Başarısız Latarjet ve Off-tract Hill-Sachs Lezyonunun Yönetimi: Artroskopi Yardımlı Remplissage ve Açık Eden-Hibinette Prosedürü

Burada, başarısız Latarjet ve off-tract Hill-Sachs lezyonları olan hastalar için artroskopi yardımlı Remplissage ve açık Eden-Hybinette prosedürü için modifiye bir teknik tanımlanmıştır.

Bu olgu sunumu, 2006 yılındaki ilk çıkığını takiben tekrarlayan sağ omuz instabilitesi olan 49 yaşında eski bir yarı profesyonel judo oyuncusunu tanımlamaktadır. Yanlış ankraj konumlandırması nedeniyle iki başarısız artroskopik Bankart onarımı geçirdi. Mart 2020'de, devam eden istikrarsızlığını gidermek için açık bir Latarjet prosedürü uygulandı, ancak Ocak 2023'te bir düşüşün ardından başka bir çıkık geçirdi. Fizik muayenede tam eklem hareket açıklığı, normal rotator manşet kuvveti ve pozitif kavrama testi saptandı. X-ışınları kırık bir korakoid kemik bloğu, vida yer değiştirmesi ve önemli bir Hill-Sachs lezyonu gösterdi. Bilgisayarlı tomografide önceki korakoid greftin rezorpsiyonu ve off-track Hill-Sachs lezyonu doğrulandı. Hastaya artroskopik yardımlı Remplissage ile Eden-Hybinette prosedürü kombine edilerek revizyon cerrahisi uygulandı. Ameliyattan bir yıl sonra, hasta sonuçların iyileştiğini bildirdi. Başarısız ameliyatlardan sonra tekrarlayan omuz instabilitesini yönetmek zordur. Latarjet işlemi %10 nüks oranına sahipken, distal tibial allogreft ve Eden-Hybinette işlemleri gibi revizyon seçenekleri umut verici sonuçlar sunmaktadır. Bu olgu, özellikle belirgin humerus kemiği kaybı olan hastalarda stabiliteyi artırmak ve tekrarlayan instabiliteyi azaltmak için kombine cerrahi yaklaşımların ve bireyselleştirilmiş tedavi planlarının önemini vurgulamaktadır.

Tekrarlayan omuz instabilitesi, özellikle daha önce cerrahi girişim geçirmiş hastalarda zorlu bir durumdur ^1,2,3. Bankart tamiri, kapsülorrafi, Remplissage gibi yumuşak doku prosedürleri ve Eden-Hybinette⁴, Trillat⁵, Bristow⁶ ve Latarjet prosedürü 7,8,9,10 gibi kemik prosedürleri geliştirilmiştir. Bununla birlikte, alternatif revizyon cerrahi stratejileri gerektiren başarısız Latarjet prosedürü ile ilgili hala raporlar bulunmaktadır^11,12. Bu vaka çalışması, artroskopi destekli Remplissage ve açık Eden-Hybinette prosedürü ile yönetilen başarısız bir Latarjet prosedürü olan bir hastayı tanımlamaktadır. Amaç, bu kombine yaklaşımın cerrahi tekniğin, mantığın ve sonuçlarının ayrıntılarını araştırmaktır.

OLGU SUNUMU
49 yaşında bir erkek, daha önce yarı profesyonel bir Judo oyuncusu olan ve ISI skoru¹³ 10 / 5 olan hasta, 2006 yılında merdivenlerden düştükten sonra ilk kez çıkık olmasının ardından tekrarlayan sağ omuz instabilitesi ile başvurdu. 2006 ve 2007 yıllarında kusurlu bir ankraj pozisyonu ile iki başarısız artroskopik Bankart onarımı geçirdi. Faili meçhul durum nedeniyle Mart 2020'de açık Latarjet prosedürü geçirdi. Şekil 1'de Latarjet işlemi sonrası ameliyat öncesi ve sonrası röntgen gösterildi. Ocak 2023'te hasta birden fazla merdivenden başka bir düşme yaşadı ve bu da sağ omzunun tekrar çıkıkmasına neden oldu.

Teşhis, değerlendirme ve plan
Hasta kontrol için polikliniğimize tekrar geldi. Fizik muayene sırasında, tam bir omuz hareket açıklığı (ROM), rotator manşetin normal bir kuvveti ve skapular diskinezi veya hiperlaksite belirtisi göstermedi; Tüm nörovasküler muayeneler normal sınırlar içindeydi. Kavrama testi pozitifti ve sulkus işareti derece 1 idi. X-ışınlarında korakoid kemik bloğunda kırık ve aksiller poş çevresinde vida yer değiştirmesi ve büyük bir Hill-Sachs lezyonu (HSL) saptandı (Görsel 2A,B). Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesi, HSL'nin boyutu 44.5 ünite olduğu ve 43.4 ünite olan glenoid trakttan daha büyük olduğu için önceki korakoid greftlerin rezorpsiyonunu ve off-track HSL'yi doğruladı (Şekil 2C,D). Tekrarlanan pozitif endişe nedeniyle, hastaya HSL'yi ele almak için artroskopi destekli Remplissage prosedürü¹⁴ ve iki kanüllü vida ile sabitlenmiş otolog iliak krest greftleme ile açık Eden-Hybinette prosedürü⁴ içeren revizyon cerrahisi uygulandı. Önceki ameliyatlardan kalan gevşek vidalar çıkarıldı.

Bu çalışma kurumumuz Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Hastayı genel anestezi ve interskalen sinir bloğu altında bir kol tutucu ile plaj sandalyesi pozisyonuna getirin.
2. 11 No'lu bıçakla posterior, posterolateral, anterior ve anterolateral portallar oluşturun (Şekil 3A).
3. Ön portaldan Hill-Sachs lezyonunun yerini belirlemek için 4 mm, 30 derece açılı bir artroskop ile kapsamlı bir artroskopik muayene yapın.
4. Subakromiyal bursaları 5,5 mm'lik tıraş makinesi bıçaklarıyla temizleyin. Hill-Sachs lezyonunun boyutunu intraartiküler olarak değerlendirmek için artroskopu anterolateral portaldan geçirin (Şekil 3B).
5. Açıkta kalan proksimal humerus kemik yatağını debride edin (Şekil 3C).
6. Hill-Sachs lezyonunun en derin kısmına tamamen dikişli bir Y-Knot RC ankrajı yerleştirin (Şekil 3D).
7. Kuş gagası sütür pasörü ile infraspinatus tendonunun kaslı bileşkesini delerek üç yatak sütürü yapın (Şekil 3E).
   NOT: Açık Eden-Hybinette prosedürü tamamlanana kadar düğümleri bağlamayın (Şekil 3F).
8. Açık Eden-Hybinette prosedürü için, önceki yara boyunca deltopektoral yaklaşımı gerçekleştirin.
   1. Deltopektoral aralık boyunca subskapularis tanımlayın ve subskapularisin kaslı bileşkesinin alt üçte birini ayırın.
   2. Kapsülü dikey olarak kesin ve ön glenoidi açığa çıkarın.
   3. Önceki gevşek vidaları çıkarın (Şekil 4A).
   4. Greft yerleştirme için anterior glenoid üzerinde düz bir kanama yüzeyi oluşturmak için bir çapak kullanın.
   5. 5 cm'lik bir kesiden 3 cm x 1 cm x 1.5 cm trikortikal iliak kret otogrefti (Şekil 4B,C) alın
   6. Trikortikal iliak kret otogreftini iki adet 4.5 mm kanüllü vida ile sabitleyin (Şekil 4D).
   7. Artroskopi altında greftin glenohumeral eklem çizgisine aynı hizada olduğunu onaylayın (Şekil 4G).
9. Açık prosedürden sonra, Remplissage düğümlerini bağlayın.
10. Hill-Sachs lezyonunun dolduğunu doğrulamak için artroskopu glenohumeral eklem içine yerleştirin (Şekil 3H).
11. Trikortikal iliak kret kemik greftinin anterior glenoid ile aynı hizada olduğundan emin olun (Şekil 3H).

2. Rehabilitasyon

1. Ameliyat edilen kolu ilk 2-3 hafta askı ile hareketsiz hale getirin.
2. Hastaya, ağrıyı tetiklemedikleri sürece aktivitelerine kademeli olarak devam etmesini söyleyin.
3. Ameliyat sonrası ilk günden itibaren hastayı ev tabanlı, kendi kendine rehabilitasyon egzersizleri konusunda eğitin, ardından bir spor hekimi tarafından tasarlanan protokol¹⁵.
4. Ameliyattan 3 ay sonra deneyimli bir fizyoterapist tarafından spora ve güçlendirme egzersizlerine dönüş yapın.

Ameliyattan bir yıl sonra, hastanın rapor ettiği sonuçlar önemli iyileşmeler gösterdi. Oxford Omuz İnstabilite Skoru 26'dan 54'e, QuickDASH skoru 63.6'dan 11.4'e düştü ve WOSI skoru 78.4'ten 15.1'e düştü. Ameliyat sonrası bir yıllık röntgenlerde osteoliz bulgusu olmadan kemik greftinin tam olarak dahil edildiği görüldü (Şekil 5A). Greft ile konak kemik arasındaki kemik kaynamasını değerlendirmek için ameliyat sonrası 12 ay içinde bilgisayarlı tomografi taraması yapıldı (Şekil 5B).

Resim 1: Latarjet işlemi öncesi ve sonrası hastanın röntgen çekimleri. (A) İşlem öncesi ön-arka görünüm röntgeni, (B) önce aksiller görünüm röntgeni, (C) işlem sonrası ön-arka görünüm röntgeni ve (D) işlem sonrası aksiller görünüm röntgeni. (A,B) İşlemden önce önceki ankraj pozisyonu çok yüksekti. (C,D) Açık Latarjet işleminden sonra, korakoid otogrefti sabitlemek için iki kanüllü vida kullanıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 2: Başarısız Latarjet prosedürünü takiben röntgen ve bilgisayarlı tomografi görüntüleme. (A) Ön-arka röntgen. İki kompresyon vidası aksiller poştan (ok ucu) yerinden çıkarıldı. Humerusun anterior subluksasyonu ile birlikte hem AP'de hem de aksiller görünümde büyük bir Hill-Sachs lezyonu (ok) izlendi. (B) Latarjet prosedürünün yerinden çıkmasını takiben hastanın aksiller röntgeni. (C) Bilgisayarlı tomografide önceki korakoid greftin rezorpsiyonu ve (D) izsiz bipolar lezyon gözlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Artroskopi yardımlı Remplissage prosedürü. (A) Posterior, posterolateral, anterior ve anterolateral portallar yapılır. (B) Artroskop, Hill-Sachs lezyonunun boyutunu intraartiküler olarak değerlendirmek için anterolateral portaldan geçirildi. (C) Açıkta kalan proksimal humerus kemik yatağının debridmanı. (D) Hill-Sachs lezyonunun en derin kısmına all-sütürlü bir Y-Knot RC ankraj (ok ucu) yerleştirildi. (E) İnfraspinatus tendonunun kaslı bileşkesi kuş gagası sütür atağı ile delinerek üç yatak sütürü atıldı. (F) Açık Eden-Hybinette prosedürü tamamlanana kadar düğümler bağlanmadı. (G) Hill-Sachs lezyonunun doldurulması için Remplissage prosedürünün onaylanması. (H) İliak kret kemik greftinin anterior glenoid üzerine yıkanması. Kısaltmalar: P = arka; PL = posterolateral; HS = Hill-Sachs; ISP = infraspinatus; GL = glenoid; KŞ = kemik grefti. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Açık Eden-Hybinette prosedürü. (A) Önceki gevşek vidaları çıkarın. (B,C) 3 cm x 1 cm x 1.5 cm boyutlarında iliak kret otogreft alındı. (D) iliak otogrefti iki adet 4.5 mm kanüllü vida ile sabitleyin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Ameliyat sonrası röntgen ve bilgisayarlı tomografide bir yıllık takipte eklem hattının küçüldüğü ve kemik greftinin tam olarak dahil edildiği görüldü. (A) Ön-arka röntgen. (B) Bilgisayarlı tomografinin aksiyel görünümü, trikortikal iliak krest kemik greftinin tam olarak dahil edildiğini gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Başarısız bir Latarjet prosedürünün ardından karar verme
Çok sayıda çalışma, tekrarlayan ön omuz instabilitesinin tedavisinde Latarjet prosedürünün etkinliğini doğrulamıştır¹⁶. Genel olarak yüksek başarı oranlarına rağmen, prosedürü takiben tekrarlayan instabilite olasılığı devam etmektedir 17,18,19. Daha önceki çalışmalarda nüks ve reoperasyon oranları %10 civarında ^{bildirilmiştir20,21,22}.

Latarjet prosedüründeki başarısızlık, omuz çıkığı veya subluksasyonunun tekrarlaması, kaynamama, malpozisyon veya korakoid kemik bloğunun rezorpsiyonu ile karakterizedir 19,23,24. Ek olarak, semptomatik donanım, ağrılı veya dengesiz bir omuz ve glenohumeral osteoartritin başlangıcı veya kötüleşmesi gibi sorunlar da ortaya çıkabilir 22,25,26. Bu komplikasyonlar sıklıkla revizyon cerrahisini gerektirir. Çeşitli çalışmalar ayrıca 20 yaşın altındaki ^{sporcuların,27} temas sporlarına katılmanın ve eşlik eden bir HSL'ye sahip olmanın, açık stabilizasyon ve diğer kemik büyütme prosedürlerini takiben nüks olasılığını artırabileceğini vurgulamıştır 28,29,30.

Önceki literatür, iliak kret (Eden-Hibinette prosedürü)³¹, distal klavikula³², distal tibia allogrefti³³ ve skapular omurga³⁴ dahil olmak üzere çeşitli greft seçenekleri önermiştir. Trikortikal iliak kret otogrefti, başarısız bir Latarjet prosedürü sonrası revizyon glenoid rekonstrüksiyonu için uygun bir greft seçeneğidir³⁵. Anterior superior iliak omurga (ASIS) otogrefti, önemli miktarda kemik stoğu ve bol miktarda süngerimsi kemik sunarak başarılı kaynamayı destekler. Yoğun kortikal yapısı, revizyonel glenoid kemik ogmentasyonu için uygunluğunu daha da desteklemektedir^30,36.

Başarısız bir Latarjet prosedüründen sonra tekrarlayan instabilite için tedavi seçeneklerini gözden geçiren yakın tarihli bir meta-analiz¹⁸, Eden-Hybinette prosedürünün en popüler ve en güvenli seçenek olduğu sonucuna varmıştır. Bu prosedür, %67 ile %89 arasında değişen iyi ila mükemmel klinik sonuçlar ve memnuniyet oranları ^{göstermiştir18}. Eden-Hybinette prosedürü, çoğu ortopedi cerrahı tarafından, özellikle başarısızlık korakoid greft ile ilgili komplikasyonlara atfedildiğinde tercih edilir. Çalışma ayrıca, Eden-Hybinette gibi revizyon prosedürlerinin, her ikisi de nispeten düşük olmak üzere, başlangıçtaki Latarjet prosedürlerine benzer majör postoperatif komplikasyon oranlarına sahip olduğunu buldu. Meta-analiz¹⁸, bu revizyon prosedürlerini takiben %8.6 oranında bir instabilite oranı bildirmiştir37,38. Bu nedenle, analizimize göre, Eden-Hybinette prosedürü, başarısız bir Latarjet prosedürünü ele almak için en rasyonel seçim olarak kabul edilir.

Serbest kemik bloğu prosedürünü Remplissage ile birleştirmenin gerekçesi
Itoi ve ^ark.39 on-track ve off-track lezyonları kavramını ortaya attığından beri, çok sayıda araştırmacı bu konuya odaklanmış ve çeşitli çözümler geliştirmiştir⁴⁰. Böyle bir yaklaşım, humerustaki kemik kusurlarını ele almak için kullanılan Remplissage prosedürü ^41,42'dir.

Remplissage prosedürünün sistematik bir incelemesi⁴¹, biyomekanik bir bakış açısından, artroskopik Remplissage prosedürünün HSL^43,44,45'in katılımını sürekli olarak önlediği sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, Remplissage prosedürünün omuzun hareket açıklığı üzerindeki potansiyel etkisi bir endişe kaynağı olsa da, bu endişeyi doğrulamak için çalışmalardan hala tartışmalar vardır^46,47. Serbest kemik bloğu (FBB) prosedürü glenohumeral instabilitenin nüksünü azaltmada etkili olsa da, önemli humerus kemik kaybı olan hastaların bir alt grubu, glenoid yolun uzunluğu arttığında bile tekrarlayan instabilite riski altındadır.

Calvo ve ^ark.48 artroskopik Latarjet işlemi sonrası 2 yıllık takipte bipolar kemik kaybı olan hastaların %11.8'inde iz dışı lezyonlar kaldığını bildirmişlerdir. Kalıcı bir off-track lezyonu olan hastaların tekrarlayan subluksasyonlar yaşama riskinin daha yüksek olduğu bulunmuştur⁴⁹. Bu, HSL'li hastaların, bir FBB prosedürü geçirmiş olmalarına rağmen humerus kemiği kaybını gidermek için ek prosedürlere ihtiyaç duyabileceğini vurgulamaktadır. Abboud ve ark. ayrıca kendi gruplarında kombine açık Latarjet ve artroskopik Remplissage ile tedavi edilen hastaların, tekrarlayan çıkıklar olmaksızın, hasta tarafından bildirilen sonuçların iyi ila mükemmel olduğunu bildirmiştir⁵⁰. Lin ve ark. primer artroskopik Bankart onarımını takiben tekrarlayan omuz instabilitesi için önemli prognostik faktörleri göz önünde bulunduran ve hastanın risk profiline dayalı olarak pistteki omuzlar için Remplissage ogmentasyonunun rolünü değerlendiren PIT Risk Skoru'nu geliştirdi. Bankart onarımı Remplissage ile arttırıldığında, PIT Risk Skorunu 10 puan azalttığını ve aşırı riskli hastaları orta derecede riskli hale getirdiğini buldular. Bu nedenle, pist dışı omuz instabilitesi nedeniyle revizyon geçiren hastalarda bir FBB prosedürünü Remplissage ile birleştirmek mantıklıdır.

Revizyon ameliyatlarında askı etkisinin önemi
Trikortikal İliak kret greft rekonstrüksiyonu, 'askı' etkisinin olmaması nedeniyle biyomekanik olarak korakoid transferine göre daha az avantajlıdır. Bununla birlikte, trikortikal iliak kret greftlerinin yüksek riskli popülasyonlarda stabiliteyi etkili bir şekilde geri kazandırdığı ve başarısız Latarjet prosedürlerini takiben bir revizyon tekniği olarak bildirilmiştir³⁵. Çalışmalar, yukarıda belirtilen greftlerin sonuçlarının Latarjet prosedürünün sonuçlarıyla karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir ve bu da kemik kaybını ele alırken 'askı etkisinin' gerekliliği hakkında soruları gündeme getirmiştir^31,51.

Callegari ve ^ark.52'ye göre, Remplissage'ı bir FBB prosedürü ile birleştirmek, translasyonu en aza indirdi, sağlam duruma yaklaştırdı ve iz dışı HSL'li bir bipolar kemik kaybı modelinde sadece bir FBB veya Latarjet prosedürü kullanmaya kıyasla çıkık için gereken kuvveti artırdı. Benzer bir şekilde, Hartzler ve ^ark.52 , özellikle %15 glenoid defektli HSL'lerin angajman paternleri bağlamında, off-track lezyonlar için Remplissage prosedürünün önemini vurgulamıştır. Sistematik bir inceleme⁵³ , Latarjet ve FBB grupları arasında tekrarlayan instabilite, osteoartritin ilerlemesi, komplikasyon oranları veya spora dönüş açısından hiçbir fark bulamadı. Mevcut çalışmada, bir FBB prosedürüne bir Remplissage eklemek, translasyona karşı karşılaştırılabilir dirence ve glenohumeral eklemi yerinden çıkarmak için gereken en yüksek kuvvete yol açmıştır. Remplissage geleneksel olarak bir FBB prosedürü ile arttırılmamış olsa da, eklenmesi yapının sertliğini ve daha fazla çıkığa neden olmak için daha yüksek bir kuvvet gereksinimini artırabilir, bu da özellikle önceki bir Latarjet prosedürünün başarısız olduğu durumlarda tekrarlayan instabilite oranını azaltmaya yardımcı olabilir.

Bildiğimiz kadarıyla, başarısız Latarjet prosedürlerini tartışan önceki literatür, muhtemelen düşük başarısızlık oranı ve üzerinde anlaşmaya varılmış bir revizyon yönteminin olmaması nedeniyle fikir birliği^18'den yoksundur. Bu olgu sunumunu, artroskopik Remplissage ile kombine edilen FBB prosedürünün uygulanabilir olduğunu ve olumlu klinik sonuçlarla sonuçlandığını göstermek amacıyla sunuyoruz.

Latarjet prosedürü sonrası tekrarlayan omuz instabilitesi önemli bir zorluk teşkil eder. Artroskopi destekli Remplissage ve açık Eden-Hybinette prosedürünün kombinasyonu, önemli kemik kaybı olan ve daha önce başarısız ameliyatları olan hastalar için uygun bir alternatif sunar. Bu olgu, karmaşık omuz instabilitesi olgularında sonuçları optimize etmek için kişiye özel cerrahi stratejilerin önemini vurgulamaktadır.

Yazarların beyan edebilecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Yazarlar, bu çalışmanın mali desteği için Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanı ve Linkou Chang Gung Memorial Hastanesi'ne minnetle teşekkür ederler (Hibe: MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)