה מבוססת היטב לאחזור אבני רוק, והיא חייבת להיעשות בתוך הצינור, יתרון ברור על פני הטכניקות הכירורגיות הפתוחות ברגע שזו האחרונה כוללת חתכים ברירית ובעור, מניפולציות עצביות, ולפעמים כריתת בלוטות הרוק 10,11,12. מנקודת מבט זו, הידע כיצד להשתמש נכון בסל בצורה דפוסית יעזור לעוזר המנתח לטפל בצורה נאותה ובטוחה במצבים חסימתיים אלה ברוק, לחסוך זמן ניתוח, להציל את בלוטת הרוק ולהימנע מסיבוכים פוטנציאליים 2,13,14,15,16.

הליך השימוש בסל כולל בדרך כלל את השלבים האינטואיטיביים הבאים: זיהוי וגישה לצינור הרוק באמצעות סיאלאנדוסקופ, זיהוי אבן, הכנסת הסל דרך הסיאלאנדוסקופ, פתיחת הסל, לכידת אבנים ואחזור 15,17,18. שלבים אלה נעשים בדרך כלל עם אחוזי הצלחה טובים יחסית בידיים מנוסות אך יש להם סיבוכים קשים פוטנציאליים, כמו עקירה של צינור הרוק, נפיחות בבלוטה, פיסטולות רוק, סל תקוע בתוך הצינור, נקבים בצינורות הרוק (נתיב כוזב - "via falsa"), רנולות טראומטיות ופאראסטזיה עצבית לשונית^14,16.

אין גם מאמר מפורט המתאר את השימוש התוך-צינורי הסטנדרטי במכשיר הסל במהלך הסיאלאנדוסקופיה בסדרה של מטופלים לאחוזי הצלחה בטוחים וגבוהים, משימה פשוטה לכאורה שעדיין נעשית במצב אינטואיטיבי. כמה מחקרים תיארו תנועות אקראיות ולא סטנדרטיות של הסל כדי לחבר את האבן באזור ההילום של צינור סטנסן, אך מבלי להזכיר את שיעורי ההצלחה של כל תמרון או כיצד נעשה בו שימוש בחלקים אחרים של התעלה הראשית¹⁹. הרציונל והיישום הנכון של שימוש סטנדרטי בסל להסרת אבני רוק יאפשרו טיפול הולם בסיאלוליתיאזיס באמצעות סיאלאנדוסקופיה תוך הפחתת זמן הניתוח וסיבוכים נלווים.

יש להשתמש בשיטה הנוכחית המוצעת על ידי המחברים במידת האפשר בכל מצב בו ניתן להסיר אבני רוק תוך-צינוריות בעיקר באמצעות סיאלאנדוסקופיה טהורה או לפעמים בשילוב עם הליך משולב מתוכנן.

בפרוטוקול שלהלן, השתמשנו בהגדרות חשובות אלה של טכניקות גישה.

סוג A: קדמי - קצה הסל ממוקם כנגד החלק הקדמי של הסיאלוליט, ופתח חוטי הסל נעשה קדמי לסיאלוליט. על ידי החדרת תמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית של 0.9%, האבן יכולה לנוע קדימה לתוך הסל ולהילכד.

סוג ב': מצד לצד - קצה הסל ממוקם ליד הסיאלוליט, ובמהלך פתיחת חוטי הסל, המיקום הוא בצד הסיאלולית ועל ידי החדרת תמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית של 0.9%, האבן יכולה לנוע לרוחב לתוך הסל ולהילכד.

סוג C: גב אל קדימה - קצה הסל ממוקם אחורי לסיאלוליט, ופתח חוטי הסל נעשה אחורי אליו, ומביא אותו מלפנים לסיאלולית כדי ללכוד אותו בתוך הסל

המטרה העיקרית של סקירה רטרוספקטיבית זו בת 10 שנים היא לתקן את השלבים הבסיסיים הכרוכים בהסרה מוצלחת של סיאלוליתיאזיס תוך-צינורית עם מכשיר הסל, להקל על הטיפול במכשירים ובסל במהלך סיאלאנדוסקופיה, מה שהופך את ההליך לבטוח ומוצלח ביותר.

כל ההליכים נערכו תחת פרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד, בהתאם להנחיות האתיות של המוסד למחקר בבני אדם, ואושרו על ידי ועדת האתיקה. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים לצלם את הניתוח למטרות חינוכיות לפני תחילת התהליך.

הערה: החומרים המוצעים לשימוש הם סיאנדוסקופ מודולרי קשיח למחצה, כמפורט בטבלת החומרים, בקוטר של 1.3 מ"מ או 1.7 מ"מ ועם תעלת העבודה; בדיקות רוק, מרחיבים חרוטיים, בוגי, סלים לאבנים, בלוני מרחיבים, סטנטים סילסטיים ותמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית 0,9%.

1. הליכים טרום ניתוחיים

1. לאחר הכניסה לשדה סטרילי, בדוק את הסיאלאנדוסקופים ומכשירי התמיכה על ידי בדיקתם בקפידה ואימות תקינות החומר. (איור 1A,B).
2. בדוק ובדוק את פעולת הסל על ידי בדיקת פתיחת החוטים באופן ידני מחוץ למערכת הצינורות, בהתאם להוראות במדריך היצרן. (איור 1C).
3. בדוק ובדוק את פעולת הבלון המנופח על ידי מילוי הבלון בתמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית של 0.9%, בהתאם לנפח המומלץ על ידי היצרן, המשתנה בין 0.2-0.4 מ"ל, תמיד לפי ההוראות במדריך ההוראות.
4. בדוק וודא את פעולת כבלי הסיבים האופטיים המחברים אותם למערכת תאורת ארון הווידאו, תוך שמירה ראשונית על עוצמת אור נמוכה, כ-50% מהאפשרי, וחיבור הקצה השני לתקע הסיבים האופטיים של הסיאלאנדוסקופ (איור 1D).
5. בדוק את כבל מצלמת הווידיאו וחבר את מצלמת הווידיאו של ערכת הווידאו, המוגנת כראוי בעטיפה סטרילית, למחבר הווידאו של הסיאלנדוסקופ.
6. בדוק ובדוק את התמונה על מסך צג הווידיאו לאיתור נוכחות אור ואיכות והיווצרות תמונה תוך כדי ניסיון לקרוא את תווית אריזת החוט.
7. כוונן את זום המצלמה כדי למקד את התמונה על ידי סיבוב התאמת תמונת הווידאו כדי למנוע נוכחות של "חלות דבש" בתמונה הנראית על מסך הצג. השתמש בתווית שעל אריזת החוט כדי להבטיח שהאותיות נראות ורכשו איכות תמונה טובה יותר.
8. הכנס את הסיב האופטי לסיאנדוסקופ אם אתה משתמש ב"יריעות "לסיאנדוסקופיה, והתאם אותו כך שהוא יותאם נכון לחומר. בצע את אותם שלבים לעיל כדי לכייל את ערכת הווידאו.
9. אתר את תעלת ההשקיה של הסיאלאנדוסקופ בצורה זנבית, כאשר הסיב האופטי ממוקם באמצע המכשיר ותעלת העבודה ממוקמת בגולגולת. השתמש בתווית שעל אריזת החוט כדי למקם נכון את "הצפון" של הסיאלנדוסקופ על מסך התמונה.
10. חבר את ציוד תמיסת המלח המכיל תמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית מלאה של 0.9% לתעלת ההשקיה, ובדוק שלא נוצרו בפנים בועות אוויר שיפריעו להיווצרות תמונת הווידיאו במערכת הצינורות.
11. בדוק וסמן את הצד הנכון של הצוואר או הפנים של המטופל כדי לבצע את הסיאלאנדוסקופיה עם טוש עט כירורגי רחיץ; עשה את אותו הדבר על בלוטת הרוק שעליה יש לבצע את הסיאלאנדוסקופיה (פרוטוקול ניתוח בטוח).
12. בצע את כל הניתוחים בהרדמה כללית, תוך שימוש בממריצי רוק כמו ניאוסטיגמין כבחירת המנתח: מנה בודדת למבוגרים של ניאוסטיגמין 0.5-2.5 מ"ג (0.05-0.07 מ"ג/ק"ג) שתינתן בו זמנית (במזרקים נפרדים) עם אטרופין סולפט 0.6-1.2 מ"ג (0.02 עד 0.03 מ"ג/ק"ג) על ידי הזרקה תוך ורידית איטית (IV) במשך דקה אחת, בזהירות, בהתאם להעדפות הרופא המרדים ובהתאם לגיליון נתוני היצרן.
13. בצע את כל השלבים לעיל לפני תחילת הליך ההרדמה בחדר הניתוח. ודא שכל ההתערבויות מוקלטות בווידאו ומבוצעות על ידי אותו צוות כירורגי לצורך הליכים אבחנתיים וטיפוליים.

2. טכניקת סיאלנדוסקופיה

1. הנח את המטופל במצב שכיבה בהרדמה כללית עם צינור האורוטרצ'יל הממוקם בצד הנגדי של הבלוטה לצורך סיאלאנדוסקופיה.
2. בצע את האספסיס השגרתי של הפה והחיטוי בהתאם לכללים עם מי פה כלורהקסידין 0.2% מתאימים דרך הפה וכיסוי השדה הניתוחי הסטרילי, תוך הקפדה על חשיפה של הצד עליו יש לבצע סיאלאנדוסקופיה.
3. בדוק שוב את הסיאלנדוסקופ ברגע שהשדה הסטרילי מוכן על המטופל, ובצע את ההתאמות הנדרשות: לאיזון הלבן, לחץ על כפתור WB במצלמה או במכשיר הווידיאו הממוקם בערכת הווידאו; עשה את אותו הדבר כדי לכוונן את הזום והמיקוד במצלמה.
4. בדוק שוב את הכיוון המרחבי של המכשיר האופטי, הדרוש לניווט תוך-צינורי בטוח.
5. שים את הפה הפתוח בצד הנגדי, וחשוף כראוי את הפפילה של בלוטת הרוק שתוגש לסילנדוסקופיה, תת-לסתית או בלוטת פרוטיד.
6. הרחב בהדרגה את פפילה של בלוטת הרוק עם מרחיבים עד שהיא מתאימה לגודל המתאים של הסיאלאנדוסקופ כדי לאפשר החדרת הסיאלאנדוסקופ והדמיה נכונה של הצינור (איור 2).
7. הכניסו בעדינות את הסיאלאנדוסקופ לתוך הצינור הראשי, וחברו מזרק של 20 מ"ל מלא בתמיסת מלח פיזיולוגית סטרילית של 0.9% או מים איזוטוניים סטריליים למערכת ההשקיה המחוברת למערכת ההשקיה של הסילנדוסקופ.
8. הזרקו לאט ובזהירות מנות קטנות, בלחץ נמוך, נפח מספיק של תמיסת המלח הפיזיולוגית הסטרילית של 0.9% כדי להרחיב את הצינור שיוצג על מסך צג הווידאו.
9. נווטו בעדינות לתוך הצינור ברגע שהוא נפוח, ואפשרו לסיאנדוסקופ להיכנס אליו ללא מאמץ ללא תמרונים ופיתולים גדולים (איור 3).
10. בדוק את הצינור הראשי, הצינורות המשניים והשלישוניים ככל האפשר, בפירוט באמצעות סיאלאנדוסקופ, ניקוי מפקקי ריר באמצעות תמיסת המלח השקיה המוחדרת על ידי המזרק בכמויות קטנות ככל הדרוש לניקויו, אשר בדרך כלל לא יעלה על הנפח הכולל של 60 מ"ל בכל ההליך, תוך התחשבות באובדן (יציאה) של תמיסת מלח לחלל הפה סביב הסיאלאנדוסקופ בפפילת הרוק.
11. אתר את האבנים בתוך התעלה לאחר ניקויה, והיה מוכן לבצע את תמרוני לכידת אבני הרוק.

3. שלבים בסיסיים לסטנדרטיזציה של השימוש בסל בסיאנדוסקופיה

1. בדיקה ראשונית:
   1. בדוק עם הסיאלאנדוסקופ את כל הארכות הצינורות בשלב ראשוני זה, חפש נוכחות היצרות והעריך את ההיצרות לאורך הצינורות הראשיים, המשניים והשלישוניים.
   2. שימו לב למראה היצרות הצינור ומיקומו, והעריכו את גודלו על ידי השוואתו לצינור הראשי. (איור 4). כמו כן, התבוננו בנוכחות האבנים אחרי ההיצרות (אם בכלל) וכיצד הרוק מושפע מהמראה האחרון (חלבי או צלול) (איור 5).
2. לוקליזציה של סיאלוליתיאזיס
   1. בדוק את הצינור הראשי, התעלות המשניות והשלישוניות, חפש ישירות אבנים לאחר הבדיקה הראשונית, ורשום סימונים היכן האבן ממוקמת בצינור הראשי, בתעלות המשניות או השלישוניות (איור 6A, B).
3. הערכת סיאלוליתיאזיס
   1. גודל: התבוננו בסיאלולית בזהירות ורשמו את גודל האבנים (כלומר, כל קוטר הצינור או פחות מקוטר הצינור) (איור 7A, B).
   2. מספר: זהה אם האבנים בודדות או מרובות, תוך ניסיון לבסס תוכנית טיפול (ניסיונות בודדים או מרובים) (איור 8A, B).
   3. ניידות: הזיזו את הסיאלאנדוסקופ ושטפו בזהירות את תמיסת המלח הפיזיולוגית הסטרילית 0.9% במקביל כדי להתבונן ולהעריך את ניידות האבנים, תוך רישום המאפיינים שלהן כניידות קבועה/מועטה או אבנים ניידות (צפות לאורך הצינור).
   4. עקביות: זהה ונסה להניח את עקביות האבן על פי המראה הפיזי שלה ו/או גע בה בעדינות עם הסיאלאנדוסקופ ונסה להרגיש אותה במגע, כקשה או רכה.
4. בחירת סוג הסל: 3, 4, 6 חוטים: בחר את הסל המתאים על סמך תצפיות בשלבים 3.2 ו-3.3 כדי להשיג סיכוי גבוה יותר ללכוד את האבן. שימו לב שאבנים קטנות יצטרכו יותר חוטים כדי להקל על תמרון התפיסה, ואבני ניידות גדולות וקטנות ידרשו פחות חוטים (איור 9A, B).
5. טכניקת גישה
   1. סוג A: חזיתי:
      1. בחרו בגישה הקדמית מסוג A לאחר הערכה מלאה כמתואר לעיל על ידי הצבת קצה הסל כנגד החלק הקדמי של הסיאלוליט וקרוב מאוד אליו (איור 10A).
      2. פתחו את החוטים בעדינות, שטפו בזהירות את תמיסת המלח ונסו ללכוד את האבנים בזמן שהן מעבירות את תמיסת המלח לתוך הסל. (איור 10B). גישה זו אידיאלית עבור אבנים ניידות, קטנות יותר ולעיתים רכות, באמצעות סל 4 עד 6 חוטים.
   2. סוג B: מצד לצד:
      1. בחר בגישה מסוג זה עבור אבן בודדת ניידת יחסית הקטנה מגודל התעלה. לשם כך, הניחו את קצה הסל ליד האבן, ועל ידי כך החוט ימוקם בצד הסיאלוליט. (איור 11A).
      2. שטפו בזהירות את תמיסת המלח הפיזיולוגית הסטרילית 0.9% בתנועה הרכה של הסל הפתוח כדי לעקור את האבן ולתפוס אותה עם הסל. (איור 11B).
   3. סוג C: גב אל קדימה:
      1. בחר בגישה מסוג זה במקרים של אבנים בגודל כל צינור עם עקביות קשה או אבנים בודדות עם ניידות מועטה.
      2. הניחו את קצה הסל מאחורי הסיאלולית (איור 12A), והקפידו לפתוח את החוטים האחוריים אליו. לאחר מכן, הביאו מעט את חוטי הסל קדימה, ובמקביל, שטפו בעדינות את תמיסת המלח הפיזיולוגית הסטרילית של 0.9% (איור 12B).
      3. לבסוף, לאחר שהחוטים סביב האבן, אבטח את האבן ומשוך את חוטי הסל. (איור 12-ג).
6. בדיקה סופית: בצע את בדיקת התעלות הסופית לפני סיום ההליך; זה כאשר הצינור הראשי, הצינורות המשניים והשלישוניים מוערכים מחדש, בחיפוש אחר שאריות אבנים והיצרות. היו מוכנים לפתור כל בעיה אחרת שוב וחזרו על השלבים לעיל במידת הצורך (איור 13).
7. הסר את המערכת האנדוסקופית והעריך את נחיצות הפפילה או סטנט הצינור, הנח אותה בהארכה וכיוון מתאימים וקבע אותה לרירית עם תפר שאינו נספג.
8. סיים את ההליך האנדוסקופי, עצור את הקלטת הווידאו ואפשר למטופל להתעורר בבטחה. הערך שוב את הפנים והצוואר בחיפוש אחר נפיחות משמעותית בבלוטת הרוק כדי למנוע מצוקה בדרכי הנשימה. במקרה זה, אפשר להתאושש יותר זמן מהמקובל בחדר ההתאוששות המנוטר כראוי.

4. פרוצדורות פוס-ניתוחיות

1. שמור את המטופל בבית החולים למשך יום אחד, מכיוון שכאבים עזים ונפיחות באזור בלוטת הרוק מתרחשים אצל חלק מהחולים. טפלו במשככי כאבים, אנטיביוטיקה (בדרך כלל צפזולין) ותזונה רכה.
2. גייס את המטופל בהקדם האפשרי לאחר ההליך.
3. שחרר את המטופל למחרת אם אין תלונות.

במשך 10 שנים, ביצענו 224 סיאנדוסקופיות רצופות עקב מחלה חסימתית של בלוטות הרוק. מתוכם, 189 (84.4%) נגרמו על ידי סיאולוליתיאזיס. הסרת הסיאלוליט המוצלחת עם סיאלאנדוסקופיה טהורה בלבד (קבוצת מחקר PS) נעשתה ב-132 (69.8%) חולים, כולם עם מחלה חד-בלוטית, תוך שימוש בפרוטוקול הנ"ל.

בקבוצת המחקר PS (n = 132), היו 105 (79.5%) מטופלות, עם גיל ממוצע של 44.8 שנים (נע בין 15 שנים ל-84 שנים); מדד מיצוי האבנים האנדוסקופי היה 100%, ו-68.9% מהאבנים התרחשו בבלוטה התת-לסתית (טבלה 1).

כפי שמוצג בטבלה 2, כמעט 65.9% היו אבנים בודדות, ללא סיבוכים משמעותיים במהלך הסיאלאנדוסקופיה, לא התרחשו מקרים של סלים תקועים, ומשך הזמן הממוצע של סיאלאנדוסקופיה היה 62 דקות (טבלה 2).

טבלה 3 מתארת את השלבים הבסיסיים ואת התוצאות החשובות (טבלה 3):
א) לוקליזציה של אבן: 73.5% בצינור הראשי.
ב) הערכת אבנים: 100% היו ניידות ובעלות עקביות קשה; 65.9% היו אבנים בודדות.
ג) הערכת גודל סיאלוליט: גודל ממוצע של 4.3 מ"מ (2.0-5.5 מ"מ).
ד) סוג הסל: 25.8% היו 3 חוטים, 68.9% היו 4 חוטים ו-5.3% היו 6 סלי חוטים.
ה) טכניקת גישה בשימוש: א: פרונטלי: 9.1%, ב: מצד לצד: 35.6%, גב אל קדימה: 55.3%.
ו) טכניקת גישה X גודל אבן: השתמשנו בטכניקות מסוג A ו-B בעיקר עבור אבנים קטנות מגודל צינור: 59 (44.7%) וטכניקה מסוג C עבור כל האבנים בגודל צינור: 73 (55.3%)

כל האבנים נלכדו ביעילות עם הסל. סטנטים לפפילה היו נחוצים בעיקר בכל האבנים בגודל הצינור: 73 (55.3%) חולים, כאשר קוטר האבן היה גדול באופן קיצוני מהפפילה אוסטיום, היה הכרחי לחיתוך הפפילה; עם זאת, סטנט תעלות או סטנט פפילה היה הכרחי ב-98.4% מהעוקבה מכיוון שהגודל הממוצע של האבנים היה 4.3 מ"מ (טבלה 2 וטבלה 3). חלק מהמחברים מצאו את אותם ממצאים לגבי שימוש בסטנט לחסימת רוק בסיאנדוסקופיה עקב אבנים, אך במספר קטן של חולים; אחרים השתמשו בו רק במצבי היצרות ^20,21. כל החולים התאוששו ללא אירועים לאחר הניתוח ושוחררו למחרת.

איור 1: בדיקת החומרים לסיאנדוסקופיה. בדיקות, סל, בלון, מצלמת וידאו, כבלים אופטיים, סט וידאו. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: התרחבות פפילה עם בדיקות. הפפילה מורחבת בעזרת בדיקות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: ניווט בתוך הצינור באמצעות סיאלנדוסקופ. הניווט בתוך התעלה מתבצע באמצעות סיאנדוסקופ ומערכת השקיה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: הופעת היצרות בתוך הצינור במהלך הבדיקה הראשונית של סיאלאנדוסקופיה. שימו לב להופעת היצרות בתוך הצינור ומיקומו ונסו להעריך את גודלו. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: אבן רוק לאחר היצרות בתוך הצינור במהלך הבדיקה הראשונית של סיאלאנדוסקופיה. במהלך הבדיקה הראשונית, שימו לב לאבן ממש מאחורי ההיצרות בצינור, מיקומה וגודלה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 6: לוקליזציה של סיאולוליתיאזיס. בדיקת התעלות הראשיות והמשניות, חיפוש אחר אבני רוק. שימו לב לנוכחות אבנים בצינורות הראשיים (A) ו-(B) המשניים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 7: גודל הערכת סיאלוליתיאזיס. הערכת גודל הסיאלוליתיאזיס התוך-צינורי בהשוואה לצינור הראשי במבט מקרוב, סיווג אותו ב-(A) כל קוטר הצינור או (B) פחות מקוטר הצינור. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 8: מספר הערכת סיאלוליתיאזיס. זיהוי מספר האבנים בתוך התעלה, סיווגה כ-(A) בודד או (B) מרובה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 9: בחירת סוג סל. בחר את הסל המתאים: (א) 3 חוטים; (B) 4 חוטים או 6 חוטים כדי להשיג סיכוי גבוה יותר ללכוד את האבן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 10: סוג A: גישה חזיתית. גישה זו מבוצעת על ידי הנחת קצה הסל כנגד החלק הקדמי של האבן (A) וקרוב מאוד אליו ו-(B) פתיחת החוטים בעדינות בו זמנית, שטיפה בזהירות של תמיסת המלח, בניסיון ללכוד את האבן. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 11: סוג B: גישה מצד לצד. בגישה זו, קצה הסל מונח ליד האבן, ו-(א) החוט יהיה בצד הסיאלוליט. (א) שטיפת מי מלח והזזת הסל הפתוח יעבירו את האבן לתוך הסל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 12: סוג C: גישת גב-אל-קדימה. בגישה זו, קצה הסל ממוקם (A) אחורי לאבן, ואז (A) מובא מלפנים עם חוטים פתוחים. (C) לאחר שהחוטים מקיפים את האבן, אבטחו את האבן ומשכו את חוטי הסל. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 13: בדיקה סופית. לפני סיום הסיאלאנדוסקופיה, בדוק תמיד את מערכת הצינורות בסוף ההליך, ואשר שהיא ברורה ונקייה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: נתונים קליניים של קבוצת סיאנדוסקופיה טהורה (PS) המציגים את המין, הגיל, האבחנה וההליכים שבוצעו. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: סיאנדוסקופיה טהורה (PS) נתונים קליניים קבוצתיים של אבנים, סיבוכים לאחר הניתוח ומשך משך הסיאלאנדוסקופיה. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: מאפיינים אנדוסקופיים קליניים של שימוש בסל בקבוצת PS. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

נכון לעכשיו, באוכלוסייה הכללית, למרות ההטרוגניות של המחקרים, כמעט 60-70% ממחלת בלוטות הרוק החסימתיות נגרמת על ידי סיאולוליתיאזיס. כיום, סיאלאנדוסקופיה היא אפשרות הטיפול העיקרית, מסירה אבנים והיצרויות והופכת לסטנדרט הזהב לטיפול במצבים אלה מכיוון שהיא משקמת את איכות החיים, ושומרת על בלוטת רוק מתפקדת^{שלמה 1,7,22}.

עם זאת, במקרים של סיאלוליתיאזיס, ישנם כמה קשיים בהליך, בכל השלבים, עד להוצאת האבן הסופית הכלואה לפה. לכן, יש צורך במניפולציה תוך-צינורית נאותה עם הסל כדי להשיג אחוזי הצלחה גבוהים בהסרת סיאולוליתיאזיס. עם זאת, עדיין קיים מחסור בספרות הרפואית הנוכחית בתיאור הולם כיצד לבצע אותו 6,23,24,25.

סקירה רטרוספקטיבית זו של 10 שנים, עם מספר ניכר של מטופלים ופרוצדורות, ביקשה לתקן את השלבים הבסיסיים הכרוכים בהסרה מוצלחת של סיאלוליתיאזיס תוך-צינורית עם מכשיר סל.

הפרוטוקול השיטתי המוצע כאן איפשר שיעור הצלחה גבוה (100%) בהסרת סיאלוליתיאזיס, תוך שמירה על בלוטת הרוק ללא סיבוכים משמעותיים, כמו מחקרים אחרים ^6,24. עם זאת, מחקרים מסוימים דיווחו על מספר גבוה של אינדקס סיבוכים קלים וגדולים, כמו נקבי תעלות, אשפוזים חוזרים עקב נפיחות או כאב מתמשכים בבלוטה, פגיעות עצביות לשוניות ואפילו כריתת בלוטות הרוק^26,27.

במקרים שנכללו במחקר זה, לא היו מקרים של כשל בציוד (תקלות) במהלך הסיאלאנדוסקופיה, אולי בגלל פרוטוקול רשימת הבדיקה הנוקשה לפני הניתוח שזיהה ופתר אותו לפני תחילת ההליך. עם זאת, תקלות שכיחות יחסית, כפי שמוצג בספרות^25,28. לכן, יש לבדוק את כל הציוד כדי למנוע סיבוכים קשורים או כשל תוך ניתוחי, ופרוטוקול זה כנראה יעזור לתקנן אותו.

מצאנו שלרוב האבנים יש עקביות קשה (100%), ורוב האבנים הבודדות (65.9%) ממוקמות בבלוטה התת-לסתית (69.9%), בהתאם לספרות ^29,30. יש לציין כי הייתה דומיננטיות נשית (79.5%) עם גיל ממוצע של 44.8 שנים, בדומה לספרות הנוכחית. לפיכך, הנתונים כאן מראים כי פרוטוקול זה יכול להיות ישים בקלות וניתן לשחזור באוכלוסייה עם אבני רוק. מגבלות הטכניקה מעטות ומתרחשות בחולים עם אבני רוק קבועות, אצל אלה שפיתחו סיבוכים כמו סל תקוע או נקבי צינורות, ובאלה בהם לצוות עוזרי המנתחים אין ניסיון (מתחילים) בסיאנדוסקופיה.

באמצעות הפרוטוקול המתואר לעיל, הגדרנו בבירור את השלבים הבסיסיים כיצד למקם, להעריך (נייד/קשה/אבן בודדת), להעריך את גודל הסיאלוליט ולבחור את סוג הסל שיישמנו בכל המטופלים ללא קשיים. ניתן לשנות את הטכניקה בהתאם להעדפות המנתח או כאשר הם צוברים ניסיון כאשר הם מתחילים להשתמש בה על המטופלים שלהם; עם זאת, עד כה, לא הוצגו נתוני ספרות המתמקדים ספציפית בנושא זה של סיאלאנדוסקופיה.

והכי חשוב, תיקננו את הדרך לבחור את טכניקת הגישה לשימוש בסל ביחס לשיטות קיימות, והגדרנו אותה כסוג A: חזיתית, סוג B: מצד לצד, וסוג C: גב לקדימה, שבה עוזר המנתח יכול להשתמש במהלך הסילנדוסקופיה, לפעמים משתנה מסוג אחד למשנהו כדי ללכוד את האבן, כפי שמודגם בטבלה 3. ההליך המוצלח ביותר במחקר זה הוא גישת Type C, ואחריה גישת Type B (טבלה 3), ללא נתונים בספרות להשוואה ביניה.

סטנט הפפילה היה נחוץ בעיקר בכל חולי האבנים בגודל צינור (55,3%). הקריטריונים העיקריים היו שבכל פעם שהיינו צריכים לפתוח את הפפילה כדי להחזיר את האבן מכיוון שהרסנו את סיבי השריר הטבעיים של הפפילה האנטומית, חיתוך הפפילה יכול להתפתח להיצרות פפילה עתידית. סטנט זה יכול למנוע את הסיבוך הזה. זה נצפה גם במחקר אחר²⁰. למרבה הצער, אין מספיק ממצאים דומים בספרות כדי לאפשר השוואה.

הנתונים שסופקו במחקר זה הוכיחו את הבטיחות והאמינות של פרוטוקול זה ויכולים לעזור לאחרים לשפר את תרגול הסיאלאנדוסקופיה שלהם. עד כה, בספרות הסילנדוסקופיה, היו כמה מטא-אנליזות, סקירות וסקירות שיטתיות, אך לא דווח על סוג זה של פרוטוקול סטנדרטיזציה המשפר את בטיחות הטכניקה 2,31,32,33,34.

כאמור, כל הסיאלוליטים הוסרו לחלוטין ללא קשיים וללא סיבוכים. המטופלים החלימו ללא אירועים, אך הטיה ומגבלה אפשרית אחת של הטכניקה היא שהצוות שלנו מיומן מאוד לבצע סיאלאנדוסקופיה. זה יכול להיות קשה במקרים הראשונים למתחילים בפועל מכיוון שיש צורך להשיג את עקומת הלמידה המתאימה, כפי שמודגם בספרות 2,35,36,37. עם זאת, נהפוך הוא, אם לא יהיו ניסיונות להשתמש בטכניקה בבטחה, עקומת הלמידה לא תושלם. זה המקום שבו הפרוטוקול המוצע יהיה שימושי מאוד ביצירת פרוטוקול בטיחות למתחילים המשתמשים בטכניקת הסיאנדוסקופיה. יתר על כן, יש לבצע מחקרים נוספים כדי לאמת ולאשר את הממצאים שדווחו במחקר זה.

סטנדרטיזציה של השימוש בסל בסיאנדוסקופיה לסיאוליתיאזיס חסימתי נחוצה כדי להשיג אחוזי הצלחה גבוהים בהסרתו. שיטה זו מפרטת את הסטנדרטיזציה של השימוש בסל בהסרת אבני צינור במהלך סיאלאנדוסקופיה. הממצאים שלנו תומכים בשימוש בטוח ויעיל בסל הסטנדרטי לטיפול בסיאלאוליתיאזיס חסימתי בסיאלנדוסקופיה, והופכים להזדמנות לסטנדרטיזציה של הטכניקה ברחבי העולם כדי לאפשר ביצוע מחקרים פרוספקטיביים עתידיים.

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים

אין אישורים