失敗した Latarjet およびオフトラクト Hill-Sachs 病変の管理: 関節鏡検査支援レンプリサージュとオープン エデン ハイビネット手術

ここでは、Latarjet の失敗およびオフトラクトの Hill-Sachs 病変の患者に対する、関節鏡検査支援レンプリサージュおよびオープン Eden-Hybinette 手順の修正技術について説明します。

この症例報告は、2006年に初めて脱臼した後、再発性右肩の不安定化を訴えた49歳の元セミプロ柔道選手について記述しています。彼は、アンカーの位置が不適切であったため、2回の関節鏡視下バンカートの修理に失敗しました。2020年3月、彼の継続的な不安定さに対処するために開腹式のラタージェット手術が行われましたが、彼は転倒した後、2023年1月に別の脱臼に苦しみました。身体検査では、全可動域、正常な回旋筋腱板の強度、および陽性の不安検査が明らかになりました。X線写真では、烏口骨ブロックの骨折、スクリューの変位、および重大なヒル・サックス病変が示されました。CTは、以前の烏口骨移植片の吸収と、トラックから外れたHill-Sachs病変を確認しました。患者は、関節鏡下補助レンプリサージュとエデン・ハイビネット手術を組み合わせた再手術を受けました。術後1年で、患者は転帰の改善を報告しました。手術に失敗した後の再発性肩の不安定性を管理することは困難です。Latarjet 手術の再発率は 10% ですが、遠位脛骨同種移植片や Eden-Hybinette 手術などの再手術オプションでは、有望な結果が得られます。この症例は、特に上腕骨骨量が著しく減少している患者に対して、安定性を高め、再発性不安定性を減らすために、外科的アプローチと個別化された治療計画を組み合わせることの重要性を強調しています。

再発性の肩の不安定性は、特に以前に外科的介入を受けた患者では、厳しい状態です ^1,2,3。Bankart修復、嚢下、Remplissageなどの軟部組織手術、およびEden-Hybinette⁴、Trillat⁵、Bristow⁶、Latarjet手術7,8,9,10などの骨手術が開発されました。ただし、Latarjet 手順が失敗したという報告はまだあり、代替の修正外科的戦略が必要です^11,12。このケーススタディでは、関節鏡検査支援レンプリサージュとオープンエデン・ハイビネット手術で管理されたLatarjet手術に失敗した患者について説明します。目的は、この複合アプローチの外科的技術、理論的根拠、および結果の詳細を探求することです。

ケースプレゼンテーション
49歳の男性は、以前はセミプロの柔道選手で、ISIスコア^は13 10 of 5でしたが、2006年に初めて階段で転倒した後、右肩の不安定性を再発しました。彼は2006年と2007年に2回、不完全なアンカー位置で関節鏡視下バンカートの修復を受けました。未解決の状態のため、彼は2020年3月にオープンラタージェット手術を受けました。 図1 は、Latarjet手術後の術前および術後のX線写真を示しています。2023年1月、患者は複数の階段から再び転倒し、再び右肩を脱臼しました。

診断、評価、計画
彼はフォローアップのために私たちの外来クリニックに戻りました。身体検査中、彼は肩の可動域(ROM)、回旋筋腱板の正常な強度、および肩甲骨ジスキネジーシスや過弛緩の兆候がないことを示しました。すべての神経血管検査は正常範囲内でした。逮捕検査は陽性で、溝徴候はグレード1でした。X線写真では、烏口骨ブロックの破損と腋窩嚢の周りのスクリュー変位、および巨大なヒルサックス病変(HSL)が明らかになりました(図2A、B)。コンピューター断層撮影(CT)イメージングにより、HSLのサイズが44.5単位であり、関節窩管の43.4単位よりも大きいため、以前の烏口骨移植片とオフトラックHSLの吸収が確認されました(図2C、D)。肯定的な懸念が繰り返されたため、患者は再手術を受け、これには HSL に対処するための関節鏡検査支援レンプリサージュ プロシージャ¹⁴ と、2 本のカニューレ付きネジで固定された自家腸骨稜移植によるオープン エデン ハイビネット プロシージャ⁴ が含まれていました。以前の手術で緩んでいたネジは取り除かれました。

この研究は、私たちの機関の倫理委員会によって承認され、インフォームド コンセントが患者から得られました。

1. 全身麻酔と斜角筋間神経ブロックの下でアームホルダーを使用して、患者をビーチチェアの位置に置きます。
2. No.11ブレードで後部、後外側、前方、および前外側のポータルを作成します(図3A)。
3. 4 mm、30度の角度の関節鏡を使用して徹底的な関節鏡検査を行い、前門部からHill-Sachs病変の位置を特定します。
4. 肩峰下滑液包を5.5mmのシェーバーブレードで清掃します。関節鏡を前外側ポータルを介してシャトルして、Hill-Sachs 病変のサイズを関節内から評価します (図 3B)。
5. 露出した上腕骨近位骨床を創面切除します(図3C)。
6. Hill-Sachs病変の最深部に全縫合式のY-Knot RCアンカーを挿入します(図3D)。
7. 棘下筋腱の筋腱接合部をバードビーク縫合通子で突き刺して、3つのマットレス縫合糸を作成します(図3E)。
   注意: オープンエデン-ハイビネット手順が完了するまで、結び目を結ばないでください(図3F)。
8. オープンエデン-ハイビネットの手順では、前の傷に沿って三角筋アプローチを行います。.
   1. 三角胸筋間隔を通じて肩甲下筋を定義し、肩甲下筋の筋腱下接合部の下3分の1を分割します。
   2. カプセルを垂直に切断し、前関節窩を露出させます。
   3. 前の緩んだネジを外します(図4A)。
   4. バリを使用して、移植片の配置のために前関節窩に平らな出血面を作成します。
   5. 5cmの切開部から3 cm x 1 cm x 1.5 cmの三角性腸骨稜自家移植片(図4B、C)を採取します
   6. 三角腸骨稜自家移植片を2本の4.5mmカニューレ付きネジで固定します(図4D)。
   7. 移植片が関節鏡検査下で肩甲上腕関節線と同じ高さになっていることを確認します(図4G)。
9. オープン手続きの後、レンプリサージュの結び目を結びます。
10. 関節鏡を肩甲上腕関節に導入して、Hill-Sachs病変の充填を確認します(図3H)。
11. 三角腸骨稜骨移植片が前関節窩と同じ高さであることを確認してください(図3H)。

2. リハビリテーション

1. 最初の2〜3週間は、手術した腕をスリングで固定します。
2. 痛みを引き起こさない限り、徐々に活動を再開するように患者に指示します。.
3. 術後の最初の日から、スポーツ医が設計したプロトコルに従って、在宅での自己リハビリテーション運動について患者を教育します¹⁵。
4. 手術後3か月で、経験豊富な理学療法士によるスポーツへの復帰と強化運動を許可します。

術後1年で、患者から報告された転帰は有意な改善を示しました。オックスフォード・ショルダー・インスタビリティ・スコアは26から54に、QuickDASHスコアは63.6から11.4に、WOSIスコアは78.4から15.1に低下しました。術後 1 年間の X 線検査では、骨溶解の証拠なしに骨移植片が完全に組み込まれていることが示されました (図 5A)。術後 12 か月でコンピューター断層撮影スキャンを実施し、移植片と宿主骨との間の骨癒合を評価しました (図 5B)。

図1:Latarjet施術前後の患者のX線写真(A)前後図X線、(B)手術前X線、(B)手術前X線、(C)手術後X線、(D)施術後の腋窩X線。(A,B)施術前は、前のアンカーポジションが高すぎました。(C,D)オープン Latarjet 手順の後、2 つのカニューレ付きネジを使用して烏口蓋自家移植片を固定しました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:失敗したLatarjet手術後のX線とコンピュータ断層撮影イメージング。 (A)前後X線。2本の圧縮ネジは、腋窩ポーチ(矢印)で外れました。巨大なヒル・サックス病変(矢印)がAPと腋窩の両方で観察され、上腕骨の前方亜脱臼を伴った。(B) Latarjet 手術の脱臼後の患者の腋窩 X 線。(C)CTスキャンでは、以前の烏口突起移植片の吸収と(D)オフトラックの双極病変が観察されました。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。

図3:関節鏡検査支援レンプリサージュ手術(A)後門、後外側、前側、および前外側のポータルが作成されます。(B)関節鏡は、関節内ヒルサックス病変のサイズを評価するために、前外側ポータルを介してシャトルされました。(C)露出した上腕骨近位骨床の創面切除。(D)全縫合Y-Knot RCアンカー(矢じり)をHill-Sachs病変の最深部に挿入しました。(E) 3 つのマットレス縫合糸は、棘下筋腱の筋腱接合部をバードビーク縫合通子で突き刺すことによって作成されました。(F) 結び目は、オープンエデン-ハイビネット手順が完了するまで結ばれませんでした。(G) Hill-Sachs 病変の充填による Remplissage 手順の確認。(H)腸骨稜骨移植片を前関節窩にフラッシュします。略語:P =後部;PL = 後外側;HS = ヒル・サックス;ISP = 棘下筋;GL =関節窩;BG = 骨移植。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4:Eden-Hybinetteのオープン手順(A)前の緩んだネジを外します。(B,C)3 cm x 1 cm x 1.5 cmの腸骨稜自家移植片を採取しました。(D)腸骨自家移植片を2本の4.5mmカニューレネジで固定します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:術後X線と1年間のフォローアップ時のコンピューター断層撮影では、関節線が減少し、骨移植片が完全に組み込まれていることが示されました。 (A)前後X線。(B)コンピュータ断層撮影の軸方向図は、三角腸骨稜骨移植片の完全な組み込みを実証した。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

Latarjetの手続きが失敗した後の意思決定
多くの研究により、再発性前肩部不安定性の治療における Latarjet 手順の有効性が確認されています¹⁶。一般的に高い成功率にもかかわらず、手順^17、18、19の後に再発性の不安定性が残る可能性が残っています。以前の研究では、再発率と再手術率が約10%と報告されています20,21,22。

Latarjet 手順の失敗は、肩の脱臼または亜脱臼、癒合不全、位置異常、または烏口骨ブロック 19,23,24 の吸収の再発によって特徴付けられます。さらに、症候性のハードウェア、肩の痛みや不安定さ、肩甲上腕骨変形性関節症の発症または悪化などの問題も発生する可能性があります22,25,26。これらの合併症は、しばしば再手術を必要とします。いくつかの^{研究では、}20歳未満のアスリートがコンタクトスポーツに参加し、HSLを併用していると、開放安定化やその他の骨増大手術後の再発の可能性が高まる可能性があることも強調されています28,29,30。

以前の文献では、腸骨稜(Eden-Hybinette法)³¹、鎖骨遠位端³²、脛骨遠位端同種移植片³³、肩甲骨^棘34など、いくつかの移植選択肢が提案されている。三叉腸骨稜自家移植は、失敗した Latarjet 手順の後の関節窩再建のための実行可能な移植片オプションです³⁵。上前腸骨棘(ASIS)自家移植片は、かなりの骨ストックと豊富な海綿骨を提供し、成功した結合を促進します。その緻密な皮質構造は、関節窩骨の修正的増大^30,36への適合性をさらに支持しています。

Latarjet手術の失敗後に再発性不安定性の治療オプションを検討した最近のメタアナリシス¹⁸は、Eden-Hybinette手順が最も人気があり、最も安全なオプションであると結論付けました。この手順は、67% から 89% の範囲の ¹⁸ の範囲で、良好から優れた臨床転帰と満足度を示しています。Eden-Hybinetteのプロシージャは失敗が烏口形のgraftの合併症に起因する場合特にほとんどの整形外科医によって好まれる。この研究では、Eden-Hybinetteなどの修正手順では、最初のLatarjet手順と同様の主要な術後合併症の発生率があり、どちらも比較的低いことがわかりました。メタアナリシス¹⁸では、これらの改訂手順後、不安定性の再発率が8.6%^37,38と報告されました。したがって、我々の分析によれば、Eden-Hybinette法は、失敗したLatarjet法に対処するための最も合理的な選択と考えられている。

フリーボーンブロック法とレンプリサージュを組み合わせる根拠
Itoi et ^al.39がオントラックおよびオフトラック病変の概念を導入して以来、多くの研究者がこのトピックに焦点を当て、さまざまな解決策^{を開発してきた40}。そのようなアプローチの1つは、上腕骨の骨欠損に対処するために使用されるレンプリサージュ手順^41,42です。

レンプリサージュ手順の系統的^{レビュー41}は、生体力学的観点から、関節鏡視下レンプリサージュ手順がHSLの関与を一貫して防ぐと結論付けました43,44,45。しかし、レンプリサージュ手術が肩の可動域に及ぼす潜在的な影響は懸念事項ですが、この懸念を実証するための研究からの議論はまだあります^46,47。遊離骨ブロック(FBB)法は肩甲上腕骨不安定性の再発を減らすのに効果的ですが、上腕骨の骨量が著しく減少している患者の一部は、関節窩のトラックの長さが長くなっても、再発性不安定性のリスクが残ります。

Calvo et ^al.48 は、双極性骨量減少患者の 11.8% が、関節鏡視下 Latarjet 手術を受けた後の 2 年間の追跡調査で、軌道から外れた病変が残っていたと報告しました。進行性のオフトラック病変を有する患者は、再発性の亜脱臼を経験するリスクが高いことがわかった⁴⁹。これは、HSLの患者がFBB手術を受けたにもかかわらず、上腕骨の骨量減少に対処するために追加の処置が必要になる可能性があることを浮き彫りにしています。Abboudらはまた、彼らのグループで開放型Latarjetと関節鏡視下Remplissageを組み合わせて治療された患者は、脱臼の再発がなく、患者報告の結果が良好または優れていると報告しました⁵⁰。Lin et al. は、一次関節鏡視下バンカート修復後の再発性肩不安定性の有意な予後因子を考慮し、患者のリスクプロファイルに基づいてオントラック肩のレンプリサージュ増強の役割を評価する PIT リスク スコアを開発しました。その結果、Bankartの修復にRemplissageを併用すると、PITリスクスコアが10ポイント減少し、極度のリスクを持つ患者が中程度のリスクになることが分かった。したがって、オフトラックの肩の不安定性のために再手術を受けている患者では、FBB手順とレンプリサージュを組み合わせることは合理的です。.

再手術におけるスリング効果の重要性
三皮質腸骨稜グラフト再建は、「スリング効果」がないため、生体力学的に烏口骨移植よりも有利ではありません。しかし、トリコルティカル腸骨稜移植片は、高リスク集団の安定性を効果的に回復し、失敗したLatarjet手順後の修正技術として報告されています³⁵。研究によると、上記の移植片の結果は Latarjet 手順の結果に匹敵することが示されており、骨量減少に対処する際の「スリング効果」の必要性について疑問が提起されています^31,51。

Callegari et ^al.52 によると、Remplissage を FBB 手順に組み込むと、翻訳が最小限に抑えられ、無傷の状態に近づき、オフトラック HSL のバイポーラ骨量減少モデルで FBB または Latarjet 手順のみを使用する場合と比較して、脱臼に必要な力が増加しました。同様に、Hartzler et ^al.52 は、特に 15% の関節窩欠損を持つ HSL のエンゲージメント パターンの文脈において、オフトラック病変に対する Remplissage 手順の重要性を強調しました。系統的^{レビュー53} では、Latarjet群とFBB群の間で、再発性不安定性、変形性関節症の進行、合併症発生率、またはスポーツへの復帰に差は認められなかった。現在の研究では、FBB 手順にレンプリサージュを追加すると、並進に対する抵抗が同等になり、肩甲上腕関節を脱臼するために必要な最大の力が得られました。レンプリサージュは従来、FBB手術で増強されていませんでしたが、その追加により、コンストラクトの剛性が増加し、さらなる脱臼を引き起こすためのより高い力が必要になる可能性があり、特に以前のLatarjet手術が失敗した場合に、再発性不安定性の割合を減らすのに役立つ可能性があります。

私たちの知る限り、失敗したLatarjet手順を議論した以前の文献には、失敗率が低く、合意された改訂方法がないため、コンセンサス¹⁸が欠けています。この症例報告は、関節鏡視下レンプリサージュと組み合わせたFBB手順が実行可能であり、良好な臨床結果をもたらすことを示すために提示します。

Latarjet手術後の肩の不安定性の再発は、大きな課題を提示します。関節鏡検査支援によるレンプリサージュとオープンエデン・ハイビネット手術の組み合わせは、骨量が大幅に減少し、過去の手術に失敗した患者にとって、実行可能な代替手段となります。この症例は、複雑な肩の不安定性症例の結果を最適化するためのカスタマイズされた外科的戦略の重要性を強調しています。

著者は、宣言する利益相反を持っていません。

筆者らは、本研究の財政的支援について、台湾科学技術部長官と林口長公記念病院に感謝の意を表します（Grant）MOST:MOST 111-2628-B-182A-016, NSTC112-2628-B-182A-002, CMRPG5K0092, CMRPG3M2032, CMRPG5K021, SMRPG3N0011)